Артродез сустава как крайняя мера терапии

Артродез голеностопного сустава

В ситуациях, когда голеностопный сустав доставляет человеку сильную боль, но при этом не поддается лечению и не может быть эндопротезирован, единственным вариантом остается артродез. Это операция по полному обездвиживанию сустава, при котором болевой синдром уходит, так как нет движения и трения. Важно понимать, что это крайний метод, результаты операции необратимы, и необходимо принимать аргументированное решение о проведении артродеза голеностопного сустава.

Классификация протоколов

Как большинство хирургических операций артродез может выполняться по различным протоколам в зависимости от особенностей клинической картины. Решение о выборе методики принимает врач.

Суставная сумка не вскрывается, сустав фиксируется в одном положении с помощью костного трансплантата, после чего с течением времени обездвиженная хрящевая ткань постепенно отвердевает, превращаясь в кость.

Сустав раскрывается, из него удаляется хрящевая и синовиальная ткань. Врач выставляет большую и малую берцовую кости в заранее определенном положении и выполняет фиксацию металлическими элементами.

Разновидность внесуставного или внутрисуставного протокола, при котором фиксация сустава обеспечивается использованием специальных компрессионных устройств – аппарат Илизарова, Гудушаури и т.д.

Когда невозможно подобрать оптимальный вариант артродеза из-за сложности клинической картины, врачи сочетают элементы разных протоколов в операции артродеза голеностопного сустава.

Когда стоит сделать артродез?

Необратимость результатов процедуры определяет высочайшую ответственность при назначении артродеза. Наиболее обоснованные поводы для обездвиживания сустава:

• Сильное воспаление сустава, не поддающееся лечению.
• Третья стадия артроза, проявляющаяся деформацией опорной площадки пораженного голеностопного сустава и значительным сокращением двигательной активности.
• Деформирующий артрит.
• Суставные осложнения полиомиелита.
• Хромота
• Постоянная боль в суставе даже при незначительных нагрузках.
• Неправильное срастание костей после перелома.

Противопоказания

• Юный возраст (как правило, врачи не делают операцию пациентам, которым не исполнилось 12-13).
• Возраст старше 60 лет.
• Склонность к тромбозу, сильно выраженный варикоз.
• Серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы.
• Воспалительный процесс в голеностопном суставе, в том числе с нагноением.
• Наличие в суставе свищей.
• Невозможность использования общей анестезии из-за аллергической реакции.

Ход операции

Перед операцией пациенту вводится общий наркоз, и на весь процесс потребуется порядка 2-2,5 часов. При невозможности использования общего наркоза, как вариант, артродез голеностопного сустава может быть проведен под эпидуральной (спинальной) анестезией. В ходе операции хирурги реализуют заранее выбранный протокол, обездвиживая голеностопный сустав, зафиксировав в определенном положении.

Постоперационный период

Особенностью операции артродеза является необходимость длительного восстановления. Важно понимать, что для окостенения хрящей нужно время. Так, если речь идет об операции на голеностопном суставе – это не менее года. Для того чтобы обеспечить хрящевой ткани полный покой, в реабилитационный период пациенту может быть назначено гипсование. Это ускорит процесс окостенения. После артродеза голеностопного сустава носить повязку нужно 3-5 месяцев.

Обязательной составляющей реабилитации после артродеза является физиотерапия. Для поддержания тонусы мышц используют различные технологии – от магнитотерапии до электрофореза. Также пациент занимается ЛФК под контролем врача-реабилитолога.

Где сделать артродез голеностопного сустава в Москве?

В многопрофильном медицинском центре «КЛИНИКА №1» (Люблино) опытные хирурги-травматологи возвращают пациентам жизнь без боли. Если нет другого способа, чтобы убрать боль, есть смысл рассмотреть вариант артродеза. Запишитесь на консультацию, и примите решение, которое вернет вам нормальное качество жизни.

Артродез голеностопного сустава: виды замыкания, показания, осложнения

Артродез голеностопного сустава – оперативное вмешательство по искусственному сращению сочленяющихся суставных поверхностей голеностопа в физиологически выгодном для функционирования ноги положении. Основной целью хирургического лечения является придание опоропрочности проблемной зоне посредством полного блокирования ее подвижности (создания анкилоза). Обездвиживание достигается за счет жесткого соединения примыкающих концов костей сустава между собой специальными фиксаторами из металла (спицами, винтами, штифтами и пр.). Это позволяет прочно срастись суставным поверхностям друг с другом под нужным углом, то есть, привести сочленение в полное неподвижное состояние, что поможет пациенту избавиться от сильной боли и нестабильности стопы.

Техника артродезирования берет начало с самых истоков развития ортопедии, поэтому является устаревшей тактикой хирургии голеностопа. Открытие метода «замыкание сустава» датируется 1887 годом, впервые его предложил венский хирург Альберт. Операционные технические концепции мало чем изменились с того времени.

Эффективность артродеза голеностопного сустава имеет многолетнюю доказательную базу, но из-за радикального подхода и высокой частоты послеоперационных осложнений к вмешательству в стиле «ретро» обращаются в самых крайних случаях.

Травмы голеностопа сустава

Главное предназначение голеностопного сустава, образованного большеберцовой, малоберцовой и таранной костями, – быть надежной опорой для скелетно-мышечного аппарата. Этот отдел ноги должен стабильно выдерживать почти 90% от всей массы тела, когда человек стоит или выполняет в вертикальном положении любого рода физическую деятельность. Помимо опорных функций, сустав обеспечивает амортизацию конечности, разнообразные движения стопы в нормальной амплитуде:

• сгибание;
• разгибание;
• отведение;
• приведение;
• вращение.

Стабильную работу костного сочленения гарантирует здоровое состояние образующих его связок, костей, хрящей, мышц. Если хотя бы одна единица сустава выходит из строя, нарушается не только его работоспособность, но и происходит разбалансировка функций всего опорно-двигательного аппарата. Болезни голеностопного сочленения губительно отражаются на способности к передвижению, ведут к ухудшению походки, часто доводят человека до инвалидности. Нередко серьезные патологии, при которых может потребоваться артродез, начинаются с банальных травм, локализирующихся в данной зоне:

• ушибов;
• вывихов и подвывихов;
• переломов лодыжки;
• нарушения целостности пяточной кости;
• связочной дисторсии (растяжений, надрывов связок и пр.).

Поражения травматической природы чаще возникают вследствие прямого воздействия механической силы, что провоцируют локальные удары, падения с высоты, неудачные прыжки, резкие ротационные развороты. В конце концов, человеку иногда достаточно просто поскользнуться на скользкой поверхности или споткнуться, чтобы случилось повреждение составляющих структур голеностопного отдела.

Любые травматические поражения требуют своевременной диагностики и безотлагательной терапии. Спустя некоторый период травма, если не была оказана в свое время надлежащая медицинская помощь, дает о себе знать уже нешуточными последствиями. Патологии, ставшие результатом старой травмы, на фоне мнимого благополучия проявляются внезапным возникновением болей и нарастающей ограниченностью локомоторного, опорного потенциала. Люди не понимают, что случилось, откуда появился дискомфорт, а причиной оказывается былая травма.

Запомните! Сложные дегенеративно-дистрофические процессы, зачастую необратимые, преимущественно развиваются не сами по себе, а диагностируются как посттравматическое осложнение. Наиболее частые патологии посттравматического генеза с серьезным прогрессирующим течением – это артрит и остеоартроз.

Артроз, в свою очередь, является последствием артрита. Вот такой вот цепной механизм развития сложной клинической ситуации. От травмы до деформирующего остеоартроза (ДОА) несложно дойти за пару-тройку лет. Но если травму несложно вылечить консервативно, то с артрозом голеностопного сустава все иначе – это неизлечимая болезнь, которая критически угнетает качество жизни, негативно влияет на статику и динамику всей конечности.

Показания к проведению операции

Блокирование двигательных функций голеностопного сегмента путем костного сращения назначается при выявлении таких патологических состояний, как:

• вторичный (посттравматический) и первичный артроз 3-4 ст.;
• тяжело протекающий хронический артрит, в том числе по ревматоидному типу;
• постоянная боль в голеностопе и/или отдающая в коленный сустав, которая усиливается даже при несущественных нагрузках;
• выраженная хромота на почве деформации сустава;
• стойкое нарушение опороспособности стопы, выражающееся невозможностью стать в полном объеме на ногу из-за слабости голеностопного аппарата, разболтанности;
• сильная сгибательно-разгибательная контрактура сустава;
• парезы и параличи мышц голени, которые развились на фоне перенесенного в прошлом полиомиелита;
• неправильно сросшийся перелом, псевдоартроз.

Артроз левого сустава. Суставная щель очень мала.

Противопоказания к артродезу голеностопного сустава

Артродезирование использовать в двигательно-опорном сегменте голеностопа не рекомендуется, если:

• пациент находится в том возрасте, когда костно-мышечная система продолжает активно расти (до исполнения 12 лет операция строго противопоказана);
• в суставе обнаружены свищи нетуберкулезного генеза;
• определены активные инфекционно-воспалительные процессы в зоне предполагаемого вмешательства или любые общие инфекционные болезни в фазе обострения;
• больной страдает тяжелыми формами легочной, почечной или сердечной недостаточности;
• присутствует хроническое заболевание в стадии декомпенсации (сахарный диабет и пр.);
• выявлена непереносимость на препараты анестезиологического предназначения.

Виды оперативного вмешательства

Когда износ и деформация сустава слишком сильные, это может стать препоной и для проведения замены суставного блока эндопротезом. Поэтому даже при всем желании поменять больной сегмент на искусственный аналог не всегда сделать реально. В этом и всех описанных ситуациях выше остается один выход – применить операцию по артродезу. Она позволит стабилизировать голеностоп и сократить болевую симптоматику до минимума, тем самым значительно улучшить качество жизни пациента. Существует несколько методов оперативного вмешательства.

1. Внутрисуставный. В процессе хирургии выполняется вскрытие капсулы сустава с последующим удалением поврежденного гиалинового хряща с поверхностей костных элементов. После репозиции костей в выгодном положении выполняется их фиксация металлическими приспособлениями.
2. Внесуставной. Фиксирование костей сочленения только при помощи укладки костного трансплантата, при этом хрящевые покровы резекции не подлежат.
3. Комбинированный. Эта техника подразумевает сочетание в одном хирургическом процессе двух способов: внутрисуставного и внесуставного. Так, хрящевые структуры с сустава полностью счищаются, внедряется аутотрансплантат, который фиксируют специальными металлическими пластинами.
4. Компрессионный. Операция заключается в сдавливании сочленяющихся поверхностей аппаратом компрессионного или компрессионно-дистракционного типа для дальнейшего их сращения. Широко применяемые конструкции – аппараты Илизарова, Гришина, Волкова-Оганесяна. Удаление хряща не исключается. Вживление костного трансплантата для способа компрессии не требуется.

Подготовка пациента к артродезу голеностопа

Планируя данный вид оперативного лечения, предельно значимо произвести оценку всех сочленений, соседствующих с проблемной областью. Это необходимо, чтобы понять, насколько соседние сегменты способны принять на себя более увеличенный комплекс нагрузки. Так как двигательный потенциал голеностопного сустава заблокируется после операции, рядом расположенные подвижные соединения, естественно, будут больше нагружены. Особенно важно достоверно оценить состояние таранно-ладьевидного сочленения, ведь как раз на этот центральный сегмент стопы придется максимальная доля нагрузки. На положительный эффект от артродезирования можно рассчитывать сугубо при отсутствии дегенеративного патогенеза в нем.

Добро на оперирование пациента дается только после комплексного обследования с подтверждением явной необходимости использования данной медицинской помощи при отсутствии противопоказаний. Пациенту назначают прохождение ряда диагностических мероприятий:

• развернутые анализы крови и мочи, включая биохимию;
• рентген, МРТ или КТ сустава в нескольких плоскостях;
• исследование на ВИЧ, сифилис, гепатит;
• флюорография и электрокардиография;
• осмотр у узкопрофильных врачей (кардиолог, пульмонолог и пр.);
• консультация анестезиолога.

Кроме того, специалист должен дополнительно удостовериться, что эффект артродеза с максимальной вероятностью «сработает» и самочувствие пациента заметно улучшится. Для этого предварительно проводят своеобразный тест, заключающийся в наложении гипса на сустав. Так, человек ходит с зафиксированным в гипсе голеностопом примерно 7 суток, а по истечении недели ортопед-травматолог окончательно определяет целесообразность проведения операции. Если тестовое обездвиживание помогло создать опору конечности и значительно сократить боль, операцию проводят. При сохранившемся дискомфорте, появлении болезненности или усилении боли, усугублении походки – артродез отменяется.

За неделю до предполагаемой даты вмешательства следует остановить применение препаратов с противовоспалительным действием (НПВС) и средств, которые обладают кроворазжижающими свойствами. Накануне хирургии пищевой рацион должен быть легким, за 6-8 часов прекратить употребление пищи.

Внимание! Заранее позаботьтесь, чтобы по вашему прибытию домой из стационара жилое пространство было подготовлено. Следует убрать напольные ковры, дорожки и шнуры с полов, о которые можно зацепиться ногой и упасть. Предметы и вещи первой необходимости разместите в легкодоступных местах. В ванной комнате необходимо постелить нескользкие коврики из резиновых или силиконовых материалов на липучках и т. д.

Проведение операции

Артродез голеностопного сустава по традиционной методике выполняется под общим наркозом открытым способом. Операционные манипуляции под контролем артроскопа могут быть выполнены под спинальной анестезией. На осуществление сеанса требуется в среднем 2-3 часа интраоперационного времени. Рассмотрим принцип проведения классической тактики.

1. На нижнюю треть бедра накладывается пневматический жгут. Далее создают доступ, совершая скальпелем линейный кожный разрез вдоль сустава. Разрез равен примерно 10 см.
2. На следующем этапе выполняется вскрытие и надежная супинация сустава, которая облегчит работу с очередными манипуляциями.
3. Затем подготавливаются поверхности большеберцовой и таранной костей. Подготовка включает резекцию хрящевых тканей хирургическим долотом, удаление окостенения.
4. Дальше стопа выводится из порочного положения. Большеберцовый элемент и таранный компонент плотно сопоставляют друг с другом в удобной с точки зрения физиологии позиции. Достигнутая позиция скрепляется металлической конструкцией необходимого типа.
5. Используемые операционные ходы на завершающем этапе закрывают при помощи послойного ушивания мягких тканей с оставлением дренажа.

В случаях сильной деформации может быть применена остеотомия малой берцовой кости. Обширные костные потери возмещаются трансплантатами – фрагментами аналогичного биологического материала, взятыми у пациента из гребня повздовшной кости.

Если использовались наружные системы фиксации, например, аппарат Илизарова, гипсование не применяется. При установке внутренних металлических имплантов, на прооперированную конечность ставят гипс. До тех пор, пока анкилоз не состоится, пациент находится в гипсовой повязке. Скорость костного сращения у каждого отдельного пациента может отличаться в силу физиологических особенностей организма. Полностью срастается и обездвиживается сустав через 3-6 месяцев после операции.

Реабилитация голеностопного сустава

После артродеза, осуществленного в области голеностопа, с первых суток начинают проводить занятия лечебной физкультуры. Они будут препятствовать развитию атрофии мышц, оказывать профилактику тромбообразования и не допускать появления застойных явлений в легких. При достаточно длительной иммобилизации конечности и низком уровне активности пациента без адекватной физкультуры можно прийти к весьма плачевным результатам.

ЛФК в раннем периоде это дыхательная гимнастика, изометрические упражнения для поддержания и укрепления голенных и бедренных мышц. Упражнения выполняются под наблюдением методиста по физической послеоперационной реабилитации. Гимнастика предусматривает постепенное увеличение нагрузки и введение новых упражнений в соответствии с самочувствием пациента и сроками восстановления.

Обязательным для реабилитации является медикаментозное лечение, включающее:

• высокоэффективную терапию против образования инфекционного патогенеза;
• применение симптоматических препаратов;
• использование медикаментов от тромбоэмболических осложнений.

Со вторых суток пациента стараются уже вертикализировать. Ходить разрешается только с опорой на костыли, не допуская нагрузки на прооперированную конечность. Не ранее чем после появления первых признаков анкилоза, а это примерно через 6 недель, разрешается частично включать щадящую осевую нагрузку на больную ногу. Нормально пробовать ходить пациент сможет не раньше чем по истечении 4-6 месяцев. Снятие металлоконструкций обычно назначается через 6-12 мес. Внутренние фиксаторы не всегда нуждаются в извлечении.

Осложнения артродеза голеностопного сустава

Частота осложнений после стандартной операции с широким открытием сустава, как показывает клинический опыт, на порядок выше, чем после артроскопических вмешательств. Приведем некоторые сравнительные данные о негативных реакциях для двух видов процедур (без применения внешних фиксаторов), обнаруженных в течение первых 3 недель:

• флеботромбоз выявляется в 22% случаев после открытого артродеза голеностопа, в 1,8% после малоинвазивного вмешательства;
• раневая инфекция развивается примерно у 12% больных, тогда как риски после артроскопии практически отсутствуют ( <0,1%)
• некроз окружающих тканей, соответственно, в 17% и 0,2%;
• раневые гематомы и серомы: в 22% и 0,9%.

Интраоперационные кровопотери после стандартного артродезирования составляют 250 мл, после артроскопического артродеза – около 120 мл. Несостоятельность анкилоза спустя 6 месяцев определяется у 5%-6% людей, прошедших процедуру по традиционному сценарию, и у 0,5%-0,9% пациентов, которым делали артроскопию с интрамедуллярной фиксацией. Опустив тему сравнения, отметим, что после любого вида искусственного анкилоза есть повышенные риски, связанные с формированием артроза в других суставах конечности и с укорочением длины ноги до 3 см.

Артродез плечевого сустава

Артродез плечевого сустава является одним из наиболее эффективных вариантов лечения дестабилизации суставной деятельности. Если же вовремя не воспользоваться возможностями этой операции, то человеку грозит полная потеря трудоспособности, ярко выраженный болевой синдром и постоянное ощущение дискомфорта.

Особенности артродеза

Главной задачей представленного вмешательства числится обездвиживание проблемного сустава с целью зафиксировать его в постоянно одном состоянии. После того как хирургическое вмешательство завершится, обработанная зона будет представлять собой искусственный анкилоз. В переводе с профессиональной терминологии это означает суставное окостенение.

Подобный радикальный ход пользуется спросом среди пациентов, которым требуется в относительно сжатые сроки вернуть былую опорную способность. Это означает, что после завершения послеоперационного курса реабилитации человек снова может рассчитывать возвращение возможности опираться на плечевую часть.

Современная классификация предусматривает несколько видов артродеза, которые разделяются согласно локализации наложения установки. Внутрисуставной и внесуставной вариант по своему названию уже показывают общую картину.

Комбинированный формат призван соединить лучшие элементы обоих решений, чтобы помочь при обширных поражениях или сложных клинических случаях. Отдельно рассматриваются удлиняющие и компрессионные вариации.

Основной принцип внутрисуставного подхода охватывает удаление хрящей, после чего требуется контролировать последующее сращивание костных поверхностей. А вот при внесуставном аналоге хрящевые поверхности оставляют на месте. Вместо этого костные структуры соединяют, а затем фиксируют посредством высокопрочного специального костного трансплантата.

Для реализации комбинированной меры сначала придется подобрать оптимальный костный трансплантат, который будут крепить после иссечения излишней хрящевой ткани. Также способ часто включает надобность добавить металлические фиксаторы для повышения надежности конструкции.

До сих пор достаточно востребованным предложением числится компрессионный артродез, который известен даже многим обывателям. Он основывается на скреплении костей при сдавливании суставной поверхности. В этом компрессии помогают различных установки вроде аппаратов:

• Илизарова;
• Гришина;
• Калнберза;
• Волкова-Оганесяна.

Вид инструмента выбирается на основании результатов общего обследования, а также учета наличия еще каких-то суставных повреждений с другой локализацией, что свойственно политравме. Чаще всего для целей обширной компрессии, когда кроме непосредственного лечения плечевого сустава требуется провести идентичное вмешательство на всей верхней конечности, привлекается аппарат Илизарова. Его стали использовать еще лет пятьдесят назад и более удобного помощника для установления правильной компрессии так пока найти не удалось.

Приспособление идеально подходит не только для сжатия костного фермента, но и для последующей длительной фиксации для корректного заживления, и даже для дистрации, предусматривающей лечебное растяжение. Удлиняющий вид операции базируется на необходимости делать искусственный перелом. После этого костный элемент фиксируют заново в более физиологически выгодном положении. Поверх монтируется подходящий аппарат, который призван помочь с вытяжением.

Какой вид операции лучше?

Подобрать оптимальный вариант для плечевого артродеза сможет только опытный травматолог. Для принятия решения эксперт обязательно учтет информацию из медицинской карточки больного, его индивидуальные особенности, итоги клинических исследований. Окончательно помогает определиться с выбором медицинское показание. Так, для внутрисуставного вмешательства основными показаниями принято называть:

• артрит;
• артроз на фазе ремиссии.

Но вот при поражении суставной структуры и окружающих костей туберкулезной инфекцией подобная помощь только пойдет во вред. Здесь лучше отдать предпочтение внесуставной категории. Она сможет заблокировать обострение процесса, его переход в активную стадию.

Когда у пострадавшего диагностировали особо обширные суставные дефекты, эффективнее привлечь комбинированную систему, которая справляется даже с запущенными клиническими случаями. Она же отлично себя зарекомендовала в ситуациях, когда рабочая площадь соприкосновения суставных концов оказалась слишком маленькой.

Также компрессионная методика выручает, если очаг поражения содержит инфекцию, но откладывать хирургическую операцию больше нельзя по какой-то причине.

Особняком стоит костнопластический тип, который применяют совсем редко из-за ряда рисков. Он охватывает применение донорских тканей или аутотрансплантатов. Но здесь слишком высока процентная вероятность инфицирования. Также никакой профессионал никогда не даст стопроцентной гарантии обязательного приживления пересаженных клеток.

На фоне этого компрессионный способ выглядит гораздо более удачным решением, так как имеет целый ряд положительных качеств:

• уменьшенный объем оперативного вмешательства;
• отсутствие последующей обязательной гипсовой иммобилизации;
• ускоренное сращение при правильно выставленном сжатии.

Но даже столь эффективная процедура имеет несколько негативных аспектов, самым главным из которых числится возможное возникновение спицевого остеомиелита. Пациенту все время приходится переживать о целостности конструкции, так как неосторожный сдвиг стержней – вполне привычное явление для компрессионного оборудования даже нового типа.

Не менее неприятным окажется обратный процесс – демонтаж устройства, ведь он обычно сопровождается болезненностью. Чтобы избежать негативных возможных побочных эффектов, потерпевшим приходится все время находиться под присмотром медицинского персонала. Вне зависимости от выбранного класса артродеза, человеку придется смириться с тем, что полностью восстановить физическую активность все равно не получится.

Прооперированный сустав действительно сможет выдерживать нагрузки и перестанет доставлять болевые ощущения.

Но за подобное облегчение состояния придется расплатиться лишением суставного сочленения большей части подвижности. Не зря же некоторым людям по завершении реабилитационного этапа после операции выставляют частичную потерю трудоспособности с последующей инвалидностью.

Медицинские показания и противопоказания

Так как артродез даже в случае успешного проведения несет в себе некоторые негативные последствия, к нему стараются прибегать только после того, как другие варианты были испробованы, но должного эффекта не предоставили.

Хирург будет настаивать на надобности пойти на крайние меры только после того, как подтвердится невозможность использовать технику эндопротезирования. Последняя хотя и обойдется дороже, но при этом позволит сохранить подвижность плеча на вполне приемлемом уровне.

Если обобщить все медицинские показания для разных классов указанной операции, то список будет выглядеть следующим образом:

• артрит, который сопровождается ярко выраженным болевым синдромом;
• артроз на хронической стадии течения;
• остеоартроз;
• неправильно сросшиеся старые переломы;
• врожденные суставные дефекты;
• вывихи патологического формата;
• артрит туберкулезного характера при условии проведения вмешательства во время ремиссии.

Также перечень дополнили поражения плеча, которые возникли вследствие распространения инфекций. Чаще всего провокатором для подобного становится полиомиелит.

Даже, несмотря на то, что для многих жертв суставной дестабилизации артродез представляет собой практически единственное решение проблемы, процедура имеет ряд противопоказаний. К ним относят:

• возрастные ограничения (до 12 лет и после 60 лет);
• наличие незаживающих свищей, которые носят нетуберкулезную этиологию;
• непогашенный воспалительный процесс с большой вероятностью образования нагноения;
• общее тяжелое состояния;
• инфекционные недуги системного типа;
• злокачественные новообразования любой локализации.

Учитывается хирургом и факт того, что подопечный страдает болезнями опорно-двигательного аппарата, развивающимися очень быстро. К таким патологиям обычно причисляют остеомиелит, остеопороз, остеопению, болезнь Педжета.

Как проходит операция?

Вне зависимости от выбранного класса вмешательства, начинать подготовительный этап придется с общего обследования. Оно предусматривает сдачу стандартного пакета анализов, заключения узких специалистов, если того требуется ситуация. Также выявляются возможные латентные противопоказания, хронические заболевания. Не обходится без аллергической пробы на анестезирующие составы, если ранее человеку никогда не делали наркоз.

Приблизительно за неделю до назначенной даты пострадавший должен прекратить принимать лекарства для разжижения крови. Но здесь крайне важно сначала проконсультироваться с тем специалистом, который их назначил. Только после полученного от него одобрения, можно отложить одобренную терапевтическую программу на благо помощи плечу. Точно также нужно поступить, если ранее потерпевший принимал нестероидные противовоспалительные медикаменты.

За сутки до операции нужно перейти в режим приема исключительно легкой пищи. А в день манипуляции кушать вообще нельзя. В общей сложности вмешательство будет длиться от двух до пяти часов. Точное время зависит от выбранного формата лечения и степени поражения сустава.

Анестезию выбирают между общей и спинальной. Последняя предусматривает купировании болевого синдрома исключительно в нужной части тела.

Если выбор сделан в пользу внесуставного подхода, то тогда для анкилоза нужно воспользоваться аутотрансплантатом из лопаточной или плечевой кости. После этого конечность отводят под углом, чтобы наложить гипс. Держаться он будет около четырех месяцев.

Когда выбирают внутрисуставной способ, то приходится вскрывать сустав, чтобы отрезать хрящевую ткань вместе с костными фрагментами. Только после этого допускается фиксация. Чтобы повысить продуктивность сращивания, врачи берут за основу трансплантаты, высокопрочные металлические винты и особенные медицинские спицы. Все перечисленное адаптировано для повышенных нагрузок в виде внешнего давления на пораженную область. В заключение осуществляется ушивание раневой поверхности, чтобы потом поверх наложить гипсовую повязку.

Реабилитационный период

Чтобы облегчить состояние пострадавшего, хирург обычно назначает ряд анальгетиков в первое время. При возникновении опасных ситуаций или подозрений на воспаления дополнительно прописывают антибиотики. Ходить с гипсом придется от 3 до 6 месяцев в зависимости от динамики выздоравливания. При медленном заживлении ходить с повязкой нужно около года, периодически ее меняя и делая контрольную рентгенограмму.

Для скорейшего выздоравливания дополнительно человеку назначают массаж, ЛФК, физиотерапию. Полезными окажутся сеансы УВЧ, электрофореза, магнитотерапии, лазеротерапии. Это поможет снять воспаление, устранить болезненность и отечность. Сработают они и в качестве стабилизатора нормального кровоснабжения, активацию механизма регенерации тканей в прооперированной зоне.

Общая реабилитация обычно составляет около полугода. Но даже после завершения восстановления пациенту придется проходить регулярные осмотры, чтобы исключить риски осложнений.

Основные побочные действия сразу после манипуляции обычно включают кровотечение и занесение инфекции, что приводит к стремительному развитию остеомиелита. Немного позже проявить себя может тромбоз глубоких вен нижних конечностей или потеря чувствительности, что характерно при повреждении нервных окончаний.

Повышает вероятность негативного сценария сопутствующие хронические недуги, ослабленный иммунитет, курение, употребление гормональных лекарств. В редких случаях приходится повторять манипуляцию, но обычно все проходит благополучно, если следовать послеоперационным рекомендациям.

Артродез сустава как крайняя мера терапии

При ригидности суставов пользование кистью становится почти невозможным. Положение ухудшается, если неподвижность наступает в функционально невыгодном положении, так как она нарушает функцию всей кисти. Для устранения деформации суставов пальцев применяются следующие виды оперативных вмешательств.

1. Эксцизия сухожилия поверхностного сгибателя пальцев дает хорошие результаты в том случае, если ограничение движения обусловлено сращением сухожилия с подлежащими тканями. При этом делается средний латеральный разрез, выделяется влагалище сухожилия и сухожилие освобождается от места сращения (например в области перелома). Затем сухожилие выделяется до места его прикрепления, оставляется приблизительно 6 мм дистального его конца и сухожилие поверхностного сгибателя резецируется.

2. Капсулотомия является одним из методов исправления тугоподвижности, вызванной сморщиванием суставной капсулы. Она показана в том случае, если рентгенологически доказано, что причина ригидности сустава заключается не в повреждении суставных поверхностей, а в периартикулярных тканях. Если вмешательство производится на пястнофаланговых суставах, находящихся в состоянии переразгибания, то результаты будут далеко не блестящими.

Применяется разрез кожи на тыльной поверхности сустава. Тыльный апоневроз надсекается с обеих сторон и отсепаровывается от суставной сумки. Затем производится разрез капсулы по всей ширине и отделение коллатеральных связок с обеих сторон. Чтобы обеспечить успех вмешательства, на суставной сумке вырезаются овальные отверстия (капсулоэктомия). Зашивание раны и иммобилизация производятся при согнутом положении сустава.

Результаты капсулотомии в межфаланговых суставах неудовлетворительны, в этих суставах показано применение артропластики или артродеза.

3. Артропластика на дистальных и средних суставах пальцев не приводит к желаемым результатам ввиду анатомических соотношений и недостаточных стабилизирующих возможностей. Если неудовлетворительная функция сустава обусловлена лишь неправильным положением, то в данном случае показана остеотомия, которая устраняет деформацию. Остеотомия производится на фаланге, расположенной проксимально от патологически измененного сустава.

В порядке исключения артропластика может быть произведена на средних суставах пальцев в том случае, если на той же кисти поражены средние суставы нескольких пальцев. Артропластика приводит к наилучшим результатам на пястнофаланговом суставе указательного пальца у молодых людей.

При операции артропластики кожный разрез делается на тыльной поверхности сустава. Суставная сумка разрезается по длине. Формирование анкилозированного сустава происходит таким образом, что головке пястной кости придается форма несколько сплюснутого в дорзо-волярном направлении клина, она покрывается листком, взятым из поверхностного слоя широкой фасции бедра (fascia lata). Между поверхностями полученного таким образом псевдоартроза оставляется щель по крайней мере в 5 мм. Рана зашивается, и накладывается гипсовая повязка на 14 дней.

Короля, Робине и другие авторы вместо гипсовой повязки применяют эластическое шинирование в положении сгибания пальца для предупреждения сморщивания вновь образованного сустава.

Влияние ригидности основного и среднего сустава на способность захвата по Уайту.
С точки зрения функции пальцев наиболее благоприятным является ригидность основного сустава при разгибании на 150° (а), среднего сустава — на 130—140° (б).
Способ внутренней фиксации костей Моберга (в).
Рентгенограмма (г) после операции с введением костной спицы из лиофилизованной телячьей кости

4. Артродез является наиболее целесообразной восстановительной операцией на суставах. Эта операция особенно рекомендуется на межфаланговых суставах и в пястнофаланговом суставе большого пальца. Анкилозы после артродезов основных суставов трёхчленных пальцев, как правило, приводят к менее благоприятным результатам.

Артродез показан в следующих случаях:
а) анкилоз в функционально невыгодном положении;
б) болезненная неподвижность периартикулярного происхождения в средних суставах пальцев;
в) деформация суставов пальцев травматического происхождения, нарушающая функцию пальца;
г) привычный вывих сустава;
д) необратимый паралич локтевого нерва; при этом целью вмешательства является изменение сгибательного положения в средних суставах для того, чтобы улучшить функциональные возможности сгибателей;
е) неустойчивость сустава, в первую очередь на почве застарелого разрыва сухожилия разгибателя в дистальных суставах пальцев.

Операция артродеза концевых суставов под углом 20° намного улучшает функциональное положение пальца. Артродез в среднем суставе пальца производится при условии подвижности основного сустава и сохранении чувствительности и целостности ладонной поверхности пальца. (Палец с неподвижными средним и основным суставами затрудняет функции остальных пальцев, поэтому его желательно ампутировать). Функционально выгодное положение в среднем суставе для каждого пальца различно: если выпрямленное положение берется за 0, то у указательного пальца функциональное положение соответствует 60°, у среднего пальца — 70°, у безымянного пальца — 80° и у мизинца — 90°. Среднее положение при артродезе, рекомендованное Виттом, показано на рисунках.

При артродезе кости, составляющие средний сустав, укорачиваются, так как палец с неподвижным средним суставом, но в функционально выгодном положении менее препятствует движению остальных пальцев. По мнению Зрубецкого, артродез среднего сустава указательного пальца благоприятен с точки зрения щипцового захвата, а среднего сустава мизинца – с точки зрения укрепления сжатия кисти в кулак. Однако на среднем и на безымянном пальцах с точки зрения функции кисти ампутация является более целесообразной, чем артродез. Но при выборе операции необходимо принимать во внимание желание и профессию больного, его возраст, а также косметические соображения.

При операции артродеза мы рекомендуем производить внутреннюю фиксацию костей, что избавляет от наложения гипсовой повязки на продолжительное время. Имеются два способа внутренней фиксации костей.
а) Фиксация при помощи спицы Киршнера. При этом операция является небольшой, срастание костей происходит быстро. Однако для удаления спицы требуется повторная операция. В среднем суставе фиксация производится перекрещенными спицами или спицами, расположенными параллельно друг другу.
Для фиксации дистальной фаланги применяется только одна спица, хотя она не препятствует должным образом ротации.

б) Из способов внутрикостной фиксации наиболее удачным является способ Моберга, так как предложенный им костный гвоздь квадратного поперечного сечения обеспечивает быстрое сращение костей, при этом полностью исключена возможность ротации. Костный гвоздь выпиливается из верхнего конца локтевой кости. Операции производятся после штыкообразного разреза кожи тыльной поверхности. Суставные хрящи полностью удаляются, из костной суставной поверхности вырезается клиновидный участок таким образом, чтобы при необходимом сгибательном положении пальцев костные поверхности хорошо соприкасались.

Введение спицы Киршнера или же образование канала для костного гвоздя проводится именно при согнутом положении пальца. Для лучшего доступа к дистальному суставу отсепаровывается прикрепление разгибателя, а в среднем суставе надсекается в вертикальном направлении сухожилие разгибателя, чтобы его функция не пострадала.

5. Пересадка сустава. В 1910 году X. Вольф для замещения сустава кисти произвел пересадку сустава пальца стопы. Лексер, Кюттнер, Ру осуществили свободную пересадку полусустава стопы. Буннелл замещал пораженный вследствие огнестрельного ранения основной сустав среднего пальца свободной пересадкой основного сустава поврежденного указательного пальца. Зрувецки и Келлер для замещения среднего сустава пальцев успешно применяли пересадку сустава пальца стопы.

6. Бурманн предпринял попытку восстановления движений в суставе с помощью эндопротеза. В последнее время Бреннен и Клейн сконструировали металлический эндопротез (производство Ульрих), отдаленные результаты применения которого пока неизвестны.

Потеря способности противопоставления большого пальца наступает вследствие повреждений, рубцевания, контрактуры и паралича нервов мускулатуры I межпальцевого промежутка. Возникает исключительно неблагоприятное положение кисти, так как при отсутствии противопоставления карпальной кости большого пальца захват становится невозможным.

На рисунке показан способ пересадки костной пластинки при операции оппонентдеза по Бруксу (а), по Смилли (б)

Если противопоставлению препятствует аддукционная контрактура большого пальца, то для восстановления этой функции в пястнофаланговом и седловидном суставах большого пальца производится капсулотомия, отсепаровывание сморщенной приводящей мышцы большого пальца и тыльных межкостных мышц от пястных костей, а затем при втором этапе операции производится транслокация поверхностного сгибателя безымянного пальца по Буннеллу.

Для восстановления противопоставления транспозиция сухожилий неэффективна, возникает вопрос об остеотомии I пястной кости или об оппонентдезе.

Последний осуществляется путем применения костного трансплантата, взятого из локтевого отростка одноименной кости или из большеберцовой кости. Фиксация трансплантата осуществляется при помощи спицы Киршнера в течение 8 недель. Оппонентдез, проведенный при помощи внутрипястно пересаженного костного трансплантата, приводит к хорошим результатам только в том случае, если имеется сгибание большого и указательного пальцев и сохранена и абдукция последнего.

До операции большой палец фиксируется в требуемом положении пробной гипсовой повязкой и оценивается степень возможного улучшения. Операция осуществляется только в том случае, если эта проба оказывается эффективной.

У мужчины 23 лет вследствие травмы разрушены: тенарная двигательная ветвь срединного нерва, мускулатура тенара и седловидный сустав.
Потеряна способность противопоставления большого пальца левой кисти (а—б). Ввиду наличия обширных рубцов области тенара транспозиция сухожилия не была осуществлена.
Способность захвата восстановлена (г) путем оппонентдеза с пересадкой кости (в)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Артродез

Артродез — хирургическая операция, направленная на восстановление опорной способности конечности, поражённой тем или иным заболеванием или подверженной травме. Среди них принято выделять следующее:

• патологические вывихи;
• неправильно сросшиеся переломы;
• осложнения патологий, которые приводят к нарушениям работы конечностей и ярко выраженным болевым ощущениям (артроз, артрит, прочие).

Операция артродез предусматривает полное обездвиживание сустава путём сращивания костей, которые расположены рядом. Таким образом создаётся костный анкилоз искусственного происхождения, при котором сустав зафиксирован в наиболее удачном положении.

• Первичная консультация – 3 000
• Повторная консультация – 2 000

Проводится артродез при наличии следующих показаний:

• Вывихи со смещением.
• Тяжелая стадия артроза со снижением подвижности сустава.
• Неправильное сращивание костей после перелома.
• Деформирующие артриты.
• Синдром вялого сустава.
• Воспалительные процессы в суставной капсуле.
• Косолапость.

• Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы.
• Возраст до 12 лет или старше 60 лет.
• Аллергическая реакция на местную анестезию и общий наркоз.
• Варикозное расширение вен.
• Заболевания суставов в стадии обострения.
• Поражения суставной капсулы с большим скоплением гноя.
• Повышенное тромбообразование.

Разновидности артродеза

Всего существует 4 разновидности артродеза:

• Внесуставной – выполняется без повреждения сустава при туберкулезном поражении тканей. Закрепить сустав удается благодаря вживлению костного трансплантата, что постепенно приводит к трансформации хрящей в костную ткань.
• Внутрисуставной – проводится вскрытие сустава и хирургическое удаление травмированного хряща. При наличии показаний дополнительно выскабливается кость от хрящевой прослойки и удаляется синовиальная оболочка. После этого кости крепятся в оптимальной позиции при помощи штифтов, чтобы произошло сращивание. Внутрисуставная операция рекомендуется при выявлении деформирующих артритов и артрозов.
• Компрессионный – используется при внутрисуставной и внесуставной операции, но соединение костей проводится не суставом, а компрессионно-дистракционным аппаратом (это позволяет значительно ускорить заживление).
• Смещенный – выполняется с удалением хрящевой ткани и фиксацией костного трансплантата и металлической пластины (это позволяет плотно и ровно зафиксировать сустав). Также для этой цели специалисты могут выполнить сухожильно-мышечную пластику. Рекомендуется данный тип лечения при поражении тазобедренного сустава и при многочисленных травмах стопы.

Разновидность определяет лечащий врач с учетом локализации и тяжести воспалительного процесса.

Артродез голеностопного сустава

Артродез голеностопного сустава в подавляющем большинстве случаев проводится в процессе лечения гнойных остеоартритов. Хирургическое вмешательство в данном случае предусматривает следующее:

• удаление поражённой части;
• фиксация между собой таранной и большеберцовой костей.

Преимущество данного способа заключается в исключении болевого синдрома, который после операции постепенно сходит на «нет». Имеется, впрочем, и большой минус, который заключается в том, что участок, на котором проводилась операция, останется неподвижным из-за фиксации костей. Ещё один недостаток заключается в возможности повторного возникновения гнойного процесса, на этот раз — лишь без вовлечения в него сустава. Исключить возможность его появления можно тщательно соблюдая все правила асептики во время и после проведения операции.

Артродез подтаранного сустава

Показанием к проведению артродеза подтаранного сустава являются патологии и поражения, которые в итоге могут стать причиной инвалидизации. К ним относят:

• переломы, сопровождающиеся сильными болевыми ощущениями;
• переломовывихи на фоне такой патологии, как артроз таранно-пяточного сочленения;
• целый ряд ортопедических заболеваний, начиная с косолапости и заканчивая деформациями стоп.

Оперативное вмешательство в данном случае направлено на следующее:

• устранить признаки деформации стопы;
• устранить болевые ощущения;
• восстановить работоспособность стопы.

Положительный эффект от операции заключается в следующем:

• отсутствие болевой симптоматики;
• минимальное укорочение конечности, а то и полное её отсутствие;
• возможность ношения обычной обуви;
• хороший внешний вид голени после проведения операции.

Артродез коленного сустава

Такая операция, как артродез коленного сустава, практикуется только в крайних ситуациях. Показания:

• тяжёлый деформирующий артроз, сопровождающийся сильными болевыми ощущениями;
• неустойчивость колена на фоне паралича бедренных мышц.

Реабилитационный период в данном случае зависит от индивидуальных особенностей организма и осуществляется в стационаре. Противопоказания к проведению включают в себя:

• возраст до 12-ти и старше 60-ти лет;
• опасность появления и развития воспалительных процессов в области оперативного вмешательства;
• наличие свищей нетуберкулёзной природы.

Проведение операции

Артродез тазобедренного сустава

• Проникновение в тазобедренный сустав проводится через разрез U-образного или переднего подвздошно-бедренного типа.
• С помощью зажимов хирург раздвигает и крепит мягкую ткань, чтобы она не препятствовала операции.
• Выполняется вскрытие сустава и разрезается хрящевая головка бедра, после чего удаляются отмершие ткани и очищается кость.
• Далее в костной ткани делается углубление для крепления костного трансплантата и зарубка в вертлужной впадине.
• Трансплантат фиксируется в двух зонах – углублении и зарубке. Для прочного крепления используют штифты.
• После хирург проводит наложение швов и гипсовую повязку от солнечного сплетения до коленного сустава.
• Далее на другую ногу крепят гипсовую повязку циркулярного типа и проводят соединение распоркой, чтобы контролировать положение тазобедренного сустава.

Артродез локтевого сустава:

• Проникновение в локтевой сустав проводится в месте сгиба при помощи разреза.
• Проводится снятие стружки с костей предплечья, после чего фиксируется костный трансплантат на очищенной поверхности.
• Прочное крепление трансплантата достигается за счет металлических пластин.
• После этого накладывается гипсовая повязка (восстановление занимает не менее 60 дней).

Послеоперационная реабилитация

Восстановление может занимать до 12 месяцев. Продолжительность реабилитации выше, если выполнялся артродез суставов нижних конечностей. Для передвижения пациент должен использовать костыли и избегать любых нагрузок на оперированную ногу. Ускорить восстановление можно при помощи физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа и электрофореза. Выполнять лечебную физкультуру можно лишь после снятия гипса и проведения диагностики.

Срок реабилитации достигает 3-4 месяцев, если операция выполнялась на плюснефаланговом, голеностопном, коленном суставе. Восстановление может занять до 8-12 месяцев, если проводился артродез тазобедренных суставов.

Возможные последствия и осложнения

Избежать серьезных осложнений можно только при выборе опытного специалиста и при 100% соблюдении всех рекомендаций врача после операции. В редких случаях наблюдаются следующие осложнения:

• Отторжение костного трансплантата.
• Анемия из-за больших потерь крови.
• Неровное сращивание суставов.
• Травмы нервных окончаний при хирургическом вмешательстве.
• Инфицирование, скопление гноя и интоксикация.
• Тромбообразование.

При наличии болевого синдрома, кровотечения, судорог, повышенной температуры тела и онемения немедленно обратитесь к лечащему врачу для проведения диагностики и устранения осложнений.

Артродез сустава

Артродез – это хирургическая операция, нацеленная на полное обездвижение пораженного сустава, который не поддается терапевтическому лечению и не может быть заменен путем эндопротезирования. Если такой сустав причиняет боль и не обеспечивает опорную и двигательную функцию, есть смысл рассмотреть возможность артродеза. Важно понимать, что это крайний случай, когда другие методы не эффективны. Отсутствие трения останавливает разрушение сустава и снимает болевой симптом. Но после обездвижения сустав навсегда срастается в одном положении.

Виды артродеза

В зависимости от локализации патологии, пациенту может быть назначен один из следующих видов артродеза:

• Внесуставной – операция данного типа зачастую проводится при туберкулезных поражениях сустава и не предполагает вскрытия суставной сумки. Для фиксации используется специальный костный трансплантат. После обездвижения хрящи постепенно окостеневают.
• Внутрисуставной – операция предусматривает вскрытие суставной капсулы, хрящ удаляется, также может быть удалена синовиальная оболочка. Кости фиксируются в заранее выбранном положении с помощью металлических пластин или штифтов. Данная разновидность операции является наиболее распространенной.
• Компрессионный – данная методика проведения артродеза может быть применима к внесуставному и внутрисуставному протоколу. Суть ее заключается в том, что недвижимое положении сустава обеспечивается с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова, Гришина, Гудушаури и т.д.).
• Смешанный – в сложных случаях может потребоваться использование и костного трансплантата, и металлического штифта. Чаще всего этот метод используется при множественных разрушениях суставов на стопе или патологии тазобедренного сустава.

Показания к проведению

;
• Деформирующий артрит, как следствие костного туберкулеза;
• Частичная или полная потеря двигательной функции;
• Травмы сухожилий сгибающих пальцы, неподлежащие восстановлению;
• Старые вывихи со смещением;
• Воспалительные процессы в суставе;
• Деформация суставов, вызванная полиомиелитом;
• «Вялый сустав»;
• Бурсит большого пальца на стопе;
• Косолапость.

Противопоказания для артродеза сустава

Пациенту будет отказано в проведении операции в следующих случаях:

• Возраст до 12 лет (в период активного роста костного аппарата подобные операции противопоказаны), а также старше 60 лет;
• Варикозная болезнь, склонность к образованию тромбов;
• Сердечнососудистые патологии;
• Наличие в суставах гнойно-воспалительных процессов;
• Свищи, невыясненной этиологии;
• Аллергия на наркоз.

Проведение операции

Операция проводится под общим наркозом и длится порядка 2,5 часов. Если у пациента есть противопоказания в виде непереносимости обычной анестезии, ему может быть предложена альтернатива в виде эпидуральной анестезии. Тогда всю операцию он будет находиться в сознании.

В зависимости от того, о каком суставе идет речь, артродез имеет собственный протокол, которого важно как можно более точно придерживаться. По завершении операции пациент переводится в стационар под временное наблюдение медперсонала.

Независимо от того, была ли проведена операция артродеза кисти или артродез стопы, необходимо помнить о признаках осложнений. Так, заметив изменение цвета кожи вокруг гипса (покраснение, посерение) или проступившие сквозь повязку пятна крови, ощущая дергающую нарастающую боль – стоит немедленно обратиться к врачам.

Послеоперационная реабилитация

Планируя операцию, необходимо настроится на довольно длительный процесс восстановления. Реабилитация после артродеза суставов нижних конечностей или таза займет порядка года. Самый быстрый реабилитационный период после операции артродеза пальца – до 4 месяцев.

Суть реабилитации при любом артродезе заключается в необходимости полного покоя сустава, чтобы дать возможность хрящам анкилизироваться. Для этого используют гипсование. Сроки ношения повязки после артродеза:

• голеностопного сустава – 3-5 месяцев, ходить в это время можно на костылях;
• коленного сустава – 3-4 месяца, без опоры на оперированную ногу можно передвигаться на костылях;
• тазобедренного сустава – 6-7 месяцев.
• После артродеза плюснефалангового сустава спустя несколько недель пациент может спокойно ходить при условии ношения специальной ортопедической обуви с фиксирующим элементом.

Чтобы в этот период предотвратить потерю мышечного тонуса, пациенту может быть назначена физиотерапия – лазер, магнитофорез, ультразвук, массаж. После снятия гипсовой повязки наступает черед лечебной физкультуры. При этом занятия необходимо проводить под присмотром реабилитолога.

Где делают артродез суставов в Москве?

Специалисты ЦКБ РАН помогут избавиться от постоянного болевого синдрома пациентам с разрушенными или стертыми суставами. Приходите на консультацию, чтобы выяснить для себя возможность восстановления двигательной и опорной функции или же убедиться, что артродез – это единственный вариант жить без боли.