Аспирация – что это такое и как лечить

Как предотвратить аспирацию

Эта информация разъясняет, что вы можете сделать для предотвращения аспирации, когда вы едите, пьете или получаете питание через зонд.

Об аспирации

Аспирация — это попадание пищи или жидкости в дыхательные пути вместо пищевода. Пищевод — это трубчатый орган, по которому пища и жидкости проходят из полости рта в желудок. Аспирация может произойти, когда вы едите или пьете, либо когда получаете питание через зонд. Она также возможна при рвоте или изжоге.

Вы можете быть подвержены риску аспирации, если вы испытываете проблемы при глотании. Это происходит из-за того, что пища или жидкость может застрять в задней части горла и попасть в дыхательные пути. Аспирация может вызвать пневмонию, респираторные инфекции (инфекции носа, горла или легких) и другие проблемы со здоровьем.

Признаки аспирации

Признаки аспирации включают:

• кашель;
• удушье;
• рвотные позывы;
• першение в горле;
• рвоту.

Вы и ухаживающее за вами лицо должны следить за этими признаками до, во время и после употребления пищи или напитков, либо во время питания через зонд.

Если у вас появился любой из этих признаков, прекратите есть, пить или получать питание через зонд. Незамедлительно позвоните своему медицинскому сотруднику.

Профилактика аспирации

Следуйте нижеприведенным рекомендациям для предотвращения аспирации при употреблении пищи и напитков через рот:

• Не отвлекайтесь, например, на разговоры по телефону или просмотр телевизора, во время употребления пищи или напитков.
• Разрезайте продукты питания на мелкие кусочки, которые целиком помещаются во рту. Всегда тщательно пережевывайте пищу, прежде чем проглотить ее.
• Ешьте и пейте медленно.
• По возможности сидите прямо, когда едите или пьете.
• Если вы едите или пьете на кровати, используйте клиновидную подушку, чтобы приподняться. Такую подушку можно заказать в Интернете или купить в местном магазине хирургических принадлежностей.
• Оставайтесь в сидячем положении (минимум 45 градусов) не меньше 1 часа после употребления пищи или напитков (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Сидячее положение под углом 45 градусов

• По возможности всегда держите изголовье кровати приподнятым, используя клиновидную подушку.

Следуйте нижеприведенным рекомендациям для предотвращения аспирации при получении питания через зонд :

• По возможности сидите прямо при получении питания через зонд.
• Если вы питаетесь через зонд на кровати, используйте клиновидную подушку, чтобы приподняться. Такую подушку можно заказать в Интернете или купить в местном магазине хирургических принадлежностей.
• Оставайтесь в сидячем положении (минимум 45 градусов) не меньше 1 часа после окончания питания через зонд (см. рисунок 1).
• По возможности всегда держите изголовье кровати приподнятым, используя клиновидную подушку.

Сохранение ритма приема пищи

Во избежание аспирации важно не торопиться при приеме пищи. Чтобы не съесть больше, чем сможете переварить, соблюдайте следующие рекомендации:

• Если вы питаетесь через зонд болюсным методом, не вводите больше 360 миллилитров (мл) питательной смеси за раз. Вводите каждую порцию питания в течение как минимум 15 минут.
• Если вы питаетесь через зонд гравитационным методом, не вводите больше 480 мл питательной смеси за раз. Вводите каждую порцию питания в течение как минимум 30 минут.
• Если вы питаетесь через зонд, вставленный в тонкий кишечник (двенадцатиперстную или тощую кишку), не вводите больше 150 мл питательной смеси за раз.

Если у вас возникнут вопросы, позвоните клиническому врачу-диетологу по номеру 212-639-7312 или квалифицированному специалисту по питанию по номеру 212-639-6984.

Когда следует обращаться к своему медицинскому сотруднику

Свяжитесь с медицинским сотрудником, если у вас появятся какие-либо из перечисленных ниже симптомов:

• любые признаки аспирации, например кашель или рвотные позывы;
• температура 100,4 °F (38 °C) или выше;
• проблемы с дыханием;
• свист при дыхании;
• боль при дыхании;
• кашель со слизью.

При появлении проблем с дыханием или возникновении любой другой чрезвычайной ситуации незамедлительно позвоните по номеру 911 или поезжайте в ближайший пункт неотложной медицинской помощи.

Аспирация – что это такое и как лечить

Ротоглоточная дисфагия может развиваться вследствие целого ряда разнообразных и достаточно распространенных причин. И хотя клинические проявления различных заболеваний, сопровождающихся дисфагией, могут быть весьма схожими, тщательный сбор анамнеза и использование соответствующих лучевых методов диагностики обычно позволяют поставить верный диагноз. В этой главе представлено описание различных заболеваний, которые могут сопровождаться ротоглоточной дисфагией.

Особое внимание уделяется диагностике и лечению. В главе обсуждаются вопросы аспирации, дисфункции перстнеглоточной мышцы, дивертикула Ценкера, неврогенной дисфагии и дисфагии, возникающей после лечения злокачественных новообразований головы и шеи.

а) Описание дисфагии с аспирацией. Аспирацией называется патологическое продвижение содержимого рото- и гортаноглотки в гортань и нижние дыхательные пути, ниже голосовых складок. Аспирация может возникать в любом возрасте, но чаще всего она встречается у пожилых, поскольку встречаемость дисфагии с возрастом увеличивается. Аспирация, которая возникает при глотании или вследствие существующей ларингофарингеальной рефлюксной болезни, может возникать из-за целого ряда причин, к которым относится слабый кашлевой рефлекс, отсутствие моторики или ее дискоординация, потеря чувствительности гортани. Многие из этих причин будут рассмотрены далее.

Поскольку аспирация несет в себе риск развития пневмонии вследствие попадания содержимого полости рта в дыхательные пути, пациент с хронической аспирацией требует тщательного обследования и лечения. Считается, что аспирационная пневмония возникает в первую очередь из-за попадания в дыхательные пути бактерий, населяющих полость рта. Основными патогенами являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, которые в норме населяют носо- и ротоглотку. Химическая пневмония, которая бывает острой и хронической, возникает вследствие аспирации или вдыхания неинфекционных веществ. Согласно данным многочисленных исследований, примерно у половины здоровых взрослых происходит аспирация небольших объемов содержимого ротоглотки.

Тем не менее, из-за относительно небольшой обсемененности содержимого у здоровых это не ведет к развитию пневмонии. Также дыхательные пути защищает кашлевой рефлекс, движение реснитчатого эпителия, а также механизмы гуморального и клеточного иммунитета.

б) Дифференциальная диагностика дисфагии с аспирацией. Проводить тщательную дифференциальную диагностику дисфагии с аспирацией особенно важно по той причине, что та категория пациентов, среди которой она встречается наиболее часто, обычно также страдает от сопутствующих хронических заболеваний сердца и легких. Отек легких, который часто встречается у пациентов с хронической сердечной недостаточностью или избытком жидкости, может иметь схожие клинические проявления с аспирационной пневмонией: одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, тахипноэ.

В отличие от аспирационной пневмонии, для аускультации при отеке легких характерно появление хрипов. При отеке легких на рентгенограммах обычно определяется двустороннее затемнение, в то время как при аспирационной пневмонии обычно затемнена только пораженная доля. Лейкоцитоз при отеке легких обычно отсутствует. Определение уровня предсердного натрийуретического пептида (ПНП) и эхокардиограмма позволяют более точно установить этиологию заболевания.

Перед постановкой диагноза аспирационной пневмонии необходимо исключить госпитальную или негоспитальную пневмонию. С помощью серологических, культуральных или антигенных методов можно определить наличие атипичной флоры, не характерной для аспирационной пневмонии. Наконец, контрастное исследование и эндоскопия позволяют установить, является ли аспирация причиной пневмонии.

Варианты нарушения глотания (дисфагии):
а Слюнотечение. б Ощущение кома в горле.
в Аспирация в гортань. г Регургитация.
д Одинофагия. е Послеглотательная аспирация.

в) Выявление дисфагии с аспирацией. Клиническая картина может быть крайне вариабельной и зависит от тяжести заболевания. Как правило, пациентов беспокоит продуктивный кашель с выделением гнойной мокроты, лихорадка, ознобы, плеврические боли, одышка. Чаще всего установить конкретный момент или моменты, в которые произошла аспирация невозможно («латентная аспирация»). Диагноз обычно ставится на основании клинических данных, наличия высокого риска аспирации и рентгенологических данных (признаки инфильтрации в определенных долях легких). У пациентов, входящих в группу риска в отношении развития «молчащей» аспирационной пневмонии, антибактериальную терапию можно начинать, основываясь лишь на данных клиники (лихорадка, одышка, кашель), поскольку примерно в трети случаев на рентгенограммах не удается обнаружить признаки развивающейся пневмонии.

И хотя КТ является очень чувствительным методом для диагностики пневмонии, использование сопряжено с существенными затратами времени и ресурсов, поэтому проведение нецелесообразно, а для того, чтобы избежать прогрессирования симптомов и декомпенсации дыхательной функции, начинать лечение следует как можно раньше.

Исследование функции глотания. Всем пациентам с аспирационной пневмонией выполняется видеофлюороскопия с барием или исследование функции глотания гибким эндоскопом. В большинстве случаев данные исследования проводит фонопед. И хотя до сих пор идут споры о том, какой метод диагностики дисфагии является наиболее информативным, оба данных исследования являются высокочувствительными при диагностике аспирации (>85%). Оценить функцию глотания можно и у постели больного, но более простые методы диагностики обычно гораздо менее информативны, особенно у пациентов со скрытой аспирацией (отсутствие спонтанного кашля).

Эндоскопическая оценка функции глотания (FEES).
У пациента с нарушением чувствительности гортани отсутствует кашлевой рефлекс при аспирации вязкого жидкого болюса.
После того, как пациента попросили покашлять, болюс (стрелка) вышел из подскладочного пространства.

д) Лечение нарушения глотания с попаданием пищи в дыхательные пути (дисфагии с аспирацией):

1. Антибактериальная терапия. Антибиотики показаны во всех случаях острой и хронической аспирационной пневмонии. Если пациент находится в стабильном состоянии, раннее начало агрессивной антибактериальной терапии позволяет предотвратить прогрессирование симптоматики, избежать госпитализации и назначения парентеральных антибиотиков. В таких случаях обычно назначаются антибиотики широкого спектра действия, например, цефтриаксон с азитромицином, левофлоксацин или моксифлоксацин. В условиях стационара цель лечения остается прежней — назначение антибактериальных препаратов, чувствительных в отношении грамотрицательной флоры.

Чаще всего назначаются цефалоспорины третьего поколения, фторхинолоны, пиперациллин. Если пациент в прошлом недавно госпитализировался, может потребоваться назначение препаратов, эффективных в отношении специфических микроорганизмов: метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA), Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa. Важным моментом в лечении является ранний посев мокроты и назначение антибиотиков по его результатам.

2. Позиционные маневры и глотательные упражнения. Во время видеофлуороскопии или эндоскопии фонопед может определить, можно ли попытаться свести к минимуму аспирацию за счет применения компенсаторных техник глотания. Этот метод лечения достаточно часто рекомендуется пациентам с ротоглоточной дисфагией, хотя результаты применения не всегда однозначны. Эффективность отдельных приемов сильно зависит от механизма развития дисфагии у конкретного пациента, соответственно, они должны быть адаптированы к его потребностям, учитывать наличие сопутствующих заболеваний, мотивацию, когнитивные способности.

Наиболее часто применяются позиционные маневры: изменение положения подбородка, поворот и наклон головы. Подбородок нужно прижимать ближе к грудной клетке, поскольку данный маневр уменьшает размер входа в гортань за счет смещения корня языка и надгортанника назад. Поворачивать голову нужно в сторону пораженной стороны (более слабой, менее чувствительной, чаще всего у пациентов после инсульта или с периферическим параличом). В результате такого поворота головы болюс будет проходить ближе к здоровой стороне. Наклонять же голову нужно в здоровую сторону. Существуют и другие глотательные маневры: надголосовой глоток, супранадголосовой глоток, усиленный глоток и маневр Мендельсона.

При исполнении каждого из маневров глотание должно дополняться еще одним определенным действием. При выполнении маневра Мендельсона пациент должен руками фиксировать гортань, так, чтобы она не опускалась вниз после глотка. Обычно этот прием рекомендуется выполнять пациентам с нарушением подвижности гортани и дисфункцией перстнеглоточной мышцы. Прием надголосового глотка рекомендуется тем пациентам, у которых аспирация возникает непосредственно во время акта глотания, чаще всего из-за снижения чувствительности гортани. При его выполнении пациент должен задержать дыхание перед глотком, а затем покашлять сразу после глотания. Наконец, супранадголосовой глоток представляет собой незначительно измененную версию надголосового глотка: пациент должен выполнить маневр Вальсальвы во время задержки дыхания; это позволяет максимально сомкнуть голосовые складки на уровне заднего отдела голосовой щели.

Усилить глотательные мышцы можно специальными упражнениями. Пациентам рекомендует выполнять форсированные глотательные движения, которые помогают увеличивать давление при глотании во время настоящего приема пищи. Полезно пение фальцетом: во время фонации пациент должен планомерно увеличивать высоту голоса вплоть до максимального уровня. Во время выполнения упражнения гортань поднимается до того же уровня, что и при глотании. Во время упражнения с задержкой дыхания пациент должен вдохнуть и задержать дыхание на несколько секунд; при этом тренируются мышцы, отвечающие за смыкание голосовой щели.

Дополнительные упражнения направлены на укрепление языка, повышение объема движений нижней челюсти, языка и губ. Для укрепления констрикторов глотки и мышц, крепящихся к подъязычной кости, нужно выполнять упражнения по Shaker: лежа на спине, пациент совершает сгибательные движения шеей.

3. Хирургическое лечение нарушения глотания с попаданим пищи в дыхательные пути (дисфагии с аспирацией). Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда выраженность аспирации не уменьшается после консервативного лечения и упражнений. Выбор операции зависит от механизма аспирации.

Существует множество возможных хирургических вмешательств: медиализация голосовой складки, которая может дополняться аддукцией черпаловидного хряща; инъекционная аугментация голосовой складки; хирургическая или химическая миотомия перстнеглоточной мышцы, фарингопластика, супраглоттопластика, различные формы подвешивания гортани. Медиализация или аугментация голосовой складки могут быть показаны пациентам с неполным или недостаточным смыканием голосовой щели вследствие одностороннего паралича гортани, рубцов, дистрофии голосовой складки. У пациентов с перстнеглоточной ахалазией может использоваться химическая денервация перстнеглоточной мышцы при помощи ботулотоксина А, а также открытая трансцервикальная или эндоскопическая миотомия. Инъекция ботулотоксина может использоваться с прогностической целью перед проведением хирургического вмешательства: если химическая денервация оказалась эффективной, значит, эффективной будет и миотомия.

Если нарушения глотания у пациента становятся такими выраженными, что нормальное питание более невозможно, накладывается гастростома. При сохранении вызванных рефлюксом жалоб при питании через зонд его можно продвинуть дальше в тонкий кишечник, чтобы предотвратить рефлюкс. В случае хронической аспирации секрета ротоглотки (как при церебральном параличе) может использоваться введение в слюнные железы ботулотоксина А, хирургическое удаление слюнных желез или перевязка выносящих протоков. В крайне тяжелых случаях показано разобщение дыхательного и пищеварительного трактов. В результате такого лечения пациент теряет свой нормальный голос, для восстановления которого должны использоваться пищеводные или трахеопищеводные протезы. Существует достаточно много хирургических методик. Ларинготрахеальное разобщение и трахеопищеводное разобщение являются двумя потенциально обратимыми операциями. Каждая из них требует формирования трахеостомы.

В первом случае дистальный конец трахеи ушивается с формированием слепого кармана, а во втором формируется анастомоз между дистальным концом и пищеводом (таким образом аспирированный материал попадает в пищевод). Золотым стандартом лечения хронической дисфагии является ларингэктомия. Выполнять ее нужно только тем пациентам, у которых глотание со временем не восстановится.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Аспирационный синдром

Аспирационный синдром в большинстве случаев – внезапное попадание в дыхательные пути (аспирация) кислого желудочного содержимого, вызывающего ожог дыхательных путей и часто сопровождающегося развитием у больного критического состояния. Впервые это жизнеопасное осложнение описано С.Л. Мендельсоном в 1946 г. как неотложное состояние вследствие массивной аспирации желудочного содержимого у рожениц, при родах под общим обезболиванием. Хотя с тех пор прошло более 7 десятилетий, многие вопросы, касающиеся профилактики, неотложной диагностики и лечения синдрома остаются нерешенными, что подтверждается высокой летальностью – ≥40–50% [4].

Этиология и патогенез

В основе развития синдрома лежат аспирация желудочного содержимого, что приводит к химическому ожогу дыхательных путей и альвеол в результате воздействия хлористого водорода со свойствами сильной кислоты, а также обструкция дыхательных путей рвотными массами. Развивается обструктивная (асфиксическая) форма острой дыхательной недостаточности с возможностью летального исхода в течение нескольких минут, реже – часов и дней.

Считается, что для развития синдрома Мендельсона достаточно попадания в дыхательные пути 20–30 мл желудочного сока, имеющего низкий рН. Химический ожог слизистой оболочки дыхательных путей сопровождается повреждением эпителия трахеи, бронхов, бронхиол, стенок альвеол и эндотелия легочных капилляров. Степень повреждающего действия находится в прямой зависимости от кислотности и количества аспирированного желудочного сока. Вследствие кислотного ожога происходит экстравазация плазменной части крови в легочный интерстиций, а также в полость альвеол, что приводит к отеку легких и развитию острого респираторного дистресс-синдрома. Нарастание отека слизистой бронхов и бронхиол быстро вызывает бронхолегочную обструкцию, проявляющуюся распространенным бронхиолоспазмом и перенаполнением жидкостью альвеол, что ведет к развитию гипоксии вследствие острой дыхательной недостаточности.

Деструктивные изменения в легких, проявляющиеся повреждением эпителиального и эндотелиального слоев и отека, могут возникать под воздействием желудочного сока при рН 2,5–5,0, а также при попадании в дыхательные пути желчи, желудочных ферментов и других агрессивных компонентов [1]. При массивной аспирации желудочного или пищеводного содержимого у больного может быстро развиться асфиксический синдром, при котором первостепенное значение приобретает механический фактор; одновременно возникает обструкция трахеи, бронхов и бронхиол. Кроме обструкции, указанные легочные макроструктуры подвергаются химическому воздействию, что усугубляет тяжесть повреждения тканевых структур легких. Помимо этого, аспирация инфицированного содержимого из ротоглотки, а при кардиоспазме и кардиостенозе – из резко расширенного атоничного пищевода приводит к развитию пневмонита, при котором поражаются в основном нижние доли легких вплоть до развития абсцессов различной величины.

Аспирация желудочного содержимого или регургитация содержимого пищевода возможны при нарушении сознания (наркоз, опьянение, действие седативных средств, кома, горизонтальное положение больного). У всех больных перед экстренным оперативным вмешательством, при родах предполагается наличие содержимого в желудке, когда нарушена его эвакуация из желудка в кишечник. У больных кардиоспазмом и кардиостенозом, при которых обычно показана плановая операция под наркозом, почти всегда в пищеводе имеется жидкость. Аспирации способствует высокое внутрибрюшное и внутрижелудочное давление, например, при увеличении объема живота, обусловленном острым расширением желудка, различными видами острой кишечной непроходимости, острым панкреатитом, перитонитом и др.

К регургитации и аспирации нередко предрасполагают декомпенсированный стеноз привратника язвенной и раковой этиологии, а также атония кардиального сфинктера у больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Если не проведена своевременная декомпрессия желудка и пищевода, во время наркоза, чаще – в период интубации происходит массивная аспирация желудочного содержимого, что нередко сопровождается остановкой сердца.

Клиника и диагностика

Аспирационный синдром характеризуется острой дыхательной недостаточностью, обусловленной ларингоспазмом или бронхоспазмом, астматическим состоянием. Эти нарушения обычно возникают вслед за аспирацией или спустя 1–6 ч, реже – 12 ч, что проявляется возрастающим беспокойством больного, экспираторной одышкой, тахикардией и цианозом. В большинстве случаев аспирационный синдром сопровождается падением артериального давления (АД) и другими нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы вплоть до остановки сердца. Отмечается стойкость цианоза, который не устраняется даже при подаче кислорода 100% концентрации. При аускультации легких выслушиваются свистящие, а в нижних отделах – крепитирующие хрипы. При прогрессировании острой дыхательной недостаточности Ра02 снижается до 35–45 мм рт. ст., возрастает легочное сосудистое сопротивление.

При дальнейшем прогрессировании аспирационного синдрома его клинические проявления со стороны легких соответствуют клинике острого респираторного дистресс-синдрома. При рентгенологическом исследовании у больных с аспирационным синдромом удается выявить так называемое «шоковое легкое»: участки пониженной воздушности, диффузное затемнение легочной ткани.

При аспирации желудочного содержимого, имеющего умеренную кислую или нейтральную реакцию, синдром может протекать относительно благоприятно. При небольшой по объему аспирации она чаще ограничивается повреждением нижней доли правого легкого, проявляясь клинической картиной правосторонней нижнедолевой пневмонии.

Неотложная помощь

При развитии аспирационного синдрома следует быстро опустить головной конец кровати или операционного стола для оттока желудочного содержимого из ротоглотки, после чего очистить ее полость электроотсосом или тампоном, фиксированным с помощью корнцанга. Необходимо срочно произвести интубацию трахеи после предварительного осмотра голосовой щели с помощью ларингоскопа. Приподнимание головы и туловища в этот момент может предотвратить возможность повторной аспирации. После введения в трахею интубационной трубки следует надуть ее манжетку, что позволяет предотвратить повторное попадание в дыхательные пути желудочного содержимого.

Уже в первые минуты аспирации больной нуждается в сердечно-сосудистой реанимации. После интубации необходимо быстро удалить аспират из дыхательных путей с помощью катетера, введенного через интубационную трубку и соединенного с электроотсосом. Необходимо стремиться к полному удалению аспирата из трахеи и бронхов. Срочное отсасывание аспирата из трахеи и бронхов, а также откашливание его больным намного эффективнее восстанавливают проходимость дыхательных путей, чем бронхоскопия, произведенная через 30–60 мин после аспирации. После экстренных лечебных мероприятий необходимо приступить к выполнению бронхиального лаважа, для чего используют небольшое количество 0,9% раствора хлорида натрия (10–15 мл) с добавлением натрия бикарбоната (1 ампула – 44 ммоль). Общее количество раствора доводят до 30–50 мл. Использование большого объема жидкости для лаважа противопоказано, так как это может привести к оттеснению аспирата в более глубокие отделы дыхательных путей вплоть до альвеол [2].

В начальный период бронхолегочной аспирации обычно используют чистый кислород. При отсутствии эффективного спонтанного дыхания проводят искусственную вентиляцию легких, поддерживая насыщение артериальной крови кислородом на уровне 90–95%. С целью устранения шока и бронхоспазма внутривенно вводят гидрокортизон в дозе 150–200 мг или дексаметазон в дозе 4–8 мг, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Показано также введение антигистаминных препаратов (30 мг димедрола или 20–40 мг супрастина), при низком АД – введение допамина в дозе 10–15 мкг/кг•мин. Выполняют инфузии изотонических электролитных и коллоидных растворов, свежезамороженной плазмы (200–400 мл), 20% раствора глюкозы (10–20 мл) и гепарина в дозе 5000– 10 000 ЕД [4].

При стабилизации состояния больного целесообразна санационная бронхоскопия с помощью фиброскопа, введенного через интубационную трубку. Бронхоскопия должна завершаться промыванием бронхов раствором глюкокортикоидов (гидрокортизон, дексаметазон) и введением антибиотиков (гентамицин и др.). Необходимо сохранение кашлевого толчка, при котором опорожнение бронхов более эффективно. Обязательно выполняют вибромассаж грудной клетки, мониторинг деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. После восстановления адекватного спонтанного дыхания осуществляют экстубацию.

Профилактика

Перед экстренной операцией медсестра и врач опорожняют желудок больного с помощью зонда. Больных не следует поить и кормить перед любым оперативным вмешательством, особенно когда требуется наркоз. Обязательно проводят премедикацию, предусматривающую введение атропина в дозе 0,1 мг на 10 кг массы тела.

При выполнении интубации необходимо соблюдение следующих мер: придание голове возвышенного положения, надавливание на перстневидный хрящ, что обеспечивает сдавление пищевода между трахеей и позвоночником (прием Селлика). Этот прием применяют сразу после преоксигенации кислородом 100% концентрации до введения мышечных релаксантов и заканчивают после интубации трахеи и раздувания манжетки. Если в момент интубации отмечается поступление желудочного содержимого в глотку, надо ввести интубационную трубку в пищевод и раздуть манжетку [4]. После санации ротоглотки необходимо выполнить интубацию трахеи запасной интубационной трубкой. Затем необходимо ввести в желудок зонд. Следует помнить, что аспирация небольшого количества желудочного содержимого может оказаться незамеченной, поэтому во время наркоза и после его окончания тщательно высушивают легкие. После экстубации с помощью ларингоскопа осматривают ротоглотку и при необходимости производят санацию. Экстубацию выполняют только при восстановлении мышечного тонуса и сознания.

К сожалению, во всех руководствах по анестезиологии и реанимации первостепенная роль при аспирационном синдроме отводится интубации трахеи. Однако клиническая практика показывает, что в данной критической ситуации выполнить интубацию трахеи в некоторых случаях по разным причинам не удается. Поэтому этот метод не может рассматриваться в качестве метода «последней надежды». К тому же аспирационный синдром может развиться у лиц, которым наркоз не требуется (состояние опьянения, затекание в ротоглотку содержимого пищевода при кардиоспазме, остром расширении желудка и др.). Такие больные при невозможности интубации трахеи или неудачной интубации нуждаются в выполнении крикотиреоидотомии (коникотомии).

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония – это инфекционно-токсическое повреждение легочной паренхимы, развивающееся вследствие попадания в нижние дыхательные пути содержимого ротовой полости, носоглотки, желудка. Аспирационная пневмония проявляется кашлем, тахипноэ, цианозом, тахикардией, болью в груди, лихорадкой, появлением зловонной мокроты. Диагностика аспирационной пневмонии опирается на аускультативные и рентгенологические данные, результаты бронхоскопии, микробиологического исследования содержимого нижних дыхательных путей и плеврального выпота. Лечение аспирационной пневмонии требует проведения оксигенотерапии, антибиотикотерапии, эндоскопической санации трахеобронхиального дерева; при необходимости проводится дренирование развившихся абсцессов или эмпиемы плевры.

МКБ-10

Общие сведения

Под аспирационной пневмонией в пульмонологии понимается воспаление легких, возникшее в результате установленного эпизода случайного попадания в нижние дыхательные пути содержимого ротоносоглотки или желудка. Среди различных форм пневмоний аспирационная пневмония имеет довольно большой удельный вес: на ее долю приходится около 23% случаев тяжелых форм легочной инфекции. Аспирационный синдром нередко встречается у практически здоровых лиц во время сна. Так, при исследованиях с ирригацией носоглотки раствором, меченным радиоактивными изотопами, аспирация была зафиксирована у 45-50% здоровых людей и у 70% пожилых пациентов в возрасте старше 75 лет с нарушением сознания.

Причины

Аспирационные пневмонии развиваются на фоне случайного попадания твердых частиц или жидкости в воздухоносные пути. Тем не менее, одного лишь факта аспирации недостаточно для возникновения аспирационной пневмонии. В механизме развитии пневмонии играет роль количество аспирированного содержимого и его характер, число микроорганизмов, попадающих в терминальные бронхиолы, их вирулентность, состояние защитных факторов организма.

В большинстве случаев этиология аспирационных пневмоний носит полимикробный характер. Более 50% случаев аспирационной пневмонии вызывается анаэробной флорой (бактероидами, превотеллой, фузобактериями, порфиромонадами, вейлонеллами и др.); около 10% – только аэробными видами (стафилококками, гемофильной палочкой, клебсиеллой, кишечной палочкой, энтеробактериями, протеем, синегнойной палочкой); в остальных случаях – комбинированной флорой. Важным микробиологическим субстратом при развитии аспирационной пневмонии выступает присутствие в ротовой полости и верхних дыхательных путях патогенной микрофлоры при кариесе, пародонтозе, гингивите, тонзиллите и т. д.

Факторы риска

Чаще всего преморбидным фоном для аспирационных пневмоний служат:

Нарушения сознания, обусловленные различными факторами:

• алкогольное опьянение
• общая анестезия
• передозировка лекарственных средств

Заболевания периферической и центральной нервной системы:

Заболевания, сопровождающиеся нарушением акта глотания (дисфагией) и регургитацией:

Травмы и ятрогенные повреждения:

• травматические и ятрогенные повреждения дыхательных путей при ранениях
• инородных телах трахеи и бронхов
• рвоте различного генеза
• проведении трахеостомии, интубации
• эндотрахеальных манипуляций.

В детском возрасте:

Патогенез

Сценарий развертывания событий при аспирации содержимого в трахеобронхиальное дерево может варьировать от полного отсутствия нарушений до развития респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности и гибели пациента. Условиями, приводящими к развитию аспирационной пневмонии, служат нарушения факторов местной защиты в дыхательных путях и патологический характер аспирационных масс (количество, химические свойства и рН, степень инфицированности и пр.). Основными патогенетическими звеньями, приводящими к возникновению аспирационной пневмонии, выступают механическая обструкция дыхательных путей, острый химический пневмонит и бактериальная пневмония.

При вдыхании большого объема аспирата или крупных твердых частиц возникает механическая обструкция трахеобронхиального дерева. Возникающий при этом защитный кашлевой рефлекс способствует еще более глубокому проникновению аспирированного субстрата в бронхи и бронхиолы, что может привести к развитию отека легких. Механическая обструкция сопровождается развитием ателектазов легкого и застоем бронхиального секрета, на фоне которых увеличивается риск инфицирования легочной паренхимы.

В ответ на агрессивное воздействие аспирированного содержимого развивается острый химический пневмонит, характеризующийся выбросом биологически активных веществ, активацией системы комплемента, высвобождением факторов некроза опухолей, цитокинов и т. д. Дальнейшие патологические изменения в легочной паренхиме обусловлены ее повреждением биологически активными веществами, а не прямым действием аспирата. На фоне рефлекторного бронхоспазма, ателектаза части легкого, снижения легочной перфузии и прямого повреждения альвеол быстро развивается гипоксемия. С присоединением бактериального компонента нарастает дыхательная недостаточность, лихорадка, кашель, т. е. появляются все признаки бактериальной пневмонии. В этой стадии аспирационной пневмонии рентгенологически определяются очаги инфильтрации, нередко возникают легочные абсцессы и эмпиема плевры.

Симптомы аспирационной пневмонии

В клиническом течении аспирационная пневмония проходит этапы пневмонита, некротизирующей пневмонии, абсцедирования и эмпиемы плевры. В отличие от бактериальной легочной инфекции, клиника аспирационной пневмонии разворачивается постепенно и стерто. В течение нескольких дней после эпизода аспирации могут иметь место субфебрилитет, слабость, сухой мучительный кашель. В дальнейшем нарастают диспноэ, боли в грудной клетке, лихорадка, тахикардия, цианоз, выделение пенистой мокроты с примесью крови при кашле. Нередко, уже спустя 10-14 суток при аспирационной пневмонии возникает абсцедирование легочной ткани и эмпиема плевры. При этом появляется продуктивный кашель с выделением гнойной мокроты с гнилостным запахом, кровохарканье, ознобы.

Диагностика

На аспирационную пневмонию указывает наличие в анамнезе эпизода аспирации, подтверждаемое физикальными, рентгенологическими, эндоскопическими и микробиологическими данными. При осмотре выявляются признаки гипоксемии (одышка, цианоз, тахикардия), отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, иногда – гнилостный запах изо рта. Для выяснения причин, приведших к аспирационной пневмонии, кроме осмотра пациента пульмонологом и торакальным хирургом, может потребоваться консультация гастроэнтеролога, невролога, отоларинголога.Подтверждающая диагностика включает:

• Рентген. Рентгенография легких в 2-х проекциях позволяет определить типичную локализацию аспирационной пневмонии в так называемых зависимых сегментах легкого: задних верхнедолевых и верхних нижнедолевых сегментах (при аспирации содержимого в горизонтальном положении) или нижних долях (при нахождении пациента во время аспирации в горизонтальной позиции). Кроме этого, определяются ателектазы легкого, очаги деструкции в легочной паренхиме, скопление газа над экссудатом в полости плевры.
• Выделение возбудителя. Важным этапом диагностики аспирационной пневмонии служит бактериологический посев мокроты на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам, а также бактериологическое исследование промывных вод бронхов. Поэтому с диагностической целью обычно прибегают к проведению бронхоскопии с забором мокроты, взятию промывных вод из трахеобронхиального дерева.
• Исследование крови. Для выяснения тяжести гипоксемии при аспирационной пневмонии исследуется газовый состав крови, КОС крови. Проводится исследование биохимических показателей крови, посев крови на стерильность, на аэробные и анаэробные бактерии.

Лечение аспирационной пневмонии

При аспирации инородных тел, приводящих к обтурации просвета воздухоносных путей, показано срочное эндоскопическое удаление инородного тела из трахеи/бронха. Проводится оксигенотерапия – подача увлажненного кислорода, в тяжелых случаях – интубация и ИВЛ. Основой лечения аспирационной пневмонии служит антибактериальная терапия. При назначении противомикробных препаратов учитывается чувствительность к ним анаэробных и аэробных возбудителей. При аспирационных пневмониях обычно назначают комбинации нескольких антибактериальных препаратов (например, фторхиналонов или цефалоспоринов и метронидазола). Продолжительность курса антибактериального лечения при аспирационной пневмонии составляет 14 дней.

При наличии абсцессов в легких выполняется их дренирование, проводится вибрационный массаж, перкуторный массаж грудной клетки. При необходимости осуществляется повторная трахеальная аспирация секрета, санационные бронхоскопии и бронхоальвеолярный лаваж. К хирургическому вмешательству прибегают при организации абсцессов больших размеров (более 6 см), легочном кровотечении, образовании бронхоплевральной фистулы. При аспирационной пневмонии, осложненной эмпиемой плевры, выполняется дренирование плевральной полости, проводятся санационные промывания, введение в полость плевры антибиотиков и фибринолитиков. Возможно проведение открытого дренирования (торакостомии), плеврэктомии с декортикацией легкого.

Прогноз и профилактика

При небольших объемах аспирированного содержимого, стабильном общем фоне и своевременном грамотном лечении, прогноз при аспирационной пневмонии не вызывает опасений. В случае развития массивного пневмонита, легочных абсцессов, эмпиемы плевры, бронхоплевральных свищей, сепсиса – прогноз крайне серьезен. Летальность при осложненном течении аспирационных пневмоний составляет 22%.

Учитывая высокий риск аспирационной пневмонии среди лиц, страдающих заболеваниями нервной и пищеварительной систем, необходимо проводить лечение основного патологического состояния. Пациентам с дисфагией и склонностью к аспирации рекомендуется дробное питание и щадящая диета. Для профилактики рефлюкса у пациентов с дисфагией, тяжелобольных и послеоперационных пациентов необходимо приподнимать головной конец кровати под углом 30-45°. Особое внимание следует уделять пациентам, находящимся на ИВЛ, зондовом питании. Большую роль в предупреждении аспирационных пневмоний играет гигиена и своевременная санация полости рта, регулярное посещение стоматолога.

2. Аспирационная пневмония: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и проблемы рациональной антибактериальной терапии/ Гайдуль К.В., Лещенко И.В., Муконин А.А.// Интенсивная терапия. – 2005 -№3.

Синдром Мендельсона: не раскисай

Повреждение легких при аспирации кислого желудочного содержимого известно врачам более полутора веков. Впервые аспирацию рвотными массами как причину смерти описал шотландский акушер-гинеколог Джеймс Янг Симпсон в 1848 году, указание на это осложнение при анестезии появилось в литературе пятью годами позже. В 50‑х годах прошлого века вошел в обиход термин «химический пневмонит». Систематическое изучение осложнений, вызванных аспирацией, провел в 1946 году американский акушер Кертис Мендельсон. Благодаря его исследованиям были разработаны меры профилактики у рожениц, а также клинически разделены банальная обтурация дыхательных путей и симптомокомплекс, вызванный химическим повреждением слизистой бронхов и альвеол, который и получил название синдрома Мендельсона. По мере совершенствования диагностики стало очевидно, что проблема осложнений аспирации желудочного содержимого — не прерогатива одного акушерства, и актуальна для других разделов медицины.

По данным президента Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов Ефима Шифмана, за 2006 год от 10 до 34 % летальных исходов при анестезии обусловлено именно аспирацией.

Синдром Мендельсона часто имеет ятрогенную природу, информация о нем может утаиваться врачами, поэтому достоверной информации о распространенности синдрома нет.

Механизмы развития

Кислое содержимое желудка может попадать в дыхательные пути при рвоте либо в результате регургитации, пассивного затекания в ротоглотку, обусловленного слабостью сфинктеров пищевода. В иностранной литературе термин «регургитация» иногда сопровождается определением «немая» или «молчаливая», поскольку этот вариант гораздо более труден для диагностики и может пройти незамеченным.

Риск аспирации повышают:

• нарушения сознания (наркоз, действие седативных средств, алкогольное опьянение, кома)
• высокое внутрибрюшное и внутрижелудочное давление, в том числе при введении миорелаксантов деполяризующего действия (суксаметония хлорид)
• повышенная возбудимость рвотного центра, вызванная медикаментозной стимуляцией альфа-адренорецепторов (метилдопа, клонидин, гуанетидин)
• увеличение объема живота (беременность с 22–23 недели, ожирение, метеоризм, кишечная непроходимость, другие острые заболевания органов пищеварения)
• слабость пищеводно-желудочного сфинктера (ГЭРБ)
• расширение пищевода
• полный желудок (прием пищи в предыдущие 4–6 часов)
• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы пищевода и эзофагит

Опасная ситуация для возникновения болезни Мендельсона — это вводный наркоз, особенно при выполнении его в экстренных ситуациях, неподготовленным пациентам и беременным женщинам. Высок риск аспирации при оказании первой помощи, транспортировке и уходе за тяжелыми пациентами.

При попадании содержимого желудка в дыхательные пути клиническая картина зависит от его количества и рН. При небольшой, в пределах 30 мл, аспирации жидкости с рН более 2,5 нарушения дыхания не возникает или имеет транзиторный характер. При попадании более кислого содержимого патогенез нарушений дыхания обусловлен не столько механическим препятствием, сколько немедленными рефлекторными реакциями. Ларинго- и бронхоспазм возникают в первые же минуты воздействия кислоты на слизистую бронхов. Ларингоспазму сопутствует брадиаритмия, возникающая как вагусный рефлекс. Рефлекторные изменения носят резкий, но непродолжительный характер и в течение короткого времени регрессируют, особенно при небольшом объеме аспирации. Впоследствии химический ожог слизистой вызывает отек стенки бронхов и повышенную экссудацию, что сопровождается явлениями аспирационного пневмонита и интерстициального отека легочной ткани. Выраженность повреждения легких зависит от объема поражения и варьирует от преходящих нарушений до респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ).

Симптомы синдрома Мендельсона

Течение синдрома Мендельсона отражает патогенез. В первые минуты возникает одышка, тахипноэ, цианоз. Возможно выслушивание дистантных сухих свистящих хрипов. Аускультативная картина богатая, включает большое количество свистящих сухих хрипов, возможно выслушать влажные крупнопузырчатые хрипы и единичные «немые» участки. Показатели сатурации и газового состава крови ухудшаются, возникает гипоксемия и гиперкапния. В общем, клиническая картина напоминает приступ бронхиальной астмы, терапия требуется патогенетическая. Также необходимо принять все меры по удалению аспирированных масс из дыхательных путей.

1. Приведение пациента в положение Тренделенбурга, удаление желудочного содержимого из глотки и трахеи под контролем ларингоскопа.
2. Интубация трахеи трубкой с манжетой.
3. ИВЛ с повышенным содержанием кислорода во вдыхаемой смеси в режиме повышенного давления в конце выдоха (ПДКВ).
4. Аспирация содержимого бронхов через интубационную трубку. При этом промывание бронхов вслепую без контроля бронхоскопией не показано, так как увеличивает количество кислого содержимого в бронхах и проталкивает его дальше в бронхиолы.

Санационные бронхоскопии с промыванием можно отложить до купирования острого состояния.

Далее клиническая картина синдрома Мендельсона обусловлена наличием химического ожога слизистой дыхательных путей. Пораженные участки некротизируются, возникает повышенная экссудация, явления интерстициального отека. Эта стадия более трудна для диагностики, потому что нередко аспирация, как ятрогенное осложнение, умалчивается или в процессе транспортировки тяжелого пациента и противошоковых мероприятий остается незамеченной. В таком случае врач сталкивается с труднообъяснимым снижением показателей дыхания, не связанным с основным заболеванием. Клинически и аускультативно это интерстициальный отек легких — гипоксия, потребность в ИВЛ с ПДКВ, сухие высокотональные свистящие хрипы. Рентгенологически — картина интерстициального отека легочной ткани с преимущественным поражением правого легкого, возможные участки ателектазов. Бронхоскопическая картина может отражать различные степени поражения слизистой бронхов, от гиперемии до некрозов. Специфической терапии для лечения синдрома Мендельсона не существует, однако установление диагноза помогает определить причину дыхательной недостаточности, подобрать рациональный режим ИВЛ и определяет настороженность в отношении бактериальных осложнений.

Преимущественное поражение правого легкого при синдроме Мендельсона обусловлено анатомическими особенностями. Правый бронх отходит от трахеи под меньшим углом, а также он короче и шире левого, поэтому аспирируемое легче попадает в него.

Профилактика синдрома Мендельсона в анестезиологии

Профилактика синдрома Мендельсона гораздо более эффективна, чем его лечение.

В плановом порядке важно соблюдать правила подготовки пациентов к оперативному вмешательству и инвазивным манипуляциям. Перед любым наркозом и медикаментозной седацией желудок должен быть пустым. Важно не только провести беседу с пациентом о необходимости голода перед манипуляцией, но и уточнить непосредственно перед вмешательством, соблюдались ли эти рекомендации. Если, несмотря на запрет, пациент употреблял твердую пищу или более чем 150 мл жидкости менее чем за 4 часа до манипуляции — плановую операцию или исследование следует отменить.

В экстренных случаях нельзя пренебрегать установкой желудочного зонда и промыванием желудка, даже несмотря на то что наличие зонда само по себе ослабляет нижний пищеводный сфинктер. В акушерстве необходимо соблюдать полный комплекс мер по подготовке к родам для улучшения пассажа пищи по ЖКТ и снижения кислотности содержимого желудка.

При вводном наркозе необходимо убедиться в наличии в операционной работающего электроотсоса. Для индукции анестезии по возможности стоит отказаться от применения миорелаксантов короткого действия и отдавать предпочтение препаратам, подавляющим глоточный и рвотный рефлексы.

При оказании первой помощи пациентам с нарушениями сознания следует контролировать положение пациента. При возникновении рвотных движений необходимо незамедлительно применить прием Селлика — давление на перстневидный хрящ с одновременной фиксацией трахеи в среднем положении. При возникновении рвоты — наклонить голову пациента, после чего очистить ротоглотку от остатков рвотных масс.

Транспортировку пациентов с нарушением сознания нужно осуществлять либо после интубации трахеи с раздутой манжеткой эндотрахеальной трубки либо с применением ларингеальной маски или специальных воздуховодов, исключающих как западение языка, так и аспирацию желудочного содержимого в дыхательные пути.

Необходим строгий врачебный контроль манипуляций по сестринскому уходу за тяжелыми пациентами. Перемена положения пациента при профилактике пролежней и смене постельного белья, зондовое кормление и другие манипуляции могут спровоцировать рефлюкс желудочного содержимого с развитием аспирации.

Лечение аспирационного пневмонита преимущественно патогенетическое. Должны быть приняты меры по купированию бронхоспазма и снижению отека стенки бронха. Показан мониторинг сатурации и контроль газов крови. При наличии показаний — ИВЛ. Также необходим эндоскопический контроль состояния стенки бронхов — лечебные и санационные бронхоскопии. Должна быть проведена антибиотикопрофилактика развития пневмонии и обязательно рентгенологический контроль. Прогноз для пациентов с синдромом Мендельсона зависит прежде всего от объема и кислотности аспирированного желудочного содержимого и своевременности оказанной помощи. Следует отметить, что при наличии основного заболевания, вызвавшего бессознательное состояние, в котором произошла аспирация, синдром Мендельсона утяжеляет его течение и ухудшает прогноз в целом.

Профилактика аспирации у детей

Рождение ребенка — огромное счастье.

Но каждая мама должна помнить, что жизнь и здоровье её крохи может зависеть от множества факторов.

Предотвратить опасность возникновения, которых её главная обязанность.

Аспирация у детей – это попадание в дыхательные пути инородного тела (молоко, молочная смесь, кусочки пищи, содержимое желудка).

В случае аспирации, из-за возникающего механического препятствия в дыхательных путях, ребенок не может дышать.

Причины развития аспирации

• при кормлении у новорожденных детей во время сосания воздух поступает через носовые ходы. Если носовые ходы во время кормления, перекрываются молочной железой, ребенок пытается вдохнуть ртом и молоко попадает в дыхательные пути;
• при неправильном положении во время кормления, когда голова ребенка запрокинута назад, затрудняется процесс глотания, что может привести к аспирации;
• у новорожденных детей для нормального дыхания во время кормления осуществляется синхронизация процессов сосания и глотания. Эта синхронизация может нарушаться у недоношенных младенцев, у детей с различными заболеваниями периода новорожденности (пороки развития, перинатальные поражения центральной нервной системы, инфекционные заболевания, и др.);
• недостаточно внимательный уход за ребенком.

Профилактика аспирации у детей

• носовые ходы не должны, закрываться грудью матери во время кормления;
• удерживать малыша у груди не более 20 минут. Большую часть необходимого объема кормления ребенок высасывает за 5-10 минут, в остальное время он в основном удовлетворяет рефлекс сосания;
• при кормлении из бутылочки следить за тем, чтобы во время кормления горлышко бутылочки и соска постоянно были заполнены смесью и не содержали воздух;
• питательная смесь должна быть теплой. Холодная или горячая смесь может вызывать рефлекторный спазм мускулатуры пищевода и желудка;
• после кормления необходимо 2-3 минуты подержать ребенка в вертикальном положении, что будет способствовать отхождению воздуха, попавшего при кормлении в желудок;
• во время приема пищи на глотательный акт могут повлиять различные психоэмоциональные состояния. Внезапный смех, крик, испуг или плач способны привести к запрокидыванию пищевого комка из глотки в верхние дыхательные пути;
• внимательнее относитесь к маленькому ребенку. Не оставляйте его одного! Не позволяйте играть с мелкими предметами (монетами, шариками, пуговицами и другими мелкими предметами). Обращайте внимание на мелкие фрагменты игрушек, даже если ребенок у Вас на глазах, ведь вдохнуть их – дело нескольких секунд! Не нужно кормить малыша орешками, семечками, горохом, плотными целыми ягодами, маленькими конфетами, потому что часто малыши вдыхают именно эти продукты питания.

Первая помощь при аспирации

• сделать срочный вызов скорой помощи;
• до приезда скорой помощи освободить дыхательные пути;
• удалить остатки молокасмеси резиновой грушей, шприцем из ротовой полости, носовых ходов;
• при отсутствии груши повернуть голову ребенка на бок и пальцем, обернутым в салфетку или платок удалить остатки, пищи из ротовой полости, очистить носовые ходы;
• при отсутствии эффекта, поместить ребенка, в положении со слегка опущенной головой и не сильными движениями похлопать между лопатками для удаления остатков пищи из ротоглотки;
• если ребенок не начинает дышать самостоятельно, необходимо провести искусственное дыхание;
• ребенок укладывается в положение на спине со слегка запрокинутой головой. Для этого под плечи ребенка надо положить валик из пеленки высотой 1 – 2 см.;
• искусственное дыхание ребенку проводят, одновременно закрывая губами рот и нос новорожденного. При правильном проведении вы увидите подъем грудной клетки ребенка. Частота дыхания должна быть 40-60 в минуту;
• проводить искусственное дыхание следует до восстановления дыхания у ребенка и приезда медицинских сотрудников.

Районный педиатр,
Лубочникова Аксинья Григорьевна

Новости

10.02.2022 Рак является общим термином для большой группы болезней, которые могут поражать любую часть тела. Характерным признаком рака является быстрое образование аномальных клеток, разрастающихся за пределы своих обычных границ и способных проникать в близлежащие части тела и распространяться в другие орг .

08.02.2022 С 4 по 28 февраля в России пройдет Всероссийский онкологический диктант. Что такое рак, как его предотвратить и что делать, если ты заболел? Проверь свои знания, пройди Всероссийский онкологический диктант! Всероссийский онкологический диктант – просветительский проект Министерства здравоохранения .