Удаление грыжи позвоночника – способы, реабилитация

Виды операций по удалению грыжи позвоночника

Болезни опорно-двигательного аппарата (ОДА) являются одними из наиболее распространённых в современном мире. По статистике Всемирной организации здравоохранения, в той или иной степени ими страдают в настоящее время до 80% населения. Среди основных причин называют как преобладание малоподвижного образа жизни, связанного с офисной работой, так и, напротив, тяжёлые физические нагрузки, свойственные ряду профессий. Одним из наиболее распространённых патологий ОДА в настоящее время является межпозвоночная грыжа – заболевание, сопровождающееся сильными болевыми ощущениями, которые могут длиться неделями и месяцами. Консервативное лечение, как правило, даёт определённый эффект лишь на протяжении первых недель развития недуга. Если терапевтические методы не приводят к излечению, то, по истечении одного-полутора месяцев после их завершения, необходимо рассматривать возможность проведения хирургической операции.

Какие бывают виды оперативного вмешательства по удалению грыжи

В современной медицинской практике осуществляются несколько основных видов операций, каждый из которых имеет как свои положительные, так и слабые стороны. Выбор осуществляется врачом на основании анамнеза пациента, его общего состояния и результатов предварительно проведённых анализов. Особое внимание уделяется тому, страдает ли больной остеохондрозом или иными заболеваниями ОДА.

Дискэктомия – это традиционная операция по удалению аномального дискового материала, которая, однако, сейчас многими специалистами признаётся устаревшей. Суть ее состоит в извлечении через разрез на коже либо всего межпозвоночного диска, либо же какой-либо его части. Помимо этого, осуществляется резекция межпозвоночных отростков, прилегающих к спинному мозгу или же артериям. Разрез при этом может достигать восьми сантиметров, а операция проходит под общим наркозом.

Отрицательные стороны данного типа вмешательства:

• позвоночнику наносятся значительные повреждения и, как следствие, функции ОДА восстанавливаются сравнительно медленно;
• существует значительный риск возникновения воспалений в оболочке спинного мозга, что потребует нахождения пациента в стационаре для проведения антибактериальной терапии.

К плюсам дискэктомии обычно относят:

• сравнительно невысокую стоимость проведения операции;
• низкий (около 3-х процентов) риск проявления рецидива, по крайней мере в течение первого года после операции.

Ещё одним способом оперативного избавления от грыжи является ламинэктомия. Суть её состоит в удалении ламины, для чего проводится разрез длиной около десяти сантиметров. Иными словами, вырезается определённая часть позвонковой арки, к которой грыжа прижимает нервный корешок. Данная операция может проходить не только под общим, но и под местным наркозом.

Основные плюсы ламинэктомии:

• происходит достаточно быстрое кровоснабжение оперируемой области;
• быстро элиминируются болевые ощущения;
• полное заживление при нормальном протекании операции, как правило, проходит в течение нескольких дней, а значит, больной обычно может покинуть стационар максимум в течение недели.

Имеются, однако, и осложнения при проведении ламинэктомии и после неё:

• возможна закупорка кровеносных сосудов;
• существует риск повреждения нерва при проведении операции;
• возможно возникновение постоперационных инфекционных заболеваний и открытие кровотечения.

Особую популярность в настоящее время приобретает эндоскопия. Её ключевое отличие от перечисленных выше способов состоит в том, что этот тип вмешательства является малоинвазивным, поскольку проводится с помощью микроскопических хирургических инструментов. Помимо этого, врач имеет возможность осуществлять контроль за проведением процедуры, используя спинальный эндоскоп, оснащённый микрокамерой. Он вводится в организм пациента через разрез в боковом фораминальном отверстии размером около пяти миллиметров и передаёт изображение в формате HD на специальный монитор, ориентируясь на которое, хирург и осуществляет удаление грыжи.

Причины популярности эндоскопии очевидны:

• связкам, а также мышцам не наносятся повреждения;
• заживление проходит очень быстро;
• период постоперационного восстановления, как правило, не превышает трёх недель;
• сама операция обычно длится не более двух часов и характеризуется минимальной инвазивностью;
• как правило, больной выписывается из стационара уже на следующий день после оперативного вмешательства.

Налицо, однако, и существенные слабые стороны эндоскопии:

• этот вид операции не является универсальным, то есть, эффективен не для всех типов грыжи;
• необходимо проведение спинальной анестезии, для которой потребуются предварительные внутренние вливания в организм пациента;
• сам процесс подготовки к операции и проводимые в ходе его инъекции способны вызвать побочные эффекты (к примеру, головные боли);
• есть существенный риск постоперационных рецидивов, достигающий десяти процентов;
• стоимость операции сравнительно высока.

Ещё одним видом операций, проводимых в настоящее время, является микродискэктомия. Метод зарекомендовал себя с положительной стороны, показал свою высокую эффективность, а потому применяется всё чаще. В ходе этой операции хирург проникает в область ущемлённого нерва, удаляя часть жёлтой связки позвоночника, отодвигает его, после чего удаляет необходимый сектор межпозвонкового диска. Разрез при этом обычно составляет не более четырёх сантиметров. Визуальный контроль за операцией хирург осуществляет посредством мощного микроскопа. Для того чтобы диск регенерировал быстрее, в современной хирургии после проведения операции проводят лазерное облучение в области оперативного вмешательства.

Безусловными плюсами такого типа хирургического решения являются:

• максимальное быстрое и полное купирование болевого синдрома;
• в ходе одной операции имеется возможность удалить несколько очагов патологии;
• минимальное пребывание пациента в стационаре и короткий период реабилитации;
• начало активной деятельности после микродискэктомии возможно уже по истечении примерно четырёх недель, а полную физическую нагрузку можно обычно давать уже через 1,5-2 месяца.

Не стоит, однако, забывать и о слабых сторонах этого типа операций:

• риске возникновения рубцово-спаечного эпидурита, который примерно в 15% случаем способен привести к рецидивам;
• значительной стоимости.

Самым современным методом хирургического удаления межпозвонковой грыжи считается в настоящее время дисковая нуклеопластика. Суть её состоит в максимальном освобождении корешка нерва от оказываемого на него давления. Операция относится к типу малоинвазивных и проводится под местным наркозом. Осуществляется следующим образом:

В повреждённый диск вводятся специальные иглы (размер которых составляет от двух до трёх миллиметров).

Через них посредством радиочастотного, плазменного или лазерного излучения осуществляется воздействие на необходимую область. Следствием становится образование особых каналов, способствующих распаду дискового вещества, а значит, и уменьшению давления на нерв.

Операция осуществляется под контролем рентгеновского аппарата. Длится вся процедура обычно не более 40-60 минут, риски возникновения постоперационных осложнений минимальны. Пребывания пациента в стационаре не требуется, выписка возможна уже в день проведения операции. К недостаткам данного типа оперативного вмешательства относится то, что с её помощью можно удалить грыжи размером не более семи миллиметров, а также высокая стоимость.

Схожа с вышеописанной процедурой лазерная дископластика. В ходе её проведения диск разогревается до 70 градусов с помощью лазерного луча. Обычно вмешательство выполняется для того, чтобы провести восстановление повреждённого диска. По сути, две вышеперечисленные операции схожи, а потому обладают и аналогичными недостатками: высокая стоимость проведения, а также невозможность удаления грыжи значительного размера.

Стоит помнить, что даже успешное проведение операции и заживление не говорят о завершении терапии. После хирургического вмешательства пациенту необходимо пройти длительный период реабилитации под наблюдением врача, в рамках которого проводятся занятия лечебной физкультурой, а во многих случаях существует необходимость ношения специальных корсетов.

Реабилитация после удаления межпозвоночной грыжи

Хирургическое лечение грыжи показано примерно в 10% случаев, когда консервативная терапия не дает результат, а у пациента продолжают проявляться ярко выраженные симптомы. Реабилитация после удаления межпозвоночной грыжи поясничного отдела, шейного или грудного отделов позвоночника требует грамотно подобранного комплекса мероприятий для восстановления подвижности. В этом случае период восстановления пройдет легче и займет меньше времени. Адекватный курс реабилитации является ключевым фактором успешного выздоровления пациента.

В Юсуповской больнице специалисты подбирают индивидуальный план реабилитации пациентов после удаления грыжи. Курс реабилитации в Юсуповской больнице способствует быстрому выздоровлению и возвращению к полноценной жизни.

Межпозвоночная грыжа: операция и реабилитация

Курс реабилитации назначается через 1-1,5 месяца после выполнения операции. Реабилитация после удаления секвестрированной грыжи начинается позже, поскольку удаление осложненной грыжи требует более длительного периода для восстановления целостности тканей. Реабилитация начинается после согласования с лечащим врачом и оперируемым хирургом. Процесс восстановления происходит под контролем врача-ортопеда, травматолога и невролога. Совместно врачи составляют план лечения, которого необходимо будет придерживаться весь период реабилитации. Процесс лечения будет включать ежедневные процедуры, способствующие заживлению и восстановлению функций позвоночника.

Основными целями реабилитации после удаления межпозвоночной грыжи являются:

• укрепление мышц позвоночника;
• восстановление подвижности позвонков;
• нормализация обменных процессов в прооперированной области.

На начальном этапе пациенту будет назначена лечебная физкультура и массаж. Интенсивность нагрузок будет увеличиваться постепенно, чтобы не перенапрягать позвоночник. В дальнейшем используются различные виды физиопроцедур и дозированное вытяжение позвоночника.

Восстановление после удаления межпозвоночной грыжи поясничного отдела

Последствия грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника будут отражаться на состоянии человека длительный период времени. Удаление грыжи – не финальный этап лечения пациента. После хирургического вмешательства еще примерно год человек проходит реабилитацию для восстановления нормальной работы позвоночника. Для профилактики рецидива патологии и развития новой грыжи специальные упражнения необходимо будет делать всю жизнь.

Реабилитация после операции межпозвоночной грыжи включает в себя:

• прием медикаментов;
• физиотерапию;
• лечебную физкультуру.

Вид процедур назначает строго лечащий врач в зависимости от масштабов операции и состояния человека. Курс реабилитации условно можно разделить на три периода:

• начальный. Этот период включает первые 2-3 недели после операции. Ходить после операции можно через несколько дней и дозировано. Остальное время следует принимать лежачее положение. В это время уже можно выполнять легкие гимнастические упражнения, но, желательно, также лежа;
• средний. Через 1-2 месяца после операции пациенту назначают физиопроцедуры, комплекс физических упражнений. Происходит подготовка пациента к выполнению привычных бытовых действий;
• поздний. Необходимо продолжать поддерживать физическую активность, укреплять мышцы спины. Профилактические меры необходимо будет продолжать выполнять и после окончания основного курса реабилитации.

Эффективное восстановление позвоночника также подразумевает определенные ограничения. Первые полгода пациенту с прооперированной грыжей запрещено:

• сидеть;
• наклонять спину;
• выполнять какие-либо действия без поддерживающего корсета;
• заниматься любым спортом, кроме лечебной физкультуры;
• резко двигаться;
• поднимать груз до 4 кг.

Очень важно защитить организм от переохлаждений и перенапряжения (физического и эмоционального). При необходимости следует воспользоваться помощью психолога для устранения депрессии.

Грыжа межпозвоночного диска шейного отдела: последствия и реабилитация

Реабилитация после межпозвоночной грыжи шейного отдела позвоночника требует особого внимания, поскольку любое хирургическое вмешательство в эту область может иметь серьезные последствия:

• повреждение мозговых оболочек;
• инфицирование;
• нарушение речи, дыхания;
• травмирование пищевода.

В послеоперационном периоде пациенту запрещено вставать, делать резкие движения. Длительное время также нельзя сидеть во избежание дополнительных осложнений. Пациенту необходимо очень внимательно относиться к своему состоянию и при первых признаках ухудшения состояния (острая боль, онемение, головокружение) срочно обратиться к врачу.

Реабилитация шейного отдела будет включать в себя:

• ношение ортопедического корсета, шейного воротника;
• массаж;
• лечебная физкультура;
• физиотерапия.

Грыжа межпозвоночного диска: упражнения

Упражнения при грыже позвоночника способствуют как лечению патологии, так и профилактике. Лечебная гимнастика способствует укреплению мышц спины, нормализации кровообращения в позвоночник, улучшению подвижности позвонков. Лечебная физкультура показана пациентам в процессе реабилитации и людям, которые находятся в группе риска развития грыжи (сидячая работа, малоподвижный образ жизни, регулярный тяжелый физический труд).

ЛФК при грыже Шморля поясничного отдела позвоночника составляет специалист в зависимости от состояния пациента, степени поражения тканей. Упражнения будут включать повороты спины, сгибание и разгибание рук, поднятие таза. ЛФК при грыже Шморля грудного отдела позвоночника включают упражнения для проработки данной области. Сложность и интенсивность упражнений должна подбираться индивидуально, а при ощущении выраженного дискомфорта пациенту следует сообщить об этом врачу.

Межпозвоночная грыжа: восстановление без операции в Москве

Хирургическое вмешательство при грыже позвоночника является крайней мерой, когда другие манипуляции оказались неэффективны. Лечение грыжи должно выполняться своевременно, до значительного прогрессирования патологии, что позволит избежать операции. При появлении болей в спине и других симптомов грыжи позвоночника в Москве можно обратиться в Юсуповскую больницу. Здесь выполняют качественное лечение грыжи позвоночника, а также проводят реабилитацию пациентов после хирургического вмешательства. Срок реабилитации после операции межпозвоночной грыжи индивидуален и зависит от состояния пациента и масштабов самого вмешательства. В среднем, реабилитация длится от полугода до года.

В Юсуповской больнице работают опытные врачи (ортопеды, неврологи, физиотерапевты, реабилитологи), которые составляют план терапии персонально для каждого пациента. Совместная работа специалистов позволяет добиться лучших результатов в лечении межпозвоночной грыжи и ее профилактики.

Записаться на прием, уточнить информацию о работе центра реабилитации и другой интересующий вопрос можно по телефону Юсуповской больницы.

Операция по удалению грыжи поясничного отдела позвоночника

Хирургическое лечение грыжи поясничного отдела позвоночника необходимо примерно в 10-15% от общего числа случаев, и требует наличия строгих показаний. Поводом для операции может послужить отсутствие эффекта от консервативной терапии, интенсивная боль, некупируемая препаратами, осложнения в виде дискогенной миелопатии, синдрома позвоночной артерии.

Вопрос об необходимости операции и выбора оптимального метода удаления грыжи позвоночных дисков решается с хирургом в случае конкретного пациента. Учитывая возможные осложнения и восстановительный период не следует спешить с операцией. Тем более хирургическое удаление грыжи не исключает возможности рецидива заболевания, что связано с вероятностью образования грыжевого выпячивания в том же отделе позвоночного сегмента с той же стороны.

Виды операций

Метод хирургического удаления грыжи зависит от диагноза, размеров грыжевого выпячивания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний. При крупных грыжах, необходимости дополнительного иссечения остеофитов, отростков проводят частичное или полное удаление повреждённого диска открытым способом (дискэктомия).

Облегчить восстановительный период, сократить сроки реабилитации, минимизировать риск развития осложнений позволяют малоинвазивные вмешательства с использованием эндоскопического оборудования. Это микродискэктомия, эндоскопическая микродискэктомия, нуклеопластика.

Ниже рассмотрим сущность каждой методики удаления поясничной грыжи, сколько длится сама операция и послеоперационный период, последствия, опасность для организма.

Дискэктомия

Это полное или частичное удаление межпозвоночного диска, который оказывает давление на окружающие ткани, позвоночный канал, спинной мозг, и провоцирует болевой и корешковый синдром. Операция производится через открытый разрез, хирург оперирует под контролем зрения. Применяют преимущественно при крупных грыжевых выпичеваниях. В процессе операции могут быть удалены фрагменты тел и дуги позвонков (ламинэктомия), остеофиты, выполнена стабилизация позвоночника наружными металлоконструкциями, специальными винтами, установлен имплант.

В среднем операция длится 2-3 часа, после чего пациент приходит в сознание, его переводят в послеоперационную палату. Вставать можно уже на следующий день, сидеть через 3-4 недели. Примерно через месяц разрешены адекватные физические нагрузки. Швы снимают на 7-10 день. Продолжительность реабилитационного периода разная, от нескольких недель до нескольких месяцев, и даже лет, что зависит от возраста, общего состояния здоровья пациента, тяжести процедуры.

По статистическим данным в 80-90% от общего числа случаев дискэктомия показывает хорошие результаты. Остальные 10-20% связаны с рецидивом грыжи или её появлением на смежном сегменте, образованием гематомы мягких тканей в месте хирургического вмешательства, инфицированием, рубцово-спаечным эпидуритом, тромбозом лёгочной артерии, расстройством тазовых функций, тактильных и двигательных ощущений.

Микродискэктомия

Малоинвазивная операция по удалению повреждённого диска вместе с грыжей с помощью микрохирургических технологий и видеоассистенции. В сравнение с дискэктомией методика показывает скорейшее восстановление пациентов, более высокое качество жизни после процедуры, минимальный риск осложнений.

Показания к микродискэктомии: интенсивная боль, мышечная слабость, нарушение тазовых функций вследствие сдавления грыжей диска спинного мозга. Не выполняют при наличии новообразований, метастаз в поясничном отделе спины, синдроме позвоночного канала, спинальных инфекциях.

Операция производится инструментами микрохирургической технологии с применением канюли, лазерного излучения, эндоскопического оборудования. Продолжительность процедуры составляет от 30 минут до полутора часа. Через два часа после операции человек может уже ходить.

Процент рецидива грыжи межпозвоночных дисков и осложнений минимальный, и составляет 5-10%. Наиболее часто выявленные осложнения: инфекции, нарушение целостности спинномозговой оболочки, повреждение нервного корешка, обострение неврологической симптоматики.

Эндоскопическая дискэктомия

Это удаление грыжевого выпячивания и повреждённого диска с использованием эндоскопического микроскопа. Операция производится через рабочий канала в виде небольшого разреза на коже, куда вводят эндоскопическое оборудование. Методика позволяет уменьшить травматизацию тканей, сократить сроки восстановления, сохранить стабилизирующую функцию позвоночника, минимизировать риск осложнений, связанных с открытым хирургическим вмешательством.

Эндоскопическую дискэктомию назначают при небольших грыжах, неосложнённых стенозом позвоночного канала. Операция противопоказана при наличии наростов на поверхности костной ткани, смещении смежных позвонков, нестабильности поясничного отдела, повторных рецидивах грыжи. Операция длится не более часа, под общей анестезией. Пациента выписывают из стационара на следующий день. Период восстановления при благоприятном исходе занимает 3-4 недели, крайние сроки — 1.5-2 месяца.

Нуклеопластика

Сущность хирургической процедуры заключается в удалении фрагмента пульпозного ядра путём пункционного оперативного вмешательства. Методика эффективна при небольших грыжах до 6 мм. С помощью операции можно уменьшить размеры грыжевого выпячивания, устранить сдавление спинномозговых корешков, избавиться от боли, частично остановить деструкцию ядра.

В зависимости от способа воздействия на пульпозное ядро нуклеопластика бывает:

• лазерная;
• холодноплазменная;
• радиочастотная;
• гидронуклеопластика;
• механическое воздействие (интервенционная дискотомия).

Операция производится инструментами, проходящими через кожный прокол под рентгеновским контролем. Вся процедура занимает 30-40 минут без последующей госпитализации. Положительный результат наблюдается в 75-80% от общего числа случаев.

Статью проверил

Дата публикации: 16 Марта 2021 года

Дата проверки: 16 Марта 2021 года

Дата обновления: 10 Февраля 2022 года

Содержание статьи

Возможные осложнения после операций

Риск увеличения осложнений в постоперационном периоде связан с несоблюдением правил асептики, низкой квалификацией и недостаточным опытом специалиста, несоответствием методики с диагнозом.

Послеоперационные осложнения разделяют на два типа:

• Специфические: инфекционное заболевание структур позвоночника (спондилоцистит), переходящее в синдром конского хвоста, расстройство тазовых функций, рецидив грыжи, образование грыжевого выпячивания на смежном отделе, нестабильность позвоночника, рубцово-спаечный эпидурит.
• Общехирургические: поломка инструмента, повреждение нервного корешка, инфицирование, образование гематомы мягких тканей в месте хирургического вмешательства, закупорка лёгочной артерии тромботическими массами, утрата болевой и других видов чувствительности.

Реабилитация после удаления грыжи позвоночника

После удаления межпозвоночной грыжи в поясничном отделе больной нуждается в проведение лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление утраченных функций поясничного сегмента позвоночника, двигательной активности, общей физической формы.

Лечащий врач или специалист восстановительной медицины разрабатывает индивидуальную программу реабилитации, учитывая методику хирургического лечения, наличие сопутствующих заболеваний, исход операции. Общими мероприятиями для всех пациентов будет лечебная физическая культура, диета, физиопроцедуры, массаж.

Реабилитационный период длится от одного месяца до полугода, в тяжёлых случаях может занять два года. На сроки восстановления влияет общее состояние здоровья пациента, возраст, соблюдение рекомендаций врача.

Лечебная физическая культура

Самый эффективный метод восстановления физиологической активности — лечебная гимнастика, умеренные физические нагрузки. С помощью разных упражнений можно укрепить мышцы в поясничной области, восстановить общую физическую форму, подвижность позвоночника. В результате занятий увеличивается гибкость связок, приходит в норму кровообращение и обмен веществ в тканях, хрящах межпозвонковых дисков, уменьшается повышенный тонус мышц, проходит боль и воспаление.

Программа лечения включает индивидуальный подбор упражнений, где используют активные упражнения — те, что выполняет сам пациент, и пассивные — с помощью чужих рук, специальных механизмов. Индивидуальные или групповые занятия на начальном этапе проходят под контролем специалиста. В дальнейшем возможны самостоятельные тренировки. Реабилитолог должен контролировать дозировку упражнений, технику, прикладываемые усилия.

К лечебной гимнастики необходимо приступать на 1-3 сутки после операции по удалению грыжи, если позволяет общее состояние здоровья. Отсутствие движений опасно образованием пролежней, сепсисом, атрофией мышц, инфекцией мочевыводящих путей.

Основной принцип — систематичность и постепенность. Лечебную гимнастику выполняют 2-3 раза в неделю, по желанию — ежедневно. Первые упражнения изометрические в разгрузочном положении. По мере уменьшения болевого синдрома, число повторений и продолжительность занятий увеличивают, примерно через месяц добавляют упражнения на целевые группы мышц.

Важно контролировать дыхание, следить за собственными ощущениями. Делать упражнения до появления незначительной боли, дискомфорта в спине, но не через боль. Противопоказаны резкие движения, скручивания, осевые нагрузки на позвоночник.

Примерный комплекс упражнений через месяц после операции:

1. Исходное положение — лёжа на спине. Ноги согнуть в коленях и прижать к груди до ощущения напряжения в ягодичных мышцах. Расслабить ягодичные мышцы, продолжая удерживать ноги согнутыми ещё 60 секунд. Далее выпрямить ноги.
2. Исходное положение — лёжа на спине, руки за головой, ноги согнуты в коленях. Поочередно поворачивать ноги влево-вправо, касаясь коленями пола, удерживать ноги в повёрнутом положении 40-60 секунд.
3. Исходное положение — лёжа на боку, рука прямая лежит около головы. На вдохе поднять свободную руку вверх, на выдохе — опустить, вытянуть вниз вдоль туловища.
4. Исходное положение — стоя на одной ноге, другая выпрямленная находится на стуле. Наклоняясь вперёд, лежащую на стуле ногу, согнуть в колене, удерживать 30-40 секунд. Далее ногу выпрямить, вернуться в исходное положение.

Диета

Специальной диеты после удаления межпозвоночной поясничной грыжи не существует. Залог быстрого восстановления — грамотно сбалансированный рацион, обеспечение организма микро- и макроэлементами, которые улучшает питание хрящевой ткани, стимулируют её синтез.

Важно, чтобы энергетическая ценность не была избыточной, соответствовала энергозатратам. Необходимо соблюдать дробный режим питания, кушать 5-6 раз в день небольшими порциями, не переедать. Диета после удаления грыжевого выпячивания у людей с лишним весом должна быть направлена на похудение, так как дополнительные нагрузки увеличивают давление на поясничные диски, нарушают их питание и кровообращение, что приводит к более быстрому изнашиванию хрящей, утрате их амортизационных способностей.

В рационе обязательно должны присутствовать:

• овощи, фрукты в свежем виде и после термической обработки;
• сыры, молочные и кисломолочные продукты с низкой калорийностью;
• нежирные сорта мяса, птицы, рыбы;
• крупы;
• зелень в ассортименте;
• супы на не крепких и нежирных бульонах;
• из напитков — чай, настой шиповника, свежевыжатые соки, морсы;
• кисель, желе, заливная рыба, студень, и другие блюда, продукты, содержащие натуральные хондропротекторы.

Значительную часть рациона должны занимать продукты с высоким содержанием витамина А и Е — говяжья печень, куриные яйца, растительные масла, рыбий жир.

Ограничению подлежат легкоусвояемые углеводы, как сахар, кондитерские изделия, выпечка, белый хлеб, а также жирные сорта мяса, рыбы, утка, животные и кулинарные жиры, копчёности, специи, приправы, соль, консервация, соленья, консервы, высококалорийные молочные продукты.

Ношение ортопедических корсетов

Ортопедический корсет для спины необходим впервые дни после операции, когда пациент начинает самостоятельно передвигаться. Задачи ортеза:

• поддержать позвоночник в физиологически правильном положении при ослабленном мышечном тонусе длинных мышц спины;
• равномерно распределить нагрузку на все отделы;
• разгрузить поясничный сегмент;
• предохранить позвонки от дальнейшего смещения;
• уменьшить боль в спине.

Кроме того служит хорошей профилактикой образования новых грыж, защемления нервных корешков, помогает ускорить процесс реабилитации.

В период восстановления после операции советуют использовать жёсткие корсеты, как регулируемые, так и гибкие, не требующие дополнительной настройки. Важно, чтобы корсет повторял параметры тела. Узкий ортез может нарушить кровообращение, свободный — не окажет нужного лечебного эффекта. В дальнейшем для профилактики травм и болей в спине во время занятий спортом, для поддержания спины при тяжёлом физическом труде рекомендуют использовать полужёсткие ортопедические корсеты.

Носить корсет начинают с 30-40 минут в день, постепенно увеличивая время до 5-6 часов. На ночь, во время дневного отдыха, сна ортез обязательно снимают. Длительность применения корсета определяет лечащий врач индивидуально для конкретного пациента.

Боли после операции: почему возникают и что делать

Болезненные ощущения после операции наиболее часто наблюдаются при дискэктомии, и связаны с открытым разрезом на коже, разрастанием ткани организма и образованием рубца. Другая причина — натяжная пластика грыжи, выполненная в ходе хирургического удаления грыжи, когда собственные ткани сшивают между собой, возникает натяжение, которое провоцирует боль.

Чтобы избавиться боли пациентам назначают нестероидные противовоспалительные препараты, ненаркотические анальгетики в минимально эффективной дозе и коротким курсом. Обезболивающий и противовоспалительный эффект оказывает электрофорез, ультрафонофорез лекарственных веществ, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты.

К причинам повторного развития болевого синдрома после хирургического удаления поясничной грыжи относят: рецидив заболевания, стеноз позвоночного канала, нестабильность позвонков в поясничном сегменте, рубцово-спаечный процесс вокруг дурального мешка, нервных окончаний позвоночного канала. Причину болей и методы, как избавиться, необходимо выяснить у лечащего врача.

Источники

“Значение лечебных упражнений при реабилитации в постоперативном периоде после удаления межпозвоночной грыжи”, ТА Новоселова, «Актуальные проблемы развития физической культуры и спорта в Восточной Сибири», материалы Областной VIII научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых, 2015, с 76-79.

“Осложнения различных видов хирургии грыж поясничных межпозвонковых дисков”, ВА Бывальцев, ВА Сороковиков, АВ Егоров, ЕГ Белых, СЮ Панасенков, АА Калинин, Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2012.

“Различные методики дискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков: сравнительный анализ результатов через 6 месяцев после операции”, ВА Бывальцев, ВА Сороковиков, АВ Егоров, ЕГ Белых, СЮ Панасенков, АА Калинин, журнал Acta Biomedica Scientificf, 2011.

“Сравнение эффективности и возможностей эндоскопического и микрохирургического методов удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника”, СО Арестов, АВ Вершинин, АО Гуща, журнал “Вопросы нейрохирургии” имени Н.Н.Бурденко, № 6, 2014.

Эндоскопическое удаление грыжи

Что такое эндоскопическая операция межпозвонковой грыжи

На современном этапе существует множество вмешательств с использованием эндоскопа, не исключение и удаление грыжи позвоночника именно этим методом (эндоскопическим). Наиболее удачной системой для операций по поводу грыжи диска или стеноза межпозвонкового отверстия или форамины, позвоночного канала является система Tessys от немецкой фирмы Joimax.

Операция выполняется по системе FULL-endoscope, через порт систему очень малого диаметра, не требуется разреза, а только прокол, без разрушения опорных структур позвоночника.

Симптомы межпозвонковой грыжи

Напомню, что такое грыжа межпозвонкового диска и как она проявляется.
Боль в ноге, снижение или выпадение чувствительности в ноге, слабость мышц и уменьшение их в размере являются признаками сдавления поясничного корешкового нерва — радикулита, а сдавливается он выпирающим межпозвонковым диском, после удаления которого данные проявления уходят или значительно уменьшаются.

Последовательность операции по удалению грыжи эндоскопическим методом

Эндоскопическая операция по удалению грыжи проводится по следующему алгоритму:

• Сначала с помощью рентгеновского аппарата вычисляется точка доступа к нужному межпозвонковому отверстию, откуда выходит сдавленный корешковый нерв;
• Затем по проводникам, без разрезов и рассечения мышц, в форамину вставляется порт для эндоскопа;
• Через этот порт эндоскопом мы видим непосредственно грыжу диска, все нервные структуры, связки, сустав, а через канал эндоскопа различными миниатюрными инструментами удаляется грыжа диска;
• После остановки небольшого кровотечения эндоскоп извлекается, а на ранку накладывается 1 шов.

Эндоскопическое удаление грыжи проводится под наркозом.

Преимущества и недостатки эндоскопического метода

С учетом правильного подбора пациентов на данную операцию, в умелых руках вмешательство практически полностью лишено недостатков по сравнению с традиционными микрохирургическими методами.

• Эндоскопически не происходит разрушения фасет-сустава;
• Не пересекаются и не разрушаются мышцы, раневой канал мизерен, что не вызывает локальной послеоперационной боли и, соответственно, не требует назначения наркотических анальгетиков;
• Учитывая минимальную травму значительно снижается риск раневых инфекционных осложнений, не требуется длительный прием антибиотиков;
• Позволяет подниматься на ноги в день операции;
• Ранняя выписка из стационара, скорый возврат к труду.

Эндоскопические операции на позвоночнике по технологии Tessys Joimax

Представляю пример эндоскопического трансфораминального удаления грыжи диска L4-L5 справа.

МРТ пациента до эндоскопического вмешательства:

Разметка на коже под рентгеном:

Точка введения иглы на коже:

Траектория введения иглы:

Прокол кожи иглой Джамшиди:

Игла в проекции форамины:

По спице поочередно в область форамины вставляются расширители (трубочки):

Расширение отверстия корончатой фрезой:

По расширителям установлен эндоскопический порт:

Следующий этап собственно эндоскопического удаления грыжи и для него нам нужна эндоскопическая стойка:

Эндоскоп и набор инструментов для эндоскопического удаления грыжи:

Грыжа удаляется кусачками через эндоскоп:

Видео этапа извлечения секвестра

После удаления секвестра останавливает кровотечением коагуляцией:

В канале виден пульсирующий, освобожденный от сдавления корешок:

Видео баллотирования корешка — признака полной декомпрессии

Удаленные хрящевые массы путем эндоскопического вмешательства на салфетке:

Операция по эндоскопическому удалению грыжи закончена.

Реабилитация после малоинвазивной хирургии (эндоскопического удаления грыжи)

Преимуществом данного вида вмешательства является минимальная травма и реабилитация соответственно значительно сокращается. Пациент активирован в день операции, выписывается на следующий.

Вид раны после эндоскопической операции:

Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович Рамка вокруг текста

Рекомендации для больных, перенесших операцию по удалению грыжи межпозвонкового диска

Процесс реабилитации занимает от 3 месяцев до 1 года после операции в зависимости от ее сложности. После 6 месяцев пациентам рекомендуется продолжать занятия на реабилитационном оборудовании под контролем врача ЛФК или инструктора с целью профилактики рецидива грыжи межпозвонкового диска, для чего индивидуально подбирается комплекс упражнений для создания мышечного корсета и улучшения кровообращения в проблемных зонах.

Восстановительный период проходит под наблюдением врача невролога, который назначает курс медикаментозной терапии, рекомендует консультации других специалистов для более эффективного лечения.

Ранний реабилитационный период (от 1-ого до 3-х месяцев).

1. Не сидеть в течение 3-6 недель после операции (в зависимости от тяжести операции).
2. Не делать резких и глубоких движений в позвоночнике, наклоны вперёд, в стороны, скручивающие движения в поясничном отделе позвоночника в течение 1-2 месяцев после операции.
3. Не садиться за руль и не ездить в транспорте в положении сидя в течение 2-3 месяцев после операции (можно ездить в качестве пассажира полулежа, разложив сиденье).
4. Не поднимать более 3-5 килограмм в течение 3 месяцев.
5. В течение 3 месяцев после операции не следуют ездить на велосипеде, заниматься игровыми видами спорта (футбол, волейбол, баскетбол, теннис и т.д.).
6. Периодически разгружать позвоночник (отдых в положении лежа по 20-30 минут в течение дня).
7. Ношение послеоперационного корсета не более 3 часов в день.
8. Желательно не курить и не употреблять алкоголь в течение всего срока реабилитации. Интимная жизнь не противопоказана.

Как только пациенту разрешено ходить, он должен проконсультироваться с врачом ЛФК относительно сроков назначения и комплекса лечебной физкультуры, которые зависят от объёма и характера оперативного вмешательства, а также послеоперационных осложнений. Через месяц после неосложненной операции показаны занятия в гимнастическом зале (не в тренажёрном!) под контролем врача ЛФК, без становых нагрузок. Полезно плавание на животе.

Через месяц после операции в неосложненных случаях можно приступать к работе (вопрос о сроках и конкретно выполняемой работе решается в каждом случае индивидуально с лечащим врачом).

Поздний реабилитационный период (3-6 месяцев).

1. Не рекомендуется поднимать более 5-8 килограмм, особенно без разминки и разогрева мышц спины, прыжки с высоты, длительные поездки на автомобиле.
2. При выходе на улицу в непогоду: ветер, дождь, низкая температура, желательно надеть на область поясницы утепляющий пояс.
3. Ношение корсета, особенно длительное, не рекомендуется во избежание атрофии длинных мышц спины.

В этот период можно осторожно под контролем врача ЛФК начинать формирование мышечного корсета, занимаясь упражнениями на укрепление мышц спины.

После 6 месяцев и не реже 2-х раз в год рекомендуется проходить курс массажа, физиотерапии и щадящей мануальной терапии на все отделы позвоночника.

Здоровый образ жизни, отказ от курения, регулярные занятия в гимнастическом зале, плавание, баня, ограничение поднятия тяжестей значительно уменьшают риск развития грыж межпозвонковых дисков.

Для профилактики боли в спине следует избегать: стрессов, переохлаждений, длительного монотонного труда в вынужденной позе, поднятие тяжестей, резких движений на холодные, не разогретые мышцы, появления избыточного веса тела.

Кроме того, на любом этапе реабилитации можно включить в комплекс реабилитационных мероприятий иглорефлексотерапию и физиотерапию.

Рекомендуемый комплекс упражнений (через месяц после операции)

• Вначале делайте от 1 до 5 повторений упражнений 2 раза в день, доведя до 10 повторов каждого упражнения 2 раза в день.
• Выполняйте упражнения плавно и медленно, без резких движений. Если при выполнении вы почувствуете дискомфорт или болезненные ощущения, то некоторое время не делайте это упражнение. Если такие ощущения приобретают стойкий характер, следует обратиться к врачу.
• Интенсивность нагрузок зависит от вашего самочувствия. Как только появляется боль, снижайте интенсивность упражнений.

Упражнение 1. Лечь на спину. Медленно согнуть ноги в коленях и прижать к груди, почувствовать напряжение в ягодичных мышцах. Расслабить ягодичные мышцы. Держать ноги согнутыми в течение 45-60 секунд, затем медленно их выпрямить.

Упражнение 2. Лечь на спину, ноги согнуть в коленях, руки на полу в разные стороны. Приподнять таз над полом и удерживать в течение 10-15 секунд. Довести время удерживания до 60 секунд.

Упражнение 3. Лечь на спину, руки за голову, ноги согнуты в коленях. Ноги поочередно поворачивайте сначала в правую, затем в левую сторону, касаясь коленом пола; верхняя часть тела остается в горизонтальном положении. Удерживать ноги в повернутом положении до 60 секунд.

Упражнение 4. Лечь на спину, ноги согнуть в коленях, руки скрестить на груди, подбородок прижать к груди. Напрягая мышцы брюшного пресса, согнуться вперед и удерживаться в таком положении 10 секунд, затем расслабиться. Повторить от 10 до 15 раз, постепенно увеличивая число повторений.

Упражнение 5. Исходное положение на руках и согнутых в коленях ногах. Одновременно левую ногу и правую руку вытягивать горизонтально и зафиксироваться в таком положении от 10 до 60 секунд. Повторить, поднимая правую руку и левую ногу.

Упражнение 6. Исходное положение: лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах, лежат около головы. Выпрямляя руки, поднимите верхнюю часть тела и голову вверх, прогнувшись в поясничной области, при этом бедра не отрывайте от пола. Удерживайтесь в таком положении в течение 10 секунд. Опуститесь на пол и расслабьтесь.

Упражнение 7. Исходное положение лежа на животе, кисти рук под подбородком. Медленно, невысоко, поднимайте прямую ногу вверх, не отрывая таза от пола. Медленно опустите ногу и повторите с другой ногой.

Упражнение 8. Исходное положение: встаньте на одну ногу, вторую, выпрямленную, положите на стул. Наклоняясь вперед, сгибайте в колене ногу, лежащую на стуле, и удерживайтесь в таком положении в течение 30-45 секунд. Выпрямитесь и вернитесь в исходное положение.

Реабилитация после операции по удалению грыжи позвоночника

Сегодня количество случаев диагностирования межпозвонковых грыж и в частности таких, лечение которых может осуществляться только хирургическим путем, достигло невероятных значений. Согласно медицинской статистике, примерно четверть людей 25–30 лет уже страдают от первых признаков этого заболевания позвоночника, а у категории людей старше 50 лет межпозвоночные грыжи обнаруживаются уже у 80% мужчин и 60% женщин.

В связи с халатным отношением многих к собственному здоровью и пристрастием к лечению народными методами очень часто межпозвоночные грыжи разрастаются до огромных размеров и провоцируют развитие неврологических осложнений. В таких ситуациях помочь больному может только операция.

Сегодня существуют разные методики удаления грыжи, позволяющие добиться устранения давления на спинномозговые структуры и улучшения общего состояния больных, а объединяет их одно – необходимость в полноценной реабилитации. В противном случае существует вероятность не только возникновения нежелательных последствий, но и рецидива заболевания в том же позвоночно-двигательном сегменте или в другом.

Цели и этапы реабилитации

В восстановительном периоде после удаления межпозвонковой грыжи хирургическим путем решаются следующие задачи:

• устранение болей;
• снижение риска развития возможных послеоперационных осложнений, к числу которых принадлежат инфекционно-воспалительные процессы, тромбоз, образование келоидных рубцов и т. д.;
• нормализация общих показателей состояния здоровья;
• восстановления нормального тонуса мышц спины, конечностей, брюшного пресса;
• планомерное восстановление функциональности позвоночника;
• устранение дефектов осанки, приобретение привычки правильно распределять нагрузку на позвоночник во время физической работы;
• профилактика повторного образования грыжи.

Длительность реабилитационного периода зависит от вида проведенной операции, скорости заживления послеоперационных ран и самочувствия пациента. Поэтому для каждого больного он будет иметь свою продолжительность, впрочем, как и характер.

Существует ряд нейрохирургических операций по удалению грыж позвоночника, после которых пациенты могут сразу же вернуться к обычному образу жизни.

В среднем восстановительный период длится 3 месяца. В нем выделяют несколько этапов, в течение каждого из которых необходимо неукоснительно следовать врачебным рекомендациям.

В восстановительном периоде можно выделить 3 основных этапа:

• ранний;
• поздний;
• отсроченный.

Границы между этапами реабилитации условны и очень размыты. Поэтому пациенты обычно не замечают, как переходят из одного этапа в другой.

Ранний этап реабилитации

Это самый трудный и ответственный период, как для пациента, так и для оперировавшего его нейрохирурга. Он начинается сразу же после операции и длится в среднем около 14 дней. В это время больной страдает от болей в области прооперированного позвоночно-двигательного сегмента. Также у отдельной категории лиц сохраняется неврологическая симптоматика, которая очень медленно идет на спад. Зачастую боли значительно уменьшаются через неделю. К этому моменту рана уже достаточно хорошо заживает.

В течение всего этого времени пациенты получают терапию, направленную на:

• устранение отеков и болевого синдрома;
• ускорение процессов регенерации тканей;
• устранение риска присоединения вторичной инфекции;
• поддержание нормального дыхания;
• снижение риска развития тромбоза ног;
• сохранение нормального тонуса мышц.

В большинстве случаев самостоятельно подниматься и ходить можно уже на следующие сутки после операции по 15 минут в день. Но сидеть обычно не разрешается. Пациентам назначается ношение ортопедического бандажа, разгружающего позвоночник, а также занятия дыхательной гимнастикой под контролем специалиста. Упражнения выполняются лежа в постели.

Изначально движения доставляют боль, но они важны для правильной реабилитации. Поэтому больным в этот период особенно требуется поддержка близких людей.

Швы снимают обычно на 7–10 день. К этому времени послеоперационная рана обычно уже хорошо заживает, проходят отеки и боли. Если нет противопоказаний, пациент выписывается из стационара. Уже через 3 дня после этого можно мыться в душе.

При выписке он получает подробные рекомендации, как следует вести себя в течение ближайшего года. При этом обязательно назначаются плановые контрольные осмотры, периодичность которых выбирается индивидуально.

Поздний период

Началом позднего этапа реабилитации можно считать устранение болей при движении. Он занимает около 8 недель и требует от больного терпения и плодотворной работы над собой. Основными задачами позднего периода являются:

• восстановление нормального уровня подвижности позвоночника;
• укрепление мышечного корсета;
• полное устранение болей.

В этих целях пациентам назначаются занятия ЛФК и физиотерапия. Первые сначала выполняются под контролем специалиста и только в ортопедическом бандаже. Начинают с легких упражнений, но постепенно их усложняют, увеличивают число повторов и таким образом достигают оптимальной нагрузки на позвоночник и мышцы спины.

Комплекс упражнений для каждого пациента разрабатывается индивидуально. При его выполнении категорически запрещены любые резкие движения. Если же какое-либо упражнение вызывает болевой синдром, необходимо тут же прекратить его выполнять и обратиться к врачу.

Также пациентам рекомендуется заниматься под контролем специалиста на специальных тренажерах.

Физиотерапия подразумевает проведение курсов процедур:

Отсроченный период

Этот период не менее важен, чем предыдущие, так как организм больного еще недостаточно окреп после проведенного вмешательства. Он начинается примерно через 3 месяца после операции и требует продолжения ежедневных занятий ЛФК.

Пациентам рекомендуется мануальная терапия, которая поможет организму правильно восстановиться и сохранить результат работы нейрохирурга. При этом важно выбирать квалифицированного специалиста, действия которого не нанесут вреда еще очень уязвимому позвоночнику.

Мануальный терапевт с помощью специальных приемов может за короткое время проработать мышцы, добиваясь активного их кровоснабжения и повышения тонуса, оказать мягкое воздействие на позвоночник, что благотворно сказывается на его восстановлении, а также предотвратить образование спаек. После сеанса даже остаточные боли проходят, улучшается общее самочувствие и ускоряется процесс восстановления.

Но возможности отдельных методов мануальной терапии более широки. Например, авторский метод Гриценко позволяет оказать положительное влияние на другие позвонки, которые обычно так же страдают от дегенеративно-дистрофических изменений, но еще не настолько запущенных, чтобы сформировалась грыжа.

Врач с помощью точных движений восстанавливает нормальную анатомию позвоночника, возвращая каждый из его составляющих в нормальное положение. Это позволяет устранить риск рецидива заболевания (возникает у 5–10% людей после операции по удалению межпозвоночной грыжи), а также убрать такие предпосылки его развития как искривление позвоночника. Дополнительно оказывается положительное воздействие на работу внутренних органов, так как все нервные волокна оказываются в естественном положении и скорость прохождения импульсов по ним ни в коей мере не страдает.

Позвоночник очень тесно взаимосвязан со всеми внутренними органами

Поэтому только за счет мануальной терапии удается оказать комплексное влияние на весь организм и устранить причины для возникновения заболеваний почек, сердца, органов ЖКТ, дыхательной и половой системы. В результате организм получает возможность восстанавливать за счет включения естественных механизмов, что и лежит в основе метода Гриценко.

Сколько нужно носить бандаж

Ортопедический бандаж подбирается в соответствии с характером проведенной операции. При удалении грыжи шейного отдела позвоночника используется воротник Шанса, а при вмешательстве в поясничный отдел требуется корсет. Чаще всего рекомендуют полужесткие модели. Они позволяют избежать совершения резких поворотов корпусом, создать надежную опору позвоночнику и уменьшить выраженность боли во время ходьбы.

Приспособление необходимо носить не менее 2 месяцев по 3–6 часов на протяжении суток. Его обязательно надевают:

• при выполнении занятий лечебной гимнастикой;
• перед прогулкой;
• при выполнении домашних дел.

Корсет надевают до того как встать с постели в положении лежа. Снимают его также только лежа в постели.

В течение нескольких месяцев пациентам не рекомендованы поездки в транспорте. Но если возникает острая необходимость в этом, путешествовать следует исключительно в ортопедическом бандаже.

Когда можно садиться

Ответ на этот вопрос может дать только хирург, проводивший операцию. Зачастую сидеть нельзя в течение 4–6 недель, так как в таком положении тела приходится высокая нагрузка на позвоночник.

Как только лечащий врач поймет, что организм и позвоночник достаточно окрепли и могут без возникновения отрицательных последствий выдержать увеличивающуюся нагрузку, пациентам разрешают начинать слегка присаживаться на край стула. При этом важно избегать серьезной нагрузки на копчик.

Возможные осложнения: на что следует обратить внимание

Иногда, особенно при нарушении режима реабилитации, возникают тревожные признаки, которые должны заставить человека срочно обратиться к врачу. Это:

• ощущение жжения в спине;
• нарушения мочеиспускания, подтекание мочи;
• онемение ноги;
• боль в животе;
• повышение температуры;
• напряжение мышц спины;
• изменения в состоянии послеоперационной раны;
• появление или усиление боли в спине.

Подобные симптомы могут быть следствием возникновения осложнений, в частности:

• инфицирования раны;
• поражения оболочек спинного мозга;
• вторичного стеноза позвоночного канала;
• образования спаек в области выполнения хирургического вмешательства;
• остеомиелита или спондилита;
• неврологических осложнений;
• прогрессирования остеохондроза или рецидива грыжи.

В большинстве случаев справиться с нежелательными последствиями можно посредством консервативной терапии. Но в некоторых ситуациях, особенно при рецидиве грыжи позвоночника устранить их можно только путем проведения повторной операции, иногда подразумевающей удаление всего диска.

Иногда боль в ноге в послеоперационном периоде присутствует в силу естественных причин. Поскольку нерву для полноценного восстановления требуется время даже при удалении раздражающего его фактора. Поэтому боли в ноге могут сохраняться достаточно долго. Но их разительным отличием от типичных для развития осложнений болей является плавное угасание.

Болевые ощущения присутствуют в том же месте, где были до операции, т. е. бедре, голенях, колене. Но если они усиливаются или возникают после долгого отсутствия, следует сразу же обратиться к врачу.

Что нельзя делать во время реабилитации

До получения разрешения специалиста пациентам категорически запрещено:

• садится;
• наклоняться или поворачиваться;
• отказываться от ношения ортопедического бандажа;
• выполнять тяжелую физическую работу, поднимать предметы весом более 3 кг;
• вести малоподвижный образ жизни;
• допускать переохлаждение;
• планировать беременность в течение ближайшего года;
• посещать баню или сауну.

Таким образом, реабилитация после операции по удалению грыжи позвоночника иногда может оказаться достаточно сложным этапом в жизни больного. Но она позволяет полностью нивелировать последствия грыжи и обеспечить высокое качество жизни. Поэтому ее можно расценивать в качестве незначительной платы за дальнейшее благополучие. Но чтобы это было действительно так, стоит точно выполнять все полученные от врачей рекомендации.