Будет ли излечение от ВИЧ в 2020 году

Будет ли излечение от ВИЧ в 2020 году

Есть немало лекарств, которые применяются для борьбы с ВИЧ. Но такого, чтобы позволяло излечиться от вируса иммунодефицита человека, пока, увы, не изобретено.

Чем сегодня лечат ВИЧ? Какие результаты дает лечение? Об этом мы побеседовали с Наталией Сизовой, кандидатом медицинских наук, заведующей поликлиническим инфекционным отделением городского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.

– Наталия Владимировна, многие годы ученые ищут препарат, который полностью излечит от ВИЧ, от СПИДа. Почему до сих пор не удалось придумать такое лекарство?

– Это связано с тем, что вирус встраивается в геном человеческой клетки, и выбить эту информацию о нем, записанную в геноме клетки, чрезвычайно сложно. Поэтому до сих пор такого радикального средства, которое бы полностью убрало вирус, к сожалению, нет.

Безусловно, поиск идет. Появляются новые идеи. Наверное, вы слышали про «берлинского пациента»? Есть люди, которые не заражаются ВИЧ. У них отсутствуют рецепторы CCR5, и вирусу некуда прикрепляться. «Берлинский пациент» лечился от ВИЧ, но заболел лейкемией. Потребовалась пересадка костного мозга, и ему подобрали такого донора, у которого не было рецепторов CCR5. Затем, после пересадки костного мозга, ВИЧ у «берлинского пациента» перестал определяться… Мысль ученых пошла в том направлении, что, может быть, можно искусственно создать мутацию CCR5 рецептора… Много разных идей существует. И я думаю, что человечество в конце концов решит эту проблему, найдет лекарство, которое победит ВИЧ. Вопрос времени…

– Чудо-вакцины нет, но, тем не менее, ВИЧ-положительные люди могут вести нормальный образ жизни. Благодаря каким лекарствам, какому лечению?

– Поворотный год в лечение ВИЧ — 1996-й. Именно тогда появились антиретровирусные препараты, так называемые ингибиторы протеазы. И началось применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Если раньше говорили, что ВИЧ — это заболевание, которое обязательно приведет к смерти, то сегодня это — хроническая управляемая инфекция. То есть имея в руках антиретровирусные препараты, мы можем сделать так, что вирус перестает размножаться в организме (он как бы «засыпает»). Благодаря этому у человека восстанавливается иммунитет (потому что вирус не поражает новые клетки иммунной системы, которые ежедневно вырабатываются в организме). И если до появления антиретровирусной терапии средняя продолжительность жизни ВИЧ-положительного составляла где-то 11 лет с момента инфицирования, то сейчас пациент с ВИЧ может прожить столько, сколько в среднем живет обычный человек.

У нас в Санкт-Петербурге есть пациенты, диагноз которым поставили в 1987 году. Столько лет эти люди прожили с ВИЧ-инфекцией, и надо учесть, что в самом начале не было антриретровирусных препаратов. А когда они появились, то были более тяжелые, более токсичные, чем сегодня… Тем не менее, люди живут. На моей памяти много пациентов, которые вырастили своих детей, стали бабушками, дедушками.

– Чтобы так долго жить, какие правила надо соблюдать?

– Есть люди, которым поставили диагноз, к примеру, в 2000 году, а они после этого не наблюдались у врачей. И сегодня они обращаются к нам уже в очень тяжелом состоянии, некоторым мы даже не успеваем помочь. Чудес не бывает. Самое главное для человека, которому поставлен диагноз ВИЧ — обязательно наблюдаться и своевременно лечиться, принимать антиретровирусную терапию. Сейчас большинство медиков склоняются к тому, что терапию надо начинать как можно раньше. Потому что мы знаем и на собственном опыте, и по зарубежной научной информации, что чем дольше человек ходит с иммунодефицитом (хотя он себя, может, неплохо чувствует), тем быстрее у него развивается ВИЧ-инфекция, и не исключено, что у него впоследствии появятся другие болячки, например, онкология…

– «Как можно раньше» — это когда?

– Очень важно, чтобы человек обследовался на ВИЧ, особенно если у него есть какие-то к тому показания: клинические или эпидемиологические. Например, если у него были не защищенные половые контакты. Иллюзия, что вирус поражает группу риска.

К нам всё чаще становятся на учет социально адаптированные люди, вполне благополучные. Потому что сейчас начинает превалировать половой путь передачи ВИЧ-инфекции.

Когда мы принимаем решение о начале антиретровирусной терапии, мы смотрим прежде всего на самочувствие пациента. Если человек начинает себя плохо чувствовать, у него есть какие-то клинические проявления (даже если анализы хорошие), то мы ему предлагаем начать терапию. Другой вариант: пациент чувствует себя хорошо. Главными маркерами прогрессирования заболевания являются два анализа: анализ на иммунитет (начинаем предлагать терапию, когда CD-лимфоциты в клетках снижаются ниже 350; раньше планка была 200) и такой показатель, как вирусная нагрузка (это количество вирусов в миллилитре крови). Чем выше вирусная нагрузка, тем быстрее заболевание прогрессирует. И чем выше вирусная нагрузка, тем более человек заразен. Мы предлагаем пациенту начать терапию, если вирусная нагрузка превышает 100 тысяч. Это помогает остановить быстрое прогрессирование заболевания и снизить заразность человека. Как бы там ни было, если у человека есть постоянный половой партнер и высокая вирусная нагрузка, ему обязательно нужно начинать терапию. Это не только сохранит здоровье ВИЧ-положительному, но и убережет от ВИЧ его партнера.

– Говорят, что у антиретровирусных препаратов немало побочных эффектов. Насколько они опасны и в каких случаях?

– Конечно, антиретровирусные препараты — не карамельки. Побочные эффекты можно разделить на ранние и поздние. Ранние возникают в течение первых шести недель приема препаратов. Эти побочные эффекты, как правило, тоже делятся на два вида: те, которые надо переждать, и они пройдут (например, тошнота — первый месяц тошнит, потом проходит; бывает аллергическая сыпь, которая тоже со временем проходит), и тяжелые — когда препарат не подходит человеку. Причем, зачастую побочные эффекты генетически запрограммированы. Например, у некоторых пациентов есть реакция гиперчувствительности на абакавир… Это ранние побочные эффекты. Здесь правило такое: ни в коем случае в начале терапии не отрываться от доктора, никуда не уезжать, чтобы доктор держал, что называется, руку на пульсе. Он сразу определит, не угрожают ли эти побочные эффекты жизни. Тогда можно будет успокоить больного, переждать эти эффекты.

Если же побочные эффекты жизнеугрожающие (например, у пациента резко снижается гемоглобин в крови), то тогда надо менять препараты.

Что касается поздних побочных действий… Здесь тоже самое главное — хорошо наблюдаться. Человек должен вовремя сдавать анализы, инструментально обследоваться. Доктор увидит и предупредит эти побочные действия, поменяет схему приема препаратов.

В любом случае, когда мне люди говорят, что лекарства вредны… Понимаете, мы из двух зол выбираем меньшее. Ничего страшнее вируса нет.

– Наталия Владимировна, а если не принимать терапию, пустить болезнь, как говорится, на самотек…

– Тогда заболевание будет прогрессировать. 80% больных, не принимающих терапию, живут в среднем 11 лет. Где-то 15% могут прожить больше. А есть пациенты, которые «сгорают» буквально за 3 года с момента инфицирования… Длительность заболевания зависит как от агрессивности вируса, так и от самого человека. Если человек заражается от партнера, который находился в стадии СПИДа, заболевание может протекать быстро… Или взять возраст. У людей старшего поколения уже есть естественный возрастной иммунодефицит, а тут они еще вирус получают… Либо у человека, предположим, сопутствующая патология, плюс он получает вирус. Конечно, в таких случаях болезнь начинает прогрессировать. И если не лечиться, то у 99% людей заболевание переходит в стадию СПИДа, когда по сути иммунитет отсутствует…

К сожалению, наши люди… Они полечились немного, у них стало все хорошо (то есть им кажется, что все хорошо) — и они бросают терапию. А в результате все моментально скатывается на прежние позиции. Поэтому мы постоянно объясняет нашим пациентам: надо лечиться, от этого никуда не денешься. И только тогда вы будете жить долго, активно, практически так, как живут здоровые люди.

Оригинал статьи на сайте “Курьер-Медиа”

Уважаемые пациенты!

Вы имеете возможность дать независимую оценку качества оказания медицинских услуг в нашем учреждении, заполнив АНКЕТУ на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Новые препараты и стратегии для лечения ВИЧ: интервью с Еленой Орловой-Морозовой

— Совсем скоро в России начнут вакцинировать российской вакциной от коронавируса сначала медиков и учителей, а потом все остальное население. Можно ли пациентам с ВИЧ-инфекцией прививаться такой вакциной? От чего это зависит?

— Людям с ВИЧ, как и любым другим людям, прививаться нужно, здесь я ограничений не вижу. Если по аналогии с гриппом и другими похожими заболеваниями, то пациентам с ВИЧ-инфекцией нужно вакцинироваться. Это безопасно, потому что вакцины, о которых мы слышали и читали, неживые, то есть в них присутствуют только фрагменты вируса, они не жизнеспособные. С другой стороны, мы знаем: если у человека с ВИЧ-инфекцией количество клеток СД-4 выше 500, его можно прививать и живой вакциной.

— В вашей практике в этом году были люди с ВИЧ, которые переболели ковидом?

— Их много. У меня еженедельный прием и наблюдается порядка пятисот пациентов. Я каждого опросила, был ли у него ковид или похожее на него заболевание, результаты пока неокончательные, но они показывают, что четверть пациентов в той или иной степени перенесли что-то очень похожее на ковид.

Еще были данные, которые собирали мои коллеги по нашему региону (Московская область) о ВИЧ-положительных людях, попавших в стационар с положительным анализом на ковид. Их нашлось примерно двести человек, из них умерли двадцать. При этом из умерших только двое получали терапию: один из них мой пациент, он принимал АРВТ, но был с лимфомой и на химиотерапии. Второй пациент принимал АРВТ, но, видимо, как-то нерегулярно, у него была плохая приверженность, никогда не было подавленной вирусной нагрузки. А все остальные умершие люди ни одного раза не были у нас в центре СПИДа и никогда не получали терапию. Но делать вывод, что антиретровирусная терапия защищает от ковида или от тяжелого течения болезни, я не могу.

— Было мнение, что АРВ-терапия может быть активна в том числе против ковида и работать по принципу «доконтактной профилактики» ковида.

— Эти вопросы обсуждались и продолжают обсуждаться. Были какие-то исследования, которые подтвердили эффективность Трувады относительно тяжелого течения и даже профилактики ковида. Но понять, как действуют препараты, мы до конца не можем.

— Если бы к вам пришел ВИЧ-отрицательный пациент и сказал, что боится заразиться ковидом, вы бы ему посоветовали профилактику Трувадой?

— В каком-то конкретном случае — может быть. Но в целом еще недавно в большом обзоре по ковиду и ВИЧ говорилось, что перепрофилирование лекарств — это совсем неверно и даже вредно. Мы видели на примере гидроксихлорохина, который применяется в ревматологии, при лечении малярии и так далее, как его просто тотально начали назначать всем подряд. И он не достался больным с тяжелыми ревматическими болезнями, которые тоже смертельны. Поэтому про ту же Труваду — если ее эффективность в отношении ковид докажут в исследованиях, то тогда можно рекомендовать.

по теме

Общество

Вне социальных рамок: психиатр и социолог Дмитрий Исаев — о трансгендерных людях

— Вернемся к ВИЧ. В последние годы значительная часть новостей про попытки полностью излечить ВИЧ-инфекцию была связана с экспериментами по пересадке костного мозга. Насколько, на ваш взгляд, эта технология перспективна? И может ли она в будущем стать массовым способом излечения от ВИЧ-инфекции?

— На мой взгляд, это казуистические, очень редкие случаи, которые произошли. Мы знаем, что выздоровели три человека, а пересаживали костный мозг тридцати восьми. То есть не всегда помогает. Плюс это очень дорого и почти невозможно найти донора, надо чтобы он был невосприимчив к ВИЧ и одновременно совместим по другим показателям.

Ну и, конечно, это очень серьезная и опасная для жизни манипуляция: у человека полностью убивают его костный мозг, и пока не приживется новый, он какое-то время живет вообще без костного мозга в стерильных условиях. Такой метод лечения может применяться только у тех, у кого заболевание более серьезное, чем этот метод лечения, то есть у людей с онкологией. Поэтому рассчитывать на этот метод не стоит. С другой стороны, это показывает, что излечение от ВИЧ все-таки возможно.

— Насколько близко сейчас человечество подошло к границе, после которой мы сможем не поддерживать здоровье пациентов в течение всей жизни, а уже полностью излечивать от вируса?

— Если сравнивать с 1985 годом, то произошло много технологических прорывов, появилась на хорошем уровне молекулярная биология, появились все эти секвенирования геномов и так далее. Наверное, развитие технологий действительно способно когда-то привести к тому, что ВИЧ-инфекцию удастся вылечить, а вирус полностью элиминировать из организма. Пока мы действительно каждый месяц читаем новости, что так или иначе научились опустошать резервуары ВИЧ. Но это методики, которые проводятся ин витро (в пробирке). А ин виво, то есть у человека, реализовать их пока еще не удавалось. Впрочем, они все удивительные, уникальные, и, может быть, когда-то это выстрелит. Когда — конечно, не знаю.

— Давайте поговорим про новые режимы терапии. Обычно она состоит из трех компонентов, препаратов. Даже если таблетка всего одна, то в ней одной содержатся все три компонента. Но в последние годы все чаще говорят о режимах из двух лекарств. Зачем вообще нужна такая терапия? И она так же эффективна, как и обычная?

— В первую очередь, исследование и применение усеченных схем оправдывают тем, что чем меньше препаратов в схеме, тем меньше побочных эффектов. Например, в России применяется относительно новый препарат Долутегравир, он может сочетаться с Ламивудином или Рилпивирином, то есть составлять двухкомпонентную схему. Чем он хорош? Тем, что в схеме нет Тенофовира, который у кого-то может вызывать осложнения со стороны почек и со стороны костной системы. То есть смысл этих режимов именно в уменьшении количества побочных эффектов, но без ущерба эффективности. Обязательно в такой схеме присутствует препарат с высоким барьером резистентности — тот же Долутегравир способен выдержать не одну мутацию ВИЧ, а до четырех. Сейчас, когда действительно доказана эффективность таких схем, они применяются достаточно широко.

— Была публикация, что двойные схемы чреваты большей вероятностью хронического воспаления.

— В англоязычной литературе это называется хронической иммунной активацией. Это хроническое воспаление, которое развивается в организме каждого ВИЧ-положительного человека в ответ на присутствие антигена, то есть вируса иммунодефицита человека. Когда человек начинает получать терапию, уровень этого воспаления снижается, но он не исчезает совсем. Чем это неприятно? Иммунитет реагирует на вирус и постоянно находится в подзаведенном состоянии, выделяя большое количество медиаторов воспаления, которые могут быть вредны. По такому механизму развиваются всякие васкулиты, в очень острой форме при ковиде развивается цитокиновый шторм.

Конечно, это меньшее повреждающее действие, но в принципе весь патогенез ВИЧ-инфекции (если мы ее лечим и она не переходит в стадию СПИДа) основывается на этом иммунном воспалении. Оно ведет к повреждению выстилки сосудов, к различным патологиям, которые свойственны ВИЧ-инфекции и накапливаются с возрастом, так что об этом нужно говорить. Насчет двойных режимов — нужно каждый исследовать отдельно. Но вроде бы были сообщения, что на двойных режимах резервуары ВИЧ уменьшаются медленнее, чем на тройной терапии.

— Стоит ли бояться хронического воспаления?

— Это просто механизм течения ВИЧ-инфекции. Когда развивается СПИД, то уже никакое хроническое воспаление особенного значения не имеет, поскольку все эти болезни гораздо тяжелее. А когда СПИД не развивается благодаря терапии, то да, имеет значение.

Мы знаем, что сопутствующие болезни у ВИЧ-положительного человека в среднем накапливаются примерно на десять лет раньше, чем у ВИЧ-отрицательного. Но что такое десять лет, если жизнь удлиняется до нормальных ее значений? Здесь ведь дело не только в ВИЧ-инфекции, но вообще всегда, приобретая что-то хорошее, мы не обращаем внимания на не очень хорошее, если первое перевешивает. Так, мы никогда не назначим лечение, осложнения от которого могут быть сильнее, чем то, что мы лечим.

С 21 по 22 сентября в онлайн-формате пройдет III Международная научно-практическая конференция PROHIV 2020. Стать участником может любой желающий — для этого нужно зарегистрироваться на сайте и заполнить анкету.

ВИЧ-2020: поздняя диагностика, «стесняющиеся» врачи и проблемы с вакциной

Правильная диагностика, лечение и профилактика ВИЧ — серьезные вызовы для современной медицины. Часто ВИЧ-инфекция маскируется под другие заболевания: инфекционный мононуклеоз, асептический менингит, когнитивные и психические нарушения, периферические нейропатии или расстройства ЖКТ. Поэтому медикам не удается вовремя поставить правильный диагноз. Человек может много лет не знать о своей болезни и получить серьезные осложнения, вплоть до летального исхода. Другая важная проблема — создание вакцины от ВИЧ. Уже в рамках 100 испытаний протестировано более 40 видов вакцин, но еще ни одна не оказалась действительно эффективной. Обсуждение актуальных задач диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции состоялось на ассамблее «Здоровая Москва». «Хайтек» побывал там и записал выступления ведущих экспертов в области здравоохранения и изучения ВИЧ, рассказавших о том, под какими клиническими масками скрывается ВИЧ-инфекция и почему так трудно создать вакцину против этой болезни.

Читайте «Хайтек» в

Юрген Рокштро, Боннский университет: «Когда врачи видят симптомы, указывающие на ВИЧ, они должны рекомендовать пациенту пройти тестирование»

В случае с ВИЧ-инфекцией очень важно правильно поставить диагноз. Например, если пациент обратился с сыпью, необходимо спросить его о сексуальных контактах, несмотря на то, что это личный вопрос. Если выяснится, что у него было несколько половых партнеров, необходимо сделать тест на ВИЧ. Острая ВИЧ-инфекция выявляется в 40–90% случаев.

Лихорадка, сыпь, утомляемость — частотные симптомы ВИЧ-инфекции. Но если мы ее выявляем, то сразу начинаем терапию, которая мешает вирусу проникнуть в большее число клеток организма.

Тест на антитела может вернуться к нам отрицательным. Есть так называемый период окна: несмотря на то, что человек уже заражен, в его крови еще не определяются антитела. Тогда нужно провести другие исследования: например, ПЦР (полимеразная цепная реакция — «Хайтек»).

Тест ИФА (иммуноферментный анализ — «Хайтек») тоже достаточно чувствителен, но может быть ложноположительным. На него влияют и другие инфекции или вакцинация.

Другой проблемой является позднее выявление ВИЧ. Пациенты упускают время зачастую потому, что они не хотят узнать о своей болезни, боятся дискриминации, стигматизации, а иногда просто не верят, что с ними может быть что-то не так. Именно поэтому необходимо выработать подход к позднему выявлению ВИЧ-инфекции.

В 2011 году считалось, что те, у кого выявлено не менее 350 клеток CD4, являются людьми с поздно выявленной ВИЧ-инфекцией. Такое происходит почти в 50% диагностированных случаев. Среди них больше всего женщин старше 40 лет. Чаще всего ВИЧ поздно диагностируется в Восточной Европе и Африке. Это связано с негативным отношением к ВИЧ-положительным людям. Из-за этого пациенты не хотят проходить тест, если не чувствуют клинических симптомов.

Иммуноферментный анализ (ИФА) — тест, выявляющий наличие антител к ВИЧ в крови, один из методов первичной диагностики. Для его проведения берут кровь из вены, обрабатывают специальными реагентами и выделяют сыворотку. Если антитела присутствуют, то результат положительный.

Достоверность теста — 96–98%, но первое время после попадания вируса в кровь он не размножается, антитела не вырабатываются, и может получаться ложноотрицательный результат. Поэтому для достоверности ИФА нужно сдать трижды: через шесть недель после подозрительного контакта, через три месяца после первого теста и через полгода после второго.

CD-4 — иммунные клетки. В норме их количество в крови — от 400–500 до 1 600 клеток/мл. Их снижение до 200–500 и каждые полгода на 45 единиц свидетельствует о вероятности заражения ВИЧ, хотя снижение может быть обусловлено и другими вирусными заболеваниями, а у женщин — беременностью и грудным вскармливанием.

Если у ВИЧ-инфицированного количество CD-4 снизилось до 350, нужно начинать антиретровирусную терапию. При 200 клеток/мл требуется уже высокоактивная терапия.

Число пациентов с поздно выявленным ВИЧ в последние годы не менялось, несмотря на принимаемые меры. Одна из главных причин — стигматизация. У 53% больных в Европе ВИЧ диагностирован на поздней стадии.

Высокая смертность сохраняется в течение года после выявления ВИЧ, происходит уменьшение эффективности антиретровирусной терапии, повышается риск госпитализации, возникает необходимость в использовании более сильных лекарств. Развиваются тяжелые синдромы и заболевания, сопутствующие ВИЧ. Например, возрастает риск развития рака, нейрокогнитивных изменений (вирус влияет на клетки мозга — «Хайтек»), передачи его другим людям. Это влияет и на экономику: лечить таких больных дорого.

Чтобы изменить этот негативный тренд, Европейское общество по противодействию ВИЧ и СПИД разработало новый подход: выявлять вирус у людей на основе ВИЧ-индикаторных заболеваний. Например, все, кто страдает от лимфомы, должны сдавать тест на ВИЧ. Но необходимо проводить и дополнительные исследования, которые покажут целесообразность таких предписаний.

Мы проводили такие исследования у пациентов, которые лечились от онкологических заболеваний, гепатита, мононуклеоза или себорейного дерматита. Европейское общество по противодействию ВИЧ и СПИД подготовило список болезней, при которых целесообразно проходить тест на ВИЧ:

• венерические заболевания;
• гепатит B и C;
• пневмония;
• опоясывающий лишай (герпес зостер);
• кандидоз полости рта;
• волосистая лейкоплакия (белый налет на языке, при котором пациент жалуется на дискомфорт во рту — «Хайтек»);
• себорейный дерматит;
• саркома Капоши.

Признаками ВИЧ может быть и увеличение лимфоузлов, и необъясненная тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов — «Хайтек»). На поздней стадии развития ВИЧ может появиться церебральный токсоплазмоз. У пациента начинаются неврологические симптомы и эпилептические припадки.

К сожалению, дерматологи, неврологи и другие врачи стесняются либо не догадываются расспросить пациента о его половой жизни, предложить тест на ВИЧ. И сами пациенты не хотят думать, что у них может быть эта инфекция. Надо избавляться от стигматизации, тем более, что тест на ВИЧ при первых клинических проявлениях позволяет снизить затраты на медицинское обслуживание. Поэтому когда врачи видят симптомы, возможно, указывающие на ВИЧ, они должны рекомендовать пациенту пройти тестирование.

Проводить тесты проще на уровне комьюнити. С сентября мы начали бесплатную доконтактную профилактику для тех, кто регулярно тестируется. Раз в неделю рассылаем врачам общей практики журнал, в котором публикуются статьи о том, какие заболевания позволяют предположить ВИЧ, проводим лекции.

Результат анализа на ВИЧ может быть ложноположительным и ложноотрицательным. Ложноположительный результат возникает при аутоиммунных заболеваниях, патологиях иммунной системы, туберкулезе, вирусных инфекциях, онкологических заболеваниях, нарушениях свертываемости крови, может быть у доноров из-за частого обновления крови. Причины ложноотрицательного результата — сдача крови на антитела к вирусу меньше, чем через три месяца после подозрительного контакта (не хватает антител), последняя стадия СПИДа (иммунная система разрушена и не реагирует на вирусы), иммунные нарушения, неправильное хранение или транспортировка взятой на анализ крови.

Елена Цыганова, Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом: «Необходимо, чтобы пациент вернулся за результатом теста на ВИЧ»

Развитие острой ВИЧ-инфекции включает в себя несколько периодов:

• от момента заражения до обнаружения антител;
• от обнаружения РНК ВИЧ до обнаружения антител;
• короткий период клинических проявлений инфекции на фоне высокой вирусной нагрузки — длится от двух до шести недель.

Часто мы видим яркие клинические проявления на фоне очень высокой вирусной нагрузки — более 10 млн копий/мл в сыворотке крови, но при этом никаких антител в организме еще нет. Нужно убедить пациента дальше обследоваться и незамедлительно начинать антиретровирусную терапию.

Острый ретровирусный синдром: практически в 100% случаев наблюдается лихорадка, второй по частоте симптом — лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов «Хайтек»). Фарингит и сыпь регистрируются в 70% случаев. Сыпь проходит без специального лечения: у кого-то через три дня, у других в течение двух недель. Обычно таким пациентам ставят аллергический дерматит и не предлагают обследоваться на антитела к ВИЧ, хотя это необходимо. Часто только высокая вирусная нагрузка позволяет диагностировать ВИЧ-инфекцию.

Наибольшая доля лиц с впервые диагностированной ВИЧ-инфекцией в 49 странах, предоставивших данные для ВОЗ, приходится на возрастную группу 30–39 лет

(35%), 9% — на молодых людей в возрасте 15–24 лет и 18% — на людей в возрасте 50 лет и старше на момент постановки диагноза.

Латентная стадия, или субклиническая: считается, что симптомов может и не быть. Но очень часто единственным симптомом бывает увеличение лимфоузлов. Стадия вторичных заболеваний проявляется очень ярко: поражаются кожа, слизистые, желудочно-кишечный тракт, система кроветворения (тромбоцитопения), органы дыхания и мочевыделительная система. Хорошо помогает диагностировать ВИЧ саркома Капоши — практически классическое проявление заболевания.

Инфекция часто скрывается под клиническими масками. Пример из практики. Женщина, 33 года, вызвала скорую с жалобами на головокружение и головную боль. Ей не предложили госпитализацию. На следующий день пациентка вызвала врача на дом с жалобами на головокружение и боль в висках. Ей ставят диагноз «острая вертебро-базилярная недостаточность» и госпитализируют. При поступлении жаловалась на тошноту, головокружение, головную боль и шаткость походки. При сборе анамнеза было установлено, что головокружение беспокоит в течение нескольких дней, а ранее при осмотре врачом из поликлиники она сообщала, что болеет всего один день. За два дня до госпитализации начались головные боли, на следующий день — нарушение координации движений и тошнота. В итоге пациентку госпитализировали в неврологическое отделение с диагнозами «расстройство вегетативной нервной системы» и «доброкачественное позиционное головокружение». На третьи сутки пребывания в стационаре она умерла.

Что показал патологоанатомический диагноз:

• ВИЧ-инфекция стадии 4B (СПИД);
• вторичное заболевание: токсоплазмоз с поражением головного мозга, легких, некротический энцефалит с множественным поражением подкорковых ядер и белого вещества всех областей обоих полушарий и в левом полушарии мозжечка.

При поступлении в стационар была взята кровь, на другой день пришел положительный результат на антитела, через неделю пришел иммунный блот, но пациентку уже было не спасти.

Иммунный блот (иммуноблот) — иммуноферментный анализ, при котором реакцию проводят с антигенами ВИЧ. Основан на распределенном методе иммунофореза по фракциям, расположенным согласно молекулярному весу по поверхности нитроцеллюлозной мембраны. В результате проявляются белки ВИЧ, содержащие антигенные детерминанты.

Результат анализа зависит от того, на каких участках нитроцеллюлозной пластины проявились полосы. Сейчас это основной метод выявления вируспецифических антител. Обычно применяется для перепроверки положительных результатов ИФА.

Токсоплазмоз головного мозга — одна из типичных клинических масок ВИЧ и СПИДа. В 80% случаев развивается постепенно, проявляется головокружением, шаткостью походки и общим недомоганием. У каждого пятого этот симптом развивается стремительно и по клинической картине больше похож на острое нарушение мозгового кровообращения.

Пациенты поступают в неврологические, нейрохирургические или терапевтические отделения с нарушением мозгового кровообращения, очаговым поражением ЦНС, опухолью головного мозга, а некоторых отправляют даже в психиатрические больницы с шизофренией. Всем таким пациентам, особенно молодым, нужно рекомендовать обследоваться на ВИЧ.

Необходимость обследования на антитела к ВИЧ при прохождении диспансеризации закреплена нормативно. Но также необходимо до- и послетестовое консультирование, чтобы пациент понимал, зачем его обследуют именно на ВИЧ, чтобы он вернулся за результатом.

С целью эффективной диагностики и профилактики ВИЧ наш центр работает над созданием единой информационной системы. Она включает следующие компоненты:

1. Интеллектуальная система управления лечебным процессом.
2. Обмен информацией между медицинскими организациями города, чтобы диагностика проводилась быстрее, особенно когда мы ждем подтверждения результатов предыдущих обследований.
3. Автоматизированный анализ лабораторных и клинических данных.
4. Врач-ориентированные сервисы, контроль за оказанием медицинской помощи.
5. Пациент-ориентированное мобильное приложение.

В мире известен единственный случай полного излечения от ВИЧ. В 2007 году Тимати Брауну пересадили костный мозг (там сконцентрированы иммунные клетки). Донор оказался абсолютно невосприимчивым к ВИЧ, потому что у него с рождения отсутствовал рецептор, к которому прикрепляется этот вирус (таких людей в мире — 1%). Сразу после пересадки Браун перестал принимать антиретровирусные препараты, и до сих пор вирус у него больше не выявлялся.

Но трансплантация костного мозга — сложный и рискованный способ лечения, поэтому пока не может применяться массово.

Имин Шао, Китайский центр по контролю и предупреждению распространения заболеваний: «Если полученная вакцина будет эффективна всего лишь на 30%, это предотвратит 5,5 млн случаев заражений»

Ученые активно занимаются разработкой вакцины от ВИЧ. 15 лет назад было первое важное испытание вакцины первого поколения на основе антител. За три года у тех, кто лечился вакциной, не выявлено никаких эффектов по сравнению с группой, принимавшей плацебо. Затем мы перешли к разработке вакцины на основе T-клеток. Фармацевтическая компания «Мерк» была здесь первой: она создала вакцину на основе аденовируса серотипа AD5. Но группа, получавшая вакцину, даже больше заразилась, чем группа с плацебо, потому что производители использовали неправильный вектор.

Американский национальный институт здравоохранения тоже занимался вакциной. У исследователей был проект «Аполлон» еще при президенте Клинтоне. Они тоже применяли вектор AD5, были такие же результаты, и пришлось остановить исследование. В последнем исследовании использовалось две вакцины: взяли гликопротеин GP120 и вирус оспы канарейки в качестве основы. Оказалось, что такая вакцина защищает пациента на 31%. Испытания проходили в Таиланде.

Для разработки собственной вакцины мы нанесли на специальную «карту» все типы вирусов, которые встречаются в нашей стране. CN97001 был выделен как самый поддающийся вакцине штамм. При этом мы искали правильный антиген для вакцины и понимали, что нужно разрабатывать новую, потому что вирус эволюционирует.

Клетками-мишенями для ВИЧ являются:

• Т-лимфоциты;
• дендритные клетки и клетки Лангерганса (их незрелые предшественники);
• моноциты/макрофаги;
• эозинофилы;
• мегакариоциты;
• тимоциты;
• некоторые клоны В-лимфоцитов;
• клетки нервной системы (нейроны, микроглиальные клетки/макрофаги).

Эти клетки имеют на мембране молекулы CD4, к которым вирусный эпимембранный гликопротеин gp120(ВИЧ-1) или gp105(ВИЧ-2) проявляет большое сродство.

Но существует ряд клеток, которые, не имея CD4, селективно сорбируют, транспортируют на мембране или проводят через себя ВИЧ. Такими клетками являются М-клетки слизистой прямой кишки, граничащие с лимфоидной тканью стенки кишки, и сперматозоиды. По клеточному тропизму изоляты ВИЧ делят на моноцитотропные и лимфоцитотропные. Первые преобладают на начальных стадиях, вторые — в период разгара болезни.

Мы выбирали эффективную вакцину от подобных вирусов у животных и остановили внимание на вакцине от анемии у лошадей, которая была создана 30 лет назад академиком Шенем из Китайской академии сельского хозяйства. Он повышал вирулентность (степень способности к заражению — «Хайтек»), культивировал вирус в тканях и через 200 прогонов получил вакцину. Мы с ним связались и теперь работаем вместе.

Трудно себе представить, но профессор Шень хранил все образцы в своем холодильнике, их мы и использовали для секвенирования генов и превращения вируса в вакцину. Изучили все мутации — от вирусов животных до вируса человека — и использовали сбалансированный иммунный ответ, выбрав живой вектор. Для прошлых вариантов вакцин использовались мертвые бактерии, а живые никто не брал.

В качестве вектора мы использовали опыты с обезьянами, для испытаний использовали стадии Ia, Ib, Ic, IIa. Испытывали в течение года и получили стопроцентный ответ антител и на 2/3 ответ T-клеток. Стоит живой вектор недорого, за $1 можно 20 человек обеспечить вакциной. Теперь хотим провести масштабное исследование со 150 добровольцами. Уже провели два испытания, дальше перейдем к испытаниям третьей фазы.

По данным BBC, с июня 2017 по июль 2018 года число ВИЧ-инфицированных в Китае выросло на 14% и достигло 820 756 человек. Во втором квартале 2018 года зарегистрировано 40 тыс. новых случаев заражения. В 93,1% случаев причина — незащищенные сексуальные контакты.

В 2005 году китайские ученые начали работать над созданием вакцины против ВИЧ. Она содержит фрагменты ДНК ВИЧ и вызывает их репликацию, тем самым стимулируя иммунитет к выработке антител. Клинические испытания начались в 2010 году, а в 2019-м вышли на вторую фазу. Эксперименты проводятся в Китае, Европе, Южной Африке, Северной и Южной Америке. Окончание второго и начало третьего этапа запланированы на 2021 год.

Затем уже американские специалисты попросили нас о сотрудничестве. И мы подписали меморандум о взаимопонимании с Национальным институтом здравоохранения в США. Предоставили им свой живой вектор, а они — наработки по GP145. Поиск вакцины продолжается уже в совместном режиме. Работают Гарвардский университет, компания Johnson & Johnson, исследователи в Южной Африке. Они используют штамм AD26, а мы — наш живой вектор.

Было подсчитано, что если вакцина будет эффективна всего лишь на 30%, это предотвратит 5,5 млн случаев заражений. Если же эффективность будет на уровне 50%, то не заразятся уже 17 млн человек, а если 70% — 28 млн.

Роспотребнадзор объявил о создании вакцины от ВИЧ

Доброволец во время вакцинации. Фото NATALIA KOLESNIKOVA / TASS / Scanpix / Leta
Оригинал опубликован на сайте Spektr.Press

В пятницу, 18 декабря, агентство «Интерфакс» опубликовало сообщение, что вакцина от ВИЧ, разрабатываемая российским ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор», показала свою эффективность и оказалась способна вырабатывать антитела к вирусу иммунодефицита, что подтвердилось в ходе первой фазы клинических испытаний.

После двукратной вакцинации специфические антитела и цитотоксические Т-лимфоциты были зафиксированы у 100% добровольцев, принявших участие в исследовании. Эта новость, если эффективность вакцины окажется подтверждена дальнейшими исследованиями, безусловно, тянет на мировую сенсацию.

Эпидемия СПИД/ВИЧ, вызванная вирусом иммунодефицита, за более чем тридцать лет своего существования, уже унесла, по данным профильного агентства ООН, жизни более 32,7 миллиона человек по всей планете. Всего за время, прошедшее с открытия вируса, им заразилось более 75 миллионов человек. Полтора миллиона только в России. Чуть более миллиона из них до сих пор живы.

К концу 2010-х распространенность заболевания среди людей от 15 до 39 лет превысила критическую отметку в 1% и составила 1,2%, что позволяет многим экспертом говорить, что эпидемия в нашей стране приобретает «генерализованный» характер, то есть вышла на свою высшую стадию. Так, за первые 9 месяцев 2020 года в России, по данным официальной статистики, было зарегистрировано 55 048 новых случая ВИЧ-инфекции. В год эта цифра на протяжении последнего десятилетия составляет порядка 100 тысяч. Порядка 38 тысяч россиян ежегодно, если верить той же статистике, умирает от ВИЧ.

Сложный контекст

Как известно, любая вакцина направлена на выработку иммунитета, который может защищать человека от инфицирования. После ее введения в организм у человека должны появиться антитела, специфичные для данного конкретного вируса. Ученые знают, что антитела, специфичные для ВИЧ-инфекции, вырабатываются в организме любого кто, в чей организм она проникает. Но обычно их недостаточно, чтобы организм мог самостоятельно справиться с вирусом, то есть освободиться от него.

Как правило, при естественном течении болезни, такие антитела появляются на третий месяц после того, как вирус проник в организм, а их наличие является основным способом диагностики инфекции, именно их наличие или отсутствие фиксируют так называемые «иммуноферментные» тесты (ИФА), как лабораторные, так и портативные, которыми пользуются большинство негосударственных ВИЧ-сервисных организаций.

Одна из причин того, что естественный иммунитет не справляется с ВИЧ — тот факт, что, во-первых, антитела к этому вирусу появляются слишком поздно, а во-вторых, что сам вирус стремительно мутирует, оказавшись в организме. В чем отчасти и заключается его неуязвимость для вакцин.

Более того, ВИЧ — единственный вирус, который поражает собственно клетки иммунной системы. Той самой, которая и призвана с ним бороться. Всего за 30 лет учеными было протестировано не менее сорока разных вакцин, разработанных против ВИЧ, но ни одна из них так и не была одобрена в виду своей малой эффективности.

Насколько в реальности может сработать новая вакцина «Вектора» — сказать сложно. Сомнения мирового медицинского сообщества в эффективности российской вакцины от коронавируса «Спутник V», разработанной коллегами «Вектора» из Национального исследовательского центр эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи, и даже предположения о фальсификации данных, связанных с ее испытаниями, ставят сообщения этого научного центра, входящего в систему Роспотребнадзора, в уязвимое положение. Тем более, что данных об их новой разработке пока совсем не много.

Безопасные фрагменты

Как уточнили в ответ на запрос «Спектра» в Роспотребнадзоре, вакцина от ВИЧ основана на искусственных полиэпитопных В— и Т-клеточных иммуногенах, то есть искусственно синтезированных элементах вируса, вызывающих ответ организма, и представляет собой вирусоподобные частицы, содержащие небольшие фрагменты основных вирусных белков, характерных для 3-х субтипов ВИЧ-1 (А, В и С).

Фрагменты, входящие в состав вакцины, мало подвержены мутациям, не содержат в своем составе полноразмерных структур вируса, которые могут вызвать нежелательные, в том числе и аутоиммунные реакции, но достаточны для индуцирования специфического к ВИЧ гуморального и клеточного ответа, утверждают в Роспотребнадзоре.

Как подчеркивают в ведомстве, 1-я фаза клинических исследований предыдущей версии вакцины (тогда она называлась «КомбиВИЧвак») завершилась еще в 2011 году, но за прошедшие с тех пор годы, «Вектору» удалось усовершенствовать В-клеточный иммуноген, входящий в состав вакцины (второй, T-клеточный остался неизменным).

Так что теперь, нейтрализующая активность антител, выработка которых провоцируется новым иммуногеном, в 10 раз выше, чем активность антител, индуцированная исходным вариантом того же элемента, говорится в ответе Роспотребнадзора. Новую модификацию вакцины решено было назвать«КомбиВИЧвак-Ново», но для завершения работы над ней ученым еще необходимо провести ряд клинических исследований.

Центр по профилактике и борьбе со СПИДом ЦНИИ Эпидемиологии, как и «Вектор», находящийся в ведении Роспотребнадзора, уже выразил готовность провести такие испытания, но, по неизвестным причинам, до сих пор так и не получил по линии собственного же ведомства никакой информации о вакцине, равно как и ее образцов.

Тест на ВИЧ. Фото Spektr. Press

Вопрос эффективности

С чем связано такое промедление внутри структур Роспотребнадзора, когда речь идет о столь прорывном достижении, сказать сложно. «Долгое время ученым было неясно, на основании чего именно вакцина от ВИЧ может быть сделана. Какие именно антитела должны выработаться, чтобы защита оказалась эффективной, какие именно белки вируса должны быть введены в организм, чтобы обеспечить нужную реакцию», — объясняет «Спектру» сотрудник одного из наиболее авторитетных научно-исследовательских центров, непосредственно занимающихся вопросами эпидемиологии, кандидат медицинских наук, попросивший не называть своего имени, поскольку все экспертные комментарии в системе здравоохранения и санитарной службы в России в последнее время жестко контролируются и общение с прессой может иметь неприятные последствия для экспертов.

«Чтобы понять это, ученые долгие годы изучали поведение вируса в организме разных групп пациентов, например, в организме так называемых нон-прогрессоров. То есть людей, которые получили вирус, но чей организм самостоятельно научился сопротивляться ему. У таких людей даже без медикаментов не наблюдается резкого сокращения клеток иммунитета, обычно поражаемых вирусом, у них не развивается СПИД, то есть собственно «синдром приобретенного иммунодефицита». Теперь общее понимание есть, но в случае с такими заболеваниями как ВИЧ-инфекция, мы не можем себе позволить эффективности в 60% или 70%. Она должна приближаться к 100%», — подчеркивает собеседник «Спектра».

Иммунный ответ у 100% испытуемых, о которых сейчас рапортует Роспотребнадзор, вовсе не гарантирует, что данный препарат окажется успешным, подчеркивает он.

«Эффективная вакцина, то есть та, после введения которой вырабатываются антитела в достаточном количестве, может быть отвергнута, сели врачи убедятся, что защита длится недостаточно долго. Что антитела, о которых идет речь, например, пропадают через три месяца».

В ожидании новостей

Как подчеркивает эксперт, учитывая, что в случае с ВИЧ-инфекцией существуют весьма эффективные методы ее профилактики, надежность которых приближается к 100%: во-первых, это использование презервативов, во-вторых, доконтактная профилактика препаратами антиретровирусной терапии (PrEP), в-третьих, постконтактная профилактика. Использование менее эффективной вакцины может быть бессмысленно.

• Доконтактная профилактика ВИЧ (PrEP) — метод предотвращения передачи вируса, который заключается в том, что здоровым пациентам, имеющим реальную возможность инфицироваться, врачами могут быть прописаны препараты, входящие в состав медикаментозной терапии ВИЧ-инфекции. В этом случае, если ВИЧ все-таки попадает в организм, лекарство, уже находящееся в крови, убивает вирус еще до того, как он успеет закрепиться в нем. Как правило для этих целей используется неполная схема АРВ-терапии, в состав которой входят: тенофовир и эмтрицитабин.
• Постконтактная профилактика ВИЧ (PEP) — заключается в приеме полной схемы антиретровирусной терапии после опасного полового контакта. Как правило она длится порядка 30 дней и должна быть начата не позже, чем через 36 часов после возможного проникновения вируса.

«В идеале вакцина должна быть эффективной хотя бы в течение года. Потому что вакцинироваться каждые 90 дней —просто нецелесообразно», — подчеркивает собеседник «Спектра».

Более того поскольку инфицированный человек, если он получает терапию и достиг неопределяемого уровня вирусной нагрузки, имеет минимальные риски передачи вируса партнеру, даже в случае если занимается с ним не защищенным сексом, тактика «лечения как профилактики», принятая во многих странах, может оказаться более перспективным направлением в борьбе с эпидемией ВИЧ, захлестнувшей страну.

В любом случае, как говорят сотрудники института, тестирование вакцины самим Роспотребнадзором, если оно все-таки стартует, займет никак не меньше полутора лет, а может быть и дольше: «Обычные лекарственные препараты можно испытать быстрее, если это средство от боли, то действие таких таблеток как правило не длится больше 12 часов. Но если мы говорим о препаратах, от которых ждем длительного эффекта, период наблюдения за которыми составляет год, то и испытания могут занять значительно больше времени. Для разработки любой вакцины требуется время. Тот факт, что вакцина от коронавируса появилась так быстро — это исключение из правил».

Оригинал опубликован на сайте Spektr.Press

Ставок больше нет. Банк России сохранил ключевую ставку на уровне 4,25% годовых, но предупредил о растущей угрозе инфляции. «Заморозка» цен, по мнению регулятора, поможет лишь временно
Замах ракетки. В США опровергли заявление Путина о том, что Вашингтон отказывается продлевать договор СНВ. Все пять предложений о встречах отверг МИД России.

Зачем Moderna вакцина от ВИЧ, которая не поможет?

Если не вдаваться в детали, то эта та же технология, что применена при создании мРНК вакцины Moderna (и Pfizer) против COVID-19. eOD-GT8 60mer — РНК репликон иммуногена, инкапсулированный в липидную наночастицу. Данная конструкция запускает каскад событий, в которых участвуют B-лимфоциты человека, и итогом становится продукция gp120-специфические антител широкого спектра, которые, в свою очередь, способны блокировать ВИЧ. Core-g28v2 — абсолютно аналогичная структура, но в финале воздействие должно запускать продукцию антител широкого спектра к другому белку ВИЧ, что, по задумке исследователей, должно усилить качество иммунного ответа.

История открытия антител широкого спектра (bNAbs) против ВИЧ начинается в 1990 году. Первое активное антитело было описано уже в 1994, с тех пор счет идет на десятки, а обобщены данные о нейтрализующих антителах против ВИЧ на ресурсе bNAber.

Попытки использовать такие антитела как терапевтическую вакцину происходили не раз, но особым успехом не увенчались — антитела довольно быстро исчезали, они «накрывали» далеко не все варианты ВИЧ, а их эффективность также была недостаточной — классические подходы явно не работали в полной мере. Рекомбинантные вакцины первой волны точно так же «не взлетели» как и векторные технологии: лучшее, что удалось получить тут — векторная вакцина RV144, чей «недолет» был все же невероятно вдохновляющим.

Разработка eOD-GT8 60mer была закончена еще в 2018 году в некоммерческой исследовательской компании Scripps Research, в их Центре нейтрализующих антител IAVI под руководством William Schief. Идея eOD-GT8 60mer не нова — получить в крови bNAbs против ВИЧ, антитела широкого спектра, однако реализация в этот раз иная — доставить предельно точные и окончательные инструкции B-клеткам, чтобы они сами, огромной массой, производили эти антитела, и ровно в том виде, как задумано создателями, а не по своему «разумению». И идея разработки именно в создании терапевтической вакцины, а не профилактический, и тем более не средства для окончательного решения проблемы ВИЧ-инфекции.

Почему же данная разработка лежала в столе несколько лет? Окно возможностей открыла пандемия COVID. Произошел слом скепсиса и настороженности в отношении мРНК-вакцин, данный подход стал своего рода мейнстримом, открыв путь к запуску вакцин на данной технологии от гриппа, малярии, онкологических заболеваний, ВИЧ и так далее. Moderna, и многие другие компании, не замедлили воспользоваться такой возможностью.

Момент выбран верно, ресурсы, накопленные за время пандемии, колоссальные — время делать задел на будущее.

Что тут может смущать? Некоторая революционность, а не эволюционный характер процесса: довольно очевидно, что если бы не пандемия, технологии на базе мРНК шли бы к практическому применению медленно, годы, и, скорее пришли бы в более продвинутом виде. Не вызывает большого оптимизма и сама механика: подход с использованием антител широкого спектра действия в текущем виде имеет довольно понятные ограничения — любые антитела не будут воздействовать на покоящиеся клетки и провирусную ДНК ВИЧ, антитела не попадут за гистогематические барьеры, то есть нет никаких сомнений в том, что текущий технологический уровень не даст окончательного решения. Лучшее, на что мы можем рассчитывать, — новый терапевтический подход с периодическими инъекциями, который в сочетании с антиретровирусными препаратами позволит осуществлять подавление ВИЧ.

Почему это важно? Это важно для акционеров Moderna — такая передовая разработка в портфеле будет увеличивать капитализацию компании не один год. Это важно для развития технологии и фундаментальных изысканий — это очень новая сфера, острие прогресса науки, где есть неиллюзорные шансы на великие открытия. Да, мы осознаем, что вакцина Moderna от ВИЧ почти наверняка не станет прорывом и не изменит «правил игры» в проблеме ВИЧ.

Весьма вероятно, что разработка вовсе не увенчается продуктом, однако в процессе будут точно получены ценнейшие знания в одной из самых важных сфер биотехнологии, и это не может не вдохновлять — еще один шаг на пути поиска Святого Грааля биотеха.

Источники:

1. IAVI Announces Clinical Trial of Next-Generation HIV Vaccine Candidate Designed to Induce Antibodies to Block HIV Infection. October 8, 2018, iavi.org. https://www.iavi.org/news-resources/press-releases/2018/iavi-announces-clinical-trial-of-next-genera. ;
2. Eroshkin AM, LeBlanc A, Weekes D, et al. bNAber: database of broadly neutralizing HIV antibodies. Nucleic Acids Res. 2014;42(Database issue):D1133-D1139. doi:10.1093/nar/gkt1083;
3. J&J vaccine fails to protect women against HIV infection, September 1, 2021. pharmaphorum.com. https://pharmaphorum.com/news/jj-vaccine-fails-to-protect-women-against-hiv-infection/;
4. Gray GE, Bekker LG, Laher F, et al. Vaccine Efficacy of ALVAC-HIV and Bivalent Subtype C gp120-MF59 in Adults. N Engl J Med. 2021;384(12):1089-1100. doi:10.1056/NEJMoa2031499;
5. IAVI (https://www.iavi.org/news-resources/press-releases/2018/iavi-announces-clinical-trial-of-next-genera. ;
6. eOD-GT8 60mer – IAVI;
7. eOD-GT8 60mer – IAVI. Phase I trial to evaluate safety and immunogenicity of vaccine candidate engineered to elicit targeted immune response against HIV.

Автор:
Врач-психиатр, редактор проекта hiv.plus Илья Антипин.

Набирает высоту: что мы знаем о российской вакцине от ВИЧ

В начале декабря глава Роспотребнадзора Анна Попова говорила о «высокой степени готовности» российской вакцины от ВИЧ. Сегодня ее разработчики подтвердили журналистам, что в первой фазе клинических исследований у 100 процентов добровольцев появились антитела к вирусу. Кстати, статья с их отчетом была опубликована еще в 2016 году. Давайте разберемся, что на самом деле можно сказать о «высоте» готовности и эффективности этой вакцины.

Конструкция вакцины КомбиВИЧвак и ее электронная фотография, полученная с помощью электронного просвечивающего микроскопа (перекрашено)

Карпенко Л.И. и др. / Биоорганическая химия 2016

ВИЧ — это вечная эпидемия (и новый коронавирус здесь, кажется, сделал только хуже), ахиллесова пята минздравов по всему миру и больная мозоль вирусологов. Ни одна из попыток разработать от этого вируса надежную защиту до сих пор не оказалась удачной (подробнее мы писали об этом в материале «Без вакцины»). Окончательно вылечить заболевшего современная медицина тоже не в состоянии — если не считать одного неподтвержденного случая и нескольких пациентов, которые избавились от вируса вместе с собственными клетками крови. Наиболее успешная (если так можно сказать о провалившемся испытании) из вакцин от ВИЧ была эффективна на 31,2 процента — эта «высота» держится уже 11 лет.

Поэтому лучшее, что мы сегодня можем противопоставить эпидемии ВИЧ — это вовремя тестировать всех, кто в группе риска, и обеспечивать их лекарствами, чтобы не давать вирусу размножаться в крови. Но эта задача — так называемая программа «90-90-90» — не для всех стран оказывается легкой (о том, почему так происходит, мы писали в тексте «Успеть за 10 лет»). И если бы вакцину, вопреки ожиданиям, все же удалось придумать, это существенно упростило бы нашу жизнь.

Что за вакцина?

Вакцину, о которой говорила Попова («КомбиВИЧвак»), разрабатывает Новосибирский центр «Вектор» — тот самый, что сейчас работает и над вакциной от SARS-CoV-2. Причем проблемой ВИЧ он занимается уже давно — по крайней мере, в 2011 году Центр уже провел первую фазу испытаний своей вакцины.

По механизму действия «КомбиВИЧвак» относится к полиэпитопным вакцинам. Это искусственная вирусоподобная частица, то есть белковая «коробка», внутри которой находится кольцевая ДНК с некоторыми вирусными генами. Такая конструкция должна вызвать подозрение сразу у двух ветвей иммунитета. На поверхностные белки должны среагировать В-клетки — и начать производить специфичные к вирусу антитела. А ДНК должна попасть внутрь клеток человека и заставить их тоже собирать несколько поверхностных белков вируса — и знакомить с ними Т-клетки.

Эта технология сама по себе не нова — полиэпитопные вакцины испытывали против ВИЧ и раньше, но значительного иммунного ответа они не вызывали. Тем не менее, полиэпитопная вакцина должна решить важную проблему. Дело в том, что защитить человека от ВИЧ раз и навсегда сложно — вирус очень быстро эволюционирует и меняет структуру своих поверхностных белков. Именно поэтому все попытки сделать вакцину пока что проваливаются — пока организм привыкает к конкретному образу вируса, его уже настигает новый, изменившийся до неузнаваемости. При этом скорость мутации ВИЧ на порядки больше, чем у гриппа, от которого мы прививаемся каждый год (именно потому, что за год вирус успевает измениться так, что старые «привычки» иммунитета теряют силу).

Полиэпитопная вакцина должна подготовить организм ко встрече с несколькими видами противника сразу. Белки, которые «торчат» на поверхности вирусоподобных частиц в составе вакцины, совмещают в себе фрагменты сразу нескольких вариантов вирусных белков. А ДНК, которая в ней содержится, кодирует, по словам разработчиков, консервативные участки — то есть такие, которые должны оставаться неизменными даже в мутирующем вирусе.

Что в результате?

Многие СМИ сегодня выпустили заметки с заголовками о том, что «российская вакцина от ВИЧ эффективна», или даже «100% эффективна».

Но единственное, что мы сегодня знаем о работоспособности «КомбиВИЧвак» — это результаты первой фазы ее испытаний, опубликованные в 2016 году в журнале «Биоорганическая химия».

Первое, что проверяют в ходе клинических испытаний вакцины — это безопасность. В своей статье организаторы эксперимента сообщают, что не заметили у добровольцев ни патологических изменений, ни даже местных реакций.

Второе, что нужно измерить — это иммуногенность, то есть способность вызвать иммунный ответ, направленный против нужного вируса. По словам авторов работы, у всех добровольцев нашлись антитела хотя бы к одному из стандартного набора белков ВИЧ. Кроме того, у 100 процентов участников нашлись ВИЧ-специфические Т-лимфоциты, которые при встрече с вирусом начинали производить антивирусный белок интерферон гамма.

Также у многих нашлись нейтрализующие антитела — то есть такие, которые не просто налипают на поверхность вирусной частицы (это как раз вирус не останавливает), но еще и мешают ей проникнуть внутрь клетки, предотвращая заражение. Поэтому можно считать, что у большинства испытуемых иммунная система на прививку отреагировала.

Есть только одно «но». Антитела из крови добровольцев нейтрализовали разные субтипы вируса с разной эффективностью. Через полгода после прививки вариант А/392 могли «обезвредить» антитела 71 процента участников, а вариант B/PV04 — только 29 процентов. А через год после инъекций ни у кого из испытуемых этих антител в крови не осталось.

Можно ли уже радоваться?

Радоваться, конечно, можно — хотя бы за участников испытания, которые получили подтверждение, что их иммунная система в порядке, а еще — возможно — какую-то степень защиты от ВИЧ.

А вот делать утверждения о том, что «вакцина эффективна», пока еще, безусловно, рано.

Дело в том, что результаты, которые приводит «Интерфакс» выше, получены в результате первой фазы клинических исследований. Строго говоря, даже о безопасности и иммуногенности вакцины стоит говорить с осторожностью — в первой фазе участвовали всего тридцать человек (половина получила один укол, еще половина — два укола, а контрольной группы у исследователей вообще не было). И кто знает, как вакцина поведет себя на большой выборке среди людей разного пола, возраста и с разными сопутствующими болезнями.

Вторая фаза испытаний стартовала еще в 2013 году и должна завершиться в декабре 2021-го. В ней принимают участие уже 240 человек — но мы пока не знаем ничего ни о дизайне эксперимента (например, есть ли в нем группа плацебо и какое вещество играет его роль), ни о составе выборки добровольцев. А проверять эффективность, которая, собственно, и служит мерилом ценности вакцины — это задача третьей фазы, о которой пока речи не идет.

Поэтому, если вам не терпится запастись надеждой на появление вакцины от ВИЧ, можно обратить внимание на две другие вакцины, которые давно уже пробираются через третью фазу испытаний — в США и ЮАР. А если хочется свежих и хороших новостей — можно порадоваться за Уганду: там буквально пару дней назад стартовали третьи фазы клинических испытаний сразу двух вакцин.

Успеть за 10 лет

Сможет ли человечество остановить эпидемию ВИЧ к 2030 году?

Сегодня, 1 декабря, Всемирный день борьбы со СПИДом, учрежденный ВОЗ в 1988 году для повышения осведомленности об эпидемии и как день памяти ее жертв. Впервые болезнь была диагностирована больше 30 лет назад — в 1982 году, но до сих пор ни вакцины, ни метода полного излечения от ВИЧ-инфекции не существует. Каждый год новые люди заражаются вирусом, и хотя благодаря усилиям ученых, врачей и организаций по борьбе с ВИЧ в среднем в мире темпы эпидемии в последние годы идут на убыль, в России они нарастают. Генассамблея ООН в июне 2016 года приняла резолюцию, в которой поставлена цель — к 2030 году положить конец эпидемии, а к 2020 году поставить распространение инфекции под контроль. Для этого была сформулирована программа «90-90-90»: это означает, что к 2020 году как минимум 90 процентов инфицированных должны будут знать о своем диагнозе, как минимум 90 процентов из них — получать антиретровирусную терапию и как минимум 90 процентов из них — иметь недетектируемую вирусную нагрузку. Редакция N + 1 попыталась разобраться, насколько эти цели близки сегодня и что ученые делают для того, чтобы остановить эпидемию.

Согласно данным ВОЗ на 2016 год, около 36,7 миллиона людей были ВИЧ-инфицированы и из них 1,8 миллиона заболели в этот год. В статье, опубликованной в специальном выпуске журнала PLOS Medicine, посвященном теме ВИЧ и СПИД, ученые отмечают, что за прошедшее десятилетие был достигнут значительный прогресс в борьбе с эпидемией. В частности, около 19,5 миллиона ВИЧ-инфицированных получают антиретровирусную терапию, что позволило существенно снизить смертность от этой инфекции. Однако до сих пор от СПИДа в среднем умирает около миллиона людей в год.

Появится ли вакцина?

Тема вакцины от ВИЧ-инфекций всегда вызывала массу споров. Одни ученые считали, что разработка вакцины от ВИЧ в принципе невозможна, так как он, с одной стороны, слишком похож на привычные организму эндогенные ретротранспозоны, которые в большом количестве содержатся в геноме, а с другой стороны, наоборот, весьма разнообразен и имеет множество штаммов, поэтому попытки вызова иммунного ответа лишь ослабили бы организм, усилив в итоге инфекцию. Другие ученые были не согласны с этой теорией и полагали, что разработка вакцины возможна.

Действие вируса

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретровирусов и роду лентивирусов. Это РНК-вирусы, которые, попав в клетку хозяина, подвергают свой геном обратной транскрипции (при этом они считывают ДНК с РНК — эта способность в природе свойственна исключительно вирусам) и размножаются. Инфицированные вирусом клетки гибнут от разрушения вирусными частицами, апоптоза (механизма клеточного «самоубийства») или уничтожаются другими иммунными клетками.

Основное проявление ВИЧ-инфекции — существенное снижение числа CD4+ Т-лимфоцитов в крови. Что именно приводит к их депрессии, объясняется многими теориями и их сочетанием, поскольку в организме при ВИЧ-инфицировании запускается множество процессов (непосредственно вирусом заражено в периферической крови всего около одной клетки на тысячу, а гибнет огромное их количество). В частности, вирус может воздействовать на мембраны лимфоцитов, в результате чего они сливаются с образованием гигантских синцитиев.

B-лимфоциты при ВИЧ-инфекции выделяют белки, которые способствуют проникновению ВИЧ в Т-лимфоциты. Т-хелперные клетки 1-го типа активируют меньшее количество цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+, способных уничтожать ВИЧ-инфицированные клетки. Похожая ситуация наблюдается и с подавлением активности макрофагов, в результате чего не образуется достаточного количества как вышеупомянутых Т-хелперов 1-ого типа, так и естественных киллерных лимфоцитов, способных бороться с инфекцией.

После того как количество CD4+ Т-лимфоцитов в крови падает ниже определенного уровня (менее 200 клеток на миллилитр при норме 1200), у человека возникает синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД). Это считается терминальной стадией ВИЧ-инфекции.

В 1999 году в журнале The New England Journal of Medicine впервые был описан случай излечения от ВИЧ пациента, оставшегося анонимным (его называют «берлинский пациент»). В 1996 году ему поставили диагноз острой ВИЧ-инфекции, и лечащий врач Хайко Йессен сразу же назначил ему необычную комбинированную терапию — диданозин, индинавир и гидроксимочевину (не одобренную FDA, Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, для лечения ВИЧ). После нескольких перерывов в лечении пациент прекратил предписанную терапию полностью. Количество вирусов в крови у него снизилось до неопределяемого уровня и выше не поднималось. В 2014 году в том же журнале, однако, было высказано предположение, что пациент был нон-прогрессором и ранняя терапия не была настоящей причиной его «излечения».

Второй описанный случай (традиционно этого пациента тоже называют «берлинским») — история болезни Тимоти Брауна, который считается первым человеком, по-настоящему излечившимся от ВИЧ. ВИЧ-инфекция у него была обнаружена в 1995 году в возрасте 29 лет. Он лечился от лейкоза, и в ходе очередной пересадки донорских стволовых клеток было принято решение подыскать клетки с мутацией в гене рецептора CCR5, которые невосприимчивы к ВИЧ. Из 13 миллионов потенциальных доноров были отобраны 232, которые подходили по типу ткани, и 61-ый из протестированных вариантов оказался несущим нужную мутацию в гене CCR5. В результате, хотя пациент и прекратил прием антиретровирусных препаратов, количество вирусов в крови у него оставалось неопределяемым, а иммунный статус — относительно высоким. В газете Wall Street Journal тогда вышла статья под заголовком «Большое спасибо, номер 61». Пациент до сих пор живет в Сан-Франциско.

К сожалению, подобных случаев исцеления с помощью пересадки стволовых клеток зарегистрировано больше не было. В ходе недавней очередной попытки подавления ВИЧ подобным образом у пациента удалось добиться ремиссии на 288 дней, после чего количество вирусной РНК в его крови вновь возросло. Помимо пересадки чужих клеток, ученые также разрабатывают методы генного редактирования, позволяющие избавлять геном от вирусных генов (прочесть об этом вы можете в нашем материале, а здесь можно узнать о соответствующих экспериментах с грызунами). Кроме того, постоянно идут разработки новых антител против ВИЧ, тоже приносящие определенные успехи.

Что такое СПИД

СПИД — синдром приобретенного иммунного дефицита. Он развивается на фоне ВИЧ-инфекции — заражения организма вирусом иммунодефицита человека. Вирус поражает клетки иммунной системы, имеющие на своей поверхности рецепторы CD4 (Т-хелперы, моноциты, макрофаги, клетки Лангернагса, дендритные клетки, клетки микроглии). В результате иммунитет ослабевает и организм оказывается не способен бороться с инфекциями и опухолями. Из-за этого у человека со СПИДом легко развиваются «оппортунистические» заболевания, которые не возникли бы у человека с нормальным иммунным статусом. ВИЧ-инфицированные пациенты также имеют повышенный риск онкологических заболеваний, в том числе, саркомы Капоши, ракa шейки матки и лимфом.

Тяжесть синдрома и протекание болезни зависит от многих факторов, в том числе от возраста и индивидуальных особенностей иммунитета человека и штамма вируса. Дополнительные инфекции, например, туберкулез, значительно способствуют скоротечному развитию болезни.

В 2009 году в Таиланде на 16 тысячах добровольцев была испытана разработанная американскими иммунологами вакцина RV144, которая позволяла в некоторых случаях предотвращать ВИЧ-инфекцию. Для этого ученые использовали птичий вирус Сanarypox, который способен проникать в лимфоциты, но не убивает их. В него были встроены фрагменты ВИЧ. Такие вирусы стимулируют выработку специфических антител IgG, которые связываются с ними и активируют иммунный ответ. В Таиланде уровень ВИЧ-инфицированных среди населения высок, и инфекция в основном передается половым путем (а не за счет, например, повторного использования шприцов), поэтому уровень сопутствующих заболеваний у заразившихся ВИЧ в среднем ниже, чем в других странах. В итоге из половины участников, получивших плацебо, в течение года заболели 74 человека, а из другой половины участников, получивших вакцину — 51. Показатель снизился всего на 31,2 процента, но и такой успех считался значимым.

Как не бросить терапию

Антиретровирусная терапия, вовремя начатая и впоследствии не брошенная пациентом, работает очень эффективно. Если без лечения после заражения ВИЧ пациенты в среднем проживают 9-11 лет, то вовремя проведенная и поддерживаемая терапия продлевает срок жизни ВИЧ-инфицированных людей до 70-80 лет. Несмотря на все социальные, финансовые и юридические трудности, к 2020 году планируется охватить терапией 30 миллионов нуждающихся в ней пациентов. Ученые говорят, что несмотря на огромные масштабы предстоящей работы, у них есть основания полагать, что их цель достижима.

В одном из исследований, опубликованном в PLOS Medicine, биологи из Йельского университета рассказывают об африканском проекте, в ходе которого они исследовали историю лечения 40 тысяч пациентов. В странах Африки, расположенных к югу от Сахары, проживают более двух третей всех ВИЧ-инфицированных людей в мире. На 2015 год более 11 миллионов из них получали антиретровирусную терапию. При этом многие люди, сначала появлявшиеся в клинике, позже бросали терапию, хотя она требуется пациенту в течение всей жизни. Задачей ученых было проследить, изменилась ли картина на данный момент, с расширением программы по борьбе с ВИЧ в этом регионе. Выяснилось, что за те два года, что проводилось исследование, около 25,1 процента пациентов выбыли из программы лечения. Чаще всего уходили мужчины, люди до 30 лет и беременные женщины, а также те, чей уровень CD4+ лимфоцитов в крови составлял менее 350 клеток на миллилитр (напомним, что норма составляет 1200, а СПИД возникает при уровне ниже 200). Три процента пациентов умерли вскоре после этого. Однако хорошей новостью является то, что около трети пациентов, которые считались «окончательно прервавшими лечение», на самом деле потом возвращались к лечению, зачастую в других клиниках или анонимно, поэтому оценки количества отказавшихся от терапии людей оказались завышены.

Передача инфекции

ВИЧ-инфекция может передаваться половым путем и через кровь (например, при использовании одних и тех же шприцов), а также «вертикальным путем» — от матери к ребенку во время беременности или грудного кормления. ВИЧ не передается через слюну, выделения из носа, мокроту, пот, слезы, мочу или рвоту, если в них не содержится крови.

Наибольший риск горизонтального переноса представляет собой анальный секс (вероятность заражения пассивного партнера после одного полового контакта — в среднем 1 процент, активного — 0,06 процента). Риски заражения при вагинальном сексе составляют 0,38 процента для мужчины и 0,3 процента для женщины. Вопреки распространенному мнению, в абсолютных значениях наиболее часто инфекция передается между гетеросексуальными партнерами. При этом в США, например, около 15 процентов мужчин, вступающих в однополые связи, заражены ВИЧ.

Риск передачи ВИЧ через общий шприц составляет, в среднем 0,8 процента. Риск передачи при попадании крови зараженного человека на слизистые — 0,09 процента (то есть примерно один случай на тысячу). Вероятность заразиться ВИЧ при переливании крови в развитых странах, где проводят тщательные скрининги образцов крови, очень мала (один случай на пять миллионов в Великобритании и один случай на полтора миллиона в США). В развивающихся странах, однако, до 15 процентов ВИЧ-инфицированных людей получают вирус вследствие переливания крови.

Риск передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности составляет 20 процентов, а для тех, кто кормит потом грудью — 30 процентов. Если мать проходит лечение и принимает все меры предосторожности, эту цифру можно снизить до 1 процента. Лечение включает в себя антиретровирусную терапию как для матери, так и для новорожденного, а меры предосторожности — кесарево сечение и избегание грудного вскармливания.

В рамках другого исследования ученые проанализировали выборки цисгендерных мужчин (то есть людей, родившихся мужчинами и не менявших пол), вступающих в половую связь с другими мужчинами, и трансгендерных женщин из восьми африканских стран. Выяснилось, что трансгендерные женщины существенно чаще подвергаются насилию, имеют депрессивные симптомы и прерывают отношения со своей семьей, а также имеют незащищенные половые связи. ВИЧ-инфицированными оказались 25 процентов из них, тогда как для мужчин этот показатель составил 14 процентов. Модель, учитывающая возраст, депрессивное состояние, социальную и юридическую стигматизацию, склонность к незащищенным половым связям и подверженность насилию, показала, что в среднем риск заражения ВИЧ у трансгендерных женщин в 2,2 раза выше, чем у мужчин, практикующих однополые связи. Ученые подчеркивают необходимость учитывать гендерные аспекты и связанные с ними социальные факторы в программах по борьбе с ВИЧ.

Ученые из Колумбийского университета проанализировали данные из клиник Свазиленда и выяснили, что комбинированная стратегия, включавшая в себя такие методы взаимодействия с пациентами, как тестирование уровня CD4+ клеток в крови при приеме пациентов, ускоренная антиретровирусная терапия, напоминание о необходимости посещения клиники через мобильные телефоны, программа просвещения населения и материальные (не денежные) средства поощрения для участников программ по борьбе с ВИЧ, повышают общую эффективность терапии в полтора раза по сравнению со стандартными методиками. Во многом это оказалось связано с тем, что при подобном комбинированном подходе пациенты реже прерывают лечение.

Уровень развития хронических почечных заболеваний в зависимости от рисков развития почечных и сердечно-сосудистых заболеваний