Выпадение прямой кишки — лечение, причины, симптомы

Выпадение прямой кишки — лечение, причины, симптомы

Протрузия прямой кишки ниже края ануса: полностенное выпадение или выпадение слизистой оболочки, связанное с первичной или вторичной недостаточностью фиксирующих структур таза. Характерно наличие глубокого тазового кармана брюшины, слаборазвитого мезоректума и недостаточности боковой фиксации.

Может проявляться как самостоятельное заболевание, так и в сочетании с дисфункцией тазового дна и пролапсом других тазовых органов. Этиология недостаточно ясна, сообщения о влиянии родов противоречивы.

Предрасполагающие факторы: возраст, хронический запор, мальнутриция, истощающие заболевания (например, рак, туберкулез), прием нейролептиков, неврологические заболевания (поражения спинного мозга, рассеянный склероз); у детей: мальнутриция, муковисцидоз, диарея. Опухоль прямой кишки может послужить «проводной точкой» выпадения и должна быть исключена (ректороманоскопия).

Хронический/рецидивирующий пролапс может приводить к вторичным патологическим изменениям: растяжению сфинктера со снижением сократительной способности и недержанием кала (отчасти обратимым); синдрому солитарной язвы прямой кишки; воспалительным полипам.

а) Эпидемиология. Наиболее характерно для пожилых женщин (влияние множественных родов спорно) или мужчин моложе 50 лет.

б) Симптомы выпадения прямой кишки:
• Скрытый/внутренний пролапс (инвагинация прямой кишки): чувство давления, наполнения в прямой кишке, запоры, стул в виде тонкой ленты, отхождение слизи. • Наружное выпадение: кровотечение, мокнутение, дискомфорт/боль, зуд, недержание кала.
• Невправимое выпадение: боль, спазм; лихорадка (тревожный поздний симптом).

в) Дифференциальный диагноз:
• Выпадение геморроидальных узлов: радиальный вид.
• Выпадение полипов, опухолей, гипертрофированных анальных сосочков, кондилом.
• Урогенитальный пролапс, ректоцеле.

г) Патоморфология:
• Хронический/рецидивный пролапс: синдром солитарной язвы прямой кишки с фиброзом мышечного слоя собственной пластинки слизистой.
• Острый пролапс: элементы острого воспаления (нейтрофилы), ишемия.

д) Обследование при выпадении прямой кишки

Выпадение (пролапс) прямой кишки

Необходимый минимальный стандарт:
– Анамнез: протяженность выпадения (длина)? Место пролапса (прямая кишка, влагалище)? Запоры/поносы? Изменения стула? Недержание (кала/мочи)? Предшествующие вмешательства (например, при пролапсе, гистерэктомия и т.д.)? Предшествующие исследования толстой кишки (фибросигмоидоскопия, колоноскопия, ирригоскопия)? Сопутствующие заболевания (ИБС, ХОБЛ, диабет, болезни печени/почек, потеря веса и т.д.)
– Клиническое обследование:
• В плановом порядке: провокация пролапса при проведении пробы Вальсальвы в положении больного сидя на унитазе: циркулярное или радиальное выпадение?
• В острой ситуации: жизнеспособность пролабированных тканей? Местная болезненность? Опухоль прямой кишки? Лихорадка? Дегидратация?
– Ректороманоскопия: проводная точка?
– Исследование толстой кишки перед плановыми операциями.

Дополнительные исследования (необязательные):
– Дефекография (если невозможно спровоцировать пролапс по время осмотра).
– Динамическая МРТ.
– Урогинекологическое обследование.

а – Полное выпадение прямой кишки. Слизистая оболочка красного цвета, сфинктер расслаблен.
б – Полное выпадение прямой кишки и влагалища у нерожавшей больной 95 лет.
в – Выпадение аденомы прямой кишки на широком основании у пациента с тремя другими доброкачественными опухолями и раком сигмовидной кишки.
г – Инвагинированная аденома на ножке, исходящая из сигмовидной кишки.
д,е – Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (д) и при натуживании (е).

е) Классификация:
• Скрытое/внутреннее (инвагинация) или наружное выпадение.
• Полностенное выпадение или выпадение слизистой.
• Циркулярное или асимметричное выпадение.
• Вправимое или невправимое/ущемленное выпадение.

ж) Лечение без операции выпадения прямой кишки:
• Плановая ситуация, минимальный пролапс, неоперабельный больной: повязки, регуляция стула, инъекции склерозантов.
• Вправление ущемленного выпадения с циркулярным и осевым давлением: облегчить вправление помогает блокада перианального/пудендального нерва (местная анестезия), выполняемая для расслабления сфинктера, и/или аппликация сахарного песка, уменьшающая отек.

з) Операция при пролапсе прямой кишки
– Показания. Любое выпадение прямой кишки, если больной операбельный, возможна комбинация с урогинекологическими вмешательствами.

– Хирургический подход:
• Многочисленные операции, выполняемые при пролапсе прямой кишки, подразделяются на две большие категории, обусловленные хирургическим доступом: внутрибрюшным или промежностным. Выбор того или иного вида вмешательства зависит от состояния больного, анамнеза, предшествующих операций по поводу пролапса, риска развития рецидива, предпочтений больного (маленькая или большая операция) и готовности к повторной операции, сопутствующих запоров/ поноса и/или недержания кала.

Абдоминальный доступ:
• Лапароскопическая или открытая резекция сигмовидной кишки с полной мобилизацией прямой кишки по задней полуокружности, с/без ректопексии: наиболее низкая частота рецидивов; является предпочтительным доступом у операбельных больных с выраженными запорами и в тех случаях, когда лифтинг прямой кишки в полость таза привел бы к образованию значительного избытка кишки.
• Лапароскопическая или открытая ректопексия после полной мобилизации прямой кишки по задней полуокружности: предпочтительный доступ у операбельных больных с элементами инконтиненции (=> сохранение длины кишки), а также у больных, перенесших операцию Альтмеера (кровоснабжение).
Варианты: ректопексия швами, задняя ректопексия с установкой импланта (ректопексия по Wells с применением сетки/коллагена/губки Ivalon), передняя ректопексия с установкой импланта (ректопексия по Ripstein с применением сетки/ коллагеновой петли: риск запоров в результате формирования изгибов и сужения просвета).

Промежностный доступ:
• Операция Делорма: полная отсепаровка слизистой от выпадающего сегмента прямой кишки и последующая пликация мышечного слоя; возможные преимущества при инконтиненции?
• Операция Альтмеера: промежностная проктэктомия с/без леваторопластики -первичный вариант лечения в экстренных ситуациях и наилучший вариант промежностного доступа при любом пролапсе (результаты сравнимы с операцией Делорма); противопоказана после резекций сигмовидной кишки (кровоснабжение!).
• Операция Тирша: проведение сетки/проволоки/коллагена вокруг ануса с целью его сужения и предотвращения выпадения гипермобильной прямой кишки.

и) Результаты лечения выпадения прямой кишки:
• Рецидив выпадения прямой кишки: 5-30% случаев (в зависимости от типа операции).
• Недержание кала: улучшение в 60-70% случаев в течение 6 месяцев, возможно ухудшение.
• Запоры: ухудшение у 50% больных, перенесших нерезекционные вмешательства.
• Осложнения, связанные с имплантами: обычный риск возникновения эрозии, обусловленной имплантом, или дислокация. Синтетические импланты могут вызывать серьезные осложнения, требующие формирования колостомы и полного удаления имплантированного материала.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Повторные функциональные исследования (запоры, инконтиненция) через 3 и 6 месяцев.

Учебное видео операции Делорма при выпадении прямой кишки

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Ректальный пролапс – выпадение прямой кишки

Стадии развития патологии с симптомами, методы расширенной диагностики, варианты лечения ректального пролапса.

Константин Дряпак, проктолог-хирург. Редактор А. Герасимова

Врач проктолог-хирург. Высшая квалификационная категория. Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.

• Запись опубликована: 16.07.2020
• Время чтения: 1 mins read

Выпадением (пролапсом) прямой кишки считается ее частичный (иногда и полный) выворот или выход наружу – за пределы заднего прохода.

Ректальный пролапс не требует неотложной медицинской помощи и не угрожает жизни, но симптомы заболевания крайне неприятны и изнурительны. Окончательное лечение выпадения прямой кишки требует хирургического вмешательства.

Пролапс прямой кишки – это патологическое состояние, при котором орган теряет способность удерживаться внутри тела, что позволяет ему выходить через задний проход или выворачиваться «наизнанку». Выпадение прямой кишки в начальной стадии часто путают с геморроем.

В целом пролапс прямой кишки поражает относительно небольшое число людей – 2,5 случая на 100000 человек. Это заболевание встречается в основном у взрослых.

У женщин старше 50 лет вероятность развития выпадения прямой кишки в шесть раз выше, чем у мужчин. Большинство женщин с ректальным пролапсом находятся в возрасте 60 лет, в то время как немногие мужчины, у которых развивается пролапс, намного моложе – в среднем им 40 лет.

Факторы риска патологии

Подтверждено, что с развитием ректального пролапса связан ряд факторов. Однако, четкой причины пролапса прямой кишки не найдено.

К основным факторам риска относятся:

• Запор. Хронический запор присутствует у 30-67% пациентов, это может быть либо нечастый стул, либо необходимость сильного напряжения при дефекации;
• Диарея . Примерно 15% пациентов в прошлом беспокоила частая диарея;
• Многократные вагинальные роды . Этот фактор риска у многих специалистов вызывает сомнение, поскольку до 35% пациенток с пролапсом прямой кишки никогда не имели детей;
• Глубокое дугласово пространство ;
• Высокое внутрибрюшное давление; .

Стадии развития и симптомы ректального пролапса

Выпадение прямой кишки развивается постепенно.

Ректальный пролапс

Как только пролапс становится очевидным, недержание кала (неспособность контролировать выход газов, жидкие или твердые отходы жизнедеятельности) возникает в 50-75% случаев.

Этот самый распространенный симптом вызван рядом факторов:

1. Анальный сфинктер – это структура, состоящая из нескольких мышц, которые позволяют человеку удерживать стул, когда у него возникает перистальтика. Когда развивается пролапс, прямая кишка выходит на пределы анального сфинктера. Это приводит к неконтролируемому выходу слизи и содержимого кишки.
2. У многих с ректальным пролапсом наблюдается повреждение тазового нерва, а именного пудендального или срамного, полового. Пудендальный нерв способствует контролю анального сфинктера. Его повреждение может быть вызвано: прямой травмой (например, родовой), хроническими заболеваниями, такими как диабет, а также травмой спины или хирургическим вмешательством. Анальный сфинктер постоянно растягивается самим выпадением, добавляя дополнительный фактор риска недержания мочи.

От 25% до 50% пациентов жалуются на запоры . Запор, связанный с пролапсом, может быть результатом ослабления прямой кишки, создавая закупорку, которая усугубляется напряжением, генерализованными проблемами координации со всем тазовым дном и проблемами со способностью толстой кишки продвигать стул вперед с нормальной скоростью. Нередко некоторые пациенты даже отмечают приступы и запора, и недержания мочи.

Со временем слизистая оболочка прямой кишки утолщается и изъязвляется, вызывая значительное кровотечение.

Осложнения ректального пролапса

В редких случаях пролапс застревает или “собирается” вне ануса. Развивается осложнение – ущемление выпавшей части кишки – ситуация, которая требует срочной операции. Если не оказать медицинскую помощь, развивается отек – нарушение кровообращения – некроз тканей.

Если одновременно выпадают петли тонкой кишки (что возможно) между стенками прямой, возникает опасность острой непроходимости кишечника и перитонита .

Диагностика ректального пролапса

Прежде чем приступить к хирургическому вмешательству, следует тщательно изучить анамнез и провести физикальное обследование . Как уже упоминалось выше, внимание должно быть сосредоточено на жалобах на запор, недержание кала и любые жалобы на недержание мочи (неспособность контролировать мочеотделение) или выпячивание кишки во влагалище (ректоцеле).

Прямое пальцевое исследование анальной области важно, при этом часто выявляется низкий тонус анального сфинктера (сфинктер “рыхлый”). Пациенту предлагается сжать и расслабить анальный сфинктер, в это время проктолог держит палец в нижней части тела пациента. Это помогает проктологу понять, насколько хорошо функционирует анальный сфинктер.

Рекомендуется аноректальная манометрия – тест, который непосредственно измеряет давление в анальном сфинктере. Обнаруженное низкое давление в сфинктере влияет на выбор процедуры для восстановления выпадения прямой кишки.

Спонтанный однократный выворот прямой кишки очевиден. А вот различить начальный ректальный пролапс от выраженного геморроя (узлов) не всегда просто. Чтобы продемонстрировать выпадение прямой кишки, проктолог просит пациента напрячься во время наблюдения, сидя на корточках или на модифицированном унитазе. Процедура достаточно неловкая, однако, очень важно поставить точный диагноз, так как лечение геморроя и выпадения прямой кишки очень разные.

Обязательно проводится аноскопия (исследуется нижнеампулярный отдел кишки и анальный канал).

Часто необходима колоноскопия , чтобы исключить любые связанные полипы или рак до рассмотрения вопроса о лечении выпадения прямой кишки. Колоноскопия – это процедура, при которой длинный гибкий трубчатый инструмент, называемый колоноскопом, используется для осмотра всей внутренней оболочки толстой и прямой кишки.

Когда диагноз остается под сомнением, применяется дефекография . Этот тест включает в себя прием пациентом клизмы, содержащей рентгеноконтраст и рентгеновские снимки в процессе испражнения. Иногда дополнительно дают выпить контраст и/или помещают во влагалище.

Как уже упоминалось, выпадение прямой кишки возникает не только самостоятельно, но и при другой патологии тазового дна. От 20 до 35% пациентов с пролапсом прямой кишки жалуются на недержание мочи, в то время как еще у 15% женщин наблюдается значительное выпадение структур во влагалище (ощущение чего-то выпирающего во влагалище или ректоцеле).

Эти дополнительные проблемы также выявляются на дефекографии и могут потребовать хирургического вмешательства, как правило, с участием хирургов других специальностей во время операции по поводу ректального пролапса. Важно отметить, что если эти дополнительные патологии не будут решены во время фиксации выпадения прямой кишки, связанные с ними симптомы, могут ухудшиться.

У многих страдающих ректальным пролапсом наблюдается запор (причем он длительный, и, скорее всего, сохранится пожизненно). В зависимости от тяжести таких симптомов в некоторых случаях предлагается пройти транзиторное исследование по толстой кишке или транзита по толстой кишке. Оно применяется, чтобы оценить способность толстой кишки эвакуировать стул.

Транзитное исследование включает в себя проглатывание капсулы, содержащей несколько маркеров, которые можно увидеть на рентгенограмме брюшной полости. Затем в течение пяти дней делается несколько рентгеновских снимков, чтобы увидеть, как маркеры перемещаются по тонкому кишечнику и толстой кишке, что называется “транзитным временем”.

В некоторых случаях пациентам, у которых обнаружено необычно долгое время транзита, предлагается удаление части или, что менее вероятно, всей толстой кишки во время восстановления ректального пролапса. Это улучшит прогноз заболевания.

Аноскопия

Что происходит с прямой кишкой при отсутствии лечения пролапса

Некоторые пациенты после постановки диагноза отказываются от лечения (как консервативного, так и хирургического), не придавая значения заболеванию, особенно на ранних стадиях.

Важно понимать, что количество выпадения с течением времени у них увеличится, выпадение прямой кишки будет более легким (может быть просто выпадение при стоянии). Если пациент решает отложить лечение на длительный период времени, он должен знать, что чем дольше пациент проходит без восстановления пролапса, тем больше вероятность возникновения постоянных проблем с недержанием кала, поскольку сфинктер ануса многократно растягивается.

Кроме того, увеличивается также и вероятность повреждения нерва. Продолжительность времени, в течение которого эти изменения произойдут, весьма изменчива и отличается от человека к человеку.

Иногда выпадение незначительно или имеются противопоказания к операции. В таких случаях поддерживающая одежда помогает предотвратить постоянное или периодическое выворачивание части прямой кишки.

Без лечения выпадение прямой кишки не превращается в рак.

Методы лечения пролапса прямой кишки

Лечение делится на консервативное и хирургическое. Поскольку точная причина пролапса не установлена, методов лечения много и они различны.

Консервативное. На ранних стадиях назначается консервативная помощь – витамины, диета и слабительные для профилактики запоров, гимнастика для укрепления мышечной системы тазового дна. Если выявлен воспалительный процесс, назначаются антибактериальные препараты. Исключается подъем тяжестей, сильное напряжение и чрезмерные физические нагрузки.

Если выпадение прямой кишки диагностировано на поздних стадиях, применяется хирургическое вмешательство. Вариантов хирургии очень много, более 100.

Хирургическое. Существует два общих подхода к хирургии выпадения прямой кишки – абдоминальные операции (через живот) и операции на промежности (через промежность). Оба подхода направлены на то, чтобы остановить повторное выпадение и обычно приводят к значительному уменьшению симптомов.

Выбор типа операции зависит от двух факторов: от особенностей пациента, от заболевания. Первые включают возраст пациента, пол, функцию кишечника, предшествующие операции и тяжесть сопутствующих патологий. Вторые включают степень пролапса, влияние процедуры на функцию кишечника и недержание мочи, частоту осложнений, частоту рецидивов и индивидуальный опыт хирурга.

Большинство специалистов сходятся во мнении, что абдоминальный подход имеет наилучшие шансы на успешное восстановление после вмешательства и меньшее число рецидивов. Подход через промежность часто лучше для очень пожилых людей или пациентов с очень тяжелыми заболеваниями в дополнение к пролапсу прямой кишки.

Можно также рассмотреть вопрос о промежностном подходе у молодых мужчин, поскольку существует небольшая вероятность (1-2%) вызвать сексуальную дисфункцию из-за повреждения нервов во время тазового рассечения, которое происходит во время абдоминальной операции.

К хирургическим вмешательствам относят эктомию прямой и сигмовидной кишки, ректопексию, малоинвазивную ректопексию при помощи лапароскопии (в том числе с возможной резекцией), ректосигмоидэктомию промежности (операция Альтмайера по имени хирурга), операцию Делорма и другие варианты.

Прогноз хирургического вмешательства по поводу выпадения прямой кишки

Если метод хирургического вмешательства выбран правильно с учетом особенностей пациента и стадии заболевания, прогноз очень благоприятный. Минимум у 70% пациентов пролапс удается ликвидировать, у них отмечают также нормализацию или значительное улучшение эвакуаторной функции кишечника.

Профилактика ректального пролапса

Специфической профилактики заболевания нет. Предупреждение выпадения прямой кишки сводится к следующему:

Выпадение прямой кишки – симптомы и лечение

Что такое выпадение прямой кишки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., проктолога со стажем в 31 год.

Над статьей доктора Хитарьян А. Г. работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Ректальный пролапс — частичное или полное выпадение прямой кишки за пределы ануса. Выпадение может быть внутренним или в виде инвагинации прямой кишки, под которой понимают внедрение вышележащего участка кишечника в нижележащий, но не выходящее через анальное отверстие. В подавляющем большинстве случаев данное заболевание является полиэтиологичным, т. е. причин возникновения несколько, и их сочетание приводит к выпадению. [1] [2] [3]

Среди причин развития принято выделять неконтролируемые:

• наследственность;
• нарушение формирования кишечной стенки;
• нарушение формирования нейроиннервации кишечника.

• нарушения мышечного слоя прямой кишки;
• повышение внутрибрюшного давления.

Часто заболевание связано и с наличием длительно существующих нарушений акта дефекации, травматических или иных приобретенных нарушений иннервации кишечника, заболеваний дыхательной системы, сопровождающихся кашлем в течение продолжительного времени, тяжелой физической активностью, [4] а также многоплодной беременностью и различными гинекологическими факторами.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы выпадения прямой кишки

Зачастую диагностирование данного заболевания не представляет сложностей, если речь идет о наружном ректальном пролапсе. При данном состоянии больные жалуются на чувство инородного тела и неполного опорожнения. Явным признаком является выпячивание кишки через задний проход. [5]

Также больные в некоторых случаях отмечают необходимость ручного вправления, после чего наступает облегчение. При внутренней инвагинации больные, как правило, предъявляют жалобы на затрудненную дефекацию, боли, выделение слизи и крови, необходимость введения пальцев через анальное отверстие. [6] [7] [8]

Патогенез выпадения прямой кишки

Вышеуказанные причины приводят к ослаблению мышечно-связочного аппарата прямой кишки, а также мышц тазового дна и промежности и вместе с повышением внутрибрюшного давления приводят к перемещению слоев кишечной стенки друг относительно друга, вызывая наружное или внутреннее выпадение.

Классификация и стадии развития выпадения прямой кишки

В ГНЦК создана классификация выпадения прямой кишки, используемая большинством отечественных специалистов. [7] [8] В данную классификацию входит 3 стадии в зависимости от условий, которые привели к выпадению:

1-я стадия — во время опорожнения кишечника;

2-я стадия — при физической активности;

3-я стадия — выпадение при ходьбе.

Помимо стадий, данная классификация описывает степень компенсации мышечного аппарата тазового дна:

• компенсации — самопроизвольное вправление при помощи сокращения мышечного аппарата тазового дна;
• декомпенсации — для вправления необходимо ручное пособие.

Кроме того, данная классификация описывает степень недостаточности анального сфинктера:

1-я степень — невозможность удерживать кишечные газы;

2-я степень — невозможность удерживать жидкую часть стула

3-я степень — невозможность удерживать любые каловые массы.

Иностранные специалисты придерживаются Оксфордской классификации, основанной на результатах рентгенологического исследования. В данной классификации выделяют:

1. высокая ректальная инвагинация;

2. низкая ректальная инвагинация;

3. высокая анальная инвагинация;

4. низкая анальная инвагинация;

5. выпадение прямой кишки. [9]

Осложнения выпадения прямой кишки

Самым опасным осложнением выпадения прямой кишки является ущемление выпавшего участка кишки. Как правило, при выпадении прямой кишки ущемление происходит при несвоевременном вправлении или при попытке грубого вправления. При ущемлении отмечается наличие нарастающей ишемии, развитие отека, в связи с чем вправить выпавший участок становится всё сложнее. При несвоевременном обращении за специализированной медицинской помощью может возникнуть некроз (омертвение) ущемленного участка.

Еще одним осложнением при частом выпадении прямой кишки является образование солитарных язв, которое связано с нарушением трофики кишечной стенки. Длительно существующие язвы могут приводить к кровотечениям, перфорациям и т. д.

Диагностика выпадения прямой кишки

Как правило, диагностика ректального пролапса не составляет особых трудностей. Если при ректальном осмотре видимого выпадения не выявляется, но при этом больной настаивает на выпадении, то его располагают в коленно-локтевую позу и просят натужиться. В некоторых случаях выпадение прямой кишки можно принять за выпадение геморроидальных узлов. Наличие концентрического характера складок будет говорить о выпадении прямой кишки, тогда как при выпадении геморроидальных узлов расположение складок будет радиальным.

«Золотым стандартом» в обследовании колопроктологических больных является рентгенологическая дефекография. [10] [11] Данное исследование проводят при помощи рентген-контрастного вещества, которым заполняется просвет прямой кишки. Результаты проведенного исследования оцениваются, исходя из положения контрастированной кишки от лонно-копчиковой линии в покое и при натуживании. Выполнение дефекографии также позволяет выявить у больных ректо-, сигмо- и цистоцеле.

При внутренней инвагинации важное значение имеет ректороманоскопия, выполнение которой позволяет выявить наличие избыточных складок слизистой и заполнение просвета ректоскопа кишечной стенкой. Ректороманоскопия также позволяет выявить язвенные дефекты слизистой, отличительными особенностями которых является гиперемия участка слизистой с белым налетом. Примерно у половины больных отмечается изъязвление язвы, у четверти — полиповидные разрастания. [12] [13] Немаловажным является выполнение видеоколоноскопии или ирригоскопии для выявления опухолей толстого кишечника.

Лечение выпадения прямой кишки

При ректальном пролапсе и тем более внутренней инвагинации одним из ведущих методов лечения является хирургический, однако на начальных стадиях курс лечения нужно начинать с консервативных мероприятий. Основными направлениями терапии является нормализация стула и пассажа кишечного содержимого. С этой целью первым этапом назначаются диета, богатая клетчаткой, а также обильное питье. Следующим этапом является назначение слабительных препаратов, увеличивающих объем калового содержимого, а также усиление перистальтики кишечника. Широкое распространение получили лекарственные препараты семян подорожника, например “Мукофальк”. Последний назначают по 1 пакетику или 1 чайной ложке до 5-6 раз в сутки.

К консервативным методам лечения ректального пролапса относят и методы нейростимуляции. К таким методам относится БОС-терапия и тибиальная нейромодуляция. Данная терапия направлена на нормализацию иннервации. Метод биологической обратной связи основан на моделировании нормальных режимов работы мышц промежности и тазового дна. Методика представляет собой визуализацию сигналов от датчиков, расположенных в прямой кишке и на коже промежности. Данные выводятся на монитор или в виде аудиосигнала. Пациент, в зависимости от режима или запланированной программы, волевым усилием способен контролировать сокращения мышц. Регулярные процедуры позволяют получить положительный эффект у 70% больных с нарушением иннервации мышц тазового дна. Методика тибиальной нейромодуляции заключается в стимуляции тибиального нерва с целью укрепления мышц промежности и анального сфинктера. Два электрода устанавливаются на область медиальной лодыжки. Импульсы подаются с периодами расслабления и напряжения.

Консервативные методы утрачивают свою эффективность при дальнейшем развитии заболевания. В этих случаях необходимо прибегать к хирургическим методам коррекции. Все хирургические вмешательства в зависимости от доступа подразделяются на промежностные и трансабдоминальные, которые, в свою очередь, можно разделить на открытые и лапароскопические.

Несмотря на положительный эффект консервативных методов лечения, наиболее эффективным является применение хирургических методов коррекции ректального пролапса. [14] В настоящее время в мировой практике описано множество методик оперативного лечения выпадения прямой кишки. Все описанные методики возможно разделить в зависимости от применяемого доступа через промежность или через брюшную полость. Промежностные варианты лечения более предпочтительны для больных с имеющейся тяжелой сопутствующей патологией, поскольку такие операции менее травматичны. Наряду с меньшей травматичностью, стоит отметить высокую частоту рецидивов, а также послеоперационных осложнений.

Среди промежностных вмешательств выделяют такие операции, как:

Суть операции по Делорма заключается в том, что слизистый слой рассекают по всей окружности на два сантиметра проксимальнее гребешковой линии. Далее после препаровки от подлежащего слоя иссекается выпадающий участок. На мышечный слой накладываются швы в продольном направлении для создания валика, после чего ушивается слизистый слой. Преимущества данной операции в небольшой травматичности и достоверном повышении функции анального сфинктера, что ведет к улучшению функцию удержания компонентов кала. Однако, исходя из данных различных исследований, встречаемость рецидивов выше, чем при операциях через брюшную полость, а частота осложнений, таких как острая задержка мочи, послеоперационные кровотечения и нарушение пассажа кишечного содержимого, достигают 15%.

При ректосигмоидэктомии или операции Альтмайера необходимо рассечь слизистый слой прямой кишки по всей окружности на два сантиметра выше зубчатой линии как при операции Делорма. Следующим этапом является мобилизация сигмовидной и прямой кишки и лигирование сосудов до уровня отсутствия избыточной подвижности. Далее отсекают избыточную слизистую, после чего необходимо наложить аппаратный или ручной анастомоз. Положительной стороной данного оперативного вмешательства является низкий процент кровотечений из линии анастомоза, его несостоятельностей, а также малое число гнойных осложнений в клетчатке таза. Рецидив заболевания составляет до 30%, которые, по данным исследований, уменьшаются в 3-4 раза, если дополнить данную операцию пластикой мышц леваторов.

Операция по Лонго, называемая еще трансанальной проктопластикой, подразумевает применение циркулярных сшивающих аппаратов. При данной операции на слизистую по передней и задней ее поверхности накладываются полукисетные швы. Далее поочередно на головке сшивающего аппарата затягивают сначала передний полукисетный шов с иссечением избытка слизистой, затем затягивают швы по задней полуокружности на головке сшивающего аппарата и отсекают избыток слизистой аналогично передней полуокружности. Операция по Лонго также может быть выполнена через брюшную полость, что расширяет возможности данной операции, позволяя применять ее у более широкого круга пациентов, в том числе с сопутствующей патологией. Частота послеоперационных осложнений достигает 47%.

Несмотря на минимальную травматичность промежностных вмешательств, высокий процент рецидивов обуславливает их ограниченную применимость. В последние годы все больший процент оперативных вмешательств выполняется через брюшную полость, а большинство предложенных методик являются либо модификациями описанных операций, либо представляют лишь исторический интерес и в настоящий момент не используются.

Минимальный процент рецидивов и лучшие, в сравнении с промежностными операциями, функциональные результаты обуславливают более широкое внедрение трансабдоминальных вмешательств. Стоить отметить, что из-за высокого процента послеоперационных осложнений у данного вида операций ограничивается его применение к пациентам пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Из наиболее распространенных вмешательств стоит отметить:

• метод передней резекции прямой кишки;
• ректопексию;
• ректопромонтофиксацию;
• хирургическое вмешательство по Уэллсу;
• хирургическое вмешательство по Зеренину-Кюммелю.

При передней резекции лапароскопическим или открытым способом, выполняют разрез в области корня брыжейки сигмовидной кишки вплоть до тазовой области, окаймляя прямую кишку. Далее необходима мобилизация сигмовидной и прямой кишки, при этом при наличии солитарной язвы мобилизацию производят ниже ее уровня, т. е. с захватом язвенного дефекта в мобилизованный участок. Производят отсечение выделенного участка и ушивание обоих концов кишки, зачастую применяют линейные аппараты для отсечения. Далее в приводящий конец кишки вводится головка циркулярного сшивающего аппарата, а через анальный канал вводят сам сшивающий циркулярный аппарат и, совместив головку с аппаратом, накладывают анастамоз конец-в-конец. После контроля гемостаза и состоятельности анастомоза операцию заканчивают. По данным исследований, процент рецидивов при такой операции увеличивается со временем и достигает 12-15%. Осложнения выявляются примерно у трети больных. Стоить учитывать возрастание числа больных, у которых развивается та или иная степень анальной инконтиненции (недержание), связанной с более низким выделением прямой кишки, необходимым для удаления низкой солитарной язвы.

При ректопексии прямая кишка фиксируется выше мыса крестца. Зачастую, первым этапом выполняют резекцию прямой кишки, при этом анастомоз располагают выше мыса крестца. Данный метод отличается относительно низким процентом рецидивов, достигающим 5%, тогда как послеоперационные осложнения встречаются примерно в 20%. Также некоторые исследования указывают на улучшение транзита по кишечнику.

Ряд авторов убеждены в необходимости субтотальной резекции кишечника, однако последние исследования указывают на отказ от расширенного объема у пациентов с анальной инконтиненцией, поскольку у больных происходит ухудшение функции анального сфинктера.

Ректопромонтофиксацию начинают с мобилизации прямой кишки справа от нее по задней и боковой полуокружности вплоть до латеральной связки. У женщин при наличии пролапса ректовагинальной перегородки последнюю рассекают и мобилизуют до анального сфинктера. У мужчин мобилизация проводится до границы средней и нижней трети ампулярного отдела прямой кишки по задней полуокружности. Далее к выделенной стенке кишки фиксируется сетчатый протез. При ректоцеле дополнительно фиксируется задний свод влагалища. Другой конец протеза фиксируют к промонториуму.

Схема ректопромонториофиксации

Обзор исследований с большим количеством пациентов выявил появление рецидивов в 3,5% случаев, тогда как послеоперационные осложнения встречались в 25%. Нарушения пассажа кишечного содержимого встречалось в среднем в 15% случаев.

Оперативный метод по Уэллсу заключается в рассечении брюшины над мысом крестца вплоть до тазовой брюшины и прямой кишки с обеих ее сторон. Далее выделяют кишку до мышц леваторов по задней и боковым полуокружностям, к которым фиксируют сетчатый протез. Другой конец протеза фиксируют к мысу крестца поперек оси последнего. Частота появления рецидивов после данного вида вмешательства достигает 6%, запоры встречаются у 20%, а признаки анальной инконтиненции встречаются примерно в 40% случаев.

Оперативный метод по Зеренину-Кюммелю заключается во вскрытии брюшины до Дугласового пространства спереди от прямой кишки, последнюю выделяют до леваторов. Далее от мыса и ниже накладывают швы, включая продольную связку, и продолжают линию швов на переднюю стенку прямой кишки. При затягивании швов происходит ротация на 180 градусов, производят ликвидацию глубокого кармана Дугласа. Рецидив, по данным литературы, встречается примерно у 10% больных.

Прогноз. Профилактика

При оперативном лечении ректального пролапса рецидивы наблюдаются в среднем примерно у 30% больных, при этом большая часть таких пациентов перенесли промежностные вмешательства. [15] Нарушения транзиторной функции толстого кишечника встречаются в среднем у трети пациентов. [16] Очень часто больные обращаются в довольно поздние сроки, когда выпадение прямой кишки является очевидным и имеются выраженные нарушения функции. Чем длительнее существует заболевание, тем более неблагоприятным является дальнейший прогноз. При этом увеличивается риск развития осложнений, угрожающих жизни, таких как толстокишечная непроходимость и некроз участка кишки.

С целью профилактики данного заболевания необходимо исключить описанные предрасполагающие факторы, которые возможно корригировать.

Выпадение прямой кишки у женщин, детей, мужчин — причины, лечение, степени

На выпадение прямой кишки приходится всего 0,5% от всех проктологических заболеваний у взрослых, поэтому эта проблема считается редкой. В медицине ее называют ректальным пролапсом и относят к серьезным патологиям, требующим комплексной терапии. Выражается это заболевание частичным или полным выпадением прямой кишки из ануса.

Вероятность возникновения пролапса прямой кишки различна. В США, например, им страдают преимущественно женщины старше 50 лет, в то время как в странах постсоветского пространства у женщин выпадение диагностируется в 5 раз реже, чем у мужчин.

Что такое выпадение прямой кишки и чем оно опасно

Ректальный пролапс не является опасным для жизни состоянием, но привносит массу неудобств в жизнь больного: постоянный физический и психологический дискомфорт, невозможность заниматься привычными делами и т.д. Состояние характеризуется ослаблением и растяжением терминального отдела кишечника (сигмовидной и прямой кишок) и повышения их подвижности.

Иногда при выпадении прямой кишки происходит резкое натяжение брыжейки, соединяющей переднюю и заднюю брюшные стенки. В этот момент больной испытывает сильную боль, которая может стать причиной возникновения болевого шока или коллапса. Такие состояние угрожают жизни и требуют срочного врачебного вмешательства.

У взрослых пациентов выпадение прямой кишки напрямую связывают с инвагинацией кишечника, когда одна его часть опускается и внедряется в просвет расположенной ниже кишки.

При этом дискомфорт сопровождается появлением в анальном отверстии округлых образований, которые вполне можно принять за геморроидальные узлы, если не знать особенностей, характерных для пролапса. При прогрессировании болезни происходит выпадение слизистой прямой кишки из ануса, а при прогрессировании — подслизистого и мышечного слоя.

Если вовремя не начать лечение ректального пролапса, существует риск столкнуться с осложнениями:

• острой непроходимостью кишечника;
• перитонитом;
• некрозом кишечника;
• психологическими и психическими расстройствами (они развиваются на фоне постоянного стресса).

Чтобы не доводить состояние до критического, при подозрении на выпадение прямой кишки не следует ждать, что болезнь пройдет самостоятельно. Еще опаснее применять нетрадиционное лечение в домашних условиях. Единственный способ избавиться от ректального пролапса — обратиться к проктологу и пройти комплексную терапию болезни.

Симптомы пролапса и его стадии

Основные симптомы ректального пролапса разнятся в зависимости от стадии болезни. Общими для всех этапов прогрессирования заболевания называют:

• затруднения с дефекацией или самопроизвольное опорожнение кишечника;
• ощущение постороннего предмета в прямой кишке или анусе;
• тупые боли в нижней части живота, заднем проходе, пояснице и в паху;
• анальное кровотечение различной интенсивности.

Интенсивность указанных симптомов изменяется в зависимости от стадии болезни. Чем глубже изменения, тем сильнее они проявляются.

Есть и другие признаки, по которым врач может определить, как далеко зашел ректальный пролапс:

1. На первой стадии происходит выпадение слизистой прямой кишки на 1-2 см, а анус остается в нормальном состоянии. Выпадение случается во время опорожнения кишечника, слизистая оболочка прямой кишки самостоятельно возвращается в нормальное положение, но дискомфортные явления, описанные выше, сохраняются на несколько часов.

На второй стадии выпадение более выражено, помимо слизистой опускается и подслизистый слой прямой кишки. Вправление происходит самостоятельно, но медленнее, чем на первой стадии. Анус остается в нормальном состоянии, сохраняет способность к сокращению. Дискомфорт в прямой кишке дополняется периодическим скудным кровотечением.

1. На третьей стадии в патологический процесс включается ослабление сфинктера, из-за чего он не может удерживать прямую кишку. Она выворачивается достаточно на 10-15 см, в том числе при кашле, и не может самостоятельно вернуться в физиологическое положение. На вывернутой слизистой видны очаги некроза и поверхностные повреждений (эрозии). Помимо участившихся кровотечения больных беспокоит недержание газов и кала.
2. На четвертой стадии симптомы болезни становятся еще более тяжелыми. Помимо прямой кишки выворачивается анус и части сигмовидной кишки. Выпадающая часть достигает 20-25 см. Происходит это даже в состоянии покоя. На слизистой видны обширные участки некроза, больного мучает постоянный зуд и боль. Вправить прямую кишку очень сложно.

Признаки этой болезни похожи на проявления геморроя, поэтому их часто путают. Единственный способ, как отличить, выпадение прямой кишки или геморрой — внимательно осмотреть выпавшее из ануса образование. Рассмотреть подробно, как выглядит выпадение прямой кишки и геморрой, и чем они отличаются, поможет фото ниже.

Если складки на нем расположены продольно, а цвет телесный или бледно-розовый, это геморроидальный узел, в то время как поперечные складки и ярко красный цвет образования свидетельствуют о пролапсе прямой кишки.

Причины патологии

Основная причина возникновения пролапса прямой кишки — инвагинация кишечника. однако не только она играет роль в развитии заболевания. Было выяснено, что основными провокаторами болезни выступают анатомические или генетические особенности организма:

• слабые мышцы, находящиеся в тазовом дне, которые не справляются с нагрузкой во время дефекации и постепенно растягиваются;
• аномальное расположение матки относительно прямой кишки, при которой глубина париетальной брюшины становится увеличенным;
• удлиненная брыжейка (связка, соединяющая заднюю и переднюю стенки брюшины);
• удлиненная сигмовидная кишка;
• аномалии строения крестца и копчика, когда они расположены вертикально;
• слабый анальный сфинктер.

Перечисленные причины относятся к врожденным патологиям, однако они могут иметь и травматическую природу. Так, ослабление мышц тазового дна и анального сфинктера может произойти после родов (только естественных) у женщин. Повлиять на удерживающие способности мышц и связок могут хирургические вмешательства, травмы передней брюшной стенки, промежности, прямой кишки или ануса.

Ослабление сфинктера и удерживающих прямую кишку связок может произойти и при регулярных занятиях анальным сексом.

По статистике у мужчин выпадение чаще происходит из-за анатомических особенностей организма и вследствие чрезмерных физических нагрузок. Среди женского населения причины возникновения ректального пролапса связаны с повышением нагрузки на мышцы тазового дна при беременности и их растяжение во время родов. Причем патологические изменения становятся заметны не сразу, а спустя несколько лет или даже десятилетий, так как большая часть пациенток с таким диагнозом находится в возрасте 50 лет и старше.

Диагностика заболевания

Диагностика ректального пролапса включает первичный осмотр, во время которого врач (чаще всего это проктолог) оценивает состояние ануса и прямой кишки визуально. Помимо этого проводится простой тест: пациента просят присесть на корточки и немного натужиться, как во время дефекации. Если при этом происходит раскрытие сфинктера и прямая кишка выходит наружу, приступают к комплексному инструментальному обследованию, которое включает:

• дефектографию — рентгенографическое исследование, с помощью которого можно оценить анатомические структуры в области таза и тонус мышц тазового дна во время стимуляции дефекации;

• ректороманоскопия и колоноскопия — визуальное обследование прямой кишки и кишечника с помощью инструмента, оснащенного камерой и источником света, во время которого можно взять ткани для анализа или сделать фото отдельных участков пищеварительного тракта;

• манометрия — измерение тонуса анального сфинктера.

По результатам обследования и выяснения анамнеза проктолог сможет выяснить причины возникновения ректального пролапса и подобрать лечение.

Как лечить пролапс прямой кишки у взрослых

Для устранения выпадения прямой кишки применяют консервативное и хирургическое лечение. Больным рекомендуют соблюдать диету для нормализации стула, выполнять комплекс упражнений для укрепления мышц тазового дна, анального сфинктера и промежности. Чтобы избежать прогрессирования болезни, полностью исключают физические нагрузки.

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение эффективно на первых стадиях ректального пролапса, когда прямая кишка самостоятельно втягивается, а заболевание возникло не более 3-х лет до обращения к проктологу. Цели терапии:

• уменьшение неприятной симптоматики;
• исключение запоров и диареи;
• восстановление тонуса анального сфинктера и прямой кишки.

перечень лекарственных препаратов при таком заболевании немногочисленный. В большинстве случаев назначают регулирующие стул препараты, например, слабительные свечи или пероральные препараты (таблетки, порошки для приготовления напитков). При сильных болях возможно применение обезболивающих препаратов. Этот вопрос желательно обсудить с проктологом.

Важно! Использовать слабительные средства нужно крайне осторожно и только с разрешения лечащего врача. Попытки смягчить ими стул без наличия хронического запора могут привести к повышению нагрузки на прямую кишку и ректальный сфинктер.

Если выпадение прямой кишки наблюдается у женщины при беременности, к выбору лекарств подходят с особой осторожностью. Этой категории больных противопоказана большая часть препаратов. Для восстановления стула будущим мамам рекомендуется применять масляные клизмы или микроклизму «Микролакс» и препараты для нормализации функции толстой кишки (Дюфалак, Фитомуцил). Для подбора терапии рекомендована консультация специалиста.

Также при ректальном пролапсе применяется склерозирование прямой кишки. Метод относится к консервативным и применяется преимущественно для лечения молодых людей и детей. В ходе процедуры врач вводит склерозирующий препарат на основе 70% этилового спирта в околопрямокишечную клетчатку, в результате чего она частично рубцуется и лучше удерживает этот отдел кишечника.

Дополнительно больным назначают комплекс витаминов с железом. Это помогает восстановить общее самочувствие и укрепить иммунитет.

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение применяется на 3 и 4 стадиях ректального пролапса, а также при неэффективности консервативной терапии. Существует несколько методов закрепления прямой кишки в физиологически правильном положении, и ни один врач не скажет, какая именно операция самая эффективная. Все они делятся на несколько групп и отличаются по принципу воздействия на органы.

Методы оперативного лечения тотального выпадения прямой кишки:

1. Методы сужения заднего прохода или искусственного подкрепления наружного сфинктера
2. Операции ректопексии или прикрепления дистального отдела прямой кишки к неподвижным частям малого таза
3. Методы колопексии, т. е. чрезбрюшинная фиксация дистального отдела сигмовидной кишки к неподвижным образованиям таза или брюшной стенке
4. Операции, направленные к укреплению тазового дна и промежности
5. Методы частичной или полной резекции выпавшей кишки

Из всего многообразия предложенных различными авторами хирургических методов лечения, проверку временем прошло лишь несколько, из-за высокого процента рецидивов в одних случаях, большой травматичности и множества осложнений в других. На сегодняшний день наиболее часто при выпадении прямой кишки выполняются:

Операция Кюммеля-Зеренина

Выполняется лапаротомия (т.е. разрез на передней брюшной стенке). Натянутую кверху прямую кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к продольной связке мыса крестца.

Задняя петлевая ректопексия по Walles

Задняя петлевая ректопексия с помощью сетки предложена E.H.Wells в 1959 г. Операция может быть выполнена как обычным способом, т.е. с лапаротомией, так и лапароскопически. После мобилизации прямой кишки и ее подтягивания выполняется фиксация задней стенки кишки к крестцу с помощью полипропиленовой сетки. По данным разных авторов, количество рецидивов после операции составляет от 2% до 8%.

Операция Микулича

Представляет собой промежностное иссечение выпадающей части прямой кишки. Операция Микулича относительно проста в техническом исполнении, малотравматична, операционный риск при ее проведении минимален, однако дает большое количество рецидивов, по данным разных авторов до 60%. С учетом преимуществ и недостатков выполняется в основном пожилым больным.

Операция Делорма (Склифосовского-Юварра-Рен-Делорм-Бира)

Основана на принципе удаления слизистой оболочки выпадающей прямой кишки и последующей пликации оголенной кишечной стенки для формирования как бы мышечной муфты, предупреждающей последующее выпадение. Эта операция также малотравматична, операционный риск при ее проведении минимален, возможно ее проведение под местной анестезией. Недостаток у нее тот, же, что и у предыдущей операции — дает большое количество рецидивов (по данным разных авторов до 40%), хотя и существенно меньше, чем операция Микулича. Также выполняется в основном пожилым больным.

После хирургического вмешательства применяют местные анестетики и пероральные анальгетики для уменьшения боли, противовоспалительные и заживляющие препараты (свечи, мази или гели).

В послеоперационный период больному важно соблюдать строгую диету, чтобы не допустить возникновения запора или диареи.

В течение года после проведения хирургического вмешательства пациент должен регулярно приходить на прием к проктологу.

Диета

В рацион больного включают продукты с грубыми растительными волокнами: фрукты и овощи, крупы, цельнозерновой хлеб (желательно подсушенный), кисломолочные продукты. Они должны стать основой диеты. Питание должно быть регулярным, обязательно без переедания. В день должно быть не менее 5 приемов пищи.

Нежелательно включать в рацион продукты и блюда, которые раздражают кишечник и вызывают запор:

• маринады и соления;
• копчености;
• жирные сорта мяса;
• бобовые;
• грибы;
• свежее молоко;
• обжаренные в большом количестве жира или масла продукты;
• цитрусовые;
• специи, особенно острые.

Отказаться стоит и от алкоголя, кофе, газированных напитков. Они раздражают кишечник не меньше, чем перечисленные выше продукты. Пить лучше натуральные ягодные морсы и компоты, кисели, травяной чай и воду. Минимальный объем жидкости, который следует употреблять в день, составляет 2 литра.

Народные средства

Средства народной медицины не особенно эффективны при ректальном пролапсе. Они помогают устранить неприятные симптомы и избежать появления необратимых изменений прямой кишки. Улучшить состояние помогут сидячие ванночки с отварами трав:

• лабазника в смеси с шалфеем и спорыша;
• коры каштана и дуба;
• ромашки аптечной с корнем аира.

Полезными будут примочки из выпаренного сока айвы, настойки манжетки или пастушьей сумки. Также лечение в домашних условиях подразумевает прием растительных препаратов внутрь. Как правило, эти средства обладают регулирующими стул свойствами. Неплохим эффектом обладают отвары корней аира и побегов манжетки.

Важно! Народная медицина не является альтернативой стандартных терапевтических методов. Использовать упомянутые средства можно только с одобрения лечащего врача!

ЛФК и другие способы

Если причиной возникновения ректального пролапса стала слабость мышц анального сфинктера или тазового дна, проктологи рекомендуют ежедневно выполнять комплекс специальных упражнений:

• быстро или медленно сжимать и расслаблять анус;
• поднимать таз из положения лежа на спине, одновременно втягивая живот;
• «ходить» на ягодицах.

Дополнительно может использоваться пальцевый массаж прямой кишки. Он проводится только специалистом, и помогает повысить тонус мышц прямой кишки и удерживающих ее мышц и связок.

На время терапии пациент должен соблюдать тщательную гигиену промежности. После дефекации желательно использовать мягкую, слегка увлажненную бумагу. Идеальный вариант — подмываться слегка прохладной водой.

Последствия и профилактика выпадения прямой кишки

При отсутствии своевременного лечения пролапс прямой кишки может осложниться некрозом тканей, ишемическим колитом, трофическими язвами, проктитом и даже гангреной. Такие заболевания наблюдаются при длительном протекании болезни с частыми выпадениями прямой кишки. В отдельных случаях на фоне осложненного выпадения образуются полипы, которые затем могут переродиться в раковую опухоль.

Единственный способ избежать таких проблем — профилактика возникновения пролапса. Она включает исключение факторов, приводящих к перенапряжению передней брюшной стенки и повышению внутрибрюшного давления:

• длительного кашля;
• запора;
• переноса тяжестей;
• длительного нахождения в стоячем или сидячем положении.

Если избежать болезни не удалось, необходимо лечить ее под наблюдением проктолога и соблюдать все его рекомендации.

Основная информация о пролапсе прямой кишки, о риске ее возникновения и способах лечения смотрите в видео.

Выпадение прямой кишки: лечение и причины

Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс, пролапс тазового дна)

Выпадение прямой кишки – это состояние, когда прямая кишка или ее часть теряет должное положение внутри тела, становится подвижной, растягивается и выходит наружу через анальное отверстие. Выпадение прямой кишки разделяют на два вида: внутреннее (скрытое) и внешнее. Внутреннее выпадение прямой кишки отличается от внешнего тем, что прямая кишка уже потеряла свое положение, но еще не вышла наружу. Выпадение прямой кишки часто сопровождается ослабленностью мышц анального канала, что влечет за собой недержание газов, кала и слизи.

Проблема выпадения прямой кишки встречается у наших пациентов достаточно часто. Данное заболевание также известно, как ректальный пролапс или пролапс тазового дна, и распространено больше среди женщин, чем мужчин.

У женщин основными факторами развития ректального пролапса являются беременность и роды. Предпосылками для появления заболевания у мужчин могут быть регулярные физические нагрузки или привычка сильного натуживания.

Выпадение прямой кишки обычно не доставляет болевых ощущений в самом начале развития заболевания. Основными проблемами при ректальном пролапсе для пациентов становятся ощущение дискомфорта и инородного тела в заднем проходе, а также неэстетичный внешний вид, что значительно ухудшает качество жизни человека.

Выпадение прямой кишки обычно хорошо поддается лечению и имеет низкий процент рецидивов (повторное появление болезни) – всего около 15%. Осложнения в лечении обычно возникают при позднем обращении больного за специализированной помощью и попытки самостоятельной диагностики и лечения. Как результат этих действий – упущенное время для успеха в лечении. В случае, если не предпринимать никакого лечения, часть выпавшей кишки будет постепенно увеличиваться, помимо этого, будет растягиваться анальный сфинктер, также увеличится вероятность повреждения тазовых нервов. Все это влечет за собой следующие осложнения:

• Язвы слизистой оболочки прямой кишки.
• Омертвение ткани (некроз) стенки прямой кишки.
• Кровотечения.
• Недержание газов, слизи и кала.

Продолжительность времени, в течение которого происходят эти изменения, широко варьируется и отличается у каждого человека, ни одни врач не даст точного срока, за который могут произойти эти серьезные нарушения.

Нормальное состояние

С выпадением

Ректальный пролапс и геморрой

Одной из распространенных причин, почему пациент не обращается к врачу сразу после возникновения проблемы – это внешняя схожесть проявления заболевания с геморроем, который пытаются вылечить самостоятельно – свечами и мазями. На самом деле ректальный пролапс и геморрой это совершенно разные заболевания, которые внешне действительно могут казаться схожими за счет впадения ткани из анального канала. Только при геморрое выпадает геморроидальная ткань, а при ректальном пролапсе – часть прямой кишки. Также оба заболевания имеют некоторые схожие симптомы, например, кровотечение.

Важно помнить, что неверная диагностика и неправильное лечение никогда не приведут к ожидаемому положительному эффекту, а в некоторых случаях и усугубят данную проблему.

Причины возникновения заболевания

Что же является причиной ректального пролапса?

• Все, что увеличивает давление внутри живота, может спровоцировать развитие выпадения прямой кишки. Запор, диарея, гиперплазия предстательной железы (натуживание при мочеиспускании), беременность и роды, постоянный кашель.
• Повреждение заднего прохода, мышц тазового дна, нервов спины, тазовых нервов во время предыдущей операции или травмы.
• Инфекции кишечника с определенными типами микробов, называемых паразитами (такими как амебиаз и шистосомоз).
• Некоторые заболевания нервной системы, например, рассеянный склероз.
• Условия психического здоровья, связанные с запором, такие как: депрессия, тревога, побочный эффект лекарств, используемых для лечения психических расстройств.

Симптомы выпадения прямой кишки

• Самый распространенный симптом, который должен вас насторожить – это ощущение инородного тела в заднем проходе, выходящее из анального отверстия. На ранних стадиях это может происходить во время натуживания, но, по мере того, как состояние прогрессирует, такое может случиться при кашле, чихании, вставании, ходьбе.
  На ранних стадиях, когда выпадение относительно незначительное, ручное пособие (вправление пальцами кишки внутрь) будет успешным, однако со временем и это станет невозможным.
• Ощущение неполного опорожнения кишечника – обычно возникает в случае скрытого (внутреннего) пролапса прямой кишки. , приводящее к загрязнению одежды. Также может возникнуть недержание газов, жидкого и твердого стула или выделения слизи/крови.
• Запор отмечают до 30-50% пациентов с ректальным пролапсом. Запор может возникать из-за скопления прямой кишки, создавая блокировку, которая усугубляется с напряжением.
• Боль и дискомфорт в заднем проходе.
• Кровотечение – со временем выпавшая слизистая оболочка может стать толстой и изъязвленной, вызывая кровотечение.

Диагностика

В большинстве случаев опытный врач при первичном осмотре сможет поставить диагноз. Однако существуют дополнительные методы исследования, позволяющие оценить тяжесть заболевания и помочь в правильном выборе того или иного метода лечения.

Исследования, которые могут потребоваться для определения степени выраженности ректального пролапса:

• Анальная электромиография. Этот тест определяет, является ли повреждение нерва причиной того, что анальные сфинктеры работают неправильно. В нем также рассматривается координация прямой кишки и анальных мышц.
• Анальная манометрия. Этот тест исследует силу мышц анального сфинктера. Исследование позволяет оценить функцию держания.
• Трансректальное ультразвуковое исследование. Этот тест помогает оценить форму и структуру мышц анального сфинктера и окружающих тканей.
• Проктография (дефекография). Это исследование позволяет оценить, насколько хорошо прямая кишка удерживает стул, и насколько хорошо прямая кишка опорожняется.
• Колоноскопия. Позволяет визуально осмотреть всю толстую кишку и помогает выявить те или иные проблемы.

Наша Клиника обладает всеми необходимыми диагностическими службами. Так же мы тесно сотрудничаем с урологами и гинекологами из других подразделений Сеченовского университета, что позволяет подходить к вопросу лечения ректального пролапса мультидисциплинарно, то есть совместно.

Лечение выпадения прямой кишки

В нашей Клинике проводится весь спектр лечения выпадения прямой кишки. Исходя из стадии заболевания и его проявления, наши специалисты подбирают наиболее оптимальный метод лечения. Важно понимать, что выпадение прямой кишки является сложным заболеванием, лечение которого невозможно без хирургического вмешательства. Для лечения ректального пролапса в нашей Клинике применяют следующие хирургические методики:

Абдоминальные операции (операции через брюшную полость)

1. Операция ректосакропексия – для неё используется сетчатый аллотрансплантат (аллопротез), который удерживает кишку в заданном положении. Во время операции выполняется мобилизация прямой кишки до уровня мышц, поднимающих задний проход, далее прямая кишка подтягивается вверх и фиксируется к пресакральной фасции, располагающейся между крестцом и прямой кишкой, с использованием сетчатого аллотрансплантата.

2. Операция Кюммеля – это фиксация мобилизованной ранее прямой кишки к мысу крестца узловыми швами.

Эти операции можно выполнять как открытым доступом через разрезы (лапаротомия), так и лапароскопическим через небольшие проколы.

Трансанальные операции (операции через анальный канал)

1. Операция Делорма – это удаление (резекция) слизистой оболочки выпадающего участка кишки с формированием мышечной манжеты, которая удерживает кишку, предохраняя от выпадения.

2. Операция Альтмеера – резекция прямой кишки или ее выпадающего участка с формированием колоанального анастомоза – присоединение толстой кишки к анальному каналу.

Хирургическое лечение в большинстве случаев позволяет пациентам полностью избавиться от симптомов выпадения прямой кишки. Успех лечения зависит от вида выпадения – внутреннее или внешнее, от общего состояния пациента и от степени запущенности заболевания. Пациентам может потребоваться некоторое время на восстановление функций желудочно-кишечного тракта. После операции важно контролировать стул, избегать запоров и сильных натуживаний.

Записаться на прием

Записаться на прием и узнать подробную информацию о лечении в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии можно по телефону: +7 (499) 11-03-222 или через форму обратной связи

Что такое пролапс прямой кишки. Симтомы и лечение

Полный или частичный выход прямой кишки за пределы ануса называют ректальным пролапсом. При этом кишка выделяет слизь и кровоточит, заставляя человека испытывать боль и психологический дискомфорт.

Ректальный пролапс

В нормальном состоянии нижняя часть кишки находится чуть выше ануса. Когда развивается пролапс прямой кишки, её нижняя часть становится подвижной и растяжимой, что и приводит к выпадению. Иногда выпадение сопровождается со слабостью (врождённой или приобретённой) сфинктера кишки, что приводит к недержанию кала и вырабатываемой слизи. Пролапс подразделяют на три стадии.

1. Выпадение кишки происходит исключительно во время дефекации.
2. Проблема появляется не только при дефекации, но и любой физической нагрузке.
3. Выпадение происходит при малейшем напряжении, например, кашле. Сама прямая кишка травмируется, развивается её эрозия и некроз отдельных участков.
4. Пролапс проявляется даже при попытке принять вертикальное положение, выпадает не только прямая кишка, но и участки сигмовидной.

При компенсированной форме заболевания сократительная способность мышц сохранена, и выпавшая кишка вправляется без дополнительных усилий. Если вправлять её приходится руками, то говорят о декомпенсированной форме.

Заболевание часто путают с геморроем, поскольку симптомы пролапса похожи на симптомы геморроя, но есть и отличия. При геморрое выпадает не кишка, а геморроидальная ткань. Выпадение кишки встречается у всех категорий населения, чаще — у очень пожилых женщин (лет 70-80) и маленьких детей возрастом до 3 лет.

Провоцирующие факторы

Развитию заболевания могут способствовать регулярные запоры, заставляющие человека сильно тужиться во время акта дефекации. К аналогичному исходу приводит подъём тяжестей и занятия силовыми видами спорта. У женщин ректальный пролапс часто бывает осложнением после тяжёлого родоразрешения и повышенного внутрибрюшного давления. Генетическая предрасположенность, а также общая дисфункция органов таза, ослабление анального сфинктера, различные патологии толстой кишки — частые причины болезни. Нетрадиционный секс обычно приводит к различным проблемам с прямой кишкой, в том числе и пролапсу. Иногда заболевание провоцируют и проблемы со спинным мозгом, его заболевание или травма. У детей провоцирующим фактором могут служить кишечные инфекции и связанная с ними диарея. Обычно болезнь вызывает какое-либо сочетание указанных факторов.

Симптомы

Пролапс может проявиться резко и одномоментно или развиваться постепенно. При остром течении обычно кишка выпадает из-за резкого натуживания, например, при запоре или поднятии чего-то очень тяжёлого. При этом человек испытывает острую боль не только в области заднего прохода, но и в промежности и нижней части живота. При постепенном развитии данной патологии сначала происходит опущение кишки, практически не ощущаемое больным, а затем всё большая её часть начинает выпадать, сначала при значительном напряжении, натуживании, а потом и без них.

Симптомы при любом течении будут одинаковы, только при медленном развитии они появляются и усиливаются постепенно. Визуально в области ануса можно увидеть кусочек кишки, совсем небольшой или длинный, до 10 см. При этом пациент может испытывать боль разной степени интенсивности не только в анусе, но и в животе. В анусе ощущается наличие инородного тела и постоянная влажность из-за слизи, вырабатываемой прямой кишкой. Частые запоры и частые позывы к испражнениям сопровождают больного, нарушается и мочеиспускание, струя становится прерывистой, мочевой пузырь опорожняется не полностью.

Консервативная терапия эффективна только на начальной стадии заболевания, причём гарантировать, что не будет рецидивов в этом случае нельзя. Прежде всего, необходимо устранить причины заболевания, например, нормализовать стул, исключить поднятие тяжестей, анальный секс. Для укрепления мышц промежности рекомендуется лечебная физкультура, специальный массаж, физиолечение. Детей и беременных женщин лечат консервативно, а пожилым людям обычно такие методы не помогают, и они направляются на оперативное лечение.

Хирургическая коррекция выпадения прямой кишки может быть проведена разными способами, кишка может подшиваться или быть подвергнута резекции, операция может проводиться с доступом через переднюю брюшную стенку или промежность, а также лапароскопически. Тактику оперативного лечения в каждом конкретном случае определяет врач, оно зависит от общего состояния больного и степени выпадения.