Криптококки: что это такое и чем опасно, фото и видео

Криптококковый менингит

Криптококковый менингит (cryptococcal meningitis, cryptococcosis) – воспаление оболочек головного и спинного мозга в результате заражения грибком Cryptococcus neoformans. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Криптококковый менингит возникает при низком иммунном статусе. Характерные симтомы заболевания – головная боль, затвердение затылочных мышц, расстройства зрения и других органов чувств. При отсутствии соответствующего лечения может наступить коматозное состояние и смерть.

Криптококковый менингит – распространенная оппортунистическая инфекция и причина смерти больных со СПИДом.

Что провоцирует / Причины Криптококкового менингита:

Cryptococcus neoformans – повсеместно встречающийся дрожжевой грибок, который может быть изолирован главным образом из экскрементов птиц. Менингит, обусловленный С. neoformans, наблюдается исключительно у пациентов со сниженным Т-клеточным иммунитетом. В прошлом эта инфекция наблюдалась у пациентов после трансплантаций, которые получали лечение глюкокортикостероидами или тимоцитарным иммуноглобулином; у части пациентов невозможно было указать предрасполагающие факторы. В настоящее время криптококковый менингит наблюдается, главным образом при ВИЧ-инфекции.

Криптококковый менингит встречается в Голландии у 4-10% больных СПИДом и является болезнью-индикатором для диагностики СПИДа. Инфекция возникает аэрогенно, однако первичная пульмональная инфекция часто протекает бессимптомно. Мягкие мозговые оболочки и мозг являются местом преимущественной локализации, так же как предстательная железа, откуда часто могут происходить рецидивы.

Патогенез (что происходит?) во время Криптококкового менингита:

Патогенез этого заболевания во многом напоминает туберкулез. Проникновение возбудителя в оболочки мозга происходит на фоне снижения защитных свойств организма и нарушения проницаемости ГЭБ. Поражение оболочек проявляется в виде серозно-продуктивного менингита с точечными кровоизлияниями в твердую и мягкую оболочку мозга. Толщина оболочек увеличивается, они приобретают мутную окраску, на их поверхности появляются многочисленные мелкие бугорки, напоминающие бугорки, развивающиеся при туберкулезном менингите. Подобные же изменения возникают и в базальных отделах мозга, не исключается распространение процесса на мозговой ствол и спинной мозг.

Симптомы Криптококкового менингита:

Симптомы могут варьировать от легкой головной боли до тяжелого клинического менингита и комы.

Иногда пациенты обращаются с экстраневральными проявлениями, такими как поражения легких или кожи. Сохраняющаяся головная боль у ВИЧ-серопозитивного пациента всегда является показанием к выполнению люмбальной пункции, если при компьютерной томографии мозга не находят достаточного объяснения жалобам. Независимо от клеточного числа, концетрации белка и глюкозы в ликворе (эти три показателя у пациента с криптококковым менингитом могут быть нормальными) у пациента со СПИДом всегда должно проводиться количественное определение криптококковых антигенов в ликворе, так как этот тест имеет высокую чувствительность и специфичность. Примерно в 75% случаев криптококки могут стать видимыми при окрашивании восточно-индийским чернильным препаратом.

Диагностика Криптококкового менингита:

Диагностика проводится посредством анализа спинномозговой жидкости, крови на наличие антигенов или выращиванием культуры грибка. Успешная реакция на лечение подтверждается использованием таких же анализов. Спинномозговая жидкость сложнее поддается анализу и требует люмбальной пункции или «поясничного прокола».

Лечение Криптококкового менингита:

Начальная, средняя или острая инфекция (когда имеются симптомы, связанные с деятельностью головного мозга) лечится амфотерицином В или липосомальным (покрытым жиром) амфотерицином В. Лечение производится через центральную линию (Хикмана или Портаката) в глубокую вену. Это более сложное лечение, которое может продолжаться до 6 недель. Прием внутрь флюконазола или итраконазола действенно против криптококка, но не настолько эффективно, поэтому применяется лишь в случае легкого протекания заболевания. Если менингит вызывает повышенное внутричерепное давление, его снижение становится частью лечения, что уменьшает опасность повреждения головного мозга. После излечения инфекции проводится вторичная профилактика, которая жизненно необходима во избежание возвращения инфекции. Такая профилактика проводится приемом внутрь капсул флюконазола по 400 мг/день в первые восемь недель, затем доза снижается до 200 мг/день до тех пор, пока уровень CD4 остается ниже 200-100. Поддерживающая терапия может быть прекращена после успешной реакции иммунной системы на АРВ-терапию, когда уровень CD4 поднимется выше 100. Как и с другими вариантами поддерживающего лечения, если уровень CD4 в будущем упадет, вторичную профилактику нужно будет повторить.

Если вы находитесь в стране, в которой частота инфицирования криптококком высока, а ваш уровень CD4 ниже 100, профилактика флюконазолом (200 мг/ день) или итраконазолом может помочь вам избежать инфекции. Это должно быть сбалансировано во избежание опасности развития резистентности. Если это возможно, АРВ-терапия является наилучшим способом профилактики, поскольку она способна поддерживать на высоком уровне ваши клетки CD4.

Профилактика Криптококкового менингита:

Если вы находитесь в стране, в которой частота инфицирования криптококком высока, а ваш уровень CD4 ниже 100, профилактика флюконазолом (200 мг/день) или итраконазолом может помочь вам избежать инфекции. Это должно быть сбалансировано во избежание опасности развития резистентности. Если это возможно, АРВ-терапия является наилучшим способом профилактики, поскольку она способна поддерживать на высоком уровне ваши клетки CD4.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Криптококковый менингит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Криптококкового менингита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни нервной системы:

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Криптококкоз центральной нервной системы

Описаны клинические формы криптококковой инфекции и подходы к диагностике и лечению пациентов. Приведены схемы комбинированной терапии с применением антимикотических препаратов.

Clinical forms of cryptococcal infection and approaches to diagnosis and treatment of patients were described. The schemes of combined therapy with antimycotics were given.

На протяжении последних десятилетий грибковые заболевания не теряют своей актуальности. Среди всех инвазивных микозов криптококковая инфекция занимает одно из наиболее значимых мест, так как является жизнеугрожающим заболеванием. Даже при своевременном лечении летальность составляет от 10% до 25%, а в развивающихся странах достигает 90%. Ежегодно в мире регистрируют около 1 млн случаев криптококкоза. В России, на данном этапе, обязательная регистрация глубоких микозов отсутствует. Истинная заболеваемость не известна, но по данным Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова в Санкт-Петербурге отмечается значительный рост криптококкоза с летальным исходом в период с 2002 по 2010 г. [1–5].

Род Cryptococcus насчитывает более 70 видов базидиомицетовых капсулированных дрожжей, из них медицинское значение имеет Cryptococcus neoformans и Cryptococcus Gatti. Cryptococcus Gatti наиболее распространен в странах с тропическим климатом, на территории Европы и России доминирует Cryptococcus neoformans. К факторам патогенности криптококка относят его способность расти при температуре 37 °C (т. е. при температуре тела теплокровных животных), а также возможность образовывать полисахаридную капсулу, которая является защитой от фагоцитоза и гуморальных факторов иммунитета. Криптококки синтезируют ряд ферментов, в том числе уреазу и фосфолипазу. Уреаза способствует адгезии дрожжей к эндотелиальным клеткам и формирует слизистые «кисты», не инициируя воспалительного ответа. Фосфолипаза разрушает клеточные мембраны человека, облегчает прикрепление к легочному эпителию. Способность грибов к меланинообразованию служит защитой от антитело-опосредованного фагоцитоза [6–10].

Заболеванию клинически выраженными формами криптококкоза подвержены люди с нарушениями в иммунной системе. Чаще всего это пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), лейкозом, саркоидозом, лимфомой, а также пациенты после трансплантации органов и больные, получающие большие дозы цитостатиков или кортикостероидов. Заражение происходит ингаляционно, легкие являются органом первичной локализации возбудителя, где он может долгое время находиться в латентном состоянии. При нарушении функционирования иммунной системы происходит активация инфекции [11, 12].

Клиника криптококкоза зависит от локализации и распространенности процесса. По МКБ-10 выделяют легочный криптококкоз, церебральный криптоккоз, криптококкоз кожи, криптококкоз костей. Криптококкоз легких может протекать бессимптомно или сопровождаться кашлем со слизистой мокротой, слабовыраженной лихорадкой, недомоганием, редко одышкой. Рентгенологически визуализируются узелковые инфильтраты и сливные очаги, расположенные субплеврально. У больных СПИДом в 1/3 выявляется криптококковая пневмония. Заболевание характеризуется быстрым прогрессированием с развитием респираторного дистресс-синдрома и острой дыхательной недостаточностью. Криптококкоз кожи встречается в 10–15% случаев. Характеризуется появлением папул, которые трансформируются в бляшку с уплотнением и последующим изъязвлением в центре элемента. Локализуются чаще на волосистой части головы и лице. Криптококкоз костей характеризуется остеолизисом, частота встречаемости 5%. Поражаются кости таза, позвоночника, черепа, ребра [13].

Наиболее частой клинической формой является церебральный криптококкоз, который в 80–90% протекает в форме менингоэнцефалита. В центральной нервной системе (ЦНС) возбудитель диссеминирует гематогенным путем. Мишенью для патогенного воздействия криптококков является эндотелий сосудов микроциркуляторного русла. Основной способ проникновения возбудителя в вещество головного мозга это разрушение стенки сосуда. В результате этого возникает нарушение микроциркуляции, что влечет за собой дистрофию нейронов и развитие очагов некроза. Вследствие резко повышенной проницаемости сосудов происходит скопление жидкости в веществе мозга. Гистологически отмечается пролиферация дрожжеподобных грибов с инфильтрацией, представленной преимущественно лимфоцитами, гистиоцитами, небольшим числом плазмоцитов, единичными нейтрофилами. На аутопсии поражение оболочек мозга характеризуется как серозно-продуктивный менингит с точечными кровоизлияниями в мягкую и твердую мозговые оболочки. Оболочки утолщены, мутные, на поверхности множественные мелкие бугорки (скопление грибов). Патологический процесс также может охватывать базальную поверхность мозга. Причиной смерти является отек головного мозга с дислокацией стволовых структур [13, 14].

Доминирующая жалоба — постоянная головная боль диффузного характера, интенсивность которой постепенно нарастает. Тошнота, рвота отмечается у 40% пациентов. Лихорадочная реакция не постоянна, температура тела колеблется в широких пределах от 37,2 до 39,5 °С. Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского) чаще отсутствуют или бывают сомнительными. Судороги, нарушение сознания встречаются в единичных случаях и, как правило, в поздних стадиях заболевания. У некоторых больных могут выявляться застойные диски зрительных нервов, нарушение зрения, очаговая неврологическая симптоматика. При исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) воспалительные изменения слабо выражены. Обычно отмечается повышенное содержание белка и лимфоцитарный двух-трехзначный плеоцитоз. Характерно прогрессирующее снижение уровня глюкозы [7, 12, 13, 15, 16].

Для диагностики криптококкового поражения ЦНС основным методом является микробиологическое исследование СМЖ. Для микроскопии мазки заливают 1–2 каплями туши. Капсула Cryptococcus neoformans окрашивается не полностью и образует специфические ободки. Клетки криптококка имеют шаровидную или эллипсовидную форму. Диаметр варьирует от 5 до 7 мкм, редко от 2 до 15 мкм. Капсула хорошо окрашивается, по методу Моури альциановым синим в сине-зеленый цвет. Этот метод окрашивания позволяет визуализировать фагоцитированные криптококки. Эффективность данного метода достигает 97% [5, 17].

Для подтверждения диагноза решающее значение имеет культуральный метод. Растет Cryptococcus neoformans от 48 до 72 часов, на сусло-агаре или среде Сабуро, при температуре 37 °С. Внешне это белые, гладкие, блестящие слизисто-тягучие колонии. Получение культуры криптококка позволяет определить чувствительность выделенного штамма к антимикотическим препаратам. Микробиологическая диагностика применяется и при других формах криптококковой инфекции. Субстратами для исследования являются кровь, мокрота, отделяемое кожных элементов. Из дополнительных методов используется латекс-агглютинация. Показатели специфичности и чувствительности стандартных тестов превышают 90%. В последние годы все шире в диагностических целях применяется полимеразная цепная реакция (ПЦР), ценность этого метода заключается в том, что он позволяет в кротчайшие сроки установить диагноз [14, 16, 17].

Методы нейровизуализации (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) в части случаев позволяют получить дополнительные данные о характере процесса. У 34% отмечается атрофия коры головного мозга, у 11% поражение вещества головного мозга как диффузного, так и очагового характера (криптококкома). Гидроцефалия выявляется у 9%, в 50% патологические изменения не обнаруживаются [13, 17].

Для лечения менингоэнцефалита криптококковой этиологии необходимо использовать антимикотические препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в терапевтических концентрациях. К ним относят флуцитозин, амфотерицин В, флуконазол. Флуцитозин обладает как фунгистатическим, так и фунгицидным действием. Встраиваясь в рибонуклеиновую кислоту (РНК) возбудителя, нарушает образование белков, а также подавляя активность тимидилатсинтетазы, препятствует синтезу грибковой дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Его концентрация в СМЖ составляет 75% от концентрации в плазме. Амфотерицин В обладает в большей степени фунгистатическим действием. Механизм действия заключается в способности связываться с эргостерином клеточной мембраны возбудителя. В мембране образуются поры, нарушается барьерная функция, что влечет за собой потерю клеточных структур и гибель гриба. Его концентрация в СМЖ при внутривенном введении составляет 5%, поэтому предпочтительно эндолюмбальное введение. Комбинация этих двух препаратов дает лучший терапевтический эффект, в отличие от монотерапии. Кроме того, это позволяет уменьшить дозу амфотерицина В и, тем самым, снизить его токсический эффект и сократить продолжительность курса лечения. Применение комбинированной терапии позволяет предотвратить или отсрочить развитие резистентности возбудителя. Чувствительность Cryptococcus neoformas к амфотерицину В составляет 68%, флуцитозину 54%. Столь же хорошо проникает в биологические среды организма флуконазол, его концентрация в СМЖ составляет около 85%. Фунгистатический эффект данного препарата заключается в способности угнетать синтез эргостерина мембраны грибов. Чувствительность к нему составляет 74% [16, 22, 23].

В настоящее время используется следующая схема лечения: амфотерицин В 0,7–1,0 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином 100 мг/кг/сут в течение двух недель, а затем флуконазол 800–400 мг/сут не менее 10 недель. Если состояние пациента не улучшается в первые две недели лечения, то лечение амфотерицином В продлевают. Для лиц с сохраняющимся фактором риска повторного развития инфекции (больные СПИДом) рекомендуется поддерживающая терапия флуконазолом 200–400 мг/сут от 6 месяцев до года. Основной побочный эффект данного лечения это токсическое воздействие на почки, которое может отмечаться у 80% пациентов. Поэтому целесообразно применение липосомального препарата амфотерицина B (Амбизом), обладающего меньшей токсичностью. Возможно также эндолюмбальное введение амфотерицина В в дозе 0,25–1,0 мг 2–4 раза в сутки. При возникновении рецидива заболевания рекомендуется использовать амфотерицин В или липосомальный амфотерицин В в дозе 1 мг/кг/сут в течение 4–10 недель. В качестве поддерживающей терапии флуконазол 800–1200 мг/сут не менее 10–12 недель. В процессе лечения необходим регулярный контроль чувствительности штаммов криптококка к антимикотическим препаратам для корректировки терапии в случае резистентности возбудителя [5, 16, 24].

Помимо этиотропной терапии необходима коррекция внутричерепного давления, так как его стойкое повышение свидетельствует о возможности развития отека и набухания головного мозга (ОНГМ) с дислокацией, являющейся главной причиной летальности. Это осложнение возможно и на фоне специфической терапии, т. к. лизис криптококка приводит к освобождению токсических компонентов клетки, способствующих повышению проницаемости сосудов. Поэтому необходимо систематическое проведение дегидратационной терапии с использованием петлевых и осмотических диуретиков. При давлении СМЖ выше 250 мм в. ст. рекомендуются ежедневные пункции до снижения показателей. Стойкое повышение давления СМЖ требует постоянного дренажа (вентрикулоперитонеальный шунт) [5].

Об эффективности лечения судят по клиническому состоянию больного и улучшению состава СМЖ. Прежде всего, нормализации уровня глюкозы, отрицательному результату микроскопического и бактериологического исследовании ликвора, а также по результатам ПЦР. Снижение микробной нагрузки на 2–3 порядка в течение двух недель является хорошим прогностическим признаком и критерием адекватности терапии [2, 16].

Летальность при криптококкозе без применения антимикотической терапии достигает 100%. Она обусловлена: поздней диагностикой, резистентностью возбудителя, возможностью развития ОНГМ на фоне антимикотической терапии, низкой приверженностью больных к лечению или отказом от нее (в первую очередь ВИЧ-инфицированных) [16, 25].

Таким образом, проблема криптококкового поражения ЦНС приобретает все большую актуальность. Малая информативность клинической картины болезни требует от врачей при появлении неврологической симптоматики, прежде всего длительной головной боли у больных из группы риска раннего исследования СМЖ, даже при отсутствии менингиальных симптомов. В процессе лечения необходимо повышенное внимание к состоянию больного (возможность внезапного развития ОНГМ), микробиологический контроль СМЖ с определением чувствительности возбудителя (возможность формирования резистентности) и определения микробной нагрузки методом ПЦР как самого достоверного метода оценки эффективности лечения.

Литература

1. Елинов Н. П., Босак И. А. Прошлое и настоящее Cryptococcus neoformans (Sanfelice) Vuillemin (1901) как объекта изучения потенциально грозного патогена для человека // Проблемы мед. микологии. 2006. Т. 8, № 2. С. 47–51.
2. Климко Н. Н. Микозы: диагностика и лечение. Рук-во для врачей. М., 2007. 336 с.
3. Васильева Н. В. Криптококки и криптококкоз на современном этапе // Проблемы. мед. микологии. 2002. Т. 4, № 2. С. 45–46.
4. Лесовой В. С., Липницкий А. В. Микозы центральной нервной системы (обзор) // Проблемы мед. микологии. 2008. Т. 10, № 1. С. 3–6.
5. Климко Н. Н. Микозы центральной нервной системы. СПб: Инфекционные болезни: проблемы, достижения и перспективы, 2011.
6. Voelz K. Macrophage-Cryptococcus interactions during cryptococcosis // PhD Thesis. 2010.
7. Васильева Н. В. Факторы патогенности Cryptococcus neoformans и их роль в патогенезе криптококкоза. Дисс. … докт. биол. наук. СПб, 2005.
8. Васильева Н. В., A. A. Степанова, И. А. Синицкая. Ультраструктура капсул зрелых клеток штаммов Cryptococcus neoformans in vitro и in vivo // Проблемы медицинской микологии. 2006. Т. 8, № 2. С. 25.
9. Charlicr C. Capsule structure changes associated with Cryptococcus neoformans crossing of the blood-brain barrier/C. Charlier, F. Chretien, M. Baudrimont, E. Mordelet, O. Lortholary, F. Dromer // Am. J. Pathol. 2005. V. 166, № 2. P. 421–432.
10. Romani L. Immunity to fungal infection // Nat. Rev. Immunol. 2004. Vol. 4. P. 1–23.
11. Del Poeta M. Role of phagocytosis in the virulence of Cryptococcus neoformans // Eukaryotic cell. 2004. Vol. 3. P. 1067–1075.
12. Baddley J. W., Perfect J. R., Oster R. A. Pulmonary cryptococcosis in patients without HIV infection: factors associated with disseminated disease // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2008. Vol. 27, № 10. P. 937–943.
13. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В Грибковые инфекции. Рук-во для врачей. М.: ООО «Бином-пресс», 2003. 440 с.: ил.
14. Хмельницкий O. K., Хмельницкая Н. М. Патоморфология микозов человека СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2005. 432 с.
15. Бартлетт Дж., Галлант Дж., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2009–2010. М., 2010. 459 с.
16. Венгеров Ю. Я., Волкова О. Е., Сафонова А. П., Свистунова Т. С., Воробьев А. С., Маринченко М. Н., Мартынова Н. Н. Клиника и диагностика криптококкового менингоэнцефалита у больных ВИЧ-инфекцией. Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. 2013. С. 85.
17. Аравийский Р. А., Климко Н. Н., Васильева Н. В. Диагностика микозов. СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2004. 186 с.
18. Larsen R. A., Bauer R., Thomas A. M. et al. Amphotericin B and fluconazole. A potent combination therapy for cryptococcal meningitis // Antimicrob. Agents. Chemother. 2004. Vol. 48, № 3. P. 985–987.
19. Barchiesi F., Spreghini E., Schmizzi A. Posaconazole and amphotericin B combination therapy against Cryptococcus neoformans infection // Antimicrob. Agents. Chemother. 2004. Vol. 48, № 9. P. 3312–3316.
20. Saag M. S., Graybill R. J., Larsen R. A. et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease // Clin. Infec. Dis. 2000. Vol. 30, № 3. P. 710–718.
21. Berard H., Astoul P., Frenay C. et al. Disseminated histplasmosis caused by Histoplasma capsulatum with cerebral involvement occurring 13 years after the primary infection // Rev. Mal. Respir. 1999. Vol. 16, № 5. P. 829–831.
22. Haynes R. R., Connolly P. A., Durkin M. M. et al. Antifungal therapy for central nervous system histoplasmosis, using a newly developed intracranial model of infection // J. Infec. Dis. 2002. Vol. 185, № 9. P. 1830–1832.
23. Saccente M., McDonnell R. W., Baddour L. M. et al. Cerebral histoplasmosis in the azole era: report of four cases and review // South J. Med. 2003. Vol. 96, № 4. P. 410–416.
24. Сергеев А. Ю. Эволюция антимикотиков и революции в терапии микозов // Успехи медицинской микологии. 2002; 1: 111–112.

О. Е. Волкова 1
Ю. Я. Венгеров, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Криптококкоз легких ( Болезнь Буссе-Бушке , Европейский бластомикоз , Лёгочный торулёз )

Криптококкоз лёгких – это тяжёлый микоз органов дыхания, возникающий преимущественно у больных с тяжелыми иммунными нарушениями, инфицированных патогенными дрожжеподобными грибами рода Cryptococcus. По клиническому течению напоминает пневмонию, проявляется кашлем, одышкой, лихорадкой, кровохарканьем. В ряде случаев криптококкоз легких протекает бессимптомно. Заболевание диагностируется с помощью рентгенографии и КТ органов грудной клетки, лабораторных методов исследования. Назначается консервативная антифунгальная терапия, при необходимости выполняется хирургическое вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Криптококкоз лёгких (лёгочный торулёз, европейский бластомикоз, болезнь Буссе-Бушке) относится к оппортунистическим инфекциям, протекает в острой, подострой или хронической форме, развивается у лиц, страдающих иммунодефицитами. Является маркёром СПИДа. Распространён повсеместно. В течение 20 последних лет наблюдается значительный рост заболеваемости. Около 1 миллиона случаев болезни регистрируется ежегодно, 70-90% из них – у ВИЧ-инфицированных пациентов, 10-25% – у больных лимфомой Ходжкина. Две трети заболевших составляют мужчины в возрасте от 30 до 60 лет. Дети страдают редко.

Причины

Возбудителем болезни являются дрожжеподобные грибы рода Cryptococcus, представители вида Cryptococcus neoformans. Природным резервуаром инфекции служат птицы (голуби, воробьи, канарейки, длиннохвостые попугаи и некоторые другие). Патогены обнаруживаются в помёте. У самих птиц заболевание не развивается. Криптококки обладают устойчивостью к высокой и низкой температуре окружающей среды, длительно сохраняются в почве и попадают в организм человека при вдыхании частиц пыли.

Микромицеты нередко населяют слизистые оболочки респираторного тракта в качестве сапрофитов. Криптококкоз возникает на фоне выраженной иммуносупрессии (менее 200 лимфоцитов CD 4 в 1 мкл). Патологический процесс развивается у 5-20% больных СПИДом и является одним из критериев этого состояния. Реже заболевают пациенты с гемобластозами и реципиенты органов и тканей. Среди гематологических больных индуцированная криптококками инфекция чаще встречается у страдающих лимфогранулёматозом.

Патогенез

Механизм развития болезни полностью не изучен. Входными воротами инфекции являются органы дыхания, путь передачи – воздушно-пылевой. Специалисты в сфере инфектологии предполагают, что с пылью в дыхательные пути попадают мелкие (размером 2-3 мкм) клетки криптококков. Они достигают лёгких с током воздуха и преобразуются в тканевые формы. У лиц с нормально функционирующей иммунной системой грибы латентно персистируют в лёгочной ткани в течение нескольких месяцев или лет либо становятся причиной малосимптомного, самостоятельно купирующегося воспалительного процесса.

Криптококкоз развивается на фоне угнетения клеточного звена иммунитета. Патогены активно размножаются, вызывают первичное воспаление лёгочной паренхимы. В воспалительный процесс нередко вовлекаются внутригрудные лимфоузлы. Инфекция гематогенным путём распространяется по организму, возникают тяжёлые поражения головного мозга, внутренних органов. При патоморфологическом исследовании обнаруживаются очаги инфильтрации лёгочной ткани, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, распадающиеся гранулёмы, в центре которых находятся скопления дрожжеподобных грибов.

Симптомы криптококкоза лёгких

По клиническим проявлениям болезнь напоминает пневмонию. Тяжесть течения патологии широко варьируется. Иммунокомпетентные лица переносят респираторный криптококкоз легко, симптомы патологии выражены слабо или отсутствуют. Повышение температуры до субфебрильных цифр, продолжительный сухой кашель могут купироваться самостоятельно, без медикаментозного лечения. Признаки интоксикации не обнаруживаются. Последствия перенесённой инфекции обычно выявляются случайно при плановом рентгенологическом исследовании лёгких.

Патологический процесс у иммунокомпроментированных больных развивается бурно. Чаще первично наблюдается поражение центральной нервной системы по типу менингоэнцефалита с последующей диссеминацией. Криптококкоз лёгких с клинической картиной тяжёлой пневмонии встречается реже. Пациента беспокоит фебрильная лихорадка, сопровождающаяся тупыми ноющими болями в груди. Воспалительная реакция плевры проявляется нарастанием интенсивности болевого синдрома, усилением боли при глубоком вдохе, кашле, физической нагрузке.

Кашель продуктивный, мокрота выделяется в умеренном количестве, часто присутствует кровохарканье. Характерно быстрое нарастание признаков дыхательной недостаточности вплоть до развития респираторного дистресс-синдрома. Увеличивается частота дыхания и сердечных сокращений. Одышка возникает при малейшей физической нагрузке и в покое. Больные жалуются на выраженную общую слабость, потливость. При подостром течении патологии и хронизации процесса кроме постоянного кашля со скудной мокротой наблюдается постепенное значительное снижение массы тела.

Осложнения

При иммуносупрессии первичный лёгочный криптококкоз часто приводит к дальнейшему распространению инфекции и развитию диссеминированного процесса с поражением головного мозга, почек и других органов. Без специфического лечения летальность достигает 100%, от этой патологии погибает около 40% ВИЧ-инфицированных. Непосредственными причинами летального исхода также могут становиться лёгочное кровотечение и острая дыхательная недостаточность. Хронически текущий процесс провоцирует формирование пневмосклероза, появление плевродиафрагмальных сращений. Нарушается экскурсия лёгких, постепенно развивается хроническая лёгочно-сердечная недостаточность.

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на криптококкоз осуществляют врачи-инфекционисты. При опросе и изучении медицинской документации уточняют иммунный статус пациента. При сборе анамнеза учитывают профессиональный маршрут и увлечения больного. Криптококкоз органов дыхания часто развивается у голубеводов, заводчиков канареек или попугаев. Осмотр и физикальное исследование позволяют выявить неспецифические признаки микотической пневмонии. Аускультативно определяются влажные хрипы с обеих сторон. При присоединении плеврита появляется резкое ослабление дыхания и укорочение перкуторного звука на стороне поражения. Окончательный диагноз выставляется на основании данных следующих диагностических методик:

• Лучевые исследования. На рентгенограммах и компьютерных томограммах лёгких обнаруживаются множественные участки лёгочной инфильтрации. Инфильтраты чаще располагаются в нижних долях обоих лёгких, язычковых сегментах слева и средней доле справа. В некоторых из них определяются полости распада. Иногда имеются признаки выпота в плевральных полостях, двухсторонняя милиарная диссеминация. Криптококкоз с бессимптомным течением рентгенологически выявляется в виде одиночного объёмного опухолевидного образования (криптококкомы).
• Бактериологические анализы. Выполняется микроскопия мокроты, полученного при бронхоскопии бактериального лаважа и биопсийного материала, крови. При окрашивании тушью визуализируются крупные (до 20 мкм) тканевые формы микромицетов, заключённые в плотную прозрачную капсулу. Посев материала на стандартные питательные среды даёт рост колоний криптококков в течение 3-10 дней.
• Серологическая диагностика. Методы латекс-агглютинации и ИФА применяются для обнаружения антигена грибов (глюкуроноксиломаннана) в сыворотке крови пациента. С помощью ПЦР устанавливаются специфические фрагменты ДНК криптококка. Данный метод серодиагностики обладает высокой точностью, может использоваться для мониторинга лечения заболевания.

Все ВИЧ-инфицированные пациенты с количеством СD4-клеток ниже 200 на 1 мкл подлежат обследованию на криптококкоз. Патологию следует дифференцировать с лимфомой, диссеминированным туберкулёзом, пневмоцистной пневмонией. Больным назначаются консультации фтизиатра, пульмонолога, онколога, гематолога. С учетом частоты поражения ЦНС, тяжести течения торулёзного менингоэнцефалита пациентам необходим осмотр невролога.

Лечение криптококкоза лёгких

Обычно проводится консервативная терапия антифунгальными препаратами. Хирургическое вмешательство считается нецелесообразным, выполняется редко. Как правило, резецируют одиночные крупные криптококкомы. Схемы и длительность лечения зависят от формы и тяжести течения патологии, иммунного статуса пациента. Антимикотики используют для предотвращения диссеминации процесса и опасного для жизни поражения ЦНС. Принципы антифунгальной терапии криптококкового микоза органов дыхания определяются состоянием иммунной системы больного:

• Ведение иммунокомпетентных пациентов. Случайно обнаруженный бессимптомный или малосимптомный криптококкоз лёгких обычно купируется самостоятельно. Осуществляется наблюдение больных с мониторированием титра криптококковых антигенов крови. Иногда назначается лечение флуконазолом сроком от 3 до 6 месяцев.
• Лечение иммунокомпроментированных больных. При изолированной лёгочной форме болезни применяются препараты класса азолов длительными курсами. Сочетание криптококковой пневмонии с менингоэнцефалитом или диссеминированный процесс являются показаниями для назначения комбинированной терапии азолами и флуцитозином.

Прогноз и профилактика

Прогноз во многом зависит от наличия или отсутствия иммунных расстройств. Лица с нормально функционирующим иммунитетом легко переносят криптококкоз, в исходе наблюдается полное выздоровление. У пациентов, страдающих иммунными нарушениями, часто развивается диссеминированный процесс, что существенно уменьшает шансы на выздоровление и увеличивает риск летального исхода. Особенно опасен криптококкоз для ВИЧ-инфицированных больных, не получающих антиретровирусную терапию. Первичная профилактика микоза не разработана. Пациентам с криптококкозом, инфицированным ВИЧ, показано регулярное наблюдение инфекциониста и пожизненный приём флуконазола.

1. Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии: Российские национальные рекомендации. – 2009.

2. Генерализованное течение криптококкоза у ВИЧ-инфицированных/ Ермилов В.В., Смирнов А. В., Редькина Н. А., Шманёва Т. А., Почепцов А. Я., Великородная Ю. И., Евсюков О. Ю.// Вестник ВолгГМУ. – 2012 – 1(41).

3. Генерализованный криптококкоз внутренних органов/ Аснер Т.В., Калягин А.Н., Зимина И.А., Горбачева М.В., Свистунов В.В.// Сибирский медицинский журнал. – 2009.

4. Криптококковая инфекция у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных лиц: состояние проблемы/ Козько В.Н., Гаврилов А.В. Загороднева О.В, Сохань А.В., Копейченко Я.И., Запорожская В.В.// Медицина сегодня и завтра. – 2010 – №2-3.

Характеристика Cryptococcus neoformans, морфология, патология, лечение

Cryptococcus neoformans Это оппортунистические дрожжи, которые вызывают легочный криптококкоз, атипичную острую пневмонию и хронический менингит. Сначала считалось, что этот микроорганизм является однородным видом, но затем он был разделен на четыре серотипа (A-D) и три сорта. (неоформанс, грубий и гаттий).

В настоящее время предложены следующие подразделения: С неоформанс вар. grubii (серотип А) с 3 генотипами (NIV, VNII, VNB); С неоформанс вар. neoformans (серотип D или VNIV); и другие 5 видов, C. gattii, C. bacillisporus, C. deuterogattii, C. tetragattii и C. decagattii (серотипы B / C или VGI-IV).

Хотя сорта имеют разные эпидемиологические характеристики, сама патогенность одинакова, поэтому их называют в целом Cryptococcus neoformans.

Это вездесущий гриб по всему миру. Люди заражаются, когда они вдыхают грибок, но болезнь не заразна от человека человеку.

C. neoformans Он широко распространен в природе, особенно в щелочных почвах, богатых азотом. Почвы, которые соответствуют этим условиям, представляют собой почвы, на которых разлагающийся растительный материал смешан с птичьим пометом (индейка, голубь, чайка и др.), Но эти животные не подвержены этой болезни..

С другой стороны, летучие мыши служат механическими переносчиками гриба. Наиболее уязвимыми являются те, кто находится в тесном контакте с птицами, например, те, кто работает на птицефабриках, уборщики, занятые голубями, археологи и исследователи пещер..

Поскольку организм в изобилии растет в кале голубей, птицы, тесно связанной с урбанизмом, метод контроля – сокращение популяции голубей и дезактивация участков щелочью..

• 1 Общая характеристика
• 2 Факторы вирулентности
• 3 Таксономия
• 4 Морфология
  • 4.1 Микроскопические характеристики
  • 4.2 Макроскопические характеристики
  • 6.1 Хронический менингит
  • 7.1 Прямой осмотр
  • 7.2 Выращивание
  • 7.3 Лабораторные испытания
  • 7.4 Обнаружение капсульных антигенов Cryptococcus neoformans

  Общие характеристики

  Большую часть времени инфекция у человека встречается у людей с подавленной иммунной системой, поэтому она классифицируется как оппортунистический микроорганизм..

  Тем не менее, большое количество гриба, вдыхаемого иммунокомпетентным человеком, может развить заболевание даже в обобщенном и прогрессивном ключе..

  До сильной эпидемии СПИДа в Соединенных Штатах уровень заражения составлял два случая на миллион жителей, причем около 300 случаев в год.

  Сегодня 96% зарегистрированных случаев относятся к людям со СПИДом, хотя они могут варьироваться в зависимости от уровня заражения ВИЧ-инфицированными..

  Факторы вирулентности

  Основные факторы вирулентности, с которыми Cryptococcus neoformans Они следующие:

  -Сначала капсула, которая состоит из глюкуроноксилманано (GXM).

  -На втором месте находятся внеклеточные продукты, которые он выделяет, среди них: уреаза, лакказа и меланин..

  таксономия

  морфология

  Микроскопические характеристики

  Cryptococcus neoformans микроскопически это круглые или яйцевидные дрожжи диаметром от 4 до 6 мкм, которые часто находятся в почковании. Он характеризуется наличием большой углеводной капсулы диаметром до 25 мкм или более.

  Макроскопические характеристики

  Колонии Cryptococcus neoformans В питательных средах встречаются характеристики дрожжей со слизистой консистенцией, глянцевого и кремового цвета. Эти колонии развиваются через 2 или 3 дня инкубации.

  Образование нити, когда поверхность колонии приподнята с помощью петли, свидетельствует о наличии обильного капсульного материала..

  Телеоморфных (половых) форм с гифами и базидиоспорами в природе не наблюдалось, хотя считается, что это может быть так, как они живут в окружающей среде, но если они были произведены в лаборатории в особых условиях.

  Полученные из C. neoformans это называется Filobasidiella neoformans и культивируемые из сорта C. gattii это называется Filobasidiella bacillispora.

  патогенез

  После вдыхания Cryptococcus neoformans достичь альвеол, где капсула играет фундаментальную роль в вирулентности.

  Известно, что капсула GXM обладает антифагоцитарным действием и обладает несколькими иммуномодулирующими эффектами, такими как вмешательство в представление антигена, миграция лейкоцитов, индукция специфических антител и развитие иммунного ответа Т-клеток._H1.

  Таким образом, первая линия защиты деактивируется, что позволяет микроорганизму распространяться за пределы легкого, мигрируя в ЦНС, к которому он имеет большое сродство..

  Считается, что он проникает через гематоэнцефалический барьер в макрофагах. Выживание в иммунной клетке благодаря выработке меланина, который препятствует окислительному разрушению.

  Там он превращает катехоламины в меланин благодаря ферменту лакказы, который обеспечивает ему окислительную защиту в ЦНС. У пациентов с иммунодефицитом легочная инфекция распространена и достигает ЦНС и других органов..

  Гистологически это наблюдается от легкого воспаления до образования типичных гранулем.

  патология

  Первоначальная инфекция на легочном уровне обычно протекает бессимптомно или очень слабо, с минимальным выделением мокроты. Инфекция становится очевидной, когда проявляются клинические симптомы хронического менингита. Кожные или костные формы встречаются редко и являются результатом системной инфекции..

  Хронический менингит

  У него медленное и коварное начало, появляются лихорадка и головная боль, которые постепенно прогрессируют до изменения психического состояния (потеря памяти или изменения личности), с ремиссиями и спонтанными обострениями..

  По мере прогрессирования заболевания присутствуют признаки и симптомы, характерные для менингита, такие как: ригидность затылочных мышц, чувствительность к прикосновению в шее, тесты на колено и положительная нога (признаки Брудзинского и Кернига).

  В случаях локализованных криптококом возникают паралич, гемипарез, судороги Джексона, помутнение зрения, диплопия, офтальмоплегия, журчащий язык, двоение в глазах, папиллома и нестабильная походка..

  Для всех этих клинических проявлений необходимо поставить дифференциальный диагноз с опухолью головного мозга, абсцессом головного мозга, дегенеративным заболеванием ЦНС или любым бактериальным менингитом или другими грибами..

  По мере прогрессирования заболевания возможны потеря веса, недомогание, лихорадка, тошнота, рвота и головокружение.

  Тяжелые и тяжелые случаи включают возбуждение, раздражительность, спутанность сознания, галлюцинации, психоз, бред, кому и смерть. Большинство пострадавших страдают от иммуносупрессии, это состояние очень часто встречается у пациентов со СПИДом..

  Давление CSF может быть увеличено. То же самое можно представить увеличение концентрации белка при плеоцитозе с преобладанием лимфоцитов, где уровень глюкозы нормальный или низкий.

  У пациента могут быть поражения кожи, легких или других органов. Болезнь, если ее не лечить, она смертельна.

  диагностика

  Идеальными образцами являются CSF, экссудаты, мокрота, моча и сыворотка..

  Прямой осмотр

  Мокрые опоры готовят непосредственно из осадка центрифугированного образца или предпочтительно смешивают с чернилами индийского происхождения, что является идеальной техникой для выделения грибка и выделения капсулы..

  Требуется хорошо обученный персонал, чтобы избежать путаницы лимфоцитов с дрожжами

  Он имеет чувствительность 50% для пациентов, не инфицированных ВИЧ, и от 74 до 88% для пациентов с ВИЧ.

  выращивание

  Он растет на кровяном агаре, шоколадном агаре и агаре Сабуро при температуре 25 или 37 ° С без циклогексимида, поскольку последний препятствует его росту.

  Культивируемые штаммы могут быть инокулированы экспериментальным мышам для определения их патогенности. Их также можно выращивать в агаре кукурузной муки, где C. neoformans не образует гифы в отличие от других грибов.

  Биохимические тесты должны быть выполнены, чтобы дифференцировать C. neoformans других Cryptococcus as C. albidus, C. laurentii, C. luteolus, C. terreus и C. uniguttulatus.

  Лабораторные испытания

  Уреаза положительна через 2 часа инкубации при 35 ° С с мочевинным бульоном или агаром Кристенс, хотя существует быстрое обнаружение уреазы, описанное Циммером и Робертсом, с положительными результатами через 10-30 минут..

  Еще одним полезным тестом является доказательство образования коричневого пигмента в присутствии субстрата для фенолоксидазы..

  Это делается с использованием агара птичьего семени Сатиб и Сенскау и кофейной кислоты, инокулирование сильно (большой инокулят) и инкубирование при 37 ° С в течение одной недели. Появление коричневого до красноватого или коричневого пигмента является положительным патогномоничным тестом C. neoformans.

  Не восстанавливайте нитраты до нитритов и не ассимилируйте глюкозу, мальтозу, сахарозу, трегалозу, галактозу, целлобиозу, ксилозу, рафинозу и дульцитол, не усваивая лактозу или мелибиозу..

  Однако эти тесты менее надежны и давно не проводились в лабораториях..

  Обнаружение капсульных антигенов Cryptococcus neoformans

  Иногда невозможно наблюдать дрожжи в образцах, но это не означает, что инфекции не существует Cryptococcus neoformans.

  Грибок производит большое количество капсул на легочном и системном уровне. По этой причине капсульный антиген GXM может быть растворен и легко обнаружен в CSF и сыворотке со специфической антисывороткой методом латекс-агглютинации..

  Тест может быть количественно измеримым, поэтому он идеально подходит для прогноза и оценки эффективности лечения, хотя из-за травматического характера образца CSF не очень возможно повторить тест, чтобы проконтролировать.

  Это очень простой способ поставить диагноз, точно так же, как методы энзиматического иммуноанализа.

  Обнаружение Cryptococcus neoformans с помощью технологий зондов нуклеиновых кислот, это еще одна отличная альтернатива для быстрой и безопасной идентификации.

  лечение

  Флуцитозин эффективен, но появились устойчивые мутанты. Амфотерицин В внутривенно является еще одной очень эффективной альтернативой.

  При менингите необходимо использовать оба препарата в течение нескольких месяцев, после чего следует длительный цикл флуконазола. 75% излечивается, но после лечения у некоторых пациентов может возникнуть рецидив, требующий повторных терапевтических циклов.

  Криптококкоз: причины, симптомы, диагностика, лечение

  

  Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

  У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

  Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  Криптококкоз – заболевание, вызываемое представителем дрожжеподобных грибов рода Cryptoccocus, относящееся к оппортунистическим инфекциям. У иммунокомпетентных лиц возбудитель локализуется в легких, при иммунодефицитных состояниях происходит генерализация процесса с вовлечением мозговых оболочек, почек, кожи, костного аппарата. Криптококкоз относится к СПИД-маркерным заболеваниям.

  

  [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

  Эпидемиология криптококкоза

  Грибы рода Cryptoccocus убиквитарны, они постоянно обнаруживаются во внешней среде. Вариант neoformans встречается преимущественно в Северной Америке, Европе и Японии. Вариант gatti распространен в Австралии, Вьетнаме, Таиланде, Камбодже, Непале, Центральной Америке. Грибы были выделены из молока, масла, различных овощей и фруктов, из воздуха помещений. Считается, что основным источником инфицирования людей является помет голубей и обильно загрязненная их пометом почва. Заражение происходит аэрогенно путем вдыхания мелких дрожжевых клеток с частицами пыли, но при определенных условиях возможно заражение и через поврежденную кожу, слизистые оболочки, алиментарным путем. Внутриутробная передача, а также передача от человека человеку не описаны. Учитывая повсеместное распространение криптококка, принято считать, что инфицированию подвергаются практически все люди, но риск развития манифестных клинических форм очень мал. Группами риска развития клинически выраженных форм болезни являются лица с различными иммунодефицитными состояниями.

  

  [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

  Что вызывает криптококкоз?

  Криптококкоз вызывается дрожжеподобными грибами рода Cryptoccocus, включающего в себя большое число видов, из которых только С. neoformans считается патогенным для человека. Хорошо растет на большинстве питательных сред, в широком температурном диапазоне от -20 °С до +37 °С. Возбудитель обладает значительной устойчивостью к факторам внешней среды, сохраняется в почве длительное время.

  Существует две разновидности С. neoformans. В Европе и Северной Америке распространен С. neoformans var. neoformans, а в тропической и субтропической зонах – С. neoformans var. gatti. Оба варианта патогенны для человека. У больных СПИДом преобладает С. neoformans var. neoformans (даже в тропических районах, где ранее был распространен только С. neoformans var. gatti, теперь у ВИЧ-инфицированных встречается преимущественно С. neoformans var. neoformans). Дрожжевая фаза С. neoformans имеет сферическую, округлую или овальную форму, средний размер клеток от 8 мкм до 40 мкм, причем у одного и того же пациента могут выделяться как мелкие, так и крупные разновидности. Возбудитель размножается почкованием. Толстая стенка гриба окружена светопреломляющей мукополисахаридной капсулой, размеры которой варьируют от практически неопределяемой до толщины, равной двум диаметрам самой грибковой клетки. Описано явление филаментации С. neoformans в срезах тканей мозга и легких. В культуре возможно образование мицелий и псевдомицелий. Совершенные формы имеют гифы, на которых образуется большое количество боковых и концевых базидий, из которых формируются гаплоидные базидиоспоры.

  Наиболее часто встречаемой формой в тканях являются круглые, инкапсулированные клетки. Хотя возбудитель криптококкоза обладает способностью поражать все ткани организма, но в основном размножение происходит в ЦНС. Существует несколько предположений, объясняющих нейротропизм этого паразита. Считается, что в сыворотке крови человека содержится антикриптококковый (по другим источникам более универсальный – фунгистатический) фактор, который отсутствует в спинно-мозговой жидкости. Росту возбудителя также способствует наличие в высокой концентрации тиамина, глютаминовой кислоты, углеводов, в избытке присутствующих в спинно-мозговой жидкости. В ЦНС отсутствуют клеточные факторы иммунитета, играющие ведущую роль в ограничении роста грибковой флоры. Однако основным фактором патогенности у криптококка является полисахаридная капсула, способствующая его внедрению, размножению и генерализации в инфицированном организме. Кроме капсульных антигенов у возбудителя имеются соматические антигены, обладающие свойствами эндотоксина грамотрицательных бактерий. Следует отметить, что все антигены криптококков, несмотря на выраженное патогенное действие, обладают низкой иммуногенностью.

  Патогенез криптококкоза

  Входными воротами инфекции является дыхательный тракт. Аэрозоль, содержащий возбудителя (пыль, отделяемое со слизистых больного или носителя), попав в респираторный тракт, приводит к формированию в легких первичного очага, который у иммуносупрессивных лиц может явиться источником дальнейшей гематогенной диссеминации в органы и ткани. Считается, что инфицирующими являются мелкие, бескапсульные, дрожжеподобные клетки диаметром менее 2 мкм, способные с током воздуха достигнуть альвеол. Предполагается, что базидиоспоры вследствии их малого размера также могут считаться патогенными. В организм человека криптококки могут попасть также через поврежденную кожу, слизистые оболочки, ЖКТ. У иммунокомпетентньгх лиц болезнь протекает стерто, локально и спонтанно заканчивается санацией организма. Фактором, способствующим развитию криптококковой инфекции, является врожденный или приобретенный иммунодефицит, в основном его клеточного звена. У лиц с сохраненным иммунным статусом возбудитель криптококка, попав в легкие, персистирует там месяцами или годами и лишь при изменившихся условиях (иммуносупрессия) начинает размножаться и диссеминировать в организме, поражая различие ткани и органы. Косвенным доказательством данного положения служит высокая пораженность криптококкозом больных СПИДом.

  Симптомы криптококкоза

  Симптомы криптококкоза определяются состоянием иммунной системы инфицированного. Среди манифестных форм различают хроническое течение инфекции у практически здоровых лиц (хронический рецидивирующий менингоэнцефалит) и острое, зачастую молниеносное течение у лиц с различными дефектами иммунной системы.

  Течение инфекции у иммунокомпетентных лиц, как правило, стертое, симптомы криптококкоза неспецифичны – головные боли, вначале периодические, а затем постоянные, головокружение, тошнота, рвота, раздражительность, утомляемость, снижение памяти, психические расстройства. В результате повышения внутричерепного давления выявляются застойный диск зрительного нерва, симптомы менингизма. За счет поражения черепномозговых нервов могут снизиться острота зрения, появиться диплопия, нейроретиниты, нистагм, анизокария, птоз, атрофия зрительного нерва, паралич лицевого нерва. Температура может быть несколько повышена, но иногда отмечается стойкий субфебрилитет; бывают ночные поты, боли в грудной клетке. У здоровых лиц иногда возможны проявления со стороны дыхательного тракта – небольшой кашель, изредка с мокротой. Во многих случаях заболевание самоэлиминируется, выявляясь в основном при профилактическом рентгенологическом исследовании в виде остаточных явлений в легких. У лиц без иммунодефицита возможно поражение кожных покровов при их повреждении. В целом криптококковая инфекция у лиц с нормальным иммунным статусом протекает доброкачественно, заканчивается выздоровлением и оставляет после себя резидуальные изменения, особенно после менингоэнцефалита.

  Течение криптококкоза у иммуносупрессированных лиц острое. Чаще всего заболевание криптококкоз начинается с явлений острого менингоэнцефалита с лихорадкой и быстрыми нарастающими признаками дисфункции мозга: апатия, атаксия, нарушение сознания, сомноленция, кома. Процесс быстро принимает генерализованный характер. У пациента быстро нарастают явления гипотензии, ацидоза с быстро нарастающим дисбалансом перфузионно-вентиляционных показателей, что связано с вторичным вовлечением в процесс интерстиция легких. Иногда первичный очаг повреждения локализован в легких, в этом случае процесс начинается с появления тупых, ноющих болей в грудной клетке, кашля с мокротой и прожилками крови. Учитывая, что процесс охватывает интерстиций легочной ткани, на первый план выступает быстро нарастающая дыхательная недостаточность (тахипноэ, удушье, быстро нарастающий акроцианоз). На рентгенограммах при легочном криптококкозе выявляются изолированных паренхиматозных инфильтратов, очень характерно появление изолированных инфильтратов в виде «монет», хорошо очерченных в средних или нижних долях легкого (2-7 см в диаметре). Но могут встречаться и большие, нечеткие инфильтраты, зачастую напоминающие злокачественное поражение легких. Казеозные полости крайне редки и не характерны, но иногда встречаются мелкоочаговые распространенные поражения легких, напоминающие милиарный туберкулез. Вместе с тем для криптококкоза не характерна кальцификация, а также отсутствует фиброз. У больных с генерализованной формой может поражаться кожа на лице, шее, туловище, конечностях в виде небольших папул, пустул, язвенно-вегетирующих очагов или язвенных дефектов, сходных с базалиомой кожи. Лимфоузлы не увеличены. При диссеминированных поражениях возможен занос криптококков в кости черепа, ребра, крупные трубчатые кости. В месте поражения выявляется припухлость и болезненность, могут появляться так называемые холодные абсцессы, как и при туберкулезе костей. При рентгеновском исследовании, как правило, визуализируются деструктивные очаговые изменения. При диссеминированном криптококкозе возможно поражение надпочечников, миокарда, печени, почек, простаты.

  Течение инфекции у больных ВИЧ отличается своеобразием. На долю криптококкоза ЦНС приходится от 60 до 90% всех случаев криптококкоза при ВИЧ. Поражение ЦНС разворачивается у больных ВИЧ на стадии СПИДа на фоне генерализованной формы криптококкоза. Температурная реакция редко превышает 39 °С, основной симптом – выраженная, изматывающая головная боль. Быстро присоединяются симптомы криптококкоза: тошнота, рвота, судороги, гиперестезии (световые, слуховые, тактильные). Признаки менингита могут присутствовать, а могут и не выявляться. Клиника менингита сходна с клиникой бактериального менингита. При криптококкозе ЦНС процесс охватывает менингеальную оболочку, субарахноидальное пространство, периваскулярные участки, что характерно для менингоэнцефалита. Отличительной чертой криптококкового менингоэнцефалита является характерная картина ликвора: он слабо мутный или кремового цвета и не носит гнойного характера, при наличии в нем большого количества криптококков может приобретать желеобразный характер. В результате всех этих изменений в ликворе нарушается отток ликвора из желудочков в субарахноидальное пространство с развитием окклюзионной гидроцефалии и эпендиматита. Локализованное поражение ЦНС может иметь вид хорошо ограниченной гранулемы, напоминающей гумму.

  Криптококкоз легких у больных с ВИЧ протекает со снижением массы тела, лихорадкой, кашлем, иногда с отделением скудной мокроты, диспноэ, появлением болей в грудной клетке, обусловленных вовлечением плевры. Рентгенологически выявляются как одиночные, так и диффузные интерстициальные инфильтраты с поражением корней легкого и иногда наличием плеврального выпота. В случае диссеминированного криптококкоза легких развивается острая интерстициальная пневмония со скоплением криптококков в альвеолярном интерстиции.

  Поражения кожи криптококком у больных с ВИЧ представлены пигментированными папулами, пустулами, язвенно-некротическими очагами. Поражения кожи носят как локальный, так и диффузный характер.

  У пациентов с ВИЧ часто поражаются почки, причем процесс протекает бессимптомно, но может протекать по типу пиелонефрита с медуллярным некрозом почек. Причем после первичного лечения очагом персистирующей инфекции может стать предстательная железа.

  Диагностика криптококкоза

  Симптомы криптококкоза столь полиморфны, что дифференциальный диагноз приходится проводить в зависимости от локализации поражения, и необходимо помнить, что это заболевание может всего лишь отражать иммуносупрессивное состояние, обусловленное основным заболеванием или неблагоприятными факторами, приводящими к иммуносупрессии, или же оно может выступать как маркерное при ВИЧ-инфекции. Криптококковый менингит дифференцируют с туберкулезным менингитом, вирусным менингоэнцефалитом, метастатическим процессом, менингитами различной микотической природы, бактериальными менингитами. Легочные поражения заставляют исключать опухоль легкого, метастазы злокачественных новообразований, туберкулез, саркому. Кожные поражения при криптококкозе из-за их непатогномоничности требуют исключения сифилиса, туберкулеза кожи, базальноклеточного рака кожи. Поражение костей следует отличать от остеомиелита, периостита бактериальной или туберкулезной природы.

  Диагностика криптококкоза основана на комплексе клинико-лабораторных данных. У больных с ВИЧ-инфекцией при развитии у них менингоэнцефалита и менингита всегда показано обследование на криптококкоз, т.к. именно этот возбудитель является одной из ведущих причин поражения ЦНС у этих больных. Лабораторные методы диагностики включают в себя микроскопическое исследование окрашенных тушью препаратов спинно-мозговой жидкости, мокроты, гноя, другого биологического отделяемого и тканей организма. Возможно выявление антигена С. neoformans с помощью реакции латекс-агглютинации в этих же биологических средах.

  Диагноз ставится при обнаружении почкующихся дрожжевых клеток, окруженных прозрачной капсулой при окраске тушью. Диагноз может быть подтвержден получением чистой культуры и идентификацией возбудителя, поскольку C.neoformans легко выделяется из крови больных СПИДом.

  

  [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

  Криптококковый сепсис

  

  Криптококковый сепсис / Бадяева Е.Е., Фирстова О.И. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2013. — №13. — С. 45-51.

  библиографическое описание:
  Криптококковый сепсис / Бадяева Е.Е., Фирстова О.И. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2013. — №13. — С. 45-51.

  код для вставки на форум:

  Криптококкоз – инфекционное заболевание, вызываемое дрожжевидным грибами Cryptoccocus neoformans, характеризуется повреждением ЦНС, легких, кожи, слизистых оболочек. Грибы рода Cryptoccocus постоянно обнаруживаются во внешней среде. Эти грибы выделены из молока, масла, различных овощей и фруктов, воздуха помещений. Источником инфицирования людей является помет голубей и обильно загрязненная пометом почва. Заражение происходит аэрогенно путем вдыхания мелких дрожжевидных клеток с частицами пыли. Группам риска являются лица с различными иммунодефицитными состояниями [1].

  В доступных нам литературных источниках генерализованные формы грибковых поражений организма встречаются крайне редко. Причинами распространения грибка по организму являются: снижение иммунитета, гиповитаминозы, бесконтрольный прием антибиотиков, лечение кортикостероидами, цитостатиками, длительная гормональная терапия [2].

  Входными воротами инфекции является дыхательный тракт. Аэрозоль, содержащий возбудитель (пыль, отделяемое со слизистых больного или носителя), попав в респираторный тракт, приводит к формированию в легких первичного очага, который у лиц со сниженным иммунитетом является источником дальней гематогенной диссеминации в органы и ткани [1].

  Дрожжевая форма С. Neoformans имеет сферическую, округлую или овальную форму, средний размер клеток от 8 до 40 мкм, причем у одного и того же пациента могут выделяться как мелкие, так и крупные разновидности. Толстая стенка гриба окружена светопреломляющей мукополисахаридной капсулой, размеры которой варьируют от практически неопределяемой до толщины, равной двум диаметрам самой грибковой клетки [4].

  Хотя возбудитель криптококкоза обладает способностью поражать все ткани организма, но в основном размножение происходит в ЦНС. При криптококкозе ЦНС процесс охватывает менингеальную оболочку, субарахноидальное пространство, периваскулярные участки, что характерно для менингоэнцефалита. Отличительной чертой криптококкового менингоэнцефалита является характерная картина ликвора: он слабомутный или кремового цвета и не носит гнойного характера, при наличии в нем большого количества криптококков может приобретать желеобразный характер. В результате всех этих изменений нарушается отток ликвора из желудочков в субарахноидальное пространство с развитием окклюзионной гидроцефалии [5].

  Криптококкоз легких у больных с ВИЧ протекает со снижением массы тела, лихорадкой, кашлем, иногда с отделением скудной мокроты, появлением болей в грудной клетке, обусловленных вовлечением плевры [2].

  В случае диссеминированного криптококкоза легких развивается острая интерстициальная пневмония со скоплением криптококков в альвеолярном интерстиции.

  Довольно часто у пациентов с ВИЧ поражаются почки, причем процесс может протекает как бессимптомно, так и по типу пиелонефрита с медуллярным некрозом почек [4, 5].

  В нашей практике наблюдалось два случая криптококкового сепсиса, имевших место в ноябре 2011 года.

  В первом случае гражданка Б., 37 лет, была доставлена в городской отдел по исследованию трупов без внешних признаков насильственной смерти. В ходе наружного исследования трупа отмечалась кахексия. Вну тренним исследованием трупа выявлены следующие особенности: скопление мутной белесоватого цвета жидкости под мягкой мозговой оболочкой; по лнокровие сосудов мягкой мозговой оболочки, признаки отека головного мозга в виде сглаженности извилин и уплощени я борозд головного мозга; эмфизема верхних отделов легких, уплотнение ткани легких, тусклость легочной плевры и наложение на ней пленок грязно-вишневого и светлокоричневого цвета, наличие в просвете трахеи и бронхов гноя зеленов атого цвета; дряблость сердца, тусклый, «глинистый» цвет сердечной мышцы, н еравномерность кровенаполнения миокарда; признаки жирового гепатоза в виде желто-коричневого цвета ткани печени, стертости характерного рису нка строения печеночных долек. Кровь на ВИЧ-исследование не направлялась ввиду ее гемолиза.

  Гистологическое исследование. Головной мозг – мягкие мозговые оболочки коры утолщены за счет отека, с диффузным скоплением грибковых элементов, среди которых видны немногочисленные макрофаги, лимфоциты. В ткани мозга периваскулярно определяются группы дрожжеподобных клеток. Отек мозговой ткани (фото 1).

  

  Фото 1. Отек, обсеменение мягкой мозговой оболочки криптококками

  Легкое – полнокровие сосудов легочной паренхимы. Межальвеолярные перегородки утолщены, за счет отека неравномерно очагово инфильтрированы макрофагами, гистиоцитами, в части из них определяются скопления грибковых элементов. Очаговая альвеолярная эмфизема, в просветах альвеол большое скопление грибковых элементов разной степени зрелости, отдельные клетки с картиной почкования с наличием капсулы, очаговый интраальвеолярный отек (фото 2).

  

  Фото 2. Межальвеолярные перегородки утолщены, в перегородках и просветах альвеол скопления грибковых элементов

  Сердце – в ткани миокарда белковая дистрофия кардиомиоцитов с очажками миолиза, фрагментация, участки волнообразной деформации мышечных волокон, очаговая гипертрофия миоцитов. Неравномерное кровенаполнение сосудистого русла, интерстициальный отек.

  Почка – в просветах капиллярных петель клубочков грибковые эл ементы единичные и в виде скоплений. В корковом слое на отдельных участках конгломераты грибковых элементов разной степени зрелости, деструкция ткани почки на данных участках. Зернистая дистрофия, очаговый некроз канальцевого эпителия, в просветах канальцев зерни стые цилиндры, элементы гриба.

  Печень – сосуды неравномерного кровенаполнения. Гепатоциты с признаками зернистой, жировой дистрофии, группы гепатоцитов разрушены, на их месте грибки разной степени зрелости, перифокально мелкоочаговые скопления лимфоцитов, макрофаги, единичные полинуклеары (фото 3).

  

  Фото 3. В ткани печени очаги повреждения с многочисленными скоплениями криптококков

  Во втором случае гражданин Н., 40 лет, также был доставлен в городской отдел по исследованию трупов без внешних признаков насильственной смерти. При наружном исследовании трупа, как и в первом случае, имело место значительное снижение массы тела. В ходе внутреннего исследования отмечается отек оболочек и вещества головного мозга; тусклость легочной плевры, уплотнение ткани легкого, наличие в просвете трахеи и бронхов бурой пенистой жидкости с примесью гноевидного содержимого беловатого цвета, ткань легких на разрезах пестрая, с очагами от грязно-серого до серо-розового и серокрасного цвета, местами сливающимися между собой, между данными очагами находится отечная легочная ткань; дряблость сердца, тусклый, «глинистый» цвет сердечной мышцы, неравномерность кровенаполнения миокарда; в корковом веществе почек сероватые полосовидные вкрапления. Кровь на ВИЧ не исследована ввиду ее гемолиза.

  При гистологическом исследовании: сердце – полнокровие сосудов венозного типа, артерии умеренного и слабого кровенаполнения, с утолщенными стенками за счет склероза. Периваскулярно и в строме тонкие соединительнотканные прослойки со следами круглоклеточной инфильтрации. Кардиомиоциты в состоянии отека-набухания на фоне умеренной гипертрофии волокон, неравномерно окрашены, с очагами эозинофилии, местами фрагментированы. Эндокард и прилежащие отделы миокарда представлены фиброзной тканью. В лѐгких – на большей площади срезов выраженная картина острой гнойно-фибринозной пневмонии. В просветах сосудов агрегация эритроцитов, встречаются смешанные тромбы. Альвеолы заполнены лейкоцитарными инфильтратами из распадающихся полинуклеаров с примесью лизированных эритроцитов, нитей фибрина, на фоне острого полн окровия сосудов всех уровней. Бронхи обтурированы слепками из распадающихся лейкоцитов. Плевра значительно утолщена за счет отека, фибринозно-гнойного воспаления с очаговыми скоплениями дрожжеподобных клеток, криптококков, обилием макрофагов. Печень – капсула неравномерно утолщена, печеночные балки дискомплексованны, с нарушением балочнорадиарного строения ткани. Гепатоциты полиморфны, в состоянии смешанной дистрофии, содержат крупные вакуоли. Отмечается выраженное утолщение – фиброз портальных трактов с полиморфноклеточной инфильтрацией, выходящей за пределы пограничных пластин во внутридольковую строму. Выражено острое венозно-капиллярное полнокровие. Отмечается формирование ложных долек. В почках – полнокровие сосудов мозгового, коркового слоя, клубочков. В просветах большого количества сосудо в, в том числе и капиллярных петель клубочков, единичные криптококки и их скопления. В корковом слое на отдельных участках конгломераты крипт ококков различной степени зрелости, с наличием инкапсулированных форм, а также макрофагов, в цитоплазме которых находятся криптококки, деструкция ткани почки на данных участках. Белковая зернистая, гидропич еская дистрофия эпителия извитых канальцев, некробиоз – некроз отдельных эпителиоцитов и групп клеток, в просветах канальцев – белковые массы, зернистые цилиндры, эритроциты.

  

  Фото 4. В просветах капилляров клубочков криптококки

  Головной мозг – мягкая мозговая оболочка с признаками коллагенизации стромы. Пиальные сосуды неравномерного и слабого кровенаполнения. В большинстве сосудов определяются белые тромбы, состоящие преимущественно из фибрина, тромбоцитов и небольшого количества эритроцитов. В толще ММО на фоне еѐ отѐка, полиморфноклеточной инфильтрации большое количество диффузно расположенных грибковых элементов. Скопления криптококков (преимущественно бескапсульных форм и форм со слабо выраженной желатиновой капсулой) в цитоплазме макрофагов. В мозговой ткани нейроциты в состоянии дистрофии, отмечаются явления нейронофагии со стороны микроглии. Сосуды умеренного кровенаполнения с утолщенными стенками, с умеренно выраженными склеротическими изменениями. Периваскулярно – очаги энцефалолизиса, круглоклеточная инфильтрация.

  Таким образом, на основании гистологического исследования установлен и обоснован окончательный диагноз: грибковой сепсис. Ввиду редкости этой патологии, трудности ее макроскопической диагностики изученные нами случаи представляют интерес как для врачей судебно-медицинских экспертов, так и для патологов-анатомов.

  Список литературы:

  1. Бикмухаметов, Д. А. Антиретровирусная терапия: вопросы приверженности лечению / Д. А. Бикмухаметов, В. А. Анохин, Г. Р. Хасанова, О. А. Назарова // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2007. – № 2.
  2. Змушко, Е. И. ВИЧ-инфекция: рук. для врачей / Е. И. Змушко, Е. С. Белозеров. – СПб.: Питер, 2000. – 320 с.
  3. Покровский, В. В. Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции / В. В. Покровский, О. Г. Юрин, В. В. Беляева. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 96 с.
  4. Хмельницкий, О. К. Дифференциальная диагностика микозов при гистологическом исследовании / О. К. Хмельницкий. – Л., 1984. – 60 с.
  5. Хмельницкий, О. К. Патоморфология микозов человека / О. К. Хмельницкий, Н. М. Хмельницкая. – СПб.: МАПО, 2005. – 432 с.

  похожие статьи

  Посмертная диагностика малярии (случай из экспертной практики) / Яценко Д.С., Чернецова Е.П., Гаджиева Т.Ю. // Медицинская экспертиза и право. — 2010. — №4. — С. 48-50.

  Миокардиты Коксаки-B – вирусной этиологии как причина скоропостижной смерти детей раннего возраста / Гедыгушева Н.П. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 25-26.

  Нейтропения — фатальный синдром при гриппе и других острых респираторных инфекциях / Шерстюк Б.В., Дмитриева О.А., Баканович И.Б. // Медицинская экспертиза и право. — 2009. — №1. — С. 47-48.