Рефлюксная нефропатия

Методы ранней диагностики повреждения почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

Проведено сопоставление результатов стандартного комплекса обследования с изменениями содержания в моче биологических маркёров воспаления (MCP-1), фиброгенеза (TGF-β1), ангиогенеза (VEGF) повреждения структур нефрона (коллаген IV, α-GST, π-GST) у 140 детей с ПМР до и через 6 месяцев после лечения. Получено, что нефрослеротический процесс имеет место и при малых степенях пузырно-мочеточникового рефлюкса. Даже при отсутствии нарушений структурно-функционального состояния почек по данным традиционных методов обследования, имелись достоверные изменения уровней биологических маркеров воспаления, фибро- и ангиогенеза, а также повреждения основных элементов нефрона. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать расчет «индекса раннего повреждения почек» в педиатрической практике с целью своевременного контроля за состоянием почечной паренхимы почек у детей на фоне данной патологии.

Ключевые слова: пузырно-мочеточниковыйс рефлюкс, дети, нефросклероз.

Methods for early diagnostics of renal damage in children with vesicoureteral reflux

The results of standard methods of diagnostics were compared with the changes of urine concentrations of biological markers of inflammation (MCP-1), fibrogenesis (TGF-β1), angiogenesis (VEGF), renal parenchymal damage (collagen IV, α-GST, π-GST) in 140 children with VUR before and 6 months after treatment. It was found that nephrosclerosis begins on the early stage of vesicoureteral reflux. Standard methods of diagnostics showed no kidney dysfunction while the levels of biological markers of inflammation, fibro-and angiogenesis and renal parenchymal damage were changed. Estimation of “early kidney damage index” could be included in pediatric practice for the control of urinary tract dysfunction in children with VUR.

Key words: vesicoureteral reflux (VUR), children, nephrosclerosis

Ключевые слова

Введение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) наблюдается у 1-2% детской популяции [1], а частота его у детей с инфекцией мочевыводящей системы достигает 70% [2,3]. Есть сведения, что рубцевание почечной паренхимы возможно при однократном ретроградном забросе инфицированной мочи [4]. Более половины пациентов, которым выполняется реимплантация мочеточников, при данной патологии имеют признаки рефлюксной нефропатии [5]. Рефлюкс при этих операциях ликвидируется у 96-98% детей, однако после устранения рефлюкса риск склерозирования почки сохраняется [6].

Нефросклероз на фоне ПМР формируется у 30-60% больных [7] и приводит к развитию терминальной стадии хронической почечной недостаточности у 25-60% пациентов [8; 9; 10].

За последнее десятилетие накоплено немало работ по определению микроальбуминурии в качестве раннего маркёра рефлюксной нефропатии [10,11]. В настоящее время особое внимание уделяется изучению роли трансформирующего фактора роста β-1 (TGF-β1) и моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 (МСР-1) в инициации и прогрессировании нефросклероза [12]. Однако нет сведений по исследованию данных маркёров в моче у детей с различной степенью ПМР на этапах его консервативного, эндоскопического и оперативного лечения.

Единичные работы, посвященные определению уровня васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF) в моче у детей с рефлюксной нефропатией [13], отражают изменения данного маркёра без учёта длительности существования рефлюкса и метода его лечения. Трансмембранные ферменты α- и π-глутатион-S-трансфераза (α-GST, π-GST) и коллаген IV типа являются основными маркёрами повреждения нефрона [14]. Однако нет информации по исследованию этих факторов в моче у пациентов до и после лечения различной степени ПМР.

В литературе отсутствуют работы, отражающие сравнение результатов традиционных методов диагностики рефлюксной нефропатии и показателей биологических маркёров повреждения почек у пациентов с ПМР в динамике течения патологии. Не разработаны объективные и чувствительные диагностические и прогностические критерии раннего повреждения почечной паренхимы у детей на фоне рефлюкса.

изучить механизмы инициации и прогрессирования нефросклероза у детей с ПМР на основании исследования биологических маркёров воспаления (МСР-1), фиброгенеза (TGF-β1), повреждения структур нефрона (коллаген IV типа, α-GST, π-GST), ангиогенеза (VEGF) в моче в динамике течения патологии.

Материал и методы

Для уточнения механизмов развития нефросклероза и выявления роли различных факторов в его поддержании у 80 детей с ПМР в динамике течения патологии (до и через 6 месяцев после лечения) было выполнено количественное определение в моче МСР-1, TGF-β1, VEGF, коллаген IV типа, α-GST, π-GST. Все пациенты в соответствии со степенью рефлюкса и методом его коррекции были разделены на три группы. 25 пациентам (41 почка) со II-III степенями рефлюкса проводилось консервативное лечение (первая группа), 39 пациентам (55 почек) с III-V степенями рефлюкса – эндоскопическая коррекция (вторая группа), 16 пациентам (23 почки) с III-IV степенями рефлюкса – реимплантация мочеточников (третья группа).

В 1 группе II степень рефлюкса диагностирована у 22 пациентов (90%), III – у 3 пациентов (10%). Односторонний ПМР наблюдался у 15 пациентов (60%). Преобладал левосторонний рефлюкс – 72%. Комплекс консервативных мероприятий по лечению ПМР заключался в антибактериальной терапии с учётом чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам в период обострения пиелонефрита с последующим длительным приёмом уроантисептиков в возрастных дозировках. Эффективность лечения через 6 месяцев составила 82%.

Во 2 группе III степень рефлюкса диагностирована у 23 пациентов (59%). IV степень – у 15 пациентов с ПМР (38%), V степень – у одного пациента (3%). Односторонний ПМР выявлен у 22 пациентов (56%). Эндоскопическая коррекция рефлюкса путём эндоимплантации биодегенерируемых препаратов (коллаген, уродекс) выполнена у 20 пациентов (51%) на 30 мочеточниках (55%). Данные препараты применялись у пациентов с вторичным характером рефлюкса, а также у детей младшей возрастной группы (до двух лет). Эндоскопическая коррекция рефлюкса путём введения биостабильного препарата ДАМ+ выполнена у 19 пациентов (48%) с ПМР на 25 мочеточниках (45%). Препарат ДАМ+ применялся у пациентов старшей возрастной группы (старше 2 лет), а также в случае рецидива рефлюкса после коррекции биодегенерируемым препаратом. Эндоскопическая коррекция у этих пациентов выполнялась с использованием стандартной методики введения импланта: subureteral transurethral injection (STING) и модифицированных методик: double hydrodistention implantation technique (double HIT) и implantation periureteral transpositional (IPT). Эффективность лечения составила 65%.

В 3 группе III степень рефлюкса диагностирована у 2 пациентов (13%) в 2 почки (9%). Реимплантация мочеточников при III степени рефлюкса выполнялась после неэффективной двукратной эндоимплантации биостабильным препаратом, либо после неэффективной трёхкратной эндоимплантации, если при первом этапе имплантировался биодегенерируемого препарата. IV степень рефлюкса диагностирована у 14 пациентов (87%) с ПМР в 21 почку (91%). Односторонний и двусторонний ПМР наблюдался с одинаковой частотой. Преобладал левосторонний рефлюкс – 67%. Реимплантации мочеточников были представлены преимущественно открытыми оперативными вмешательствами – 91% (21 мочеточник). Пневмовезикоскопическая реимплантация выполнена на 2 мочеточниках. Операции выполнялись различными доступами: внутрипузырным (операция Коэна), внепузырным (операция Грегуара) и комбинированным (операция Лидбеттера-Политано). Операция Коэна выполнена на 17 мочеточниках (73%). Операция Грегуара произведена на 2 мочеточниках (10%). Операция Лидбеттера-Политано осуществлена на 4 мочеточниках (17%). Эффективность данного вида лечения составила 97%.

Средний возраст пациентов составил 4,5±3,6 года. Группу сравнения составили 20 детей с малой хирургической патологией (пупочной или паховой грыжей) в предоперационном периоде стратифицированных по возрасту и полу.

Определение в моче различных биомаркёров проводили методом твёрдофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем «Вектор БЕСТ» (Россия), «Invitrogen», «ARGUTUS MEDICAL» и «Bender Medsystems» (Австрия).

Результаты

Для оценки результатов исследования биологических маркёров повреждения почек в исследуемых группах, нами определены уровни данных факторов в моче у детей, не имеющих патологии мочевыделительной системы. Полученные данные были приняты за норму (табл. 1).

Таким образом, установленные изменения биомаркёров фиброгенеза, воспаления, ангиогенеза, повреждения структур нефрона в моче в динамике течения заболевания свидетельствовали о наличии умеренного воспалительного процесса в мочевыводящих путях и повреждения почек на фоне малой степени ПМР.

Таким образом, у пациентов с III-V степенями ПМР в динамике течения патологии изменения маркёров повреждения почечной паренхимы имели более выраженный и стойкий характер, чем в группе больных с консервативным лечением рефлюкса, и свидетельствовали о наличии латентного течения хронического воспаления в мочевыводящих путях и продолжающемся повреждении почечной паренхимы вне зависимости от успешности ликвидации ПМР.

Обсуждение

Таким образом, максимальные уровни биомаркёров фиброгенеза, воспаления, ангиогенеза, повреждения нефрона в моче были зафиксированы у пациентов, которым выполнялась реимплантация мочеточников, причём большинство из этих детей ранее перенесли неоднократные манипуляции эндоскопической коррекции ПМР. Несмотря на ликвидацию рефлюкса, у детей этой группы показатели данных маркёров в моче оставались повышенными, что указывало на выраженные и, возможно, необратимые изменения в почках.

Для оценки диагностической эффективности исследования биологических маркёров повреждения основных элементов нефрона, воспаления, фиброгенеза, ангиогенеза в моче был проведен ROC-анализ с построением характеристических кривых при разных точках разделения значений показателей.

При проведении ROC-анализа было установлено, что наибольшей чувствительностью и специфичностью для регистрации раннего повреждения почечной паренхимы у детей с ПМР обладали VEGF, а также π-GST и коллаген IV типа. Для всех указанных показателей площадь под характеристической кривой (AUC) составила от 0,9 до 1,0, что свидетельствовало о высокой чувствительности и специфичности для мониторирования течения нефросклеротического процесса.

Заключение

Полученные в ходе работы результаты дали возможность выявить следующие закономерности формирования и прогрессирования нефросклероза у детей с ПМР:

1. Уровень маркера воспаления МСР-1 повышается с увеличением степени и длительности существования ПМР, отражая интенсивность лимфо-моноцитарной инфильтрации почечной паренхимы. Несмотря на проводимое лечение вне зависимости от метода, повышенная концентрация МСР-1 в моче сохраняется на протяжении 6 месяцев. Содержание маркёра фиброгенеза TGF-β1 возрастает в дебюте заболевания, потенцируя нефросклероз, и сохраняется повышенным в динамике заболевания.
2. С увеличением степени ПМР уровень маркеров ангиогенеза VEGF и повреждения основных структур нефронов (π-GST, коллаген IV типа) возрастает, возвращаясь к нормальным значениям после консервативного лечения, и остаётся повышенным после эндоскопического и оперативного лечения независимо от успешности ликвидации рефлюкса, что свидетельствует о выраженном и стойком повреждении почечной паренхимы.
3. Повышение уровней биомаркёров в моче позволяет диагностировать ранние этапы формирования нефросклероза и латентную фазу хронического воспалительного процесса в мочевыводящих путях.
4. Наиболее высокую чувствительность и специфичность для определения степени повреждения паренхимы почек у детей в динамике течения патологии имеет исследование в моче основных маркёров повреждения нефрона – коллагена IV типа и π-GST, а также факторов ангиогенеза – VEGF.

Полученные данные могут быть включены в алгоритм обследования пациентов с ПМР для объективной оценки тяжести повреждения почечной паренхимы с помощью неинвазивных методов, что чрезвычайно важно для педиатрической практики.

Исследование выполнено при поддержке Гранта Президента МД-303.2010.7.

Литература

1. Lackgren, G. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux: Current status. / G. Lackgren // Indian J. Urol. – 2009. – Vol. 25. – P. 34-39.
2. Jahnukainen, T. Mechanisms of renal damage owing to infection / T. Jahnukainen, M. Chen, G. Celsi // Pediat. Nephrol. – 2005. – Vol. 162 (3). – P. 245-253.
3. Bundy, D.G. Vesicoureteral Reflux / D.G. Bundy, J.R Serwint // Pediat Rev. – 2007. – Vol. 28. – P. 6-8.
4. Wheeler, D. Antibiotics and surgery for vesicoureteric reflux: a meta-analysis of randomised controlled trials / D. Wheeler, D. Vimalachandra, E. M. Hodson et al. // Archives of Disease in Childhood. – 2003. – Vol. 88 (8). – P. 688-694.
5. Basem, A. Surgical intervention in children with vesicoureteric reflux: are we intervening too late? / A. Basem, K.A. Goyal, P.A. Dickson // Pediatr Surg Int. – 2010. – Vol. 26. – P. 729-731.
6. Mene, P. Mechanisms of repair after kidney injury / P. Mene, R. Polei, F.J. Festuccia // Nephrology – 2003.-Vol. 16, №2 – Р. 186-195.
7. Зоркин, С.Н. ПМР у детей / С.Н. Зоркин // Медицинский и учебно-методический журнал. – 2002. – №7. – С. 3-12.
8. Гельдт, В.Г. Диагностика пороков мочевыделительной системы у новорожденных и грудных детей / В.Г. Гельдт, Г.И. Кузовлева // Педиатрия. – 2006. – №1. – С. 87–94.
9. Рябцева, А.В. Исторические аспекты изучения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / А.В. Рябцева, Д.К. Фомин, С.П. Яцык и соавт. // Педиатрическая фармакология. – 2008. – Т 5 (6). – С. 67-75.
10. Вялкова, А.А. Хроническая болезнь почек в педиатрической нефрологии / А.А. Вялкова // Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии». Оренбург – 2010. – С. 63-75.
11. Махачев, Б.М. Клиническое значение определения белков в моче для ранней диагностики рефлюкс-нефропатии у детей / Б.М. Махачев, А.А Корсунский, И.М. Османов и соавт. // «Нефрология и диализ». – 2005. – Т. 7, №1. – С. 41-45.
12. Бобкова, И.Н. Определение экскреции с мочой моноцитарного хемотаксического протеина-1 (MCP-1) и трансформирующего фактора роста-b1 (TGF-b1) – неинвазивный метод оценки тубулоинтерстициального фиброза при хроническом гломерулонефрите / И.Н. Бобкова, Н.В. Чеботарёва, Л.В. Козловская и соавт. // Нефрология. – 2006. – Т. 4, № 10. – С. 49-55.
13. Konda, R. Urinary excretion of vascular endothelial growth factor is increased in children with reflux nephropathy / R. Konda, H. Sato, K. Sakai, et al. // Nephron. Clin. Pract. – 2004. – Vol. 98 (3). – P. 73-78.
14. Maharaj, A.S.R. Roles for vegf in the adult / A.S.R. Maharaj, D’Amore P.A. // Microvasc. Res. – 2007. – 74. – P. 100-113.

Таблицы

Сравнительный анализ биологических маркёров повреждения почечной паренхимы в моче

Рефлюкс-нефропатия

Одним из тяжелых состояний, формирующихся на фоне ПМР, является реф­люкс-нефропатия (РН). По данным МКБ-10 данное состояние относится к группе тубуло-интерстициального нефрита, связанного с рефлюксом. В настоящее время следует по­лагать, что развитие фиброзных, диспластических и воспалительных пораже­ний паренхимы почек у детей с ПМР является не осложнением, а частным про­явлением этого состояния.

В настоящее время выделяют четыре возможных механизма развития фо­кального нефросклероза:

коллаптоидное поражение паренхимы (ишемия);

ауто­иммунное поражение почечной ткани;

гуморальная теория РН;

иммунное по­ражение почек.

Продолжает дискутироваться вопрос о роли инфекции мочевой системы (ИМС) в формировании РН. Однако диагностика РН, до дебюта ИМС, свидетель­ствует о возможности формирования РН под воздействием стерильного ПМР даже в антенатальный и неонатальный период. Основной причиной предполо­жения о ведущей роли инфекционного процесса в формировании склероза почечной ткани является то, что поводом к нефроурологическому обследова­нию больных очень часто служит ИМС и атака пиелонефрита.

В настоящее время установлено, что изменения клеточной энергетики игра­ют большую роль при патологии почек, в частности при тубулопатиях, почеч­ной недостаточности,тубулоинтерстициальном компоненте. Нарушения клеточ­ной энергетики можно определить по изменениям митохондриальной активно­сти. Почечная ткань при РН находится в состоянии гипоксии, которая может быть обусловлена как расстройствами почечного кровотока, так и митохондри­альной нестабильностью.

В основе формирования РН лежит ретроградный ток мочи из лоханки в со­бирательную систему почек при повышении внутрилоханочного давления. Внутрипочечный рефлюкс (пиелотубулярный, пиелоинтерстициальный, пиелосуб-капсулярный, пиеловенозный, пиелопаравазальный, пиелосинусовый), называ­емый также пиелотубулярным обратным током, рассматривается как один из основных факторов, способствующих развитию нефросклероза.

Возникнове­ние биполярного склероза у детей с РН объясняется также анатомическими особенностями сосочков. Комплексные или составные сосочки находятся в области полюсов почек. Они имеют множественные каналы в центральной вог­нутой части сосочка, по которым возможен как физиологический, так и обрат­ный ток мочи. Эти каналы (протоки Беллини) широко раскрыты в центральной части сложного сосочка. Простые сосочки, локализующиеся вдоль централь­ной части лоханки, благодаря конической форме и щелевидным протокам Бел­лини, являются барьером для ретроградного тока мочи. При этом также играют роль повреждения стенки лоханки, приводящие к расстройству её “отсасываю­щей” функции. Под влиянием интраренальных рефлюксов происходят морфо­логические изменения практически всех структурно-функциональных элемен­тов почечной паренхимы: лимфоплазмоцитарная или макрофагальная инфиль­трация интерстициальной ткани почек с разрастанием соединительной ткани; изменения проксимальных и дистальных канальцев (очаговая атрофия и дист­рофия с разрывами их базальных мембран); утолщение стенок сосудов, суже­ние их просвета, явления облитерирующего эндартериита и тромбоза вен; из­менения гломерул в виде перигломерулярного склероза, сегментарного гиали-ноза, спадения гломерул на фоне незрелости клубочков. Прогрессирование необратимых изменений в почках происходит за счет увеличения зон соедини­тельно-тканного перерождения почечной паренхимы, располагающихся вок­руг “первичных” рубцов.

Выделяются три гистологических маркера РН:

диспластические элемен­ты, которые рассматриваются как следствие аномалии эмбрионального разви­тия почки;

обильные воспалительные инфильтраты, являющиеся отражением перенесенных воспалений почечной ткани,то есть признаком хронического пи­елонефрита;

обнаружение протеина Tamm–Horsfall наличие которого свиде­тельствует о внутрипочечном рефлюксе.

Результаты светооптических и электронно-микроскопических исследований почек у больных ПМР показывают, что РН характеризуется задержкой роста почек и дифференцированием нефрона с ультраструктурными признаками дис-плазии, выраженными признаками нефросклероза с вовлечением в склероти­ческий процесс сосудов паренхимы и капилляров клубочков и стромы. Харак­терна также картина нефрогидроза.

Особенности патогенеза рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста.

Наиболее тяжелое поражение паренхимы выявлено у детей первого года жиз­ни при ПМР 3-й и особенно 4-й степени. Наличие склеротических изменений в паренхиме почки имеет место у 60-70% больных с ПМР. Наибольший риск формирования нефросклероза наблю­дается на первом году жизни и составляет 40% по сравнению со старшими воз­растными группами (25%). Указанная особенность обусловлена высокой час­тотой внутрипочечного рефлюкса (ВР) в раннем возрасте, обусловленного не-зрелостью сосочкового аппарата и высоким уровнем внутрилоханочного дав­ления. У новорожденных РН диагностируется в 20-40 % случаев развития ПМР. Причем из них в 30-40% наблюдаются различные типы почечной дисплазии (гипоплазия, сегментарная гипоплазия, кистозная дисплазия). С возрастом, по мере созревания сосочкового аппарата, наблюдается снижение частоты ВР и формирование РН. Развитие РН до двух лет наблюдается чаще, особенно при двустороннем рефлюксе и ПМР высоких степеней. Вышеназванная закономер­ность объясняется высокой частотой ВР при 3-4 степени ПМР, которая корре­лирует с уровнем внутрилоханочного давления и выраженностью нарушения уродинамики, а также высокой вероятностью нарушения эмбриогенеза почеч­ной ткани.

Факторы риска развития РН:

двусторонний ПМР высокой степени;

пороки развития и дисплазия почек;

рецидивирующая ИМВП;

НДМП, особенно по гипорефлекторному типу.

Клиническая картина, лабораторно-инструментальная диагностика рефлюкс-нефропатии.

Клинические проявления РН зависят от инфицированности рефлюкса. При стерильном ПМР формирование нефросклероза протекает бессимптомно или сопровождается признаками, характерными для ПМР. Протеинурия и лейкоцитурия появляются только при значительных нарушениях структуры ткани почек. При инфицированном ПМР наблюдаются признаки инфекции мочевой сис­темы: интоксикация, болевой синдром, мочевой синдром (леикоцитурия, уме­ренная протеинурия).

Выделяют следующие варианты течения РН:

· рецидивирующая инфекция мочевой системы, характеризующаяся час­тыми обострениями, болями в животе, выраженной интоксикацией, лей-коцитурией, протеинурией;

· с умеренной протеинурией, гематурией, рецидивирующей умеренной лей-коцитурией без симптомов интоксикации.

Гипертензия у детей встречается только на поздних стадиях заболевания. В биохимическом анализе мочи наблюдается оксалурия, кальцийурия, уратурия в 80% случаев, глюкозурия – в 34%, снижение уровня аммиака и тируе­мых кислот – в 90%, что свидетельствует о дисфункции канальцев и обменных нарушениях.

При УЗИ почек при наличии РН отмечается уменьшение размеров почек, отставание их роста в динамике, неровные бугристые конту­ры, плохо дифференцируемая неравномерно выраженная с гиперэхогенными участками паренхима, расширение лоханочного эхо-сигнала. При проведении допплерографии почек можно наблюдать снижение крово­тока на фоне снижения индекса резистентности.

По данным ультразвукового и допплерографического исследования выде­ляются три группы детей. В первую группу входят дети с УЗИ-признаками РН: отставание размеров почек, снижение почечного кровотока, снижение или по­вышение индекса резистентности сосудов. Во вторую -дети с “маленькой поч­кой”, когда на фоне отставания размеров почек не наблюдается изменения почечной гемодинамики (не исключено, что в этих случаях ПМР развивается уже в гипоплазированную почку). В третью – дети на стадии “предрефлюкс-нефропатии”, когда на фоне небольшого отставания размеров почек наблюда­ется изменение резистентности почечных сосудов.

На внутривенной урографии можно видеть снижение индекса паренхимы до 0,48-0,54 при норме 0,58, деформацию контурирования чашечно-лоханочной системы, ее гипорамификацию, огрубление форниксов, гипотонию и де­формацию мочеточников, замедленное выведение рентгено-контрасного ве­щества.

По данным реносцинтиографии отмечается уменьшение размеров почки, сни­жение и замедление накопления радиофармпрепарата, замедленное монотон­ное его распределение, задержка в проекции среднего сегмента, средняя или выраженная степень нарушения накопительно-выделительной функции почек.

На основании выраженности нефросклероза при проведении внутривенной урографии и радиоизотопной сцинтиографии выделяют 4 степени РН:

умеренная с одним или двумя полями склероза;

тяжелая с повреждением более чем двух чашечек с участками нормаль­ной паренхимы;

генерализованная деформация чашечек с вариабельным уменьшением паренхимы;

сморщенная почка.

При нефросклерозе выявляется выраженное снижение актив­ности митохондриальных ферментов, изменение всех их качественных характе­ристик; при “маленькой почке” – умеренное снижение активности ферментов митохондрий; при “предрефлюкс-нефропатии”- небольшое снижение активно­сти ферментов на фоне компенсаторного повышения кластообразования.

Таким образом, учитывая малосимптомность неинфицированной стадии ПМР и РН, разработан алгоритм обследования детей с подозрением на эти состояния.

Факторы риска развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии:

· отягощенный генеалогический анамнез по почечной пато­логии,

· небольшая масса при рождении,

· большое количество стигм дизэмбриогенеза,

· нейрогенная дисфункция мочевого пузыря,

· лейкоцитурия без клини­ческих проявлений,

· необоснованные повторяющиеся подъемы температуры,

· боли в животе, особенно связанные с актом мочеиспусканием,

· расширение чашечно-лоханочной системы плода и новорожденного по данным УЗИ почек.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии

При выборе плана лечения ПМР и его осложнений необходим диффе­ренцированный подход, ведь оперативное вмешательство на относительно не­зрелом пузырно-мочеточниковом сегменте может прервать естественный про­цесс созревания и отразится на функции органов мочевой системы в дальней­шем. К тому же сложна дифференциальная диагностика причин возникнове­ния рефлюкса (порок развития, морфо-функциональная незрелость или вос­паление), что особенно характерно для детей до трех лет.

Показаниями к оперативному лечению ПМР принято считать ПМР 3 сте­пени при неэффективности консервативной терапии в течение 6-12 мес; ПМР 4-5 степени.

Основными принципами терапевтического лечения ПМР является профилакти­ка инфекционных заболеваний органов мочевой системы, коррекция сопутствую­щей патологии органов мочевой системы, физиотерапевтическое лечение, профи­лактика склерозирования почечной ткани, мембраностабилизирующая терапия.

Алгоритм обследования детей с подозрением на пузырно-мочеточнико-вый рефлкжс и рефлюкс-нефропатию

При консервативном лечении ПМР необходимо учитывать фон, на котором протекает данное состояние. Так, при развитии пиелонефрита необходимо про­ведение более длительного профилактического курса уросептиков, который заключается в назначении фурагина в дозе 1 мг/кг на ночь в течение 6 и более месяцев. При развитии ПМР на фоне НДМП целесообразно проведение мероприятий, направленных на коррекцию НДМП. Физиотеравтическоевоздействие оказывается по стимулирующей методике на мочеточники и мочевой пузырь. С этой целью используются ДДТ, СМТ, ультразвук, лазер. Курсы физиотерапии проводятся каждые 3-4 месяца. Через год лечения повторная цистография.

Лечение рефлюкс-нефропатии включает симптоматическую терапию с целью замедлить формирование очагов нефросклероза и развитие ХПН.

Рефлюксная нефропатия у детей: патогенез и прогноз. Часть 2

Вторая часть данного обзора посвящена вопросам современной и перспективной диагностики рефлюксной нефропатии (РН) у детей. Рассмотрены преимущества и ограничения имеющихся методов регистрации структурно-функционального состояния почек в детском возрасте. Особое внимание уделено возможностям неинвазивных методов диагностики и прогнозирования течения патологии. Изложены данные о перспективных биомаркерах ранних этапов формирования и прогрессирования РН. В целях комплексной и адекватной оценки патоморфологических изменений в почках показана необходимость исследования в биологических средах различных комбинаций цитокинов с последующим определением оптимального спектра. В рамках изучения данных о чувствительности и специфичности молекулярных индикаторов почечного повреждения представлены потенциальные мишени ренопротективной терапии.

Цель данного обзора – анализ и систематизация результатов исследований относительно современных и перспективных методов диагностики почечного повреждения у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Возможности и ограничения различных методов диагностики рефлюксной нефропатии (РН)

Современные методы исследования

Для диагностики РН применяются как лабораторные, так и инструментальные методы исследования. Среди инструментальных методов наиболее чаще используется экскреторная урография и статическая нефросцинтиграфия (СНСГ) с димеркаптосукциновой кислотой (DMSA). Именно на основании результатов этих методов еще в 1984 г. J. M. Smellie была предложена классификация РН, которая остается актуальной и в настоящее время.

Так, классификация РН, по данным экскреторной урографии, включает:

• А-стадия − умеренно выраженное склерозирование, но не более 2 очагов нефросклероза;
• Б-стадия − более 2 очагов, но между ними неизмененная паренхима;
• С-стадия − диффузное истончение паренхимы, дилатация полостной системы и уменьшение размеров почек;
• Д-стадия − резкое снижение или отсутствие функции почки.

Классификация РН, по данным СНСГ, включает:

• 1-й тип − наличие не более 2 очагов;
• 2-й тип − более 2 очагов с неизмененной паренхимой между ними;
• 3-й тип − генерализованное изменение почечной ткани с уменьшением размеров;
• 4-й тип − конечная стадия вторичного сморщивания с менее 10%-ной функционирующей паренхимой.

Важным является тот факт, что 1-й и 2-й типы РН соответствуют компенсаторной гиперфильтрации оставшихся нефронов и не сопровождаются изменениями стандартных биохимических показателей нарушения почечной функции (креатинин, мочевина) [1]. Повышение данных маркеров в крови возможно только при 3-м типе РН, которая соответствует необратимой стадии декомпенсации процесса гиперфильтрации и свидетельствует о гибели более 70% нефронов.

Таким образом, очевидна необходимость в диагностике начальных изменений структуры почечной паренхимы для возможности мониторинга почечной функции и своевременного решения вопроса о нефропротективной терапии. При этом многие авторы полагают, что СНСГ с DMSA эффективна только для диагностики острой фазы воспаления в почках или идентификации уже сформировавшихся рубцов, что ограничивает возможности данного метода [2]. Кроме того, такие недостатки метода, как потребность в госпитализации для детей младшей возрастной группы, необходимость в ряде случаев анестезиологического пособия, сложность дифференцировки имеющихся рубцов от острой фазы воспалительного процесса, особенно на фоне дисплазии почечной паренхимы, лучевая нагрузка,

дополнительно ограничивают его диагностическую значимость [3]. Несмотря на то что данный вид обследования является «золотым» стандартом диагностики почечных рубцов, отличить врожденную форму РН от приобретенной также не представляется возможным [4]. В то же время многими исследователями указывается, что проведение сцинтиграфии для всех детей с фебрильными формами инфекции мочевыводящих путей (МВП) для диагностики ранних изменений в почках, особенно для детей первого года жизни, считается некорректным. Поэтому важно понимать необходимость поиска неинвазивных высокочувствительных и специфичных методов ранней диагностики почечного рубцевания у детей [5].

Перспективные методы исследования

В настоящее время большое внимание уделяется ранним и неинвазивным методам диагностики почечного повреждения у детей с обструктивными уропатиями. В 2019 г. группой зарубежных исследователей проведен детальный анализ двух многоцентровых проспективных исследований детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР): RIVUR (Randomized Intervention for Children With Vesicoureteral Reflux) и CUTIE (Careful Urinary Tract Infection Evaluation). В ходе анализа установлено, что с увеличением частоты эпизодов инфекции МВП повышался риск почечного рубцевания [6]. Так, установлено, что вероятность формирования почечных рубцов после второго эпизода фебрильной инфекции МВП была в 11,8, после третьего – в 13,7 раза выше, чем после первого. Важным выводом данной работы заключался в необходимости поиска биомаркеров, позволяющих быстро и достоверно идентифицировать детей, подверженных высокому риску рецидивирующей инфекции МВП. Кроме того, подчеркнута необходимость дальнейших исследований, направленных на детальное изучение патогенеза РН у детей с рефлюксом и повторными эпизодами острого воспаления МВП [6].

Таким образом, в настоящее время сохраняется острая потребность в поиске и создании платформы высокочувствительных и специфических маркеров для определения не только риска формирования РН, но и характера течения, а также дальнейшего прогноза в каждом конкретном случае.

В литературе представлено немало работ по изучению роли различных маркеров, претендующих на роль основных предикторов почечного повреждения у детей с врожденными пороками развития МВП. Принимая во внимание сложность и многогранность патогенеза РН, следует четко понимать важность и целесо.

Рефлюкс-нефропатия

Рефлюкс-нефропатия-это состояние, при котором почки повреждаются обратным потоком мочи в почку.

Причины

Моча вытекает из каждой почки через трубки, называемые мочеточниками, и попадает в мочевой пузырь. Когда мочевой пузырь полон, он сжимается и посылает мочу через уретру. Никакая моча не должна течь обратно в мочеточник, когда мочевой пузырь сжимается. Каждый мочеточник имеет односторонний клапан, где он входит в мочевой пузырь, что предотвращает отток мочи обратно в мочеточник.

Но у некоторых людей моча течет обратно в почки. Это называется пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Со временем почки могут быть повреждены или покрыты рубцами от этого рефлюкса. Это называется рефлюкс-нефропатия.

Рефлюкс может возникнуть у людей, чьи мочеточники не прикрепляются должным образом к мочевому пузырю или чьи клапаны не работают хорошо. Дети могут родиться с этой проблемой или могут иметь другие врожденные дефекты мочевыделительной системы, которые вызывают рефлюкс-нефропатию.

Рефлюкс-нефропатия может возникать при других состояниях, которые приводят к закупорке потока мочи, в том числе:

• Затруднение выхода пузыря , как увеличенная простата в людях
• Камни мочевого пузыря
• Нейрогенный мочевой пузырь, который может возникать у людей с рассеянным склерозом, травмой спинного мозга, сахарным диабетом или другими заболеваниями нервной системы (неврологическими)

Рефлюкс-нефропатия также может возникать из-за отека мочеточников после пересадки почки или из-за травмы мочеточника.

К факторам риска развития рефлюкс-нефропатии относятся::

• Аномалии развития мочевыводящих путей
• Личный или семейный анамнез пузырно-мочеточникового рефлюкса
• Повторные инфекции мочевыводящих путей

Симптомы

У некоторых людей отсутствуют симптомы рефлюкс-нефропатии. Проблема может быть обнаружена, когда тесты почек проводятся по другим причинам.

Если симптомы происходят, то они могли быть подобны к тем из:

• Хроническая почечная недостаточность
• Нефротический синдром
• Инфекция мочевыводящих путей

Экзамены и зачеты

Рефлюкс-нефропатия часто встречается, когда ребенок проверяется на повторные инфекции мочевого пузыря. Если обнаружен пузырно-мочеточниковый рефлюкс, то родные братья и сестры ребенка также могут быть проверены, поскольку рефлюкс может протекать в семьях.

Артериальное давление может быть высоким, и могут быть признаки и симптомы длительного (хронического) заболевания почек.

Анализы крови и мочи будут сделаны, и могут включать в себя::

• Булочка — кровь
• Креатинин — кровь
• Клиренс креатинина — моча и кровь
• Анализ мочи или 24-часовые исследования мочи
• Культура мочи

Тесты визуализации, которые могут быть сделаны включают в себя::

• КТ органов брюшной полости
• УЗИ мочевого пузыря
• Внутривенная пиелограмма (ИВП)
• УЗИ почек
• Цистограмма радионуклидов
• Ретроградная пиелограмма
• Опорожняющая цистоуретрограмма

Лечение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс разделяют на 5 различных степеней. Простой или слабый рефлюкс часто падает в ранг I или II. суровость рефлюкса и количество повреждения к почке помогают определить обработку.

Простой, неосложненный пузырно-мочеточниковый рефлюкс (называемый первичным рефлюксом) можно лечить с помощью:

• Антибиотики принимают ежедневно для профилактики инфекций мочевыводящих путей
• Тщательный мониторинг функции почек
• Повторные посевы мочи
• Ежегодное УЗИ почек

Контролируя кровяное давление самый важный путь замедлить повреждение почки. Поставщик медицинских услуг может назначать лекарства для контроля высокого кровяного давления. Часто используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (бра).

Хирургическое вмешательство обычно применяется только у детей, которые не ответили на медикаментозную терапию.

Более тяжелому пузырно-мочеточниковому рефлюксу может потребоваться хирургическое вмешательство, особенно у детей, которые не отвечают на медикаментозную терапию. Операция по установке мочеточника обратно в мочевой пузырь (реимплантация мочеточника) в некоторых случаях может остановить рефлюкс-нефропатию.

Более тяжелому рефлюксу может потребоваться реконструктивная операция. Этот вид хирургического вмешательства может уменьшить количество и тяжесть инфекций мочевыводящих путей.

При необходимости люди будут проходить лечение от хронической болезни почек.

Перспективы (Прогнозирование)

Исход колеблется, в зависимости от тяжести рефлюкса. Некоторые люди с рефлюксной нефропатией не потеряют функцию почек с течением времени, даже если их почки повреждены. Однако повреждение почек может быть постоянным. Если задействована только одна почка, то другая почка должна продолжать нормально работать.

Рефлюкс-нефропатия может вызывать почечную недостаточность у детей и взрослых.

возможное осложнение

Осложнения, которые могут возникнуть в результате этого состояния или его лечения включают в себя::

• Закупорка мочеточника после операции
• Хроническое заболевание почек
• Хронические или повторные инфекции мочевыводящих путей
• Хроническая почечная недостаточность, если обе почки вовлечены (может прогрессировать до конечной стадии заболевания почек)
• Почечная инфекция
• Высокое кровяное давление
• Нефротический синдром
• Стойкий рефлюкс
• Рубцевание почек

Когда обратиться к медицинскому работнику

Позвоните своему провайдеру, если вы:

• Есть симптомы рефлюкс-нефропатии
• Есть и другие новые симптомы
• Производят меньше мочи, чем обычно

Профилактика

Быстро обрабатывая условия которые причиняют рефлюкс мочи в почку могут предотвратить нефропатию рефлюкса.

Пузырно – мочеточниковый рефлюкс

Член EAU (Европейская Ассоциация Урологов). Стаж работы +17 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема — 1700 руб.

• Запись опубликована: 01.11.2019
• Время чтения: 1 mins read

Пузырно-мочеточниковым, или везикоуретеральным, рефлюксом называется вытекание мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Заболевание приводит к забросу урины в почки (пузырно-мочеточниково-лоханочному рефлюксу) и развитию почечной недостаточности.

Как возникает заболевание

В области впадения мочеточников в мочевой пузырь находится запирательный сфинктерный аппарат, который работает, как клапан, пропуская урину только в одну сторону. Этот процесс обеспечивается определённым углом впадения мочевыделительных путей и работой специальных мышц-сфинктеров. Если он нарушается, урина начинает перетекать из мочевого пузыря обратно в мочеточники и поступать в собирательную систему – почечные лоханки и чашечки. Вместе с ней в верхние мочевые пути попадают болезнетворные микробы. Возникает воспаление мочеточников – уретерит – и почек – пиелонефрит.

Скопление урины приводит к перерастяжению мочеточников, а затем и чашечно-лоханочной системы (гидронефрозу). Возникает воспаление, приводящее к почечной недостаточности.

Причины пузырно-мочеточникового рефлюкса

• Врожденные аномалии развития мочевыделительной системы. Этот тип болезни обнаруживается в раннем детстве. Однако при незначительных аномалиях такая форма патологии может протекать бессимптомно и проявиться во взрослом возрасте, например на фоне беременности. Врожденные аномалии, приводящие к рефлюксу, часто имеют наследственные причины, поэтому встречаются у близких родственников.
• Воспалительные процессы мочевыделительной системы. Постоянное воспаление отрицательно влияет на ткани запирающего аппарата, который теряет эластичность и начинает пропускать урину. Везикоуретеральный рефлюкс также может быть осложнением запущенных инфекций, в том числе ЗППП.
• Скопление мочи, вызванное переполнением мочевого пузыря. В этом случае мышца, запирающая выход в мочеточник, не может противостоять постоянному давлению и начинает пропускать мочу. Такая ситуация часто возникает на фоне нарушения функции мочевого пузыря, вызванной поражениями нервной системы. Заброс также возникает при нарушении оттока, произошедшем из-за снижения проходимости мочеиспускательного канала.
• Последствия травм. В этом случае возникают рубцовые изменения в мочевыделительных путях, что приводит к обратному току урины.

Классификация пузырно-мочеточниковых рефлюксов

• Односторонний, при котором заброс мочи происходит только с одной стороны. Этот тип болезни чаще всего возникает при врожденных аномалиях или после травм.
• Двусторонний, при котором обратное течение урины идет с обеих сторон. Чаще всего такое состояние сопровождает воспалительные процессы и переполнение мочевого пузыря. Этот тип болезни протекает намного тяжелее и быстрее приводит к почечной недостаточности.
• Активный – пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникающий в момент мочеиспускания.
• Пассивный, при котором имеется постоянный свободный проход из мочевого пузыря в мочеточники.
• Активно-пассивный. В этом случае постоянный заброс урины усиливается в момент мочеиспускания.
• Первичный, возникающий из-за неправильного развития мочевыводящих путей. Чаще всего нарушение вызвано изменением угла прохождения мочеточника, неправильным расположением его устья, удвоением, выпячиванием (дивертикулом) стенки.
• Вторичный – возникающий из-за воспалительных процессов, плохого оттока урины и других причин.

Различают пять стадий (степеней ) пузырно-мочеточникового рефлюкса :

• 1 степень – в этом случае моча забрасывается только в тазовый отдел мочеточника, непосредственно прилегающий к мочевому пузырю. Пути оттока урины не расширены и нормально функционируют, а заболевание может протекать много лет без возникновения осложнений.
• 2 степень – урина забрасывается в мочеточник, но не поступает в лоханки и чашечки. Эта форма заболевания также может протекать бессимптомно.
• 3 степень – урина достигает собирательной системы, но ее расширение не прослеживается. Наблюдается склонность к инфекциям мочеполовой системы, а также незначительное снижение мочевыделительной функции.
• 4 степень – фиксируется расширение мочевыводящей системы. У заболевших значительно снижена мочевыделительная функция. Без лечения заболевание приводит к угрожающим жизни ситуациям, вплоть до полной анурии – прекращения мочеотделения.
• 5 степень – характеризуется выраженным расширением мочевыводящих путей и застойными явлениями в них. Снижается выработка мочи, появляются признаки интоксикации – отравления организма токсинами, которые не могут быть выведены из организма. Таким пациентам требуется постоянная очистка крови с помощью гемодиализа (аппарата «Искусственная почка»).

Классификация рефлюксов по Международному классификатору МКБ-10

Код	Тип болезни	Примечание
N13.7	Уропатия – нарушение оттока мочи, вызванная пузырно-мочеточниковым рефлюксом	Большинству случаев заболевания присваивается именно этот код
N13.8	Другая обструктивная и рефлюкс-нефропатия	Обструктивная – имеющая какие-либо препятствия на своем пути. Все формы заболевания, сопровождающиеся затруднением оттока мочи, относят к этой категории
N13.9	Неуточненная обструктивная и рефлюкс-уропатия	Неуточненные нарушения оттока мочи, при которых она вытекает в обратном направлении
N11.0	Пиелонефрит, связанный с рефлюксом	Гнойное поражение почек, вызванное забросом мочи вверх по мочевыводящим путям

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса

Проявление болезни зависит от степени тяжести. Легкие формы могут вообще никак не проявляться, случайно обнаруживаясь во время УЗИ малого таза, рентгена и других исследований.

В более тяжелых случаях, сопровождающихся переполнением органов мочевыделительной системы, ощущается боль в животе, тяжесть в пояснице. Может наблюдаться кровь в моче. Характерны часто возникающие (рецидивирующие) или хронические пиелонефриты. Пациенты жалуются на периодическое повышение температуры и отёки.

Пиелонефрит

Тяжелая форма сопровождается почечной недостаточностью, жалобами на сильные боли в пояснице, отёчность, температуру, слабость. Наблюдаются симптомы интоксикации – тошнота, рвота, снижение аппетита, различные высыпания на коже, неприятный аммиачный запах, исходящий от тела.

Осложнения при пузырно-мочеточниковом рефлюксе

• Нефросклероз – «сморщенная почка» – замещение почечной ткани соединительной, которая не может очищать кровь и фильтровать мочу. Такое осложнение практически всегда сопровождает тяжелые формы рефлюкса .
• Мочекаменная болезнь, спровоцированная воспалительным процессом. Камни мешают работе мочевыделительных путей, усугубляя течение болезни.
• Гипертония – повышение давления, вызванное выбросом почечными клубочками биологически активных веществ, вызывающих сужение сосудов.
• Анемия (малокровие), вызванное снижением уровня гормона эритропоэтина, вырабатываемого почками. Это вещество участвует в кроветворении, поэтому уменьшение его концентрации вызывает нарушение выработки красных кровяных телец – эритроцитов.
• Абсцессы, фурункулы, карбункулы, вызванные инфекцией, попавшей из нижних отделов мочевыделительной системы.

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Постановка диагноза начинается с осмотра. Врач спрашивает об имеющихся жалобах, времени и очередности их появления. Обязательно уточняется наличие хронических патологий мочевыделительных путей. Измеряется давление, поскольку при такой патологии может развиться гипертония.

Проводится осмотр пациента, пальпация (ощупывание) области живота и поясницы. Поколачивание по поясничной области при этой патологии может сопровождаться болью. Зачастую прощупываются переполненный плотный мочевой пузырь и увеличенные почки.

С целью дифференциальной диагностики – исключения других болезней – назначают:

и мочеточников. Обнаруживается расширение чашечно-лоханочной системы и путей оттока урины. С помощью УЗИ также можно выявить наличие врождённых аномалий, вызвавших развитие пузырно-мочеточниковых рефлюксов.
• УЗИ органов малого таза. Исследование выявляет камни, опухоли, воспалительные процессы в мочевом пузыре, приводящие к рефлюксу.
• УЗИ простаты. Этот орган, расположенный в малом тазу, окружает мочеиспускательный канал. Поэтому опухоли и возрастное увеличение простаты приводят к сдавлению уретры, сопровождающемуся нарушением мочеиспускания и переполнением мочевыделительных путей.
• Различные пробы мочи, во время которых обнаруживают снижение плотности урины, уменьшение ее выделения, примеси крови, гноя, белка. В анализах мочи такж е могут присутствовать болезнетворные бактерии.
• Общий анализ крови, в котором может обнаруживаться ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов, снижение количества эритроцитов и гемоглобина.
• Биохимический анализ крови, при проведении которого исследуются основные почечные показатели – креатинин, мочевина, органические кислоты, белки, электролиты – калий, натрий, хлор.
• Для уточнения диагноза также могут назначаться анализы на половые инфекции и цистоскопия – осмотр слизистой мочевого пузыря с помощью прибора цистоскопа.

Проанализировав результаты исследований, врач не только выяснит наличие болезни, но и определит ее причину.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

• Лечение заболевания проводится в зависимости от его тяжести. В легких случаях достаточно регулярных осмотров у уролога с прохождением УЗИ, сдачей анализов и выполнением лечебных рекомендаций.
• В более тяжелых ситуациях назначают мочегонные и противовоспалительные средства. При присоединении инфекции показаны антибиотики, а при повышенном давлении – препараты от гипертонии.
• Нужно соблюдать диету с ограничением соли, исключением жирных, пряных и острых блюд, увеличением количества фруктов и овощей. Запрещаются газированные напитки, крепкий чай, алкоголь. Пациенту нужно выработать привычку не сдерживаться при позывах в туалет.
• Болезнь также лечат с помощью операций. В легких случаях (I-II стадия) проводится эндоскопическая коррекция – введение в устья мочеточников геля, играющего роль сфинктера.
• Для лечения тяжелых форм болезни проводится операция по созданию нового соединения мочеточника и мочевого пузыря – уретероцистоанастомоз. При одностороннем поражении, сопровождающемся нефросклерозом и гнойными процессами, удаляют почку вместе с расширенными путями оттока.

Поскольку заболевание имеет склонность прогрессировать, при его симптомах нужно обратиться к урологу в «Университетскую клинику», обследоваться и лечиться. В этом случае удастся избежать тяжёлых хирургических вмешательств и опасных осложнений.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – заболевание, при котором происходит обратный заброс мочи из мочевого пузыря в почку. Этот процесс обуславливается неправильной работой сфинктера, который запирает ток мочи в обратном направлении к мочеточнику и почке.

Это одна из самых распространенных урологических патологий, особенно среди детей. Врожденный ПМР диагностируется у 1 % детей. В первый год жизни девочки болеют в 5 раз чаще мальчиков. В более взрослом возрасте ситуация меняется в противоположную сторону. Многие пациенты в результате ПМР становятся инвалидами, потому что это заболевание имеет высокий риск серьезных осложнений – почечная недостаточность, гнойные патологии почек, вторичная артериальная гипертензия. Источник:
Ю.А. Ермолаева, О.П. Харина, С.Н. Иванов, Г.П. Филиппов
Современные представления о пузырно-мочеточниковом рефлюксе и рефлюкс-нефропатии в детском возрасте (обзор литературы) // Сибирский медицинский журнал, 2008, №4 (выпуск 2), с.111-119

Формы и степени ПМР у детей

Заболевание может быть первичным и вторичным. Причина ПМР первичного типа – врожденный дефект устья мочеточника либо стенки мочевого пузыря. Вторичное заболевание – это продолжение болезней мочевыводящей системы, например рецидивирующего цистита.

Также болезнь может быть постоянной или транзиторной. Постоянный ПМР присутствует всегда, а транзиторный появляется при других заболеваниях – остром простатите, цистите.

Степени ПМР

Рефлюкс малого объема мочи ограничен тазовым отделом мочеточника, который не расширен. Симптомов нет, риск осложнений минимален.

Заброс мочи по всей протяженности мочеточника, но без его расширения. Моча не доходит до почек и чашечно-лоханочной системы. Ярко выраженных симптомов нет, появляется небольшой риск получения инфекции, рефлюкс быстро прогрессирует.

Моча попадает в почки, но лоханки не расширяются. Почечная функция может быть снижена на 20 %. Мочеточник расширяется, моча застаивается в выделительной системе, что повышает риск инфекционного осложнения. Появляются средне выраженные симптомы.

Мочеточник существенно расширен, чашечно-лоханочная область деформирована, функция почек снижена на 50 %, вырабатывается меньше мочи. Выражена симптоматика, повышается температура тела, появляются отеки. Если ПМР двухсторонний, могут развиваться угрожающие жизни ребенка состояния.

Сохраняются все признаки предыдущих степеней, почки сильно поражены, их паренхима истончена. Мочеточник приобретает коленообразные изгибы. Нарастают симптомы почечной недостаточности – тошнота, рвота, снижение мочевыделения, кожный зуд.

Причины развития пузырно-мочеточникового рефлюкса

ПМР принято разделять на первичный и вторичный. Причиной первичного заболевания являются нарушения расположения мочеточникового устья, врожденный порок клапана, который препятствует обратному забросу мочи Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31692745
Oukhouya MA, Andaloussi S, Tazi M, Mahmoudi A, Khattala K, Bouabdallah Y
Long-term evolution of vesicoureteral reflux in children // Pan Afr Med J. 2019 Aug 19;33:304. doi: 10.11604/pamj.2019.33.304.18966. eCollection 2019 . Вторичный ПМР развивается на фоне нейрогенного мочевого пузыря, то есть нарушения его иннервации, что вызывает ряд заболеваний мочевыделительной системы, а также по причине инфекции.

Общие причины появления пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• Нарушение развития мочевыделительной системы.
• Повышенное давление мочи внутри мочевого пузыря.
• Воспалительные процессы.
• Перенесенные операции на выделительной системе.

Какие симптомы ПМР могут быть у ребенка?

На ранних стадиях болезнь может протекать без симптомов. Первые признаки появляются при отсутствии лечения или присоединении инфекции.

При врожденном или приобретенном рефлюксе в раннем возрасте для детей характерны:

• болезненный вид;
• бледность кожи;
• сниженный вес;
• уровень развития и рост, которые не соответствуют возрасту;
• боль в пояснице, животе;
• беспокойное поведение.

При утяжелении состояния развивается задержка мочи, повышается температура тела. Это признаки того, что присоединилась инфекция. У детей грудного возраста признаки инфекции – это отсутствие аппетита, диарея, раздражительность, лихорадка. Источник:
Н.А. Пекарева, Е.Ю. Пантелеева, С.А. Лоскутова
Особенности течения и диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2008, т.87, №3, с.31-36

Чем старше ребенок, тем выраженнее рефлюкс, если отсутствует лечение:

• ночной энурез;
• почечная недостаточность;
• белок в моче;
• повышенное артериальное давление.

Диагностика заболевания у детей

Диагноз ставит детский уролог. Обычно достаточно опроса пациента и его осмотра. Дополнительные методы диагностики позволяют определить причину и тяжесть патологии:

• УЗИ мочевого пузыря, уретры, простаты дает возможность определить причину заболевания, обнаружить аденому, стриктуры, воспалительные отеки, опухоли.
• Неврологическое исследование, то есть консультация детского невролога. Она может потребоваться, если подозревается нейрогенное происхождение ПМР.
• Рентгенография с контрастом и эндоскопические методики (цистоскопия). Помогают определить причину задержки мочи – стриктуры, кровяные сгустки, камень. Источник:
  В.А. Шарифуллин
  Новые подходы к диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Литературный обзор // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России, 2010

Методы лечения у детей

Для коррекции ПМР у детей может применяться диета, медикаментозное лечение, физиотерапия и операция, если у ребенка есть к ней показания.

Диета

Детям с таким заболеванием показан стол №7 по Певзнеру. Общие клинические рекомендации по диете №7 при ПМР у детей:

• Объем свободной жидкости – не более 1 л в сутки.
• Питание дробное, пищу надо принимать 4-6 раз в день малыми порциями.
• Блюда из рыбы и мяса рекомендуется варить, а потом запекать.
• Все блюда готовятся почти без соли. Разрешенное количество соли – 2-3 г в сутки (1/3 чайной ложки). Если у ребенка повышено артериальное давление, то соль исключается полностью.

Необходимо исключить пряности, острые блюда, ограничить белок. В качестве источников белка разрешены яйца, нежирная птица, мясо, рыба. Количество белковых продуктов в рационе ребенка назначает его лечащий врач.

Полностью исключают из рациона:

• жирную рыбу, копченую, соленую, консервированную, икру;
• бобовые, грибные, рыбные, мясные бульоны;
• жирные сорта рыбы и мяса;
• жареную и тушеную пищу без предварительного отваривания;
• сосиски, колбасы, консервы, копчености;
• бобовые;
• сыры;
• шоколад;
• редьку, лук, чеснок, шпинат, щавель, редис, грибы;
• маринованные, соленые, квашеные овощи;
• рыбные, мясные, грибные соусы, хрен, перец, горчицу;
• какао, натриевые минеральные воды;
• любые продукты, приготовленные с солью, – покупная выпечка, хлеб, макаронные изделия, полуфабрикаты.

Медикаментозное лечение

Для профилактики и лечения инфекций мочевыделительной системы ребенку показаны антибиотики, уросептики, фитотерапия или иммунотерапия. Применение антибиотиков оправдано тем, что чем меньше рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития ПМР. После курса лечения, через полгода-год, делаю контрольную цистографию.

При I-III степени ПМР эффективность медикаментозного лечения достигает 70 %, у маленьких детей – до 90 %.

Физиотерапия

Физиотерапия – вспомогательный способ лечения, который сильно повышает эффективность основного лечения. Методы физиотерапии зависят от рефлекторной функции мышечной оболочки мочевого пузыря.

При гипорефлекторности назначают электрофорез с хлоридом кальция, прозерином, ультразвук на мочевой пузырь, электростимуляцию.

При гиперрефлекторности показаны: электрофорез с папаверином, атропином, ультразвук на мочевой пузырь, расслабляющая электростимуляция, магнитотерапия.

Хирургическое лечение

Если у ребенка высокая степень ПМР или неадаптированный мочевой пузырь, то показана операция. Она проводится по эндоскопической методике. Показания к операции:

• постоянные рецидивы инфекций мочевыделительной системы даже на фоне приема антибиотиков;
• сохранение ПМР даже после устранения дисфункции мочевого пузыря;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс в сочетании с аномалиями развития – дивертикулы мочевого пузыря, удвоение мочеточника и др.

Эндоскопическая операция проводится для того, чтобы усилить клапанный механизм. Для этого какое-либо вещество («Уродекс», коллаген или «Вантрис») имплантируется в подслизистый отдел устья мочеточника. Эта методика малоинвазивна, дети быстро восстанавливаются, есть возможность проводить вмешательства повторно. Недостаток – постепенное рассасывание или миграция введенного вещества, что приводит к необходимости оперировать снова.

Классическая хирургическая операция может быть, в зависимости от доступа, внутрипузырной, внепузырной или комбинированной. Общий принцип всех вмешательств – создание клапанного механизма путем формирования подслизистого тоннеля. Отношение диаметра мочеточника к длине тоннеля – 1:5. Самые распространенные операции – Коэна, Политано-Леадбеттера, Жиль-Вернэ, Гленн-Андерсона, Лич-Грегуара.

Если рефлюкс возникает вторично, то лечение сосредоточено на устранении тех факторов, которые его вызывают.

Если у ребенка присутствует такая врожденная патология, как клапан задней уретры, то створки это клапана резицируются эндоскопически. После этого устанавливается уретральный катетер и мочевой пузырь дренируется. Через 10 дней делают контрольную уретроскопию для решения вопроса о дальнейшем дренировании.

Методы профилактики

Если у ребенка хронический ПМР, то повышается риск инфицирования. Поэтому нужно регулярно показывать ребенка детскому урологу. Чтобы моча не задерживалась в мочевом пузыре, надо своевременно лечить болезни, которые вызывают такое состояние, – МКБ, стриктуры и др.

Источники:

1. Ю.А. Ермолаева, О.П. Харина, С.Н. Иванов, Г.П. Филиппов. Современные представления о пузырно-мочеточниковом рефлюксе и рефлюкс-нефропатии в детском возрасте (обзор литературы) // Сибирский медицинский журнал, 2008, №4 (выпуск 2), с.111-119.
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31692745
   Oukhouya MA, Andaloussi S, Tazi M, Mahmoudi A, Khattala K, Bouabdallah Y. Long-term evolution of vesicoureteral reflux in children // Pan Afr Med J. 2019 Aug 19;33:304. doi: 10.11604/pamj.2019.33.304.18966. eCollection 2019.
3. Н.А. Пекарева, Е.Ю. Пантелеева, С.А. Лоскутова. Особенности течения и диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2008, т.87, №3, с.31-36.
4. В.А. Шарифуллин. Новые подходы к диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Литературный обзор // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России, 2010.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.