Схема лечения простатита левофлоксацин

Современные методы лечения хронического простатита

Хронический простатит остается в настоящее время весьма распространенным, недостаточно изученным и плохо поддающимся лечению забо­леванием. Он поражает мужчин преимуществен­но молодого и среднего возраста, то есть наибо­лее сексуально активных, и нередко осложняется нарушением копулятивной и генеративной функции [1-6]. Поэтому крайне важным является не только медицинское, но и социальное значение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения хронического простатита.

Имеющиеся в литературе сведения по эпиде­миологии хронического простатита весьма проти­воречивы [2-4]. Хронический простатит составля­ет до 35% всех обращений к врачу по поводу уро­логических проблем среди мужского населения России трудоспособного возраста [7,8]. Однако большинство урологов, как в нашей стране, так и за рубежом считают, что хронический простатит является одним из распространенных заболеваний и встречается у 20-35% мужчин репродуктивного возраста [2,7,9-13,22,43].

Вместе с тем, истинная заболеваемость хро­ническим простатитом до сих пор остается почти не изученной [12]. Некоторые авторы [6,11,14­16,29,46], отмечают увеличение частоты обнару­жения хронического простатита за последние 20 лет, что связывают как с применением более со­вершенных и эффективных методов его распоз­навания, так и с фактическим ростом заболевае­мости. Возможно из-за влияния на организм вред­ных факторов (малоподвижный образ жизни, несоблюдение правил половой жизни, иммуноде­фицит и др.). Отмечено, что в последние годы ста­ли преобладать стертые и скрыто протекающие формы болезни.

В связи с этим для правильного учета распро­страненности хронического простатита имеет большое значение обоснованная классификация этого заболевания.

Предложено несколько классификаций хрони­ческого простатита, но по мнению О.Б. Лорана и

А.С. Сегала (2002) ни одна из них не отвечает пол­ностью требованиям как практики, так и научных исследований [2,4].

В.Н. Ткачук и соавт. (1989) предложили под­разделять хронический простатит на бактериаль­ный и абактериальный, выделив 3 фазы активно­сти воспалительного процесса (активная, латент­ная и ремиссии) [13].

В 1998 году в НИИ урологии Минздрава РФ было предложено подразделять хронический про­статит на инфекционный и неинфекционный. При этом к хроническому инфекционному простатиту было предложено относить все случаи как бакте­риальной, так и атипичной внутриклеточной гриб­ковой и вирусной инфекции, а также инфицирова­ния простейшими [17].

В настоящее время наиболее распространен­ной за рубежом, а в последние годы принятой и в России, является классификация простатита, пред­ложенная Национальным институтом здоровья США (NIH). [2,4,17-20]. Эта классификация вклю­чает:

• острый бактериальный простатит;
• хронический бактериальный (инфекционный) простатит, который выявляют у 5-10% пациентов;
• хронический абактериальный (неинфекцион­ный) простатит, который выявляют у 90-95% боль­ных. Этот тип простатита, в свою очередь, под­разделяют на два вида: 3.1) с повышением коли­чества лейкоцитов в секрете предстательной железы и 3.2) без повышения количества лейкоци­тов в секрете предстательной железы;
• бессимптомный простатит, частота которо­го неизвестна [17,21].

В литературе описано около 100 симптомов хронического простатита [22]. Некоторые авторы [9,22] систематизируют более частые симптомы хронического простатита, а многие авторы отме­чают многообразие клинических проявлений это­го заболевания [6,29].

В.Н. Ткачук и соавт. (1989) считают целесо­образным у больных хроническим простатитом выделение следующих симптомов: 1) болевой; 2) расстройства мочеиспускания; 3) расстройства половой функции; 4) нарушения функции почек и верхних мочевых путей; 5) изменения количества и качества эякулята; 6) нейровегетативные и пси­хические нарушения [13]. В особую группу выде­лены симптомы склероза предстательной железы. Отмеченные выше симптомы у больных хроничес­ким простатитом могут быть единственными или множественными. У одного больного преоблада­ет лишь один симптом, а у другого – сразу несколь­ко. Тогда, по мнению О.Л. Тиктинского и С.Н. Ка­лининой (1994), можно говорить о том или ином варианте клинического течения хронического про­статита [29].

Лечение больных хроническим простатитом должно быть комплексным и обязательно предус­матривать воздействие на все звенья этиологии и патогенеза болезни. Оно имеет свои особенности в зависимости от возраста пациента, наличия и характера клинических проявлений заболевания, в том числе изменений психического статуса, осо­бенностей течения болезни, стадии и фазы актив­ности воспалительного процесса в предстательной железе, степени вовлечения в патологический про­цесс близлежащих органов, состояния иммуните­та и других факторов [6,29,49,50]. Лечение должно быть строго индивидуальным и длительным, оно требует упорства, как от врача, так и от больного [29]. Повышению эффективности лечения больных должны способствовать более ранняя диагности­ка болезни и диспансеризация больных.

Предложено много схем и методов лечения больных хроническим простатитом, причем на возможность излечения от этой болезни авторы высказывают противоположные точки зрения. Так, некоторые специалисты отмечают довольно вы­сокую эффективность предлагаемых ими схем и методов лечения [23,24], тогда как другие [25] счи­тают хронический простатит неизлечимой болезнью.

По мнению Д.В. Кана и соавт. (1980), общая схема средств и методов лечения больных хрони­ческим простатитом должна включать: 1) соблю­дение общего режима, диеты, гигиены половой жизни; 2) противомикробное лечение; 3) стимуля­цию неспецифической реактивности организма; 4) назначение общеукрепляющих средств, ферментов и витаминов; 5) гормонотерапию; 6) назначение спазмолитических средств; 7) назначение аналге- зирующих средств; 8) прием седативных препара­тов; 9) применение местноаналгезирующих средств; 10) массаж предстательной железы; 11) физиотерапевтические процедуры; 12) санаторно­курортное лечение; 13) психотерапию [9].

Лекарственные препараты, применяемые для лечения больных хроническим простатитом, со­стоят из следующих групп [19]:

1. Антибиотики и антибактериальные препара­ты.
2. Нестероидные противовоспалительные аген­ты.
3. Миорелоксанты и спазмолитики.
4. Альфа – 1 – адреноблокаторы.
5. Растительные экстрак­ты.
6. Ингибиторы 5 – альфа-редуктазы.
7. Анти- холинэргические препараты.
8. Модуляторы и сти­муляторы иммунитета.
9. Биорегуляторные пепти­ды.
10. Комплексы витаминов и микроэлементы.
11. Антидепрессанты и транквилизаторы.
12. Анальгетики.
13. Препараты, улучшающие микро­циркуляцию и реологические свойства крови, ан­тикоагулянты.
14. Энзимы.
15. Противоэпилепти­ческие средства.
16. Ингибиторы ксантиноксиге­назы.
17. Капсаицин [19].

Этиотропному противомикробному лечению больных хроническим простатитом посвящены многочисленные работы отечественных и зару­бежных исследователей [6,9,17,26-28].

Доказано, что противомикробная терапия по­казана только при бактериальном простатите, но она абсолютно не оправдана при абактериальном простатите [24,29]. Авторы считают не только необоснованным, но и крайне вредным назначение больным хроническим простатитом антибактери­альных средств на основании лишь клинических признаков болезни, когда патогенная флора не вы­делена и нет лабораторного подтверждения болез­ни. Такое лечение, помимо весьма отрицательно­го общего влияния на организм, является факто­ром, усугубляющим упорное течение болезненного процесса и способствующим развитию иммуноде­фицитного состояния [9,11,13,29].

При проведении противомикробного лечения больным хроническим простатитом необходимо строго соблюдать общие принципы рациональной антибиотикотерапии. Доказано, что антибиотико­терапия будет эффективной лишь в том случае, если при наличии возбудителя будет обеспечена достаточная концентрация препарата в предста­тельной железе. Однако антибиотикотерапия у этих больных затруднена, ибо эпителий предстательной железы является барьером для диффузии проти­вомикробных препаратов из плазмы крови в очаг воспаления и секрет предстательной железы, что было подтверждено некоторыми исследователями как в эксперименте, так и при клинических наблю­дениях [13,29].

Доказано, что способность антибактериальных препаратов проходить через эпителиальный барь­ер определяется их липофильностью и низкой сте­пенью связывания с плазматическим протеином. Так как большинство антибактериальных препа­ратов являются липидонерастворимыми, то, по мнению M. Adjiman (1973) и некоторых других ис­следователей, при лечении больных хроническим бактериальным простатитом необходимо исполь­зовать только жирорастворимые антибиотики [30].

Установлено, что концентрация антибактери­ального препарата в ткани и в секрете предста­тельной железы нарастает с повышением его кон­станты диссоциации. Некоторые антибактериаль­ные препараты (тетрациклины, цефалоспорины, хинолоны, триметоприм) имеют высокую констан­ту диссоциации, и поэтому именно их и рекоменду­ют применять при хроническом простатите [6,7,10,28,29].

В.П. Александров и соавт. (1996), предложили лимфотропное введение антибиотиков при хрони­ческом простатите. Авторами было доказано, что при лимфотропной терапии создается терапевти­ческая концентрация препарата в секрете предста­тельной железы, превышающая концентрацию при внутримышечном введении в 4 раза. Это позволя­ет уменьшить суточную дозу препарата в 2 раза. Проникновение препарата в ткань предстательной железы по лимфатическим путям обусловливает его высокую концентрацию в регионарных лимфа­тических узлах и сосудах, что одновременно спо­собствует улучшению лимфогенного дренажа и восстановлению микроциркуляции в предстатель­ной железе [31].

В последние годы в печати появились работы об эффективности новых антибиотиков группы хи- нолонов, ципрофлоксацина (ципринол, цифран – од) и офлоксацина (таривида) и других у больных хро­ническим простатитом [25,28,32]. Преимуществом этих препаратов является их высокая концентра­ция в ткани и секрете предстательной железы. Так, после однократного внутривенного введения цип­рофлоксацина в дозе 200 мг через 30 минут кон­центрация препарата в плазме крови составила 0,81 мг/л, в секрете предстательной железы – 1,87 мг/л, а в ткани предстательной железы – 2,45 мг/л, то есть в 3 раза выше, чем в плазме крови. После введения офлоксацина (таривида) в дозе 200 мг через 2 часа после введения концентрация препа­рата в сыворотке крови составила 1,8 мг/л, а в тка­ни предстательной железы – 5,1 мг/л, то есть по­чти в 3 раза больше [33].

В.Н. Ткачук и соавт. (1997) применили офлоксацин (таривид) у 52 больных хроническим бакте­риальным простатитом, при этом у 14 больных был хламидийный простатит. Суточная доза офлокса­цина составила 400 мг, а курс лечения – от 14 до 28 дней. Положительные результаты были отме­чены у всех 14 больных с хламидийным простати­том и у 36 (94,7%) из 38 больных с бактериальным простатитом. Авторы рекомендуют продолжи­тельность лечения больных хроническим бакте­риальным простатитом – не менее 4 недель [32]. Н.А. Лопаткин и соавт. (1997) у 12 больных хрони­ческим простатитом применили уротрактин (пипе- мидиновую кислоту). Через 7 дней лечения у 7 из 12 мужчин было отмечено снижение активности дизурии, а у 4 – ее исчезновение, и только у 1 паци­ента дизурия сохранялась на прежнем уровне. Че­рез 3 недели после окончания лечения посев сек­рета простаты был стерильным у всех 12 боль­ных. В.Н. Ткачук и соавт. (1998) применили уротрактин у 92 больных хроническим бактериаль­ным простатитом с очень хорошим результатом лечения. Было доказано, что уротрактин легко (до 84%) проникает в ткань простаты и обеспечивает в ней эффективную бактерицидную концентрацию. Длительность лечения больных составила от 28 до 56 дней. У всех 92 больных после завершения ле­чения исчезли или существенно уменьшились все симптомы хронического простатита, а посев эяку­лята был стерильным у 89 (96,7%) из 92 больных. Авторы считают уротрактин препаратом выбора при хроническом бактериальном простатите бла­годаря быстрому его проникновению в ткань пред­стательной железы, выраженной бактерицидной активности в отношении бактерий, наиболее час­то вызывающих простатит, и отсутствии побочных эффектов даже при длительном (56 дней) лечении [4,7,32].

В урологической клинике СПбГМУ им акад. И.П.Павлова у 125 больных хроническим абакте- риальным простатитом была изучена эффектив­ность блокатора альфа-1-адренорецепторов там- сулозина, который они получали в течение 3-6 ме­сяцев. Прием альфа-1-адреноблокаторов при хроническом абактериальном простатите позволя­ет улучшить дренирование предстательной желе­зы, восстановить отток секрета из протоков этого органа, а у некоторых пациентов и выявить возбу­дитель заболевания, до этого находившийся в пло­хо дренируемых отделах предстательной железы [34,35,53].

Согласно рекомендациям Национального инсти­тута здоровья США (NIH, 2002), среди 17 наибо­лее часто применяемых методов лечения при хро­ническом простатите массаж предстательной же­лезы занимает третье место после антибиотикотерапии и применения альфа-1-адре- ноблокаторов и по приоритету составляет 3,3 из 5 баллов.

А.И. Неймарк и соавт. (2004) применили ниме- сулид у 46 больных хроническим абактериальным простатитом. В результате лечения у пациентов существенно уменьшился болевой синдром и улуч­шился кровоток в предстательной железе. Назна­чение нестероидных противовоспалительных пре­паратов пациентам, страдающим хроническим бактериальным простатитом, позволяет устранить болевой синдром и улучшить качество их жизни [36].

При лечении больных хроническим простати­том стали применять растительные экстракты, полученные из американской вееролистной паль­мы Serenoa repens (пермиксон, простамол – уно), реже – из коры дерева Pygeum afTicanum (таденан, трианол) и комбинированный растительный препа­рат гентос [44,45,51].

С.Х. Аль-Шукри и Ю.А. Бобков (2004) изучи­ли эффективность простамола-уно у 58 больных хроническим абактериальным простатитом и при­шли к заключению, что этот препарат оказывает корригирующее действие на патологические сдвиги в системе иммунитета и гемокоагуляции. Для вос­становления микроциркуляции в предстатель­ной железе у больных хроническим простатитом, что патогенетически вполне обосновано, применя­ют различные лекарственные средства: галидор, трентал, эскузан и др. [37,38].

Для восстановления микроциркуляции в пред­стательной железе и активизации фибринолитичес­кой активности В.А. Савинов (1993), М.И. Кузне­цова (1998) и др. рекомендуют у больных хрони­ческим простатитом использовать гирудотерапию. При лечении пиявками у больных хроническим простатитом восстанавливается микроциркуляция в предстательной железе, ликвидируется отек этого органа, наступает нормализация акта мочеиспус­кания и увеличение концентрации лекарственных средств в очаге воспаления [39,49].

Иммунокоррегирующее лечение в последние годы довольно часто проводится у больных, стра­дающих хроническим простатитом. Ранее боль­ным назначали левамизол [21], но в последние годы стали чаще назначать тималин, тимозин, Т-активин, Простатилен ® .

По данным В.Н. Ткачука и соавт. (1989), вклю­чение в комплексную терапию больных хроничес­ким простатитом иммуномодулятора тималина приводило к усилению функциональной активно­сти и увеличению содержания Т-лимфоцитов, а так­же и к нормализации других показателей иммуни­тета [13].

В течение ряда лет большой популярностью пользовался раверон, а в последние годы – новый отечественный цитомедин – Простатилен® [11,29,40].

С.Х. Аль-Шукри и соавт. (1997) изучили влия­ние Простатилена® на показатели гемостаза в экс­перименте и у больных хроническим простатитом. Оказалось, что в эксперименте простатилен умень­шал более чем в 2 раза первую стадию тромбооб­разования, а площадь поперечного сечения тром­бов – в 1,5 раза [40].

По данным В.Н. Ткачука (2006), после лече­ния витапростом удалось добиться симптомати­ческого улучшения у 97% больных хроническим простатитом, болевой синдром снизился в 3,2 раза по сравнению с исходным уровнем, а расстройства акта мочеиспускания – в 3,1 раза. У больных после лечения улучшились параметры тромбоцитарно- сосудистого звена гемостаза. Витапрост оказал влияние и на иммунологический статус больных хроническим простатитом. Бактериальным хрони­ческим простатитом следует считать только те случаи, при которых в специфическом для пред­стательной железы материале (секрете простаты, эякуляте) выявляют патогенный бактериальный возбудитель, и обязательно – отличный от возбу­дителей, выявляемых при исследовании уретры [12,53].

В.Н. Ткачук и соавт. (2000, 2006) доказали, что у больных хроническим бактериальным простати­том применение вобензима в комплексе с тради­ционной антибактериальной терапией существен­но повышает эффективность лечения [14,41].

В.Н. Ткачук и А.Э. Лукьянов (2006) для лече­ния 135 больных хроническим простатитом, ослож­нившимся психогенной эрректильной дисфункцией, использовали антидепрессант широкого спектра действия триттико (тразодон) по 150 мг один раз в сутки перед сном в течение 6 недель. В большин­ство случаев при хроническом простатите необхо­димо уделить внимание нормализации психичес­кого статуса больного, используя как лекарствен­ные средства, так и рациональную психотерапию [12].

В последние годы с целью повышения эффек­тивности лечения больных хроническим простати­том в комплекс лечебных мероприятий, помимо антибиотикотерапии, иммунотерапии, средств, улучшающих микроциркуляцию в предстательной железе, стали включать и различные физиотера­певтические методы (УВЧ, ректальный электро­форез, локальную микроволновую гипертермию, электролазерную терапию и др.).

О положительном воздействии у больных хро­ническим простатитом локальной микроволновой терапии сообщали некоторые авторы [7,8,12,22,42,47], которые использовали как транс­ректальную, так и трансуретральную гипертер­мию.

В лечении больных хроническим простатитом используют и оперативные методы. Последние чаще всего необходимы при третьей, уже необра­тимой, стадии болезни – склерозе предстательной железы. Методом выбора при лечении таких боль­ных в последние годы считают трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря, семенного бу­горка, предстательной железы.

Следует признать, что в настоящее время от­сутствуют в достаточной степени обоснованные подходы к терапии хронического простатита. Оче­видно, что лечение должно быть направлено на устранение инфекционного агента, нормализацию иммунного статуса, регрессию воспалительных изменений и восстановление функциональной ак­тивности простаты. Таким образом, все аспекты проблемы хронического простатита нуждаются в дальнейшем углубленном изучении.

Применение левофлоксацина (Таваника) у больных хроническим простатитом

Согласно ряду эпидемиологических исследований, распространенность хронического простатита (ХП) в общей популяции составляет 5-8% (14). Это самое частое урологическое заболевание у мужчин до 50 лет и третье по частоте у лиц старше 50 лет. По данным отечественных и зарубежных авторов, ХП страдают от 20 до 35% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет (4, 8, 11, 14).

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: простатит, инфаркт, стенокардия, болезнь Крона, биопсия, простата, Таваник

Согласно ряду эпидемиологических исследований, распространенность хронического простатита (ХП) в общей популяции составляет 5-8% (14). Это самое частое урологическое заболевание у мужчин до 50 лет и третье по частоте у лиц старше 50 лет. По данным отечественных и зарубежных авторов, ХП страдают от 20 до 35% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет (4, 8, 11, 14).

Таблица 2. Сравнение антибактериальных препаратов, применяемых при лечении ХП (Bjerclund Johansen T.E. et. al., 1998)

В настоящее время используется классификация простатита, разработанная Национальным Институтом Здоровья США в 1995 году (таблица 1).

Хронический простатит и синдром хронический тазовой боли (СХТБ) представляют собой большую социальную и психологическую проблему, так как эти заболевания приводят к значительному снижению качества жизни мужчин. По мнению ряда авторов, качество жизни у пациентов с ХП иногда сопоставимо с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, стенокардия и болезнь Крона (11).

Наиболее распространенными этиологическими агентами ХП являются представители семейства грамотрицательных бактерий Enterobacteriaceae, которые попадают из желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто – это штаммы Escherichia coli, которые обнаруживаются в 65-80% случаев инфекций. Pseudomonas aeruginosa, виды Serratia, виды Klebsiella и Enterobacter aerogenes, а также Acinetobacter spp. выявляются в оставшихся 10-15% (20). Энтерококки составляют от 5 до 10% подтвержденных инфекций простаты (21).

Некоторые авторы высказывают предположение об этиологической роли таких грамположительных организмов, как Staphylococcus saprophyticus, гемолитических стафилококков, Staphylococcus aureus и других коагулазонегативных стафилококков (13, 21). Nickel и Costerton в 1992 году диагностировали в секрете и образцах ткани простаты, полученных путем трансперинеальной биопсии, у мужчин с ХП (микроскопическое исследование и культивирование) коагулазонегативные Staphylococcus.

По мнению других авторов (Fowler, Mariano, 1984), выявление грамположительных бактерий в образцах мочи и в секрете простаты возможно и у мужчин без симптомов простатита, что, по их мнению, связано с высокой вероятностью инфицирования секрета простаты флорой уретры. Такая контаминация может вызывать 10-кратное увеличение количества колоний в секрете простаты по сравнению с образцом первой порции мочи. Между тем продолжают выдвигаться предположения, что грамположительные кокки вызывают простатит, по крайней мере, у некоторых пациентов. Например, Nickel и Costerton (1992) определили у ряда пациентов с ХП вовлечение в процесc коагулазонегативных стафилококков на основании культивирования микроорганизмов из ткани простаты и локализации стафилококков внутри простаты с помощью электронной микроскопии. Тем не менее большинство исследователей считают, что грамположительные кокки реже вызывают простатит, чем Enterococcus, хотя это факт необходимо учитывать при выборе антибактериального препарата для лечения ХП.

В настоящее время при обследовании больных ХП все чаще обнаруживают уреаплазмы, микоплазмы, хламидии, трихомонады, гарднереллы, анаэробы, грибы рода Candida, которые относятся к вероятным этиологическим факторам этого заболевания.

В 90% случаев инфекция проникает в предстательную железу через уретру, а простатит является осложнением воспаления моче­испускательного канала. Следует подчеркнуть, что при проникновении возбудителей может возникнуть как острый или ХП, так и бессимптомное носительство микроорганизмов без каких-либо признаков воспалительного процесса. Это зависит не столько от путей инфицирования, сколько от биологических свойств возбудителей и индивидуальных особенностей защитных реакций организма. Даже внедрение заведомо патогенных микроорганизмов не всегда влечет за собой развитие воспаления.

Диагностика ХП складывается из клинической картины, включающей синдром тазовых болей, расстройств мочеиспускания, сексуальной дисфункции. В настоящее время разработано несколько систем опроса больных ХП. Одним из последних является опросник Национального Института Здоровья США. Данный опросник (NIH-CPSI) содержит 9 вопросов и предназначен для оценки болевого синдрома, дизурии и качества жизни.

Лабораторная и инструментальная диагностика ХП включает в себя:

• мазок из уретры;
• микроскопию секрета предстательной железы;
• посев отделяемого из уретры, секрета простаты или спермы;
• обследование на ЗППП;
• комплексное уродинамическое исследование;
• урофлоуметрию с определением остаточной мочи;
• ультразвуковое исследование с определением объема предстательной железы;
• электромиографию мышц тазового дна.

Нерациональная антибактериальная фармакотерапия ХП (неправильный подбор антибиотиков, короткие сроки лечения) в последнее время стала причиной возникновения полирезистентности возбудителей инфекций мочевых путей.

По данным эпидемиологических наблюдений в клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова, частота выявления резистентной флоры у больных ХП составляет до 15%, а при упорном и рецидивирующем течении встречается более чем у 40% пациентов. Среди возбудителей, быстро вырабатывающих антибиотикорезистентность, следует отметить энтерококки, которые, по нашим данным, встречались в 37% подобных наблюдений. При длительном анамнезе ХП бактериологическое исследование секрета простаты или спермы с определением антибактериальной чувствительности должно быть обязательным в плане обследования пациентов, что позволит правильно выбрать антимикробный препарат.

Основными препаратами в лечении ХП являются противомикробные. До 40% больных ХП отвечают на лечение антибиотиками как при наличии бактериальной инфекции в анализах, так и без таковой (14, 18).

Сегодня многие авторы считают оправданным проведение пробного курса антибиотикотерапии больным ХП, а в случаях, когда простатит поддается лечению, терапию продолжают в течение еще 4-6 недель или даже более длительного периода (11).

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевых путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин, длительность антибактериальной терапии хронического бактериального простатита фторхинолонами или триметопримом (12) должна составлять 2 недели (после установления предварительного диагноза). После повторного обследования больного антимикробную терапию рекомендуют продолжать суммарно до 4-6 недель только при положительном результате микробиологического исследования секрета простаты, взятого до начала лечения или в случае, если у больного улучшилось состояние после приема антимикробных препаратов (12).

Сегодня лечение ХП не представляется без антибиотиков и противомикробных препаратов, среди которых наиболее предпочтительными являются фторхинолоны. Выбор антибиотика для лечения простатитов определяется его фармакокинетическими свойствами, заключающимися в первую очередь в проникновении препарата в ткань предстательной железы и создании бактерицидных концентраций для микроорганизмов (1, 2).

Основными достоинствами фторхинолонов перед другими антибактриальными препаратами являются:

• широкий спектр антимикробного действия;
• отличное проникновение в ткань простаты;
• хорошая биодоступость;
• эквивалентность пероральной и парентеральной фармакокинетики;
• хорошая активность в отношении типичных и атипичных патогенов.

Фторхинолоны в отличие от нефторированных хинолонов имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток. Сравнение антибактериальных препаратов, применяемых при лечении ХП, представлено в таблице 2 (23).

С появлением фторхинолонов третьего поколения, таких как лево­флоксацин (Таваник), расширяются возможности для антимикробной терапии простатитов, обусловленных грамположительными, ана­эробными и атипичными внутриклеточными микроорганизмами.

Таваник (левофлоксацин) обладает широким спектром антимикробного действия. Он входит в новую группу фторхинолонов, отличительной особенностью которых, наряду с высокой активностью в отношении многих грамотрицательных бактерий, является повышенная активность в отношении грамположительных микробов, атипичных микроорганизмов и анаэробов. Важным свойством препарата является его высокая активность в отношении внутриклеточных патогенов (6).

Таваник блокирует ДНК-гиразу (топоизомеразу II) и топоизомеразу IV, нарушает суперспирализацию и сшивку разрывов ДНК, ингибирует синтез ДНК, вызывает глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембранах.

Таваник, как и другие фторхинолоны, имеет выраженный постанти­биотический эффект – продолжение антимикробного действия после удаления препарата из среды, длительность которого зависит от вида микроорганизма и величины ранее действовавшей концентрации (6).

Таваник характеризуется высокой степенью биодоступности и устойчивостью к трансформации в организме. Он хорошо проникает в разные органы и ткани; в тканях мочеполовой системы концентрация Таваника при использовании в терапевтических дозах соответствует или превышает концентрацию в сыворотке крови (3, 5).

Выводится препарат преимущественно с мочой (70%), в которой создаются высокие концентрации, достаточные для подавления чувствительной к нему микрофлоры в течение долгого времени (6).

Длительная циркуляция препарата в организме в терапевтических концентрациях позволяет применять его 1 раз в сутки (6).

Как правило, Таваник хорошо переносится пациентами. Наиболее часто встречающимися побочными эффектами являются тошнота (1,3%), диарея (1,1%), головокружение (0,4%) и бессонница (0,3%). Крайне редко встречается фототоксичность, реакции гиперчувствительности, удлинение интервала QT на ЭКГ, тендинит. Все вышеуказанные эффекты являются дозозависимыми и быстро исчезают после снижения дозы или отмены препарата.

Противопоказаниями к приему препарата служат гиперчувствительность, возраст до 18 лет, беременность, кормление грудью, эпилепсия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (6).

Устойчивость к Таванику, связанная со спонтанными мутациями in vitro, встречается сравнительно редко. Несмотря на наличие перекрестной устойчивости между Таваником и другими фторхинолонами, некоторые микроорганизмы, устойчивые к хинолонам, могут проявлять чувствительность к Таванику.

Удобство применения Таваника – один раз в день – является еще одним преимуществом этого нового антимикробного препарата. Анализ научных публикаций, посвященных исследованиям эффективности и переносимости препарата Таваник, позволяет более четко представить его отличия от других препаратов группы хинолонов.

Таваник применяется в урологической практике для лечения таких заболеваний, как неосложненные и осложненные инфекции мочевых путей (ИМП), бактериальный простатит, неспецифический уретрит и некоторые виды специфических уретритов (вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем), а также орхит и эпидидимит.

Проведенное в США двойное слепое клиническое исследование эффективности перорального приема 1 раз в сутки 500 мг лево­флоксацина или ципрофлоксацина 500 мг 2 раза в сутки в течение 28 дней у 377 больных ХП показало, что клиническая эффективность левофлоксацина / ципрофлоксацина составила 75-73%, а бактериологическая эффективность 75-77%. Таким образом, продемонстрирована эквивалентность обоих режимов дозирования препаратов. Вместе с тем преимущества левофлоксацина (Таваника) заключаются в его однократном суточном приеме и более широкой активности в отношении грамположительной микрофлоры (22).

Дальнейшие исследования фармакокинетики ципрофлоксацина и левофлоксацина продемонстрировали преимущество левофлоксацина (Таваника) (более высокую концентрацию в простатическом секрете), что позволяет препарату стать хорошей альтернативой в лечении хронического бактериального простатита (24-26). Согласно данным A. Trinchiere (2001), антибактериальная терапия у больных ХП категорий I-IIIA должна проводиться в течение 14-42 дней. Применение левофлоксацина в дозе 250 мг в сутки при нехламидийном ХП позволило автору добиться бактериологического излечения у 85,4% пациентов (27).

По мнению S. Guercio с соавт. (2004), назначение 500 мг лево­флоксацина в сутки в течение 20 дней больным ХП с повышенным уровнем простатспецифического антигена приводит к его снижению и уменьшает число негативных, ненужных биопсий предстательной железы (18). Schaeffer c соавт. (2005) показали, что у 337 мужчин с ХП, получавших ципрофлоксацин или левофлоксацин в течение 28 дней, в случае отсутствия снижения простатспецифического антигена (PSA) после лечения наблюдался также невысокий уровень бактериологического излечения (эрадикация была незначительно выше 60%) (16). Похожие результаты были получены H. Botto (2003), который сообщил о бактериологическом излечении у 75 и 73% пациентов, получавших соответственно лево­флоксацин и ципрофлоксацин (15).

По данным исследования 105 больных с клинической картиной ХП в Клинике урологии РГМУ, хронический бактериальный простатит был диагностирован у 40 пациентов (9). При бактериологическом исследовании 62,8% выделенных штаммов составили грамположительные микроорганизмы, среди которых доминировали Enterococcus faecalis и Staphylococcus haemolyticus. Среди 16 (37,2%) штаммов грам­отрицательных бактерий наиболее часто выделяемой флорой была Escherichia coli. К левофлоксацину оказались чувствительными 88,9%, а к ципрофлоксацину – 74% штаммов коагулазонегативных стафилококков. Анализ чувствительности грам­отрицательных микроорганизмов показал, что к левофлоксацину оказались чувствительными 93,8%, а к ципрофлоксацину – 62,5% штаммов.

Наличие у больных как грамположительной, так и грамотрицательной флоры, а также в ряде случаев внутриклеточной инфекции дало авторам основание применить в лечении пациентов фторхинолон широкого спектра действия – левофлоксацин. Лечение левофлоксацином в дозе 500 мг в сутки в течение 2 недель привело к эрадикации возбудителей у 80-85% пациентов в разных группах (9).

Лечение левофлоксацином или ципрофлоксацином в течение 4 недель пациентов, страдающих хроническим бактериальным простатитом при наличии в секрете простаты Escherichia coli и Enterococcus faecalis, а также коагулазонегативных Staphylococcus sp. и Streptococcus sp., показало равную эффективность фторхинолонов в обеих группах. Бактериологическая эрадикация возбудителей составила 74% в I группе и 78,3% во II группе, а клиническая эффективность – 76,6% и 70,4% соответственно. Положительная динамика симптомов заболевания сохранилась через 6 месяцев у 70,5% пациентов I группы и у 72,8% пациентов II группы, что, по мнению авторов, свидетельствует об отсутствии зависимости ближайших и отдаленных результатов терапии фторхинолонами от вида возбудителя, выделенного при обследовании у больных бактериальным простатитом (27).

Сравнение эффективности нового фторхинолона прулифлоксацина и левофлоксацина в лечении 97 больных ХП не выявило существенных различий в клинической и бактериологической эффективности этих препаратов в ходе рандомизированного двойного слепого исследования. Лечение проводилось в течение 4 недель, суточная доза препаратов составляла 600 и 500 мг соответственно. Микробиологическая эрадикация составила 72,73% в группе больных, получавших прулифлоксацин, и 71,11% в группе больных, получавших левофлоксацин.

Эффективность и безопасность левофлоксацина в лечении больных хроническим бактериальным простатитом была подтверждена последним исследованием, проведенным в восьми странах Европы. В проспективное, открытое мультицентровое исследование были включены 117 пациентов с симптомами ХП. Грамотрицательная микрофлора была выделена у 57 пациентов (Escherichia coli в 37 случаях), грамположительная микрофлора – у 60 пациентов (в основном Enterococcus faecalis (n = 18) и Staphylococcus epidermidis (n = 14)). Больным проведен курс лечения левофлоксацином в однократной суточной дозе 500 мг в течение 28 дней. Клиническая эффективность составила 92% (95% доверительный интервал (ДИ) 84,8-96,5%), 77,4% (95% ДИ 68,2-84,9%), 66,0% (95% ДИ 56,2-75,0%) и 61,9% (95% ДИ 51,9-71,2%) на 5-12-й день лечения, через 1, 3 и 6 месяцев после лечения. Микробиологическая эрадикация возбудителя наблюдалась в 83,7% случаев (95% ДИ 74,8-90,4%) через 1 месяц и в 91,2% случаев (95% ДИ 80,7-97,1%) спустя 6 месяцев после лечения. Только 4 (3,4%) пациента прекратили прием препарата из-за развития нежелательных явлений (28).

1. Кубанова А.А., Кисина В.И. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. М.: Литтерра, 2005.

Схема лечения простатита левофлоксацин

Султанова Е.А., Шпоть Е.В.

Российско-израильский медицинский центр РАМБАМ, Москва. ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития, Москва.

Левофлоксацин обладает широким спектром антимикробного действия. Он входит в группу фторхинолонов, отличительной особенностью которых наряду с высокой активностью в отношении многих грамотрицательных бактерий является повышенная активность в отношении грамположительных микробов, атипичных микроорганизмов и анаэробов. Левофлоксацин применяется в урологической практике для лечения таких заболеваний, как неосложненные и осложненные инфекции мочевых путей, бактериальный простатит, неспецифический уретрит и некоторые виды специфических уретритов (вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем), а также орхит и эпидидимит.

Леволет P (левофлоксацин) обладает широким спектром антимикробного действия. Он входит в новую группу фторхинолонов, отличительной особенностью которых наряду с высокой активностью в отношении многих грамотрицательных бактерий является повышенная активность в отношении грамположительных микробов, атипичных микроорганизмов и анаэробов. Важным свойством препарата является его высокая активность в отношении внутриклеточных патогенов [5].

Левофлоксацин блокирует ДНКгиразу (топоизомеразу II) и топоизомеразу IV, нарушает суперспирализацию и сшивку разрывов ДНК, ингибирует синтез ДНК, вызывает глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенке и мембранах. Как и другие фторхинолоны, левофлоксацин имеет выраженный постантибиотический эффект – продолжение антимикробного действия после удаления препарата из среды, длительность которого зависит от вида микроорганизма и величины ранее действовавшей концентрации [5]. Левофлоксацин обладает благоприятными фармакокинетическими свойствами.

Важно подчеркнуть, что фармакокинетические параметры лекарственных форм для приема внутрь и парентерального введения существенно не различаются и это обусловливает возможность эффективного использования препарата по ступенчатой схеме. При приеме внутрь левофлоксацин быстро и практически полностью всасывается. Биодоступность составляет 99 % и не зависит от приема пищи. Левофлоксацин характеризуется невысокой степенью связывания с белками плазмы – 30–40 %. Он имеет большой объем распределения, накапливается во многих органах и тканях: легких, слизистой оболочке бронхов, альвеолярных макрофагах, жидкости, выстилающей альвеолы, коже, паренхиме почек, предстательной железе и др., создавая в них уровни, в несколько раз превышающие минимальную подавляющую концентрацию для потенциальных возбудителей [3, 4].

Выводится препарат преимущественно с мочой (70 %), в которой создаются высокие концентрации, достаточные для подавления чувствительной к нему микрофлоры в течение долгого времени [5]. Длительная циркуляция препарата в организме в терапевтических концентрациях позволяет применять его 1 раз в сутки [5]. Как правило, левофлоксацин хорошо переносится пациентами.

Из побочных эффектов (3–10 % случаев) следует отметить тошноту, рвоту, диарею, запор, головную боль, фототоксичность, реакции гиперчувствительности, удлинение интервала QT на электрокардиограмме, тендинит. Противопоказаниями к приему препарата служат гиперчувствительность, возраст до 18 лет, беременность, кормление грудью, эпилепсия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [5].

Левофлоксацин применяется в урологической практике для лечения таких заболеваний, как неосложненные и осложненные инфекции мочевых путей (ИМП), бактериальный простатит, неспецифический уретрит и некоторые виды специфических уретритов (вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем), а также орхит и эпидидимит.

Неосложненные инфекции мочевых путей

Острая неосложненная ИМП – эпизод острой инфекции нижних (уретрит, цистит) или верхних (пиелонефрит) мочевых путей у пациентов в отсутствие у них каких-либо нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевой системы и серьезных фоновых заболеваний, которые могут утяжелить ее течение или привести к неэффективности проводимой терапии.

Рецидивирующая неосложненная ИМП – возникновение более двух эпизодов ИМП в течение шести месяцев или трех эпизодов в год.

Бессимптомная бактериурия – наличие двух последовательных (с промежутком в неделю) положительных результатов бактериологического исследования мочи, при которых выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП; клинические проявления заболевания при этом отсутствуют [2].

Неосложненные ИМП чаще встречаются у женщин. Каждая вторая женщина в мире по меньшей мере 1 раз в жизни переносит эпизод ИМП, из них у 25–40 % женщин в течение ближайших 6–12 месяцев отмечается рецидив заболевания.

Лечение острых неосложненных ИМП возможно проводить амбулаторно; госпитализация необходима лишь в серьезных случаях. При остром неосложненном цистите назначают левофлоксацин внутрь по 250–500 мг 1 раз в сутки в течение 3–5 дней. Лечение острого неосложненного пиелонефрита легкого течения заключается в приеме левофлоксацина внутрь по 250–500 мг 1 раз в сутки в течение 7–14 дней. В отсутствие улучшения или при ухудшении состояния пациента показана госпитализация для дополнительного обследования, выявления осложняющих факторов, дренирования мочевых путей и возможного оперативного лечения. Госпитализация показана также при исходном среднетяжелом и тяжелом течении острого неосложненного пиелонефрита, наличии симптомов интоксикации, уросепсиса [2].

При остром неосложненном пиелонефрите среднетяжелого и тяжелого течения левофлоксацин вводят внутривенно в дозе 500 мг 1 раз в сутки в течение 3–5 дней, затем внутрь по 500 мг 1 раз в сутки (суммарный курс лечения – 2–3 недели).

Неосложненные ИМП (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем) у молодых здоровых мужчин в возрасте от 15 до 50 лет встречаются редко. Как правило, ИМП у мужчин являются осложненными и обусловлены урологическими аномалиями, инфравезикальной обструкцией, инструментальными вмешательствами и дренированием мочевых путей [2]. Неспецифический уретрит у молодых мужчин лечат левофлоксацином, принимаемым внутрь по 250–500 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней.

При обострении рецидивирующей неосложненной ИМП возможно применение левофлоксацина по схемам, приведенным выше. Однако длительный прием препарата в качестве поддерживающей терапии часто является необоснованным из-за высокого риска развития дисбактериоза.

Осложненные инфекции мочевых путей

Осложненная ИМП развивается на фоне структурных или анатомических аномалий мочеполовых органов, а также сопутствующих заболеваний, снижающих защитные силы организма и увеличивающих риск восходящей инфекции или неэффективности лечения.

Для осложненной ИМП характерно присутствие одного или более из следующих факторов:

• наличие постоянного мочепузырного катетера, катетера-стента, дренажей; интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря;
• наличие остаточной мочи;
• обструктивная уропатия (инфравезикальная обструкция, нейрогенный мочевой пузырь, камни, опухоли мочевых путей и т. д.);
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс и другие функциональные аномалии;
• реконструктивные операции на мочевых путях;
• химическое или радиационное поражение уротелия;
• пери- и послеоперационная ИМП;
• почечная недостаточность, сахарный диабет, трансплантация почки, иммунодефицитные состояния [2].

Тактика лечения зависит от тяжести заболевания и возможности устранения осложняющих факторов. В противном случае полное излечение ИМП невозможно. Лечение осложненной ИМП часто требует госпитализации больного. При этом антибактериальную терапию желательно проводить под контролем бактериологического исследования мочи. Из антибактериальных средств наиболее эффективны фторхинолоны, которые экскретируются преимущественно почками, имеют широкий спектр антимикробного действия и достигают высокой концентрации как в моче, так и в тканях органов мочеполовой системы.

При наличии камней почек или мочевого пузыря эрадикация возбудителя может способствовать торможению их роста. Если полное удаление камней невозможно, больному требуется длительная антимикробная терапия.

Присоединение инфекции на фоне обструкции верхних мочевых путей является крайне опасным и требует их экстренного дренирования. Проведение активной антимикробной терапии можно начинать только после устранения обструкции из-за высокого риска развития бактериотоксического шока.

Лечение бессимптомной бактериурии при наличии у больных постоянных катетеров или дренажей в мочевых путях, а также при интермиттирующей катетеризации мочевого пузыря не рекомендуется, т. к. приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов и не эффективно для эрдикации микроорганизмов, входящих в состав биопленки (biofilm). При наличии клинических проявлений таким больным показаны 7–10-дневные курсы терапии антибиотиками широкого спектра действия. Наличие сахарного диабета или иммунодефицита является показанием к лечению даже бессимптомной бактериурии. При осложненных ИМП (за исключением случаев резистентности) левофлоксацин применяют внутривенно по 500 мг 1 раз в сутки в течение 7–14 дней. При наличии показаний длительность лечения можно увеличить до 3 недель.

По данным, полученным в процессе исследования, положительный клинический и бактериологический эффект от лечения достигнут у 90 % пациентов с неосложненными и у 81 % – с осложненными ИМП. При контрольном бактериологическом обследовании, выполненном через 2 недели после лечения, у пациентов с хорошим клиническим эффектом антибиотикотерапии роста возбудителя не выявлено. Побочные явления при применении левофлоксацина отмечены у 3 % пациентов. Наиболее часто встречались побочные реакции в виде тошноты и диареи. Следует отметить, что вышеописанное явления имели крайне низкую степень выраженности. Ни одному из пациентов не потребовалось проведения специального лечения в связи с вышеуказанными побочными реакциями, и ни один из них не выбыл из исследования.

Таким образом, фторхинолоны в настоящее время сохранили лидирующее положении в лечении ИМП. По клинической эффективности эти препараты сравнимы с аминогликозидами и цефалоспоринами нового поколения, а в некоторых случаях (при смешанных инфекциях) превосходят их. Действие фторхинолонов носит преимущественно патогенетический характер, и направлено на элиминацию из организма возбудителей инфекции.

Бактериальный простатит

При воспалении предстательной железы (простатите), которое может быть острым или хроническим, симптомы сохраняются более 3 месяцев [2]. Лечение простатита должно быть комплексным, помимо антимикробной терапии необходимо адекватное дренирование выводных протоков ацинусов предстательной железы (при хроническом простатите проводят массаж простаты), а также применение различных физических методов (физиотерапии) с целью улучшения кровотока и обеспечения более эффективного противовоспалительного действия.

При выборе антибактериальных средств следует учитывать спектр их антимикробной активности, а также способность проникать в ткань предстательной железы. Фторхинолоны обладают хорошим проникновением в ткани, широким спектром антимикробной активности и являются препаратом выбора при лечении простатита. В клиники урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова эффективность левофлоксацина оценена у 38 пациентов с хроническим бактериальным простатитом. Всем больным для подтверждения диагноза “хронический простатит” проводилась микроскопия секрета простаты. В редких случаях (около 10 %), когда не удавалось получить сок предстательной железы, выполнялась спермограмма.

Материалом для бактериологического посева всегда являлась сперма, собранная утром в день исследования в стерильную банку. Данный анализ проводился не всем пациентам. Критерием отбора для выполнения исследования являлся длительный анамнез лечения хронического простатита, что могло быть причиной множественной антибиотикорезистентности возбудителя.

Критерием исключения из исследования являлась полирезистентная флора, выявленная при бактериологическом исследовании.

Возбудители, выявленные при бактериологическом исследовании у пациентов основной и контрольной групп, обладали чувствительностью к большинству препаратов, в т. ч. числе фторхинолонам.

Оценка эффективности препарата проводилась через 1 месяц после начала лечения. Контрольное обследование включало микроскопическое исследование секрета простаты, бактериологическое исследование спермы и исследование соскоба из уретры методом ПЦР.

После лечения больных хроническим бактериальным простатитом жалобы полностью отсутствовали у 35 (92 %) больных. У 1 пациента отмечалось уменьшение клинической симптоматики. У 2 пациентов жалобы сохранялись, однако при контрольном микроскопическом исследовании секрета простаты признаки воспаления отсутствовали. Доля больных, у которых возбудители при контрольном обследовании не были выявлены, составила 89,4 %.

Клиническая эффективность применения левофлоксацина у больных хроническим бактериальным простатитом составила 92 %, эффективность микробиологическая – 89,4 %.

При остром бактериальном простатите применяют следующую схему лечения: левофлоксацин внутривенно по 500 мг 1 раз в сутки в течение 2–4 недель, затем внутрь по 500 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель. При хроническом бактериальном простатите левофлоксацин назначают внутрь в дозе 500 мг 1 раз в сутки в течение 3–4 недель.

Эпидидимит и орхит

При выборе антибиотика для лечения эпидидимита (воспаления яичка) и орхоэпидидимита (сочетанном воспалении яичка и его придатка) у молодых сексуально активных мужчин необходимо помнить, что в 2/3 случаев заболевание может быть вызвано хламидийной инфекцией. У пожилых пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и нарушением мочеиспускания возбудителями могут быть уропатогенные микроорганизмы. Препаратами выбора при этом являются фторхинолоны из-за их широкого спектра антимикробной активности и хорошего внутритканевого проникновения [2].

В зависимости от тяжести течения воспалительного процесса фторхинолоны применяют перорально или парентерально. При орхите, эпидидимите, орхоэпидидимите легкого течения левофлоксацин назначают внутрь по 500 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель. Орхит, эпидидимит, орхоэпидидимит среднетяжелого и тяжелого течения лечат левофлоксацином внутривенно по 500 мг 1 раз в сутки в течение недели, затем внутрь в дозе 500 мг 1 раз в сутки также в течение недели.

Заболевания, передаваемые половым путем

Особое место в рекомендациях ВОЗ, CDC (Centers for Disease Control), Европейских рекомендациях по ведению больных с заболеваниями, передаваемыми половым путем (ЗППП), занимают фторхинолоны, обладающие бактерицидным действием, широким спектром антимикробной активности, высокой эффективностью, хорошей переносимостью при длительном применении. Важным фактором в лечении ряда ЗППП являются действие фторхинолонов на микроорганизмы, устойчивые к препаратам других классов, высокая активность в отношении микроорганизмов с внутриклеточной локализацией, длительный постантибиотический эффект [1]. Терапия хламидийного, микои уреаплазменного уретритов включает прием левофлоксацина в дозе 500 мг 1 раз в сутки в течение 7–10 дней.

Таким образом, благодаря уникальным качествам левофлоксацин является препаратом выбора для лечения широкого спектра урологических заболеваний.

Информация об авторах:
Султанова Елена Анатольевна – кандидат медицинских наук, врач-уролог Российско-израильского
медицинского центра РАМБАМ. Тел. 8 (495) 663-23-55;
Шпоть Евгений Валерьевич – кандидат медицинских наук, урологическая клиника, доцент кафедры урологии
ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития. E-mail: shpot@inbox.ru

Литература

1. Кубанова А.А., Кисина В.И. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. М., 2005.

2. Лопаткин Н.А., Перепанова Т.С. и др. Рациональная фармакотерапия в урологии. М., 2006.

3. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П. Левофлоксацин в лечении инфекции мочевыводящих путей // РМЖ 2001. № 9. C. 16–7.

4. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. М., 1998.

5. Яковлев В.П., Яковлев С.В. и др. Рациональная антимикробная фармакотерапия. М., 2003.

Схема лечения простатита левофлоксацин

Исследование посвящено оценке клинической эффективности и переносимости терапии антибактериальным препаратом «Лефокцин» (левофлоксацин компании Шрея Лайф Саенсиз Пвт.Лтд., Индия) у 50 больных хроническим простатитом в возрасте от 25 до 69 лет, находившихся на амбулаторном лечении в ЛПУ г. Рязани по поводу хронического простатита. Клиническая эффективность препарата «Лефокцин» по окончании терапии составила 96 %. За весь период наблюдения качество жизни значительно улучшилось у всех пациентов. Антибактериальный препарат «Лефокцин» хорошо переносится больными. Переносимость препарата оценена как отличная у 37 (74 %), хорошая – у 10 (20 %) больных. Серьезных побочных реакций, требующих отмены препарата, отмечено не было. Высокая клиническая эффективность, хорошая переносимость длительного курса приема препарата и высокое качество жизни больных после проведенного курса антибактериальной терапии на сегодняшний день позволяют рекомендовать Лефокцин как антибактериальный препарат для эмпирической терапии хронического простатита.

3. Лоран О.Б., Сегал А.С. Хронический простатит // Материалы X Российского съезда урологов. – М., 2002. – С. 209–222.

4. Научный отчет о результатах многоцентрового исследования динамики антибиотикорезистентности возбудителей инфекций мочевых путей в различных субпопуляциях пациентов («ДАРМИС»). – Смоленск, 2011. – 118 с.

5. Перепанова Т.С. VI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии» / Отчет секретаря оргкомитета конференции Т.С. Перепановой // Экспериментальная и клиническая урология. – 2012. – № 1. – С. 96–100.

6. Рациональная фармакотерапия в урологии / под ред. Н.А. Лопаткина, Т.С. Перепановой Руководство для практикующих врачей. – М.: Литтерра, 2006. – С. 293–304.

7. Оптимизация диагностики воспалительных заболеваний предстательной железы на основе междисциплинарного подхода / И.А. Тюзиков, Е.А. Греков, С.Ю. Калинченко и др. // Экспериментальная и клиническая урология. – 2013. – № 1. – С. 44–51.

11. Litwin M.S., McNaughton-Collins M., Fowler F.J. Jr, Nickel J.C., Calhoun E.A., Pontari M.A., Alexander R.B., Farrar J.T., O’Leary M.P. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network // J Urol. – 1999. – № 162. – С. 369–75.

12. Lummus W.F., Thompson I. Prostatitis // Emerg Med Clin North. Am. – 2001. – Vol. 19. – № 3. – Р. 691–707.

13. Nickel J.C., Downey J., Johnston B., Clark J., Group T.C. Predictors of patient response to antibiotic therapy for the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective multicenter clinical trial // J Urol. – 2001 May. – 165(5). – Р. l539–44.

14. NIH Summary Statement. NIH/NIDDK workshop on Chronic Prostatitis Executive Summary, Bethesda MD, December, 1995.

Воспалительные заболевания предстательной железы считаются полиэтиологическими и характеризуются мультифакторностью патогенеза. Простатит – одно из частых урологических заболеваний у мужчин всех возрастных групп: он выявляется у 13,2–35 % мужчин, занимая первое место по распространённости среди воспалительных заболеваний мужской половой сферы, а пик приходится на лиц моложе 50 лет. Хронический простатит (ХП) является одним из наиболее распространенных инфекционных воспалительных процессов мочеполовых органов, которым в России страдают от 30 до 58 % мужчин трудоспособного возраста. Для данного заболевания характерно длительное, рецидивирующее течение, приводящее к снижению работоспособности и ухудшению половой функции. В пожилом возрасте частота простатита составляет 21,6 %, при этом у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) он выявляется практически в 100 % случаев [3, 6, 8, 12].

При воспалительных заболеваниях предстательной железы используется рекомендованный Европейской ассоциацией урологов диагностический минимум, включающий клиническую оценку, общий анализ мочи и культуральное исследование мочи, исключение ЗППП, суточный ритм мочеиспусканий, урофлоуметрию и определение остаточной мочи, 4-стаканную пробу Meares-Stamey и микроскопию секрета предстательной железы [10]. Несмотря на то, что только около 10 % пациентов с симптомами простатита «культурально положительны» при исследовании секрета простаты, антибактериальная терапия оказывается эффективной в 40 % случаев, что косвенно свидетельствует о значении инфекционного фактора в развитии болезни. Короткий начальный курс антибактериальной терапии (2 недели) является оправданным в большинстве случаев ХП, независимо от предполагаемой изначально категории ХП. То есть даже в случае отсутствия бактериального агента (ХП категории III), в комплексе лечения пациента необходимо предусмотреть 2-недельный курс антибактериальной терапии (предпочтение отдается фторхинолонам), который может быть продлен в случае положительного эффекта [9, 10].

Изолированная инфекционная воспалительная боль («моноболь») в предстательной железе у больного бактериальным простатитом адекватно купируется длительным (не менее 4–6 недель) курсом правильно подобранного антибиотика [10]. При полной клинико-лабораторной санации простаты после курса целенаправленной антибактериальной терапии сохранение болевого синдрома может указывать на наличие нейропатического или другого неинфекционного компонента боли (сосудистого, миогенного и т.д.). Некоторые исследователи считают, что резидуальные (остаточные) боли в области малого таза и/или предстательной железы после рационального курса противомикробной терапии доказанного бактериального простатита практически всегда будут связаны с нейропатическим компонентом [7].

При диагностике причин простатического болевого синдрома рекомендуют при сборе анамнеза у всех больных использовать валидные системы опроса (IPSS-QL и/или CPSI-QL) [7, 11]. Оценка динамики течения и эффективности лечения хронического простатита антибиотиками с помощью опросника CPSI-QL оказалась более достоверной, чем такие показатели как оценка концентрации лейкоцитов и наличие микрофлоры в 3-й порции мочи и в соке простаты в рамках пробы по Meares & Stamey [13].

Выбор оптимального антимикробного препарата должен основываться на уровне резистентности, тканевой и мочевой кинетики препаратов. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов по антибиотикотерапии бактериального простатита препаратами выбора для эмпирического лечения долгие годы являются пероральные фторхинолоны [9, 10], которые по невысокому уровню резистентности простатопатогенов еще остаются препаратами выбора в России [4, 8]. Хорошие микробиологические характеристики препарата «Лефокцин» сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, хорошо проникает в органы мочеполовой системы). Характеристики возбудителей инфекций мочевых путей постоянно изменяются и требуют регулярного мониторинга чувствительности к антибактериальным препаратам в отдельно взятой географической местности, в отдельно взятом медицинском учреждении [1, 4].

Длительные курсы антибактериальной терапии диктуют необходимость регистрации нежелательных побочных реакций (НПР) антимикробных препаратов. Так, в России 25,1 % сообщений о НПР относятся к антимикробным препаратам. Из них самая большая доля НПР приходится на ванкомицин, линезолид, клиндамицин, ко-тримоксазол, пенициллины, амоксициллин. Отмечена гепатотоксичность некоторых фторхинолонов, кардиотоксичность макролидов и фторхинолонов, при этом наиболее безопасными являются азитромицин и левофлоксацин [5].

Цель работы – изучение клинической эффективности и переносимости препарата «Лефокцин» (левофлоксацин компании Шрея Лайф Саенсиз Пвт.Лтд., Индия) при лечении хронического простатита в амбулаторных условиях ЛПУ г. Рязани.

Материал и методы исследования

В работу были включены 50 пациентов с хроническим простатитом в возрасте от 25 до 69 лет, находившихся на амбулаторном лечении в поликлинике при ГБУ РО ОКБ и ГБУ РО ГП № 2 г.Рязани по поводу хронического простатита. Диагноз «хронический простатит» (по классификации NIH, 1995) [14] ставился пациентам с клиникой простатического болевого синдрома при наличии периодического или постоянного болевого синдрома в области предстательной железы («моноболь») в течение не менее 3 месяцев подряд, при выявлении инфекции в диагностически значимом титре из секрета предстательной железы (в отношении доказанных возбудителей бактериального ХП). Терапия антибактериальным препаратом «Лефокцин» per os проводилась в течение 28 дней по 500 мг 1 раз в сутки. Помимо этого всем пациентам назначалась стандартная общая терапия хронического простатита (противовоспалительная, иммуностимулирующая терапия и др.). Оценка степени тяжести хронического простатита и эффективности его лечения антибиотиками проводилась с помощью опросника CPSI-QL [11] 4 раза: до лечения, через 2 недели после начала лечения, в конце лечения и через 1 месяц после завершения приема антибактериального препарата (АБП). Первичная оценка эффективности АБП проводилась через 2 недели после назначения АБП. АБП считался эффективным, если отмечалась положительная динамика по лабораторным и клиническим показателям. Окончательная оценка клинической эффективности антибиотикотерапии, а также ее переносимости проводилась однократно в последний 28-й день приема препарата «Лефокцин». Оценку переносимости оценивали по следующей шкале:

• отличная – отсутствие побочных эффектов;
• хорошая – легкие побочные эффекты, не требующие медицинского вмешательства;
• удовлетворительная – умеренные побочные эффекты, требующие назначения препарата для их устранения;
• плохая – выраженные побочные эффекты, требующие отмены препарата.

Результаты исследования и их обсуждение

Изменение симптомов и качества жизни больных во время антибактериальной терапии хронического простатита представлены в табл. 1.

Наблюдение за выраженностью симптомов по шкале CPSI-QL показывает снижение беспокойства больных с одновременным повышением их качества жизни. Так, если до лечения у 20 % пациентов симптомы оценивались как тяжелые, а у 78 % – средневыраженная симптоматика, то в конце 2-й недели терапии Лефокцином пациентов с тяжелыми симптомами уже не было, и примерно у половины пациентов (48 %) к этому времени регистрировались незначительно выраженные симптомы ХП. После 2-х недель лечения выраженность симптомов, связанных с мочеиспусканием, уменьшилась на 70 %, составив 3,18 балла (р < 0,001), боль и дискомфорт уменьшились на 78 % (р < 0,001). Качество жизни пациентов улучшилось почти в 2 раза (на 72 %), составив 6,08 баллов (исходный уровень – 10,44) (р < 0,001).

Динамика симптомов хронического простатита и их влияние на качество жизни пациентов по шкале CPSI-QL (M ± m)

Современные подходы к терапии хронического бактериального простатита

Хронический простатит (ХП) принадлежит к числу самых распространенных урологических заболеваний. По данным Н. А. Лопаткина (1998), в России на долю ХП приходится до 35% всех обращений к врачу по поводу

Хронический простатит (ХП) принадлежит к числу самых распространенных урологических заболеваний. По данным Н. А. Лопаткина (1998), в России на долю ХП приходится до 35% всех обращений к врачу по поводу урологических проблем среди мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Для получения данных о частоте встречаемости симптомов простатита с оценкой распространенности дизурии, дискомфорта в промежности и в области полового члена было проведено международное (Англия, Франция, Голландия, Корея) эпидемиологическое исследование Urepik. Анализ, проводившийся на основании шкалы симптомов Nickel и Sorensen (1996), дал возможность выявить признаки простатита у 4800 мужчин в возрасте от 40 до 79 лет. У 35% мужчин за последний год наблюдался как минимум один из симптомов простатита, и для 8% мужчин это представляло, по меньшей мере, неудобство [1].

На долю хронического бактериального простатита (ХБП) приходится 5–15% случаев заболевания [6]. Наиболее распространенными, по мнению большинства исследователей, этиологическими агентами ХБП являются такие грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, как Escherichia coli, которые обнаруживаются в 65–80% случаев инфекций. Различные виды Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter выявляются у 10–15% больных. Большинство исследователей полагают, что на долю таких грамположительных бактерий, как Enterococcus faecalis, приходится от 5 до 10% случаев подтвержденных инфекций простаты [5].

В настоящее время обсуждается роль грамположительных бактерий — коагулазо-негативных стафилококков и стрептококков в развитии ХБП [5, 6, 7]. По нашим данным (Е. Б. Мазо и соавт., 2003, 2004) [1], основанным на результатах микробиологического исследования, которое проводилось в виде четырехстаканного теста Meares–Stamey у 70 больных с ХБП с 2002 г., именно коагулазо-негативные стафилококки играют ведущую роль (66%), если говорить об этиологии ХБП. Между тем на долю грамотрицательных патогенов приходится 19% случаев ХБП, а 15% составляют больные с Enterococcus faecalis. Аналогичными данными располагают М. Ф. Трапезникова и соавторы (2004), суммировавшие результаты идентификации 662 штаммов микроорганизмов у 264 больных ХБП, за которыми велось наблюдение в течение последних 13 лет. При этом выявлена ведущая роль грамположительных кокков в этиологии ХБП: за последние 3 года частота распространения коагулазо-негативных стафилококков составила 87,5% [3]. В то же время удельный вес грамотрицательных палочек — «общепризнанных» возбудителей ХБП — за предыдущие 7 лет неуклонно снижался (с 13,3 до 4,2%). С. Н. Калинина, В. П. Александров, О. Л. Тиктинский (2003) при обследовании 174 больных ХБП также выявили преобладание (82%) грамположительной флоры. Инфекция простаты может быть следствием бактериальной колонизации мочеиспускательного канала. Нормальная флора мочеиспускательного канала у мужчин состоит главным образом из дифтероидов и грамположительных кокков. Сексуальная активность может способствовать колонизации мочеиспускательного канала потенциальными уропатогенами. Blacklock (1974) и Stamey (1980) отметили, что секрет простаты у некоторых мужчин с ХБП содержал те же уропатогены, которые присутствовали в вагинальной флоре их сексуальных партнерш. Бактериальная колонизация может также вызвать персистенцию бактерий в простате. Отличительной чертой этого состояния является персистенция бактерий внутри простаты, несмотря на лечение антибиотиками, что связано с хроническим воспалением и склонностью к обострению инфекции мочевыводящего тракта тем же самым патогеном.

К предрасполагающим факторам развития ХБП относятся: уретропростатический рефлюкс; фимоз; анально-генитальные сношения без предохранения; инфекции мочевых путей; острый эпидидимит; постоянные уретральные катетеры и проведение трансуретральных операций у мужчин с инфицированной мочой без предшествующей антимикробной терапии [1]. У пациентов с ХП может быть выявлено нарушение секреторной функции простаты, характеризующееся изменением состава секрета, т. е. снижением уровней фруктозы, лимонной кислоты, кислой фосфатазы, катионов цинка, магния и кальция; цинксодержащего антибактериального фактора простаты. При этом увеличиваются такие показатели, как рН, отношения изоферментов лактатдегидрогеназы-5 к лактатдегидрогеназе-1, белков воспаления — церулоплазмина и компонента комплемента С3. Эти изменения в секреторной функции простаты также обусловливают неблагоприятное воздействие на антибактериальную природу секрета простаты. Уменьшение действия антибактериального фактора простаты способно снижать врожденную противобактериальную активность секрета, тогда как щелочной показатель рН может препятствовать диффузии в ткань и в секрет простаты основных антимикробных препаратов.

Симптомами ХП являются боли в тазовой области, расстройства мочеиспускания и эякуляции (см. табл. 1).

Таблица 1 Симптомы хронического простатита
Локализация боли в тазовой области	Расстройство мочеиспускания	Расстройство эякуляции
В промежности В половом члене В яичках В паховой области Над лоном В прямой кишке В крестце	Учащенное мочеиспускание Неполное опорожнение мочевого пузыря Слабая или прерывистая струя мочи Боль или ее усиление во время мочеиспускания	Боли во время или после эякуляции Гемоспермия

Ведущее место в лабораторной диагностике ХБП принадлежит микробиологическому исследованию — четырехстаканному локализационному тесту, предложенному в 1968 г. Meares и Stamey [8]. Он состоит в получении, после тщательного туалета наружных половых органов (во избежание контаминации поверхностными бактериями), первой (10 мл) и второй (средней) порций мочи для бактериологического исследования, массажа предстательной железы (ПЖ) со взятием секрета для микроскопии и посева, а также третьей порции мочи (после взятия секрета) для посева (рис. 1). Количественные посевы первой и второй порций мочи выявляют бактерии в уретре и мочевом пузыре, в то время как при посевах секрета простаты и порции мочи после взятия секрета (третьей порции мочи) выявляют флору простаты. ХБП характеризуется воспалительной реакцией в секрете (при микроскопии определяется более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении). После инкубации посевов подсчитывают количество колониеобразующих единиц (КОЕ).

Рисунок 1. Четырехстаканный локализационный тест Meares–Stamey

Бактериологическое подтверждение ХБП мы проводим на основании, по крайней мере, одного из следующих критериев, предложенных K. G. Naber (2003):

• третья порция мочи или образец секрета простаты содержат бактерии одного штамма в титре 103 КОЕ/мл и более при условии стерильной второй порции мочи;
• третья порция мочи или образец секрета простаты содержат количество бактерий, десятикратно превышающее количество бактерий (КОЕ/мл) второй порции мочи;
• третья порция мочи или образец секрета простаты содержат более 103 КОЕ/мл истинных уропатогенных бактерий, отличных от других бактерий во второй порции мочи.

Характерное для ХБП содержание патогенов в образцах примерно следующее:

первая порция мочи < 10 3 КОЕ/мл;
вторая порция мочи < 10 3 КОЕ/мл;
секрет простаты ≥ 10 4 КОЕ/мл;
третья порция мочи ≥ 10 3 КОЕ/мл.

Четкое соблюдение правил микробиологической диагностики и вышеуказанных критериев интерпретации результатов локализационного теста Meares — Stamey на большом количестве наблюдений позволят более точно определить частоту встречаемости истинных патогенов ХБП.

Антимикробная терапия. После идентификации этиологического агента и определения антибиотикорезистентности возникает необходимость назначения больному с ХБП антимикробной терапии. К факторам, оказывающим влияние на выбор антимикробного препарата для лечения ХБП, относятся: чувствительность идентифицированного микроорганизма к антибиотику, его способность в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер и накапливаться в ткани и секрете простаты, сперме, а также способность препарата преодолевать экстрацеллюлярную полисахаридную оболочку, формируемую микроколониями бактерий, и хорошая переносимость при длительном пероральном приеме. Идеальный антибактериальный препарат для лечения ХБП должен быть жирорастворимым, слабощелочным, с коэффициентом диссоциации, способствующим максимальной концентрации препарата в простате [2]. Антимикробные средства из группы фторхинолонов на сегодняшний день отвечают вышеперечисленным требованиям и являются препаратами выбора для лечения ХБП. Особенностью антибактериального действия фторхинолонов является наличие двух мишеней действия в бактериальной клетке, каковыми являются ферменты (топоизомеразы II типа), ответственные за изменения пространственной конфигурации бактериальной ДНК: ДНК-гираза и топоизомераза IV. ДНК-гираза осуществляет суперспирализацию бактериальной ДНК, а топоизомераза IV — разделение дочерних хромосом в процессе репликации. Ключевым моментом в действии фторхинолонов является образование трехкомпонентного комплекса (бактериальная ДНК–фермент–фторхинолон). Указанный комплекс предотвращает репликацию бактериальной ДНК. Благодаря тому, что топоизомеразы обладают расщепляющей активностью, происходит разрушение молекулы ДНК (С. В. Сидоренко, 2002).

Рисунок 2. Классификация фторхинолонов (по K.G. Naber,1998)

В настоящее время в практическое здравоохранение внедрены новые антимикробные препараты из группы фторхинолонов III и IV поколений, которые проявляют активность в отношении как грамотрицательных и грамположительных бактерий, так и атипичных внутриклеточных микроорганизмов, а также обладают способностью воздействовать на бактерии в биологических пленках (см. рис. 2). Антимикробная активность in vitro фторхинолонов III поколения — спарфлоксацина и левофлоксацина, а также фторхинолона IV поколения — моксифлоксацина наглядно представлена в таблице 2.

Таблица 2 Антимикробная активность in vitro спарфлоксацина, левофлоксацина и моксифлоксацина (МПК90, мкг/мл) [4]
Микроорганизмы	Спарфлоксацин	Левофлоксацин	Моксифлоксацин
Acinetobacter spp.	0,25	16	0,5
Citrobacter freundii	0,25	0,5	0,5
Enterobacter cloacae	0,5	0,5	0,5
Escherichia coli	0,12	0,12	0,5
Klebsiella pneumoniae	0,25	0,25	0,5
Proteus mirabilis	0,5	0,25	0,12
Pseudomonas aeruginosa	8	4	16
Staphylococcus epidermidis	1	1	2
Staphylococcus saprophyticus	0,25	—	0,5
Enterococcus faecalis	2	16	4

В 2004 г. мы сравнили чувствительность 25 различных штаммов коагулазо-негативных стафилококков — наиболее распространенных, по нашим данным (Е. Б. Мазо и соавт., 2003, 2004), этиологических агентов ХБП — к левофлоксацину, спарфлоксацину и моксифлоксацину. Бактериологическое исследование проводили классическим методом: выполняли посев мочи и секрета простаты на питательные среды с выделением чистой культуры и идентификацией выделенных штаммов при помощи полуавтоматического микробиологического анализатора Sceptor (Becton Dickinson, USA). Чувствительность выделенных микроорганизмов к левофлоксацину, спарфлоксацину и моксифлоксацину определяли дискодиффузионным методом на среде Мюллера–Хинтона. Результаты оценивали по значениям диаметров зон задержки роста. Всего было изучено 25 штаммов коагулазо-негативных стафилококков (21 — Staphylococcus haemolyticus, 3 — Staphylococcus epidermidis, 1 — Staphylococcus warnerii), выделенных в диагностическом титре из секрета простаты и мочи у больных ХБП при четырехстаканном тесте Meares–Stamey. Проведенный нами анализ чувствительности коагулазо-негативных стафилококков к фторхинолонам III и IV поколений показал наиболее высокую чувствительность этих бактерий к моксифлоксацину — у 24 (96%) штаммов. К левофлоксацину оказались чувствительны 21 (84%), а к спарфлоксацину 20 (80%) штаммов коагулазо-негативных стафилококков. Пять резистентных к спарфлоксацину штаммов были выделены нами у больных после длительной антимикробной терапии этим препаратом. Был выделен также штамм гемолитического стафилококка, резистентный ко всем фторхинолонам III и IV поколений у больного, ранее принимавшего в течение 6 нед моксифлоксацин. Проведенное исследование продемонстрировало высокую чувствительность коагулазо-негативных стафилококков, выделенных от больных ХБП, к фторхинолонам III и IV поколений. Чувствительность исследованных бактерий к моксифлоксацину оказалась наиболее высокой, в то время как к левофлоксацину и спарфлоксацину была практически одинаково ниже. Таким образом, длительная антимикробная терапия моксифлоксацином может привести к селекции устойчивых штаммов и развитию перекрестной резистентности к фторхинолонам III и IV поколений.

На сегодняшний день проведено ограниченное количество клинических исследований применения фторхинолонов в лечении ХБП. Результаты таких исследований, с периодом наблюдения не менее 6 мес, представлены в таблице 3.

Как видно из данных, приведенных в таблице 3, несмотря на существенные различия в количестве больных, принимавших участие в исследованиях, бактериальная эрадикация при различной длительности терапии фторхинолонами, наблюдалась более чем у 60% пациентов. Проведение подобных исследований в будущем, с соблюдением стандартов микробиологической диагностики, позволит выработать единый подход к рациональной антимикробной терапии ХБП.

Согласно актуальным на сегодняшний день рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин, принятым в 2001 г., длительность антимикробной терапии ХБП фторхинолонами или триметопримом должна составлять 2 нед (после установления предварительного диагноза). После повторного обследования больного антимикробную терапию рекомендуют продолжать суммарно в течение 4–6 нед только при положительном результате микробиологического исследования секрета простаты, взятого до начала лечения, или в случае, если у больного улучшилось состояние после приема антимикробных препаратов [2].

Антимикробные препараты, используемые для лечения ХБП, а также способы их применения приведены в таблице 4.

Таблица 4 Способы применения антимикробных препаратов для лечения хронического бактериального простатита
Группа препаратов	Препараты	Способ применения
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин (сифлокс, ципролет, цифран)	По 500 мг 2 раза в сутки
	Офлоксацин (джеофлокс, заноцин, офлоксин 200)	По 400 мг 2 раза в сутки
	Ломефлоксацин (ксенаквин, ломфлокс, максаквин)	По 400 мг 1 раз в сутки
	Левофлоксацин (таваник)	По 500 мг 1 раз в сутки
	Спарфлоксацин (спарфло)	Первый прием 400 мг, затем по 200 мг 1 раз в сутки
	Моксифлоксацин (авелокс)	По 400 мг 1 раз в сутки
Триметоприм/ сульфаметоксазол	Ко-тримоксазол (бикотрим, бисептол)	По 960 мг 2 раза в сутки

Следует отметить, что больные с ХБП должны принимать антибиотик фторхинолонового ряда в течение длительного периода (от 4 до 6 нед) для предотвращения рецидива инфекции нижних мочевых путей. Продолжительная терапия антибиотиками в низких профилактических дозах или супрессивная антимикробная терапия могут применяться в случаях рецидивирующего или невосприимчивого к лечению простатита.

Литература

1. Мазо Е. Б. Хронический инфекционный простатит// Материалы пленума правления Российского Общества урологов. — Саратов, 2004. — С. 267–289.
2. Мазо Е. Б., Попов С. В., Карабак В. И. Антимикробная терапия хронического бактериального простатита// Русский Медицинский Журнал. — 2004. — Т. 12. — № 12. — С. 737–740.
3. Трапезникова М. Ф., Савицкая К. И., Нестерова М. В. Мониторинг возбудителей хронического бактериального простатита// Материалы пленума правления Российского Общества уроло-гов. – Саратов, 2004. — С. 366.
4. Zhanel G. G., Ennis K. et al. A critical review of the fluoroquinolones: focus on respiratory tract infections. Drugs. 2002; 62 (1): 13–59.
5. Naber K. G. Antimicrobial treatment of bacterial prostatitis. Eur.Urol. Suppl. 2003; 2: 23–25.
6. Krieger J. N., Egan K. J. Comprehensive evaluation and treatment of 75 men referred to chronic prostatitis clinic. Urology, 1991; 38: 11–19.
7. Bergman B. On the relevance of gram-positive bacteria in prostatitis. Infection 1994; 22(Supp l):22.
8. Meares E. M., Stamey T. A. Invest. Urol 1968; 5; 492.

С. В. Попов
А. К. Чепуров, доктор медицинских наук, профессор
В. И. Карабак, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Лечение острого бактериального простатита

Врач уролог-андролог, онколог. Высшая квалификационная категория. Действительный член Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР). Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1700 руб.

• Запись опубликована: 14.05.2021
• Время чтения: 1 mins read

Лечение ОБП должно основываться на тяжести симптомов, факторах риска развития осложнений. Большинство пациентов можно лечить антибиотиками амбулаторно, менее чем одному из шести пациентов потребуется госпитализация.

Медикаментозное лечение острого бактериального простатита

Первоначальная эмпирическая антибактериальная терапия должна основываться на предполагаемом типе инфекции и предполагаемом инфекционном организме (табл. 1). Антибиотики следует корректировать на основе результатов посева и чувствительности.

Мужчины моложе 35 лет, ведущие половую жизнь, и мужчины старше 35 лет, практикующие рискованное половое поведение, должны получать лечение по схемам, охватывающим N. gonorrhoeae и C. trachomatis .

Пациентам с факторами риска устойчивости к антибиотикам требуется внутривенная терапия по схемам широкого спектра действия из-за высокой вероятности осложнений.

Таблица 1. Антибиотики для лечения ОБП

Препарат (1)	Дозировка и продолжительность курса
Пероральные антибиотики первой линии (при наличии чувствительности) (примечание 2)
Ципрофлоксацин (3)	500 мг два раза в день в течение 14 дней, затем пересмотреть (4)
Офлоксацин (3)	200 мг два раза в день в течение 14 дней, затем пересмотреть (4)
Альтернативный пероральный антибиотик первого выбора, если фторхинолоновый антибиотик не подходит (например, противопоказан, нет восприимчивости к лечению) (примечание 2)
Триметоприм	200 мг два раза в день в течение 14 дней, затем пересмотреть (4)
Пероральные антибиотики второй линии
Левофлоксацин (3)	500 мг 1 раз в день в течение 14 дней, затем пересмотреть (4)
Ко-тримоксазол (5)	960 мг 2 раза в день в течение 14 дней, затем пересмотреть (4)
Внутривенные антибиотики первой линии (если нет возможности принимать пероральные антибиотики или подозревается системная инфекция). При подозрении на сепсис препараты можно комбинировать. Назначают, исходя из восприимчивости по результатам посева (примечания 2, 6)
Ципрофлоксацин (3)	400 мг два-три раза в день
Левофлоксацин (3)	500 мг 1 раз в сутки
Цефуроксим	1,5 г три-четыре раза в день
Цефтриаксон	2 г 1 раз в сутки
Гентамицин	Первоначально от 5 до 7 мг/кг один раз в день, последующие дозы корректируются в соответствии с

Примечания:

1. См. указания для надлежащего использования и дозирования в конкретных группах населения, например, нужно учитывать наличие поражения печени и почечной недостаточности, а также возможность внутривенного введения антибиотиков.
2. Важно проверить все предыдущие результаты посева мочи и чувствительности к антибиотикам, а также назначенные ранее антибиотики и выбрать соответствующий препарат.
3. См. рекомендации относительно ограничений и мер предосторожности при использовании фторхинолоновых антибиотиков, поскольку есть – хоть и очень редкие – сообщения об острых и потенциально долгосрочных или необратимых побочных эффектах, влияющих на опорно-двигательный аппарат и нервную систему. Предупреждения включают: прекращение лечения при первых признаках серьезной побочной реакции (например, тендинит), назначение с особой осторожностью людям старше 60 лет и отказ от одновременного приема кортикостероидов.
4. Пересмотреть лечение через 14 дней и либо прекратить прием антибиотика, либо продолжить еще 14 дней – при необходимости, на основании клинической оценки.
5. Ко-тримоксазол следует рассматривать только при наличии бактериологических доказательств его чувствительности.
6. Необходимо пересмотреть применение в/в антибиотиков через 48 часов, рассмотреть переход на пероральные антибиотики в общей сложности на 14 дней.
7. Необходимы мониторинг терапевтических препаратов и оценка функции почек.

Продолжительность антибактериальной терапии при легких инфекциях обычно составляет от 10 до 14 дней (с продлением на две недели, если у пациента сохраняются симптомы) или четыре недели для тяжелых инфекций.

У пациентов с фебрильным течением, как правило, развивается температура в течение 36 часов после начала антибактериальной терапии. После того как тяжесть инфекции уменьшится и у пациента спадет лихорадка, следует перевести его на пероральную форму антибиотиков и продолжать лечение в течение еще двух-четырех недель. Чтобы убедиться в отсутствии бактерий, через неделю после прекращения приема антибиотиков следует проводить повторные посевы мочи.

Обычно ОБП вызывается патогенами мочевыводящих путей, но следует учитывать ИППП, такие как хламидиоз и гонорея, особенно у молодых мужчин. Если предполагается, что возбудитель – хламидиоз, целесообразно назначить азитромицин 1 г перорально стат или доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней.

При подозрении на гонорею показаны 500 мг цефтриаксона внутримышечно и 1 г азитромицина внутрь. В этих случаях также важны отслеживание, уведомление и лечение контактов.

Поддерживающие меры включают обильное питье, прием жаропонижающих средств, обезболивание (в основном НПВС).

Нестероидные противовоспалительные препараты

Хирургическое лечение острого простатита

У каждого десятого пациента с острым бактериальным простатитом возникает острая задержка мочи. Поэтому устранение непроходимости мочевыводящих путей – важный аспект лечения при избавлении от инфекции и облегчении боли. Однако лучший подход к этому вмешательству не определен.

Приносит облегчение и может предотвратить хроническую инфекцию цистостомия. Более легкий вариант устранения непроходимости – катетеризация уретры.

Катетеризация

Осложнения острого бактериального простатита

Абсцессы предстательной железы встречаются у 2,7% пациентов с острым бактериальным простатитом. Факторы риска абсцесса предстательной железы включают длительную катетеризацию мочи, недавние манипуляции с уретрой и состояние с ослабленным иммунитетом.

Примерно 13% пациентов с острым бактериальным простатитом испытывают рецидив, требующий более длительного курса антибиотиков.

Пациентам с постоянными или повторяющимися симптомами следует сделать повторный посев мочи для оценки повторного бактериального простатита. Их следует лечить на основании результатов посева.

После трех месяцев стойких или повторяющихся симптомов пациенты должны быть обследованы и лечиться в соответствии с рекомендациями по синдрому хронической простаты. Примерно у каждого девятого пациента с острым бактериальным простатитом разовьется хронический бактериальный простатит или синдром хронической тазовой боли.

Профилактические меры

Известных стратегий профилактики внебольничного острого бактериального простатита не существует. Внутрибольничные инфекции можно уменьшить, избегая ненужных манипуляций с простатой, таких как трансректальная биопсия или катетеризация уретры.

Снижает риск послеоперационных осложнений (ИМП, острый простатит, бактериурия и бактериемия) введение антибиотиков перед трансректальной биопсией простаты. Типичная профилактическая схема – пероральная доза ципрофлоксацина 500 мг за 12 часов до процедуры с повторной дозой во время биопсии. У пациентов с повышенным риском заражения фторхинолон-резистентными бактериями проводится предоперационный посев кала, что позволяет подобрать антибиотики.

Учитывая резистентность к фторхинолонам и другим препаратам и некоторое распространение атипичных возбудителей острого бактериального простатита, необходимы новые подходы к профилактике заболевания.