Бронхиолит у детей: причины, диагностика, лечение

Острый бронхиолит

В холодное время года дети нередко болеют вирусными инфекциями. У малышей первых месяцев жизни вирусные инфекции могут протекать тяжелее – в форме острого бронхиолита.

Что такое острый бронхиолит?

Острый бронхиолит – это воспаление самых маленьких воздухоносных путей (они называются бронхиолами). Чаще всего причиной бронхиолита является респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус). Часто источником инфекции для малышей являются болеющие родители и старшие братья и сестры. Если с этим вирусом встречается взрослый человек или ребенок старше 2 – 3 лет, он, вероятнее, заболеет с насморком и «красным горлом». Но младенец до 6 месяцев, скорее всего, заболеет бронхиолитом. К сожалению, иммунитет к РС-вирусу вырабатывается плохо, и ребенок может болеть даже несколько раз за один эпидемический сезон, который длится с поздней осени до ранней весны. К счастью, болезнь при повторном заражении обычно протекает менее тяжело.

Как же распознать бронхиолит у ребенка?

Обычно сначала у ребенка возникают симптомы ОРЗ: появляются насморк и кашель. Температура тела редко повышается более 39 °С, чаще она держится на уровне 37,5 – 38 °С в течение нескольких дней и самостоятельно приходит в норму. Однако на 3 – 4 день болезни кашель у ребенка усиливается, он начинает беспокоить и днем, и ночью. Если внимательно посмотреть на грудную клетку малыша, можно заметить, что в процессе дыхания промежутки между ребрами втягиваются и ребенок дышит часто, с усилием. Иногда даже слышен присвист на выдохе. Из-за затрудненного дыхания (в том числе из-за заложенного носа) у младенца может ухудшиться аппетит, а из-за кашля могут участиться срыгивания. Совсем маленькие дети иногда болеют бронхиолитом с остановками дыхания.

В каких случаях нужно показать ребенка врачу?

юбого ребенка с признаками нездоровья желательно показать врачу. Но если вы заметили, что ребенок тяжело дышит (дыхания «стонущее» или «кряхтящее», более 70 в минуту), если малыш вялый, отказывается от еды (съедает менее 50% от обычного объема питания) и, особенно, не хочет пить, необходимо обратиться к врачу незамедлительно. Также должно настораживать повторное повышение температуры > 38 °С после «светлого» промежутка или нарастание лихорадки после 3 – 4 дня болезни.

Остановки дыхания – грозный симптом. Чем меньше ребенок, тем больше риск течения бронхиолита с остановками дыхания. Особенно это характерно для недоношенных детей. При этом требуется как можно скорее обратиться к врачу.

Почему же именно малыши болеют бронхиолитом?

Дело в том, что у детей первых месяцев жизни калибр бронхов и бронхиол очень мал, и даже небольшие воспаление и отек приводят к резкому сужению воздухоносных путей. При этом ребенку становится тяжело дышать.

Бронхиолитом может заболеть любой ребенок. Даже простой анализ статистики заболеваемости бронхиолитами показывает, что большинство заболевающих детей не имеют никаких серьезных отклонений в здоровье. Но для некоторых детей бронхиолит может быть особенно опасен – для недоношенных детей, детей с бронхолегочной дисплазией, пороками развития легких, врожденными пороками сердца и иммунодефицитными состояниями.

Какие анализы и исследования требуются ребенку при подозрении на бронхиолит?

Диагноз бронхиолита является клиническим, то есть врач может поставить диагноз без каких-либо исследований. Для исключения пневмонии врач обычно назначает рентгенографию легких. В некоторых медицинских учреждениях сейчас доступен быстрый тест на РС-вирус, благодаря которому этот вирус можно определить в мазке из носа в течение 10 минут, что значительно облегчает диагностику.

Как лечить ребенка с острым бронхиолитом?

Госпитализировать по поводу бронхиолита нужно малышей младше 3 месяцев, детей с признаками тяжелого течения бронхиолита (выраженная одышка, остановки дыхания, необходимость в дополнительном кислороде), детей, которые отказываются от еды и питья и вследствие этого обезвожены и детей с недоношенностью или фоновыми болезнями, такими как порок сердца, бронхолегочная дисплазия.

Так как причина бронхиолита – вирус, антибиотики при этой болезни не требуются, так как против вирусов они не эффективны. Антибиотики могут потребоваться только при бактериальных осложнениях, например при среднем отите, пневмонии, что случается нечасто.

Так как младенец с бронхиолитом может быстрее уставать при кормлении, чаще прикладывайте ребенка к груди или давайте молочную смесь часто и дробно. У ребенка с бронхиолитом возрастают потери жидкости из-за повышенной температуры тела и учащенного дыхания, в связи с чем рекомендуется давать ребенку больше пить.

Чтобы ребенку было легче дышать, используются ингаляции препаратами для расширения бронхов через небулайзер. Также нужно промывать нос солевым раствором для улучшения носового дыхания и очищать нос аспиратором.

В тяжелых случаях ребенку может требоваться дополнительный кислород, что возможно обеспечить в условиях больницы.

Можно ли предотвратить бронхиолит у ребенка?

Поскольку бронхиолит вызывается вирусами, для профилактики этой инфекции рекомендуется ограничить пребывание младенца в людных местах, в том числе в детских учреждениях. Не допускайте, чтобы рядом с ребенком курили. Если это возможно, кормите ребенка грудью хотя бы до шестимесячного возраста, так как грудное вскармливание защищает от бронхиолита.

Для защиты детей из групп особого риска, которые были перечислены выше и для которых бронхиолит может быть жизнеугрожающим, существует пассивная иммунизация препаратом, представляет собой антитела к РС-вирусу. Этот препарат вводится 1 раз в месяц в течение эпидемического сезона. Вакцины от РС-вирусной инфекции пока не существует.

Как быстро проходит острый бронхиолит?

Как правило, острый период болезни с одышкой и нарушением питания длится не более 5 – 7 дней. Если ребенок попал в больницу, его можно будет отпустить домой после того, как нормализуется температура тела, ребенок начнет нормально есть и не будет необходимости в кислородотерапии. В 20% случаев после перенесенного острого бронхиолита в течение нескольких недель сохраняется затяжной кашель и возникают повторные эпизоды бронхиальной обструкции, что связано с временным нарушением функции эпителия дыхательных путей и повышенной чувствительностью бронхов.

Бронхиолит у детей: причины, симптомы, диагностика и лечение

Патология, которая имеет воспалительный характер и поражает исключительно мелкие бронхи (бронхиолы), классифицируется как бронхиолит. Отличительная особенность этого заболевания — сужение просвета бронхиол и развитие дыхательной недостаточности. Со временем развитие воспалительного процесса приводит к росту соединительной ткани в мелких и крупных бронхах, закупорке легочных сосудов и диагностированию сердечной недостаточности.

Различают острый и хронический бронхиолиты.

Причины возникновения бронхиолита

Причинами развития заболевания служат следующие факторы:

• инфекции — респираторные, грибковые, цитомегаловирус, аденовирус;
• постоянное вдыхание токсических веществ – это может быть связано с особенностью трудовой деятельности;
• в анамнезе имеются заболевания, связанные с патологическим состоянием соединительной ткани;
• ревматоидный артрит;
• процессы воспалительного характера в кишечнике.

Кроме этого, развитию болезни может способствовать фактор проведения длительной терапии некоторыми лекарственными препаратами.В случае невыясненной причины врачи говорят об идиопатическом характере заболевания.

Симптомы

Симптомы рассматриваемого заболевания вариативны, но один присутствует всегда и непременно — одышка. В начале патологического процесса она присутствует только при серьезных физических нагрузках, затем усиливается даже при подъеме по лестнице или быстром шаге, а при активном прогрессировании бронхиолита мучает пациента даже в полном покое. Часто бронхиолит проявляется именно одышкой, а другие симптомы полностью отсутствуют.

Также может отмечаться: синюшность кожных покровов, сухой кашель, легкоотделяемая мокрота, но в небольших количествах; утолщение фалангов пальцев на руках, их искривление; спонтанное повышение температуры не выше 37,5 градусов.

Острыйбронхиолит проявляется внезапным приступообразным кашлем, интенсивной одышкой и высокой температурой.

Диагностика бронхиолита

Чтобы поставить диагноз бронхиолит, врач проводит полноценное обследование дыхательной системы, оценивает уровень ее функциональности. Симптомы, перечисленные выше, не могут являться методом диагностики — даже одышка присуща и сердечным заболеваниям, и людям с ожирением. Целесообразно проводить следующие исследования:

• рентгенография грудной клетки — точных результатов она не даст, но позволит выявить патологические изменения в структуре легких;
• компьютерная томография — более точный метод исследования;
• спирография — изучение уровня внешнего дыхания, позволяет выяснить степень раскрываемости легких;
• исследование выдыхаемого воздуха — большое содержание окиси азота будет свидетельствовать о патологических процессах в бронхах;
• бронхоскопия — с помощью специального инструмента (бронхоскоп) врач определяет состояние внутренних стенок крупных и мелких бронхов, уровень их проходимости;
• биопсия — проводится гистологическое исследование небольшого фрагмента бронхов, позволяет точно установить бронхиолит.

Лечение

Специфическая терапия патологии состоит в назначении противовоспалительных, противовирусных средств и антибактериальных препаратов в случае инфекции.

Для борьбы с одышкой применяют бронхолитические препараты, которые обеспечивают расширение бронхов, а в случае присутствия мокроты с вязкой структурой — муколитические средства.

При тяжелой степени бронхиолит провоцирует недостаток кислорода в крови (дыхательная недостаточность), поэтому больному показаны регулярные ингаляции кислородом. В случае развития сердечной недостаточности приглашается для консультации и обследования кардиолог — он назначит и сопутствующее лечение.

Запись в детские клиники
по WhatsApp +7 919 600-14-42

© 2001-2021 Профилактическая медицина

Уважаемый посетитель! ООО «ММЦ «Профилактическая медицина», ООО «ММЦ «Клиника аллергологии и педиатрии» предоставляют медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в ограниченном объеме. Более подробно по телефону справочной службы +7 (347) 246-30-03.
ООО «МЦ «Профилактическая медицина», ООО «КНЦ» не предоставляют медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
Данный сайт носит исключительно информационный характер и предназначен для образовательных целей, посетители сайта не должны использовать материалы, размещенные на сайте, в качестве медицинских рекомендаций. ООО «ММЦ «Профилактическая медицина», ООО «МЦ «Профилактическая медицина», ООО «ММЦ «Клиника аллергологии и педиатрии», ООО «КНЦ» не несут ответственности за возможные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте. Материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями статьи 437 Гражданского кодекса Российской Федерации. Цены на сайте могут отличаться от фактически действующих, стоимость услуг необходимо уточнять в контакт-центре по тел. +7 (347) 246-30-03. Граждане имеют право на получение бесплатной медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в поликлинике по месту жительства (по полису ОМС). Предоставление услуг осуществляется платно на основании договора об оказании медицинских услуг. Просьба перед получением услуги уточнять цены по телефону справочной службы +7 (347) 246-30-03 или в регистратурах клиник. © Права защищены.

Бронхиолит у детей

Болезнь поражает мельчайшие ветви бронхиального дерева – бронхиолы, которые в результате инфекции воспаляются и наполняются выделениями. Это мешает ребенку дышать. Чаще всего бронхиолит вызывается респираторно-синцитиальным вирусом, который вызывает у нас простуду, отит, круп и пневмонию.

Как отличить простуду от бронхиолита?

Первоначально симптомы бронхиолита напоминают те, которые мы привыкли испытывать при простудных заболеваниях: заложенность носа, сухой кашель, лихорадка между 37.5 и 38 °C, потеря аппетита. Однако через два или три дня симптомы, в отличие от простуды, ухудшаются. Кашель становится постоянным, учащается дыхание, становится тяжелее, слышен хрип, учащается сердцебиение, затрудняется кормление, ребенок даже отказывается от еды.

При наличии у ребенка любых симптомов болезни, рекомендуется консультация с педиатром. Это позволит избежать осложнений во времени и принять необходимые меры для терапии. Бронхиолит лечится в домашних условиях, но в редких случаях требуется госпитализация.

Ребенок должен быть осмотрен, когда:

• потребляет менее половины того количества молока, которое он обычно ест;
• проявляются признаки обезвоживания – подгузники нужно менять реже, они сухие. Проблема в том, что этот период достигает 6 часов;
• температура тела повышается, особенно выше 38 °C;
• ребенок выглядит расслабленным, вялым, постоянно спит;
• дыхание затруднено.

Бронхиолит у детей тяжелый. Часто родители напуганы. В самом деле, в этом возрасте требуется больше внимания и преданности делу. Проблемы с дыханием возникают легко, поэтому опекун должен постоянно следить за состоянием ребенка. Вот некоторые признаки, по которым следует немедленно обратиться к врачу, независимо от того, обращались ли вы к врачу или нет:

• при вдыхании кожа между ребрами опускается,
• при дыхании возникает сжатие мышц живота,
• его губы и ногти синие,
• дыхание более 60 в минуту,
• время от времени уборка прерывается.

Риск бронхиолита повышается:

• у детей до 3 месяцев;
• у недоношенных детей;
• при наличии проблем со здоровьем после родов;
• у детей со слабым иммунитетом;
• если ребенок подвергается искусственному дыханию.

Уход за ребенком с бронхиолитом

Стимулируйте питание вашего ребенка. Поскольку его дыхание затруднено, он быстро отказывается сосать, поэтому предлагайте ему молоко с более короткими интервалами. Если он ест адаптированную формулу или переходит на твердую пищу, ему также можно давать воду. Это позволит избежать обезвоживания его организма.

С четырехмесячного возраста парацетамол можно назначать для снижения температуры тела в дозе, указанной на упаковке или рекомендованной педиатром, до тех пор, пока не назначат обследование и лечение.
В случае затруднений при кормлении из-за заложенного носа держите ребенка в максимально вертикальном положении. Держите нос в чистоте с помощью физиологического раствора. Чистите его каждый раз за 15 минут до еды.

Пар облегчает дыхание с болью в горле, но детям не следует размещать какие-либо приборы поблизости. Один из вариантов – парить в ванной, позволяя душу течь теплой водой, входить в него с ребенком на руках и стоять некоторое время. Через несколько минут выхожу и переодеваюсь.

Безрецептурные препараты от кашля и простуды не подходят для детей в возрасте до 6 лет из-за их побочных эффектов.

Если ребенок снова заболел, рекомендуется лечить его в больнице, даже если это в течение дня или двух. Это более адекватно поможет и без того достаточно истощенному организму. Больница избежит обезвоживания и сохранит свое питание.

Осложнения бронхиолита

Когда у ребенка бронхиолит, у него или нее гораздо больше шансов кашлять или хрипеть при дыхании. Позже в жизни возможно развитие астмы и других респираторных проблем.
В редких случаях при бронхиолите могут развиться легочная инфекция, пневмония.

Как защитить малыша от бронхиолита?

Чтобы ограничить распространение вируса, соблюдайте гигиену. Эти микроорганизмы выживают в течение 6 часов, когда они попадают на определенную поверхность контакта! Младенца и его вещи берут после тщательного мытья рук с мылом и водой. Не позволяйте пациентам вступать в контакт с ним и его пребыванием среди многих людей.

Острый бронхиолит у детей: диагностика и лечение

Мы лечим детей по принципам доказательной медицины: выбираем только те методы диагностики и лечения, которые доказали свою эффективность. Никогда не назначим лишних обследований и лекарств!

Никаких лишних обследований и лекарств! Назначим только то, что доказало эффективность и поможет вашему ребенку.

Педиатры и узкие специалисты Фэнтези – доктора с большим опытом, члены профессиональных обществ. Врачи постоянно повышают квалификацию, проходят стажировки за рубежом.

Мы сделали детскую медицину безопасной! Весь наш персонал работает по самым строгим международным стандартам JCI

Игровая комната, веселый аниматор, подарки после приема. Мы стараемся подружиться с ребенком и делаем все, чтобы маленькому пациенту было у нас комфортно.

Что такое бронхиолит у детей

Бронхиолит – это острое воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, при котором происходит закупорка бронхиол (малых бронхов), вследствие чего затрудняется дыхание, особенно выдох. Чаще всего это заболевание встречается у детей в возрасте до двух лет, пик заболеваемости приходится на возраст два-шесть месяцев.

Что вызывает бронхиолит у ребенка

В 50% случаев бронхиолит вызван респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ). У младенцев с РСВ-инфекцией обычно развивается бронхиолит, сопровождаемый свистящим затрудненным дыханием. У большинства взрослых и детей старшего возраста этот вирус вызывает обычную простуду. РСВ-инфекция передается воздушно-капельным путем, чаще всего распространяясь внутри семьи и в детских садах.

Признаки и симптомы бронхиолита

Бронхиолит часто начинается так же, как и простуда: насморк, легкий кашель и повышенная температура. Через день или два кашель может усилиться, и ребенок начнет дышать чаще. Признаки проблем с дыханием:

• Ребенок раздувает ноздри и напрягает мышцы живота, пытаясь вдохнуть и выдохнуть больше воздуха
• Дыхание сопровождается «хрюканьем»
• Каждый выдох сопровождается дистантными хрипами
• У ребенка возникают затруднения с питьем (это вызвано проблемами с глотанием)
• Если дыхание затруднено в значительной степени, ногти и губы ребенка могут приобрести синеватый оттенок. Это говорит о том, что его дыхательные пути заблокированы настолько, что в кровь поступает недостаточно кислорода

Если Ваш ребенок проявляет какой-либо из этих признаков, как можно скорее свяжитесь с вашим педиатром!

Важно предупредить обезвоживание у малыша.

Вызовите врача, если Вы заметили хоть один из следующих признаков обезвоживания:

• Малыш пьет значительно меньше, чем обычно
• Сухость во рту
• Отсутствие слез во время плача
• Снижение частоты мочеиспусканий и уменьшение количества мочи.

Когда бронхиолит особенно опасен?

Бронхиолит особенно опасен для детей, имеющих хронические заболевания. Необходимо срочно обратиться к врачу при подозрении на бронхиолит у ребенка, у которого:

• Муковисцидоз
• Врожденный порок сердца
• Хроническое заболевание легких
• Иммунодефицитное заболевание
• Онкологическое заболевание, для лечения которого проводится химиотерапия.

Диагностика бронхиолита в клинике Фэнтези

Прежде чем приступить к лечению, врач подсчитает частоту сердечных сокращений, частоту дыхания выяснит у родителей, нет ли у малыша проблем с легкими и сердцем, чтобы исключить осложнения.

Для подтверждения диагноза и уточнения степени болезни доктор проведет ряд исследований:

• Общий анализ крови
• Рентгенограмма органов грудной клетки
• Определение уровня насыщения крови кислородом с помощью пульсоксиметра
• При необходимости – вирусологическое исследование смывов и мазков с горла и носа ребенка на определение вируса.

Лечение бронхиолита

После подтверждения диагноза доктор приступит к лечению, которое условно делится на несколько этапов и зависит от степени тяжести заболевания малыша:

• Кислородотерапия. При этом иногда применяется кислородная палатка или увлажненный кислород
• Контроль уровня жидкости и кровяного давления, температуры
• Применение антибиотиков показано только при присоединении вторичной бактериальной инфекции

После выздоровления дети наблюдаются у пульмонолога и педиатра.

Профилактика бронхиолита

Основа профилактики – изоляция маленьких детей от зараженных вирусными инфекциями, закаливание и правильное, рациональное питание. Родителям важно следить за состоянием носоглотки ребенка, по необходимости вовремя очищать ее от корочек и слизи.

Острый бронхиолит у детей

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

В.М. ДЕЛЯГИН, д.м.н., профессор, ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва, кафедра поликлинической педиатрии РНИМУ, Москва

Рассмотрены механизмы возникновения и клинические проявления бронхиолита, дифференциальная диагностика, оптимальное лечение и исходы. Обсуждается тактика врача на доказательном уровне.

Острый бронхиолит (БЛТ) чаще всего развивается у детей первых 2–3 лет жизни и является в этой возрастной группе едва ли не самой тяжелой инфекцией (преимущественно вирусной) верхних и нижних дыхательных путей с вероятными неблагоприятными исходами непосредственно в период острого воспаления и нередким развитием бронхиальной астмы в отдаленном периоде [1, 2].

Бронхиолит – воспалительное заболевание мельчайших бронхов и бронхиол с выраженным отеком слизистой оболочки, перибронхиальными лимфоцитарными инфильтратами и десквамацией клеток в просвет бронха.

Отечественных рекомендаций, построенных по принципам доказательной медицины, нет. Большой проблемой остается выбор тактики амбулаторного и стационарного ведения таких пациентов, включая выбор кислородотерапии, противовоспалительных, противовирусных и антибактериальных препаратов, профилактических мероприятий. Поэтому педиатры нередко предоставлены сами себе рядом с этими пациентами и продолжают пользоваться эмпирическими рекомендациями.
БЛТ (J21) – острое инфекционное, преимущественно вирусное, воспалительное заболевание верхних и нижних дыхательных путей с отеком и некрозом эпителия, усиленным образованием слизи и обструкцией мелких бронхов. БЛТ свойственна детям раннего и младшего возраста.

Этиология и эпидемиология

Риносинцитиальный вирус (РСВ) является причиной 64–75% случаев БЛТ (J21.0) и практически половины всех случаев БЛТ у детей младше 2 лет [3]. РСВ относится к роду пневмовирусов семейства парамиксовирусов, содержит РНК. К 3 годам жизни все дети оказываются инфицированы РСВ, т. е. для заболевания БЛТ требуются дополнительные условия. Предшествующая инфекция не защищает от последующей, тем не менее высокие титры антител сглаживают течение последующей инфекции [4]. У 95% заболевших уже есть антитела к респираторному синцитиальному вирусу, но они не защищают от новой инфекции этим же агентом. 90–95% всех случаев приходится на период с ноября по начало апреля. Вероятность заболевания особенно высока у детей из детских садов/яслей.

Вирус контагиозен, инкубационный период длится 2–5 дней. С назальным секретом вирус выделяется в течение 6–21 дня после дебюта заболевания. Кроме респираторного пути передачи инфекции возможен механический перенос вируса и самоинокуляция на слизистую глаза или носоглотки при непосредственном контакте или с окружающих предметов. На руках и предметах вирус может переживать несколько часов. Поэтому вероятность нозокомиальной инфекции можно снизить банальным мытьем рук, сменной одеждой и ношением перчаток [5].

В зависимости от структуры G-протеина выделяют два подтипа: А (наиболее тяжелое течение БЛТ) и В. В течение сезона превалирует какой-то один подтип вируса, поэтому тяжесть БЛТ варьирует по годам [6, 7]. РСВ способен к хронической персистенции в макрофагах, он подавляет апоптоз, блокирует рецепторы к кортикостероидам макроорганизма, приводит к хроническому воспалению и стимулирует пролиферацию мышечного слоя бронхов, что создает условия для развития бронхиальной астмы [8, 9].

Реже регистрируются бронхиолиты, вызванные другими уточненными агентами (J21.8):
• вирусами гриппа (8–20%);
• парагриппа (10–30%);
• риновирусом (10–16%);
• аденовирусом (4–10%);
• метапневмовирусом (5–50%). М:Ж = 1,8:1. Инфекция протекает с высокой температурой, большим количеством свистящих хрипов, но с меньшей, чем при других вирусах, потребностью в кислороде (видимо, потому, что встречается у старших детей и вероятность ателектазов ниже);
• бокавирусом (5%);
• микоплазмой (5–15%), преимущественно у детей старшего возраста и взрослых [9– 11].

Известна связь БЛТ с вирусами простого герпеса, эпидемического паротита, энтеровирусом [12, 13]. Большое число случаев БЛТ, особенно в первичном звене здравоохранения, классифицируется как БЛТ неуточненной этиологии (J21.9). Значимость указанных инфекционных агентов зависит от возраста ребенка (табл. 1). Согласно результатам ретроспективных исследований, 75% всех случаев БЛТ приходится на детей 1 года жизни, 95% – на детей первых 2 лет. Максимальная вероятность развития бронхиолита – у детей 2–8 мес. Мальчики заболевают чаще девочек (1,25:1). Частота госпитализаций по поводу БЛТ детей в возрасте до 1 года увеличилась от 12,9% на 1 000 в 1980 г. до 31,3% в 1996 г. [14]. Среди старших детей и взрослых заболевают люди с врожденным или приобретенным нарушением клеточного иммунитета, после трансплантации органов и гемопоэтических стволовых клеток и старики.

В ближайшие 24 часа после инфицирования регистрируется некроз респираторного эпителия. Вирусы обнаруживаются в эпителии бронхиол и альвеоцитов 1 и 2 типов. Пролиферация бокаловидных клеток приводит к интенсивному образованию слизи. В подслизистом слое накапливаются лимфоциты. Тяжесть инфекции коррелирует с нейтрофильной инфильтрацией, а не с эозинофилами. В высоких концентрациях обнаруживаются интерферон и интерлейкины 4, 8 и 9, рекрутирующие клетки воспаления. Возможен интерстициальный пневмонит. Аллергическая реакция I типа, реализуемая через IgE, приводит к тяжелому течению БЛТ. Дети, рано приложенные к груди и получавшие молозиво с высокой концентрацией иммуноглобулина А, реже болеют БЛТ.

Обструкция дыхательных путей обусловлена отеком, накоплением слизи, клеточным детритом, но не бронхоконстрикцией. У детей проблема усугубляется небольшим просветом бронхов, большим «мертвым объемом» и низким развитием коллатеральной вентиляции. При благоприятном течении БЛТ через 3–4 дня начинается восстановление эпителия бронхиол. Но ворсинки не регенерируют ранее 2 недель. Слизь удаляется макрофагами [15].

Факторы риска развития БЛТ [16, 17]:
• недоношенность, маловесность при рождении;
• рожденные кесаревым сечением;
• возраст ребенка менее 3 мес.;
• ранее перенесенная бронхолегочная дисплазия;
• аномалии сердца с легочной гипертензией или аномалии легких;
• тяжелые неврологические расстройства;
• иммунодефицит врожденный или приобретенный;
• низкий социо-экономический статус;
• переполненные группы детского сада и/или тесное жилье;
• курение родителей.

Клиническая картина

Так как БЛТ свойственна детям раннего возраста, дебют неспецифичен. В инкубационный период (2–5 дней) ребенок может быть беспокойным, аппетит снижен. Гипертермия до 38 ᵒС, присоединяется ринит. У старших детей и взрослых РСВ-инфекция обычно ограничивается верхними дыхательными путями, у детей раннего и младшего возраста инфекция за 2–5 дней опускается в нижние отделы дыхательных путей. Гипертермия нарастает до 39 ᵒ. У детей 1 года жизни может быть гипотермия, летаргия. Появляются кашель, свистящие хрипы, одышка, тахикардия, отказ от еды, рвота после кашля, умеренные конъюнктивит и фарингит. Пальпируются печень и селезенка (за счет гиперинсуфляции легких и уплощения диафрагмы). В тяжелых случаях регистрируется втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, цианоз, отит (80–85%). Наряду с отитом возможны миокардит, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пневмония, апноэ. Апноэ регистрируется у 5–37% недоношенных, 0,5–12%, носит необструктивный характер, чаще регистрируется во сне, преимущественно у детей до 2 лет. Эпизоды апноэ регистрируются в первые несколько дней заболевания, хотя около 10% детей с апноэ приходится переводить на механическую вентиляцию [18, 19]. Нарушение вентиляции приводит к нарушению перфузии и в итоге – к гипоксии. В период вдоха сужение бронхов нарастает еще больше. Энергетические затраты на дыхание резко увеличиваются. Гипоксия является лучшим показателем тяжести заболевания, клиническим выражением критической гипоксии следует признать частоту дыхания более 50 в мин.

Прогностически неблагоприятные показатели:
• возраст менее 6 мес.;
• предшествующие заболевания легких и сердца;
• прием менее 50% пищи (жидкости) в предшествующие сутки;
• летаргия;
• рецидивы апноэ, ацидоз;
• одышка > 70;
• раздувание крыльев носа;
• глубокое втяжение уступчивых мест грудной клетки;
• парадоксальное дыхание;
• сатурация кислорода ниже 92% при комнатной температуре до назначения β-агонистов;
• цианоз, необходимость доли кислорода в подаваемой смеси более 40%;
• С-реактивный протеин > 0,8 мг.

Дифференциальная диагностика: астма, застойная сердечная недостаточность, бронхит, пневмония аспирационная, бактериальная, вирусная, микоплазменная. Редкие состояния, которые могут симулировать БЛТ – муковисцидоз, рефлюкс, инородное тело.

Дополнительные исследования

Результаты общих (лейкоцитоз 8 000–12 000 мкл) и биохимических анализов крови при отсутствии бактериальной суперинфекции неспецифичны. За счет стресса возможен небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически определяются увеличение передне-заднего размера грудной клетки, гиперинфляция легких, очаговые инфильтраты, перибронхиальные муфты, ателектазы, уплощенная диафрагма. Так как ворсинчатый эпителий восстанавливается медленно, ателектазы могут сохраняться и после завершения БЛТ. Прогностически значимы показатели сатурации (< 93%). Риск бактериальных инфекций при сатурации более 92% низок. Выявление антигена (респираторного синцитиального вируса) в смыве из носа занимает около 30 мин. Чувствительность – 87–91%, специфичность – 96–100%. Культура вируса: чувствительность – 60% (за счет трудности получения), специфичность – 100%. Панель респираторных вирусов (флюоресцентная или полимеразная реакция) показана для эпидемиологических целей, выявления иных возбудителей.

Требуются адекватная оксигенация (сатурация не ниже 94%) и гидратация (ребенок с одышкой и лихорадкой сам адекватно пить и есть не может, а жидкости с учащенным дыханием теряет много) [20]. Наряду с обязательной оксигенотерапией показан положительный эффект ингаляции гипертоническим солевым раствором, облегчающим отхождение слизи [21].

Антибактериальные препараты назначают при подозрении на бактериальную инфекцию (гипертермия, токсикоз, сопутствующий отит, рентгенологическая картина инфильтративных очагов, лейкоцитоз, положительная бактериальная культура). У детей первых 6 мес. жизни исключить бактериальную инфекцию очень сложно. В таких случаях, особенно при токсикозе, назначение антибиотиков полностью оправдано. Ампициллин – антибиотики широкого спектра действия. Цефотаксим (Клафоран) – безопасный и эффективный цефалоспорин 3 поколения. Активен в отношении большого числа грам-позитивных и грам-негативных бактерий, но не является препаратом первой линии в отношении Staphylococcus или Pseudomonas sp., а также листерий, частого патогена для детей младше 6 нед. В указанной возрастной группе лечение можно начать с ампициллина. Цефтриаксон (Роцефин) – цефалоспорин 3 поколения. Препарат желательно сохранить для применения в стационаре.

Противовирусная терапия. Рибавирин (рибавин) – специфический РСВ-виростатик. При ингаляциях уменьшает длительность обнаружения вируса. Ингаляции абсолютно показаны:
• бронхолегочная дисплазия в анамнезе;
• врожденные пороки сердца;
• доказанный гуморальный или комбинированный иммунодефицит.

Кроме РСВ рибавирин ингибирует репликацию вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, кори и некоторых других.
Адренергические агенты альбутерол, Вентолин, сальбутамол, Адреналин назначаются как при астме через небулайзер или турбохалер. У некоторых детей резко улучшается состояние, что является показанием для продолжения терапии. Видимо, это дети, у которых данное заболевание является манифестацией астмы. В остальных случаях возможно кратковременное улучшение. Польза бронходилятаторов окончательно не доказана. Длительность болезни и длительность госпитализации при их применении не изменяются. На фоне ингаляции адренергетиками возможно резкое падение сатурации кислорода. Причина – коллапс мелких бронхов на выдохе, поэтому требуется усиленная оксигенация.

Антихолинергические препараты. Ипратропиум бромид не рекомендуется для лечения бронхиолита. Эффективность монтелукаста, антагониста лейкотриеновых рецепторов, доказана на небольшой группе пациентов.

Противовоспалительные препараты. Кортикостероиды в ингаляциях или системно не рекомендуются для рутинного лечения. Длительность болезни и длительность госпитализации не меняются. Но перспективно сочетание ингаляций Адреналина и ингаляционных кортикостероидов (Дексаметазона). Системные кортикостероиды, данные по поводу бронхиолита детям 1 года жизни, не меняли вероятность бронхиальной астмы у 5-летних. По другим данным, применение ингаляционных или системных кортикостероидов улучшает клинические показатели и уменьшает длительность госпитализации у детей в возрасте от 0 до 30 мес. [22].

Эффективность физиотерапии (вибрация, перкуссия) в острый период у ранее здоровых детей не доказана.

Профилактика БЛТ стала возможной после создания специфического иммуноглобулина с анти-РСВ активностью – паливизумаба. Препарат представляет собой гуманизированное моноклональное антитело по отношению к F-белку РСВ. При ежемесячном назначении паливизумаба в периоды подъема заболеваемости БЛТ снижается вероятность госпитализаций по поводу РСВ-инфекции у недоношенных и риск развития тяжелых форм БЛТ. Препарат показан недоношенным и детям первых 2 лет жизни при наличии хронических заболеваний легких с умеренной и выраженной легочной гипертензией или гемодинамически значимых заболеваний сердца.

Исходы заболевания

Несмотря на большое число рекомендуемых препаратов и вмешательств, самым эффективным методом остается оксигенотерапия, реально улучшающая состояние ребенка [23]. В подавляющем большинстве случаев заболевание завершается выздоровлением. В течение ближайших 5 лет у детей, перенесших БЛТ, сохраняется высокая реактивность бронхов. Существует мнение, что перенесенный БЛТ предрасполагает к бронхиальной астме.

Летальность определяется предшествующим статусом ребенка: при благоприятном предшествующем статусе летальность составляет 0,2–1%, при наличии предшествующих заболеваний легких и/или сердца – 5–7%. Смертность от бронхиолита, вызванного РСВ, среди детей первых 12 мес. – 8,4:100 000 популяции. 80% всех случаев смерти приходится на детей первых 6 мес. жизни. Мальчики гибнут в 1,5 раза чаще, чем девочки [24, 25].

Российских национальных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований нет. Национального руководства нет. Тем не менее мы лечим. Потому что «… у человека есть естественное стремление делать что-либо, чем вообще ничего не делать» (Dr. Harold J. Morowitz).

Бронхиолит у детей: симптомы заболевания и методы терапии

Бронхиолит у детей характеризуется воспалительным поражением нижних отделов дыхательных путей. Патология проявляется кашлем, симптомами дыхательной недостаточности и может привести к тяжелым осложнениям для ребенка. Выявление причины болезни позволяет подобрать эффективную терапию. Диагностика основывается на рентгенологических и лабораторных исследованиях.

Причины возникновения

Бронхиолит у детей: симптомы и лечение

Основная причина бронхиолита у детей раннего возраста — респираторно-синцитиальная инфекция. РС-возбудитель имеет характерную сезонность вспышек. Максимальное количество заразившихся наблюдается ранней весной и зимой. Другие вирусы (аденовирус, риновирус, вирус гриппа и парагриппа и пр.) обуславливают 10–20% случаев бронхиолита. В возрасте от двух лет РС-инфекция выявляется редко. Острый бронхиолит развивается на фоне заражения энтеро- и риновирусами. Помимо этого, возможно развитие патологии при цитомегаловирусной инфекции, хламидиозе, простом герпесе и других инфекционных заболеваниях.

Помимо инфекционного бронхиолита, специалисты выделяют ингаляционный, лекарственный и идиопатический типы болезни. Лекарственное поражение дыхательной системы наблюдается при длительном использовании пенициллина, интерферонов, цефалоспоринов, амиодарона и блеомицина. Ингаляционный бронхиолит характерен для детей, подвергающихся табачному дыму, испарениям кислот и действию газа. Если причину развития патологии установить невозможно, то выставляют диагноз идиопатического поражения.

Клинические проявления

Острый бронхиолит в детском возрасте начинается с симптомов, схожих с ОРВИ. Ребенок капризничает, становится беспокойным. Родители отмечают у него снижение аппетита и повышение температуры до 37–38 градусов. На фоне этого появляется ринит с прозрачным отделяемым из носа. Через 3–6 дней развиваются симптомы поражения дыхательной системы в виде кашля, хрипов на выдохе и небольшой одышки. При этом температура тела повышается до 39 градусов. Дети жалуются на боль в горле, которая усиливается при глотании и разговоре.

Для бронхиолита характерно учащение дыхания и тахикардия. Тахипноэ достигает 60–80 дыхательных движений за минуту. Тахикардия — 160–180 ударов в минуту. Кроме этого, в дыхании начинает участвовать вспомогательная мускулатура, что приводит ко втяжению межреберных промежутков при вдохе. Специфический признак заболевания — раздувание крыльев носа и цианоз кожного покрова. Если патология развивается у ослабленных детей и новорожденных, во сне возникают периоды длительного апноэ. На фоне инфекционного процесса появляются признаки интоксикации, тошнота, рвота и другие неспецифические симптомы.

Бронхиолит является показанием к немедленному обращению к врачу. Заболевание в отсутствие лечения быстро прогрессирует.

Неэффективная терапия или попытки самолечения приводят к развитию легочных и внелегочных осложнений. К первым относятся пневмония и переход воспалительного процесса на плевру. Среди внелегочных негативных последствий выделяют миокардит, нарушения сердечного ритма и воспалительные реактивные изменения во внутренних органах. В зависимости от тяжести течения, у ребенка возникает острая дыхательная недостаточность различной степени выраженности.

Диагностические мероприятия

Бронхиолит — что это такое?

Вопросами диагностики и лечения бронхиолита занимается педиатр или пульмонолог. Диагностические мероприятия проводят по следующему алгоритму:

1. Изучают имеющиеся у ребенка жалобы. Врач обязательно беседует с родителями, узнает о наличии сопутствующих болезней, а также факторов, которые могли привести к бронхиолиту.
2. В клиническом и биохимическом анализе крови определяют воспалительные изменения: увеличение числа лейкоцитов, повышение концентрации С-реактивного белка и фибриногена.
3. Проводится бактериологический посев отделяемого из носовой полости и зева. Это позволяет исключить бактериальную природу патологии.
4. Для оценки дыхательной функции проводят спирометрию. Метод направлен на изучение объемов легких и выявление характера одышки.
5. Газовый анализ крови позволяет измерить уровень кислорода в крови и выявить гипоксию.
6. Для исключения пневмонии или острой эмфиземы проводится рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки.

Комплексный подход к анализу позволяет уточнить диагноз и провести дифференциальную диагностику с другими инфекционными и неинфекционными поражениями. Для определения возбудителя бронхиолита проводятся серологические и молекулярно-генетические методы.

Лечение заболевания

Острый бронхиолит, сопровождающийся нарушениями дыхания и развитием дыхательной недостаточности, является показанием к госпитализации ребенка. Дети до 1 года госпитализируются при любой тяжести течения болезни. Лечение включает в себя строгий постельный режим и снижение количества потребляемой в течение дня жидкости. В острый период заболевания больной изолируется от окружающих. Связано это с инфекционной природой бронхиолита.

Среди медикаментозных препаратов назначают следующие группы лекарств:

• отхаркивающие средства, улучшающие отхождение и выведении мокроты. Слизистое отделяемое скапливается в мелких бронхах, нарушая вентиляцию легких. Его удаление позволяет улучшить дыхание и снизить выраженность симптомов дыхательной недостаточности;
• противовирусные препараты — интерфероны и их индукторы. Интерферон обладает ингибирующим влиянием на вирусы. Он тормозит их размножение внутри клеток и препятствует проникновению вирусных частиц в здоровые клеточные элементы;
• бронхорасширяющие препараты, обеспечивающие расслабление гладкой мускулатуры в легких. Это восстанавливает дыхание у ребенка;
• с аналогичной целью используют ингаляционные глюкокортикостероиды. Врачи не рекомендуют использовать их в острый период патологии, так как гормональный компонент лекарств обладает иммуносупрессивным действием;
• антибиотики назначаются при наличии бактериальной инфекции. Предпочтение отдают лекарствам с широким спектром действия.

Лекарственные препараты назначаются только врачом. Они имеют противопоказания к применению, которые должны учитываться перед их использованием у детей. Самолечение может привести к прогрессированию бронхиолита и появлению побочных эффектов медикаментов.

Ребенку проводится дыхательная гимнастика. Родители легко надавливают на грудную клетку и живот во время выдоха. Это улучшает отхождение слизистого отделяемого в легких. Хороший эффект имеет вибрационный массаж. Для его проведения родители постукивают ребром ладони по нижним отделам грудной клетки. Во время массажа голова ребенка должна находиться ниже уровня таза. При выраженной дыхательной недостаточности проводится кислородотерапия.

Профилактика болезни

Острый бронхиолит: подходы к профилактике и лечению

Клинические рекомендации по предупреждению и терапии бронхиолита в детском возрасте описывают ряд советов по снижению риска развития патологии:

• исключить контакт ребенка с больными детьми и взрослыми;
• питание должно носить полноценным, содержать большое количество белка, ненасыщенных жирных кислот, витаминов и микроэлементов;
• избегать переохлаждения;
• при наличии инфекционных болезней своевременно обращаться за медицинской помощью и следовать назначениям врача по лечению.

Врачи знают о бронхиолите, что это такое и какие лечебные мероприятия обладают высокой эффективностью. В связи с этим самолечение при болезни недопустимо. При появлении первых симптомов необходимо сразу обратиться за профессиональной помощью к педиатру.

Прогноз при своевременном выявлении и лечении бронхиолита благоприятный. Комплексная терапия позволяет устранить возбудителя болезни и симптомы дыхательной недостаточности. В случае поздней диагностики или самолечения заболевания прогрессирует, приводя к негативным последствиям, вплоть до гибели ребенка.

Видео

* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!