Холодовая травма: причины, симптомы и лечение

Отморожения

Отморожения являются серьезной холодовой травмой. Местные поражения тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц и др.) развиваются под влиянием низкой температуры.

В большинстве случаев (до 95%) страдают конечности (чаще нижние).

Причины

Кроме непосредственного воздействия холода возникновению отморожений способствуют:

• климатические факторы (сильный ветер, высокая влажность, перепады температуры);
• курение;
• тесная обувь или сдавливающая одежда;
• алкогольное опьянение;
• переутомление;
• сосудистые болезни;
• истощение;
• случавшиеся ранее отморожения.

Возникающий сосудистый спазм и замедление кровотока вызывают тромбообразование и расстройства питания тканей. Эти процессы приводят к омертвлению (некрозу) кожи и глубже расположенных слоев.

Симптоматика

Клинически выделяют следующие периоды развития отморожений:

• дореактивный или скрытый (продолжается несколько часов – сутки);
• реактивный (наступает при согревании и восстановлении кровотока):

1. ранний (длится до 12 часов от начала согревания, происходят расстройства микроциркуляции, нарушения структуры сосудистой стенки, формируются тромбы);
2. поздний (развиваются некрозы и возможно присоединение инфекции).

Сначала у отмороженных появляются онемение и парестезии пострадавшей зоны, кожа в данном месте бледная, холодная, ее чувствительность значительно снижена (скрытый период).

После согревания (реактивный период) пострадавших начинают беспокоить зуд, боль, покалывание, жжение в месте отморожения. Кожа становится теплой, краснеет, возникает отечность.

Локальные изменения тканей различаются по глубине. В зависимости от этого принято указывать степень развившегося отморожения. Но ее возможно определить лишь при наступлении развернутого реактивного периода (спустя несколько дней после холодовой травмы). Существуют четыре степени (I-II – поверхностные, III-IV – глубокие):

• I степень – возникшие сосудистые нарушения не сказываются на чувствительности и движениях, они исчезают через 5 или 7 дней;
• II степень – повреждаются лишь поверхностный кожный слой, помимо отека и гиперемии возникают пузыри с прозрачным содержимым, восстановление пораженной кожи наблюдается к завершению второй недели;
• III степень – наблюдается некроз всей кожи и подлежащей клетчатки, возникшие пузыри наполнены геморрагическим содержимым, кожа имеет синюшно-багровую окраску, отек распространяется за зону поражения, утрачивается чувствительность, после отторжения некротического струпа кожа не восстанавливается, грануляции сменяются грубыми рубцами;
• IV степень – происходит омертвление всех мягких тканей до уровня суставов и костей, клинически сначала ее трудно отличить от III степени, распространенность отека превышает площадь некротической зоны, примерно через неделю у пострадавших развивается гангрена (влажная или сухая) с отчетливой линией демаркации.

Кроме местных симптомов при значительной площади или глубине травматического поражения появляются общие интоксикационные симптомы (лихорадка, тошнота, апатия, утрата аппетита, тахикардия и др.).

Диагностика

Диагноз верифицируется на основании факта пребывания на холоде и визуальной оценки места поражения.

Лечение отморожений

Пострадавшего стараются максимально быстро перенести в теплое помещение. Далее проводят экстренные мероприятия, направленные на улучшение кровоснабжения места отморожения. Иногда они предотвращают первичный некроз. С этой целью применяют:

• согревающие общие или местные (ручные и др.) ванны;
• теплоизолирующие повязки;
• массаж;
• горячее питье;
• спазмолитики (но-шпа и др.).

Растирание снегом категорически запрещается, так как оно усугубляет охлаждение и травмирует и так поврежденную кожу.

Дальнейшие консервативные лечебные воздействия могут включать:

• дезинтоксикацию (гемодез и др.);
• гепарин;
• сердечные средства;
• спазмолитики;
• новокаиновые периневральные и футлярные блокады (выше места травмы);
• антибиотики;
• иммуномодуляторы;
• кровезаменители;
• местно – антисептические повязки, повязки с протеолитическими энзимами, мазями;
• оксигенобаротерапия;
• физиотерапия ( УВЧ, диатермия, электрофорез, соллюкс-лампа, аппликации парафина и др.).

Оперативное лечение необходимо при наличии некротических очагов. Обычно хирургическое лечение требуется спустя 1-2 недели после отморожения, когда формируется отчетливое отграничение некрозов (демаркация). Проводят иссечение некрозов (некрэктомию) с последующей кожной пластикой или ампутацию выше линии демаркации.

Обморожение: степени, первая помощь, профилактика

Обморожение представляет собой повреждение какой-либо части тела (вплоть до омертвения) под воздействием низких температур. При длительном пребывании вне помещения, особенно при высокой влажности и сильном ветре, обморожение можно получить осенью и весной при температуре воздуха выше нуля.
К обморожению на морозе приводят тесная и влажная одежда и обувь, физическое переутомление, голод, вынужденное длительное неподвижное и неудобное положение, предшествующая холодовая травма, ослабление организма в результате перенесенных заболеваний, потливость ног, хронические заболевания сосудов нижних конечностей и сердечно-сосудистой системы, тяжелые механические повреждения с кровопотерей, курение и пр.

Статистика свидетельствует, что почти все тяжелые обморожения, приведшие к ампутации конечностей, произошли в состоянии сильного алкогольного опьянения.
Под влиянием холода в тканях происходят сложные изменения, характер которых зависит от уровня и длительности снижения температуры. При действии температуры ниже -30 градусов С основное значение при обморожении имеет повреждающее действие холода непосредственно на ткани, и происходит гибель клеток. При действии температуры до -10–20 градусов С, при котором наступает большинство обморожений, ведущее значение имеют сосудистые изменения в виде спазма мельчайших кровеносных сосудов. В результате замедляется кровоток, прекращается действие тканевых ферментов.

Признаки обморожения и общего переохлаждения:
– кожа бледно-синюшная;
– температурная, тактильная и болевая чувствительность отсутствуют или резко снижены;
– при отогревании появляются сильные боли, покраснение и отек мягких тканей;
– при более глубоком повреждении через 12-24 ч. возможно появление пузырей с кровянистым содержимым;
– при общем переохлаждении человек вял, безучастен к окружающему, его кожные покровы бледные, холодные, пульс частый, артериальное давление снижено, температура тела ниже 36°С

Выделяют несколько степеней обморожения:

Обморожение I степени (наиболее легкое) обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Пораженный участок кожи бледный, после согревания покрасневший, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок; развивается отек. Омертвения кожи не возникает. К концу недели после обморожения иногда наблюдается незначительное шелушение кожи. Полное выздоровление наступает к 5–7 дню после обморожения. Первые признаки такого обморожения – чувство жжения, покалывания с последующим онемением пораженного участка. Затем появляются кожный зуд и боли, которые могут быть и незначительными, и резко выраженными.

Обморожение II степени возникает при более продолжительном воздействии холода. В начальном периоде появляется побледнение, кожа становится холодной, утрачивается чувствительность, но эти явления наблюдаются при всех степенях обморожения. Поэтому наиболее характерный признак – образование в первые дни после травмы пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Полное восстановление целостности кожного покрова происходит в течение 1–2 недель, грануляции и рубцы не образуются. При обморожении II степени после согревания боли интенсивнее и продолжительнее, чем при обморожении I степени, беспокоят кожный зуд, жжение.

При обморожении III степени продолжительность периода холодового воздействия и снижения температуры в тканях увеличивается. Образующиеся в начальном периоде пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительное к раздражениям. Происходит гибель всех элементов кожи с развитием в исходе обморожения грануляций и рубцов. Сошедшие ногти вновь не отрастают или вырастают деформированными. Отторжение отмерших тканей заканчивается на 2–3-й неделе, после чего наступает рубцевание, которое продолжается до 1 месяца. Интенсивность и продолжительность болевых ощущений более выражена, чем при обморожении II степени.

Обморожение IV степени возникает при длительном воздействии холода, снижение температуры в тканях при нем наибольшее. Оно нередко сочетается с обморожением III и даже II степени. Омертвевают все слои мягких тканей, нередко поражаются кости и суставы.
Поврежденный участок конечности сильно синюшный, иногда с мраморной расцветкой. Отек развивается сразу после согревания и быстро увеличивается. Температура кожи значительно ниже, чем на окружающих участок обморожения тканях. Пузыри развиваются на менее обмороженных участках, где есть обморожение III–II степени. Отсутствие пузырей при развившемся значительно отеке, утрата чувствительности свидетельствуют об обморожении IV степени.

В условиях длительного пребывания при низкой температуре воздуха возможны не только местные поражения, но и общее охлаждение организма. Под общим охлаждением организма следует понимать состояние, возникающее при понижении температуры тела ниже 34 градусов С.

Первая помощь при обморожениях

Прежде всего необходимо согреть пострадавшего в теплом помещении. Согревание пораженной части тела должно быть постепенным, медленным, преимущественно пассивным. Недопустимо (!) растирать отмороженные участки тела руками, тканями, спиртом и уж тем более снегом! (Подобные рецепты на редкость живучи и до сих пор бытуют в народе.) Дело в том, что эти меры способствуют тромбообразованию в сосудах, углубляя процессы деструкции пораженных тканей.
Пострадавшего нужно укутать в теплое одеяло (при общем переохлаждении) или (при отморожении) наложить на пораженную часть тела термоизолирующую ватно-марлевую повязку (7 слоев) для кумуляции тепла и предотвращения преждевременного согревания поверхностных тканей (и, соответственно, образования перепада температур между поверхностными и глубокими тканями). Применение термоизолирующей повязки позволяет в несколько раз замедлить внешнее согревание пораженного участка при обеспечении общего согревания организма.
Если отморожена рука или нога, ее можно согреть в ванне, постепенно повышая температуру воды с 20 до 40° С и в течение 40 минут нежно (!) массируя конечность. На внутреннюю поверхность бедра или плеча можно дополнительно положить теплую грелку. Пострадавшему дают обильное теплое питье – например, сладкий чай.

Профилактика переохлаждения и обморожений

Есть несколько простых правил, которые позволят вам избежать переохлаждения и обморожений на сильном морозе:
– Не пейте спиртного – алкогольное опьянение вызывает большую потерю тепла. Дополнительным фактором является невозможность сконцентрировать внимание на признаках обморожения.
– Не курите на морозе – курение уменьшает периферийную циркуляцию крови, и таким образом делает конечности более уязвимыми.
– Носите свободную одежду – это способствует нормальной циркуляции крови. Одевайтесь как “капуста” – при этом между слоями одежды всегда есть прослойки воздуха, отлично удерживающие тепло.
– Тесная обувь, отсутствие стельки, сырые грязные носки часто служат основной предпосылкой для появления потертостей и обморожения. Особое внимание уделять обуви необходимо тем, у кого часто потеют ноги. В сапоги нужно положить теплые стельки, а вместо хлопчатобумажных носков надеть шерстяные – они впитывают влагу, оставляя ноги сухими.
– Не выходите на мороз без варежек, шапки и шарфа. Лучший вариант – варежки из влагоотталкивающей и непродуваемой ткани с мехом внутри. Перчатки же из натуральных материалов хоть и удобны, но от мороза не спасают. Щеки и подбородок можно защитить шарфом. В ветреную холодную погоду перед выходом на улицу открытые участки тела смажьте специальным кремом.
– Не носите на морозе металлических (в том числе золотых, серебряных) украшений.
– Пользуйтесь помощью друга: следите за лицом друга, особенно за ушами, носом и щеками, за любыми заметными изменениями в цвете, а он или она будут следить за вашими.
– Не снимайте на морозе обувь с обмороженных конечностей – они распухнут и вы не сможете снова одеть обувь. Необходимо как можно скорее дойти до теплого помещения. Если замерзли руки – попробуйте отогреть их подмышками.
– Вернувшись домой после длительной прогулки по морозу, обязательно убедитесь в отсутствии обморожений конечностей, спины, ушей, носа и т.д.
– Как только на прогулке вы почувствовали переохлаждение или замерзание конечностей, необходимо как можно скорее зайти в любое теплое место – магазин, кафе, подъезд – для согревания и осмотра потенциально уязвимых для обморожения мест.
– Прячьтесь от ветра – вероятность обморожения на ветру значительно выше.
– Не мочите кожу – вода проводит тепло значительно лучше воздуха. Не выходите на мороз с влажными волосами после душа. Мокрую одежду и обувь (например, человек упал в воду) необходимо снять, вытереть воду, при возможности одеть в сухую и как можно быстрее доставить человека в тепло. В лесу необходимо разжечь костер, раздеться и высушить одежду, в течение этого времени энергично делая физические упражнения и греясь у огня.
– Перед выходом на мороз надо поесть.
– Дети и старики более подвержены переохлаждению и обморожениям. Отпуская ребенка гулять в мороз на улице, помните, что ему желательно каждые 15-20 минут возвращаться в теплое помещение и согреваться.
При первых признаках обморожения обратитесь в ближайший травмпункт.

Первая и неотложная помощь при переохлаждениях

Тема холодовой травмы очень актуальна для России как страны, территория которой по большей части находится в зоне холодных широт. К сожалению, именно в вопросах тактики и лечения холодовых нарушений в отечественной медицине существует много разногласий, мнений и суждений, которые не всегда подкрепляются доказательствами. Примечателен также иногда принципиально иной подход к лечению холодовых травм. Обычно отморожения встречаются в зимний период при температуре воздуха окружающей среды менее -10ºС. Но возможно такое поражение кожи осенью и весной при сильном ветре и высокой влажности воздуха, даже при температуре выше нуля. В статье речь пойдет о признаках отморожения, степенях тяжести данного состояния, а также о способах лечения отморожений.

Причины

• предшествующая холодовая травма;
• неподвижное и неудобное положение тела в течение долгого времени;
• влажная или тесная обувь и одежда;
• голод;
• физическое переутомление;
• снижение защитных сил организма;
• хронические болезни сердечно-сосудистой системы и сосудов ног;
• потливость ног;
• тяжелые травмы с кровопотерей.

В случае, когда температура воздуха ниже -10ºС, отморожение наступает в результате действия холода непосредственно на кожные ткани. Но большинство отморожений наступает при температуре воздуха от -10ºС до – 20ºС. При этом происходит спазмирование мелких кровеносных сосудов, которое приводит к замедлению кровотока и прекращению действия тканевых ферментов. Наиболее часто встречается отморожение пальцев рук и ног.

1. Метеорологические условия. Повышенная влажность – чем выше влажность, тем выше теплопроводность кожи, воздуха, одежды, снега. Сухой воздух является плохим проводником тепла. Ветер – перенос тепла в атмосферном воздухе при покое совершается намного медленнее, чем при ветре.
2. Факторы, механически затрудняющие кровообращение – стесняющая иили давящая одежда, тесная обувь.
3. Факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей – ранее перенесенные отморожения, неподвижность и чрезмерное сгибание конечности, параличи конечностей, сосудистые заболевания конечностей, трофические изменения конечностей.
4. Факторы, понижающие общую сопротивляемость организма:

• при температуре – 30 С и ниже и при контактных отморожениях имеет значение непосредственное действие низких температур на ткани, вызывающее оледенение и гибель клеток.
• при этом наступает сначала внеклеточная, а затем внутриклеточная кристаллизация, что сопровождается осаждением липопротеинов, нарушением коллоидной структуры белка, мукопротеинов, денатурацией белка, т.е. необратимыми последствиями.

1. Фаза “предварительного замораживания”: предшествует кристаллизации жидкости в тканях при температуре тканей от 3 до 10 °C. Изменения в тканях включают вазоконстрикцию и повышенную проницаемость сосудистой стенки. Нарушение функции нервных рецепторов сопровождается сначала гиперестезией и парестезией, а затем потерей кожной чувствительности.
2. Фаза ” замораживания-оттаивания”: характеризуется внеклеточной и / или внутриклеточной кристаллизацией воды, что приводит к электролитным сдвигам, дегидратации клеток и разрушению клеточных мембран. Кристаллизация воды в коже осуществляется при температуре -4 °C.
3. При отсутствии кровообращения скорость падения температуры в тканях может достигать 0,5 °C в минуту.
4. Фаза «сосудистого стаза»: характеризуется вазодилатацией и сужением кровеносных сосудов, высвобождением плазмы в ткани и внутрисосудистым свертыванием крови (рис. Фаза «поздних ишемических расстройств»: наступает на фоне прогрессирующей ишемии тканей из-за выделения медиаторов воспаления, таких как тромбоксан А2, простагландин F2-α, брадикинины и гистамин, вазоконстрикция артериол и венул, реперфузионное повреждение тканей и тромбоз в более крупных сосудах.

Классификация и клинические проявления.

Начальным признаком отморожения является появившаяся бледность кожи на пострадавшем месте, которая сопровождается нарастающими болями и покалываниями. Сначала интенсивность боли повышается, но при дальнейшем воздействии холода она постепенно стихает. Пораженный участок тела немеет, на нем теряется чувствительность. Если страдают конечности, нарушаются их функции. Так, при отморожении пальцев, человек не может ими двигать. Кожные покровы становятся плотными, холодными. Цвет кожи тоже приобретает признаки отморожения. Она становиться голубоватой, желтой или белой с мертвенно-восковой окраской.

Классически в мировой практике принято различать четыре степени обморожения, которые различаются по глубине повреждения тканей:

1 степень. Характеризуется эритемой, онемением кожи, отеком. Повреждение тканей ограничено эпидермисом. Гибель тканей не происходит. Возможно остаточное отслоение сухого эпидермиса. Пострадавший испытывает жгучие и распирающие боли, нарушается чувствительность в замерзшей области, кожа отечная, с мраморным рисунком. После разогрева бледность кожи сменяется покраснением, может быть небольшая припухлость и шелушение кожи. Однако через несколько дней наступает полное выздоровление.

2 степень. Характеризуется образованием везикул с прозрачным содержимым, вокруг которых образуются эритема и отек. Больные жалуются на кожный зуд, жжение, появление волдырей на коже в течение первых двух дней. В местах обморожения -сохраняются интенсивные боли, а отек распространяется за пределы пораженной области. Как правило, полное выздоровление происходит в течение 3-4 недель.

3 степень. На фоне более глубокого повреждения тканей образуются везикулы (пузыри) с геморрагическим (кровянистым) содержимым из-за повреждения конечных сосудистых сетей дермы и нижележащего сосудистого сплетения (рис. 8). Пациент страдает от невыносимые длительные боли. Кожные покровы в окружающих зону поражения становятся багрово-синюшной окраски. Волдыри образуются редко, отек выражен, выходит за пределы поражения кожи. Все виды чувствительности отсутствуют. Происходит омертвление кожи и подкожного жира. Мертвые ткани становятся черными, отделяются от жизнеспособных тканей, где и возникают очаги нагноения. Образовавшийся дефект тканей заживает по типу вторичного натяжения тканей в течение 40-60 суток.

4 степень. Поражение охватывает всю толщину кожи и распространяется на подкожную клетчатку и нижележащие ткани с образованием множественного и глубокого некроза (рис. 9). В первые дни он не сильно отличается от обморожения третьей степени, однако боль может быть или очень интенсивной, или почти отсутствовать. Самопроизвольное отторжение отмерших тканей задерживается надолго, часто осложняется гнойной инфекцией. Развивается сухая или влажная гангрена пораженного участка или анатомической области (органа).

Однако, несмотря на широкое применение, эта классификация имеет свои пределы, поскольку основана на признаках, возникающих после размораживания, и не позволяет нам судить о степени участия тканей в предреактивном (до размораживания) периоде. Часто эта классификация представлена в упрощенном виде, различающем поверхностные (1-2 степень) и глубокие (3-4 степень) обморожения.

Также следует упомянуть состояние тканей, называемое в англоязычной литературе «frostnip» (дословно — «холодовой щипок»). Аналога этому термину в русском медицинском языке не существует. Под термином «frostnip» понимают холодовое повреждение, не сопровождающееся собственно замерзанием тканей, которое возникает в результате вазоконстрикции на коже открытых участков тела (щеки, нос, уши). На коже при этом происходит образование кристаллов льда в виде инея. Кристаллы льда в тканях не образуются. Гибели тканей при этом состоянии не происходит. Обычно купируется укрыванием одеждой или ладонью или при попадании в теплое помещение. «Frostnip» можно назвать предшественником обморожения. Его внешний вид указывает на опасные условия окружающей среды для кожи и риск более серьезных повреждений.

Лечение обморожений

1. Время предполагаемой транспортировки в медицинское учреждение превышает 2 часа;
2. Есть все необходимое для защиты конечностей от повторных холодовых травм.

ВАЖНО! При обморожении пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в больницу, так как только врач может определить степень обморожения и назначить необходимое лечение.

Профилактика повторных обморожений. Нельзя допустить повторного обморожения тканей, когда они были уже разогреты. Наибольшее высвобождение простагландина и тромбоксана, которые повреждают ткани, происходит во время фазы “замораживания-оттаивания”. Повторное замораживание клеток приводит к еще более высокой концентрации медиаторов воспаления и к более значительному повреждению тканей. Другими словами, повторное замораживание разогретой конечности приводит к гибели гораздо большей массы тканей, чем даже относительно длительное пребывание тканей в замороженном состоянии.

Поэтому не следует пытаться разогреть замороженную конечность, если условия окружающей среды таковы, что поврежденная конечность может быть снова заморожена. В этом случае рекомендуется сначала найти надежное укрытие от холода и только потом принять решение о потеплении конечности.

Медикаментозная терапия. Обморожение патогенетически связано с нарушением кровообращения. Поэтому всем больным с признаками обезвоживания следует проводить инфузионную терапию для коррекции объема циркулирующей крови. Несколько экспериментальных исследований на животных показали некоторую эффективность использования низкомолекулярного декстрана для снижения распространенности некроза тканей при обморожениях. Даже на доклинической стадии применение НПВП оправдано для снижения продукции простагландинов и тромбоксана. Ибупрофен чаще всего используется для этой цели в дозе 12 мг/кг в сутки, причем назначенная доза делится на две дозы. Дозу можно увеличить максимум до 2,4 г в сутки, разделив на 4 приема. Альтернативным препаратом можно считать аспирин, который в одном из экспериментальных исследований на животных показал более высокую выживаемость тканей при обморожении по сравнению с контрольной группой. Гель алоэ применялся также в качестве местной лекарственной терапии. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали его эффективность для снижения тромбоксана и простагландинов, но, учитывая его ограниченное проникновение в ткани, следует ожидать, что максимальный эффект от него будет только при поверхностном обморожении.

Если самопроизвольное оттаивание конечностей уже произошло, прогревать её в теплой воде дальше не нужно. Гепарин показал свою эффективность в сочетании с тромболитической терапией, поэтому он включен в соответствующие терапевтические алгоритмы. При лечении больных с обморожением часто содержат сосудорасширяющие средства, которые способствуют улучшению кровообращения в замороженных тканях. Однако единственным препаратом с доказанной эффективностью является аналог простациклина Илорпост, как при самостоятельном применении, так и в сочетании с тромболизисом. Следует отметить, что применение илорпоста в первые 48 часов после прогрева тканей считается более эффективным.

Тромболизисная терапия. Перспективным методом лечения тяжелых отморожений в раннем стационаре является тромболитическая терапия для борьбы с внутрисосудистым тромбозом, развивающимся в микроциркуляторном русле на фоне реперфузии тканей. В качестве тромболитического средства используется тканевой активатор плазминогена (тПА). Считается, что при глубоком обморожении с потенциально высоким повреждением тканей ангиография и введение тПА в течение первых 24 часов после отогревания могут предотвратить гибель клеток полностью или частично. Однако тромболитическую терапию следует проводить только в специализированном стационаре и в первые 24 часа после прогревания тканей. Имеются противоречивые данные о хирургическом лечении замороженного участка кожи после нагревания. Это обычная практика вскрытия (аспирации) пузырьков с прозрачным содержимым, в то время как пузырьки с геморрагическим содержимым остаются неповрежденными, но эта практика очевидна. Хирургическое иссечение некротических тканей и ампутация рекомендуются после четкого образования демаркационной линии . Это может занять от одного до трех месяцев. В дополнение к клиническим данным, ангиография, МРТ или костная сцинтиграфия с технецием-99 могут помочь определить границы ампутации или иссечения тканей. Последнее исследование позволяет нам оценить пределы участия в поражении костной ткани. Решение о сроках и границах ампутации / иссечения тканей должно быть принято, если это возможно, хирургом, имеющим опыт лечения последствий обморожения и не должны быть поспешными. Единственным показанием к срочной ампутации при обморожениях может быть развитие симптомов сепсиса на фоне заражения замороженных тканей.

Профилактика

Обморожение относится к таким травмам, которые легче и дешевле предотвратить, чем лечить позже. Поэтому особое внимание уделяется профилактике холодовых повреждений.

Холодовая травма: причины, симптомы и лечение

Также со статьей можно ознакомиться на страницах журнала «Острые и неотложные состояния» 2010. — №1. — С. 9-13.

Факторы, вызывающие поражение холодом.

Факторы, вызывающие поражение холодом разделяют на две категории вызывающие и способствующие [6].

К факторам вызывающим поражения холодом относятся: низкая температура окружающей среды (воздуха, воды), ветер, высокая влажность.

• затрудненное кровообращение в подвергающихся действию холода тканях (тесная одежда и обувь, вынужденная гиподинамия),
• пониженная устойчивость тканей к действию холода (травмы конечностей, ранее перенесенные термические поражения, заболевания с нарушением кровообращения и иннервации),
• сниженная общая резистентность организма (ранения, сопровождающиеся кровопотерей и шоком; усталость; истощение; авитаминоз; перенесенные инфекционные заболевания; заболевания, сопровождающиеся нарушением общего обмена; воздействие ионизирующей радиации; острые и хронические интоксикации и др.).

Поражения холодом разделяют на общие и местные:

Общее охлаждение (замерзание) развивается в результате охлаждающего воздействия факторов внешней среды и сопровождается нарушением функций основных физиологических систем, прежде всего – терморегуляции.

• Легкая степень характеризуется снижением ректальной температуры до 34 о С и менее, с побледнением или умеренной синюшностью кожных покровов, мраморной их окраской, появлением «гусиной кожи», ознобом. Пострадавший ощущает сильную слабость, его движения медленны, вялы, речь затруднена. Возможно некоторое замедление пульса, АД остается в норме или умеренно повышается, дыхание, как правило, не учащено.

• Средняя степень, для которой характерно снижение температуры тела до 26-33 о С. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь, иногда имеют мраморную окраску. Движения пострадавших резко затруднены, наблюдается сильная сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Пульс чаще всего значительно замедлен, слабого наполнения, АД в норме или несколько понижено, дыхание – редкое ии поверхностное.

• Тяжелая степень, характеризуется температурой тела сниженной до 26 о С и менее. Отсутствием сознания. Отмечаются судороги, особенно характерен тризм, может быть прикушен язык. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки распрямить их встречают сильное сопротивление. Нижние конечности чаще подогнуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная. Пульс очень редкий, слабого наполнения, иногда прощупывается лишь на сонных или бедренных артериях. АД резко снижено или не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, прерывистое, хриплое. Тоны сердца глухие. Зрачки сужены, не реагируют или слабо реагируют на свет.

• отморожения от действия холодного воздуха;
• отморожения по типу «траншейной стопы»;
• отморожения по типу «иммерсионной стопы»;
• контактные отморожения.

Кроме того, известны формы хронической травмы, обусловленные длительным воздействием холода (ознобление, холодовой нейроваскулит и др.)

Степени тяжести отморожений:

• I степень – кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях отмечаются зуд, боль и покалывание; некроз не развивается;

• II степень – частичная гибель кожи до росткового слоя, появление наполненных прозрачным или желтовато-кровянистым желеобразным содержимым пузырей, дно которых сохраняет чувствительность к прикосновению. Раневые дефекты заживают самостоятельно;

• III степень – омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрываются пузырями с темным геморрагическим содержимым; дно пузырей не чувствительно к уколам и не кровоточит при этом. Мелкие раны заживают посредством краевой эпителизации, более обширные требуют оперативного лечения (аутодермопластики);

• IV степень – омертвение всей толщи мягких тканей и костных структур. Клинические признаки те же, что и при отморожении III степени.

Алгоритм написания диагноза при отморожении:

Правильное написание диагноза подразумевает следующую последовательность:

1. На первое место ставят слово «отморожение»;

2. На второе место ставят фактор, отражающий этиологию — от действия холодного воздуха, по типу «траншейной стопы», по типу «иммерсионной стопы», контактное и т.д.;

3. На третьем месте указывают глубину поражения римскими цифрами;

4. Площадь общего и глубокого отморожения в процентах, при этом площадь предполагаемого глубокого поражения пишут в скобках;

5. На пятом месте перечисляют поражённые участки тела;

6. Определяют степень тяжести согласно ИТП;

7. Далее отмечают сопутствующие отморожениям поражения,

связанные с действием низкой температуры (общее охлаждение, хроническая холодовая травма);

8. Указывают осложнения

9. Далее перечисляются сопутствующие травмы и заболевания.

Пример написания диагноза при отморожении:

Клинический диагноз: Отморожение III ст. 5% правой кисти, голеней, стоп. Общее охлаждение легкой степени.

Сопутствующий диагноз: Язвенная болезнь желудка.

Фиксация зон поражения на схеме (Рис.1).

• Зона тотального некроза, как правило, встречается на дистальных сегментах пальцев или конечностей и представлена девитализированными тканями черного цвета. Последние довольно быстро мумифицируются.
• Зона необратимых дегенеративных процессов, как правило находится дистальнее линии спазмированных артерий, где при развитии реактивного воспаления формируется демаркация ишемизированных и нежизнеспособных тканей.
• Зона обратимых дегенеративных процессов, представлена массивами, где преобладают нарушения микроциркуляции вследствие выраженного отека.
• Зона восходящих патологических процессов развивается при неблагоприятном течении воспаления и может охватывать отдаленные от первично очага некроза ткани.

• наложение термоизолирующих повязок на пораженный участок тела или сегмент конечности на срок не менее, чем на 24 ч;
• отказ от мероприятий, направленных на преждевременное согревание поверхностных слоeв охлажденных тканей (массажа, теплых ванночек, согревающих компрессов и т.п.); Такое согревание снаружи приводит к восстановлению тканевого метаболизма без сопутствующего восстановления кровотока.
• проведение вазоактивной регионарной (внутри-артериальной, внутривенной или внутрикостной) и системной инфузионной терапии с включением ангиолитиков, антиоксидантов, дезагрегантов, антикоагулянтов; Таким образом, за счет стимуляции регионарного кровотока обеспечивается согревание конечности или ее сегмента как бы изнутри;
• иммобилизация пораженных конечностей;
• общее согревание пострадавших.

В раннем реактивном периоде развивается реперфузионный синдром, который связан с отогреванием ишемизированных тканей. Основой патогенетического лечения должны быть также аналогичные высокотемпературным термическим повреждениям инвазивные мероприятия в сочетании местным повязочным лечением, антибактериальной и теплофизической терапией и выполнением по показаниям оперативных вмешательств, направленных на максимальное сбережение жизнеспособных тканей.
В позднем реактивном периоде выполняются все необходимые консервативные и оперативные мероприятия, направленные на уменьшение интоксикации, профилактику и борьбу с инфекцией, удаление нежизнеспособных тканей и реконструктивные восстановительные операции, направленные на восстановление утраченных кожных покровов и мягкий тканей, реваскуляризацию поврежденных глубоких анатомических структур.

Хирургическое лечение при отморожениях:

В отношении отмороженных тканей проводится оперативное лечение (некротомии, некрэктомии, ампутации, сложные виды пластики) во многом схожее на таковое при глубоких ожогах. Однако, проведение радикального раннего хирургического лечения при отморожениях не оправдано в связи с преходящими локальными изменениями в тканях даже при глубоких поражениях.

Как правило, дифференциальная диагностика отморожений III и IV ст. возможна лишь на 5-7 сутки, а иногда и позже — после развития демаркации и мумификации тканей.

1. Ранние операции.

1.1. Активная хирургическая тактика при отморожениях начинается с дренирующих операций (некротомии и некрофасциотомии с рассечением всех костно-фиброзных и фасциальных мышечных лож в области поражения), которые целесообразно выполнять в первые 24 часа после травмы, с целью ревизии глубокого отморожения III – IV степени и предупреждения развития компартмент синдрома.

1.2. Ампутации в сроки до 7 суток выполняются при начии ранних инфекционных осложнений, ставящих под угрозу жизнь пациента.

2. Поздние операции.

2.1. Ампутации с наложением первичных швов на культю.

2.2. Ампутации с использованием закрытия культи сложными лоскутами, обладающими эффектами реваскуляризации поврежденных глубоких структур конечностей и одномоментным формированием опороспособной поверхности.

2.3. Ампутации с использованим закрытия ран культи расщепленным кожным трансплантатом.

3. Реконструктивно – восстановительные операции,

Выполняются в специализированных центрах (отделениях) через 6-8 месяцев после травмы.

Отморожение стоп и голеней III-IV степени у пациента, который обратился за медицинской помощью после 3 суток. Развитие болезни сопровождалось мумификацией стоп, развитием восходящего воспалительного процесса, выраженным эндотоксикозом. Ампутация выполнена на уровне средней трети бедер.

Отморожение стоп и голеней III-IV степени у пациента, который обратился за медицинской помощью непосредственно после травмы. В первые 6 часов была выполнена дренирующая операция — фасциофенестротомия, начата инфузионная терапия. Это обеспечило профилактику компартмент синдрома, адекватное восстановление кровообращения в раннем периоде и сохранение конечности. Ампутация выполнена в пределах дистальных отделов стопы.

Оперативное лечение при глубоких отморожениях определяется клиникой течения патологического процесса на фоне проводимой консервативной терапии и приоритетно носит органосохраняющий принцип.

Техника проведения дренирующих операц и й.

Дренирующие операции предупреждают развитие компартмент синдрома, снижают степень всасывания токсинов в реактивном периоде, обеспечивают восстановление адекватного кровотока, что, в конечном итоге позволяет избежать ампутаций.

1. 1- рассечение кожи преимущественно по латеральным осевым линиям (рис. 3), планирование разрезов с учетом локализаций на конечностях

1. 2- рассечение фасции, проведение расслоения мышечных тканей браншами ножниц, визуализация степени ишемизации тканей с последующим дренированием каждого компартмента (по показаниям);

1. 3- смещение рассеченной кожи с подкожной клетчаткой для проведения следующей фасциофенестротомии и визуализации других компартментов.

Анатомия мышечных влагалищ (отсеков — компартментов) подробно описана в руководствах по анатомии человека [8,9].

При выполнении фасциофенестротомии, предполагается ревизия компартментов по локализациям:

3 на предплечье;

Линии рассечения кожи при планировании дренирующих операций: на кисти (рис.3), на передней поверхности предплечья (Рис. 4), на задней поверхности предплечья (Рис. 5), на голени (Рис.6).

Рис 3 Рис. 4. Рис. 5.

Рис 6.

Своевременное и адекватное выполнение стандарта лечения отморожений позволяет избежать ампутаций конечностей.

Консультации о возможностях проведения органосохраняющих и реконсруктивно-восстановительных операций проводятся в Днепропетровском центре термической травмы и пластической хирургии.

Холодовая травма: причины, симптомы и лечение

Отморожение (обморожение) – поражение тканей при действии низких температур.

Отморожение или общее охлаждение может возникнуть при температуре тела ниже +6 С° и ниже. Как правило, обмораживаются ушные раковины, нос, недостаточно защищённые конечности – прежде всего пальцы рук и ног. Тяжесть отморожения зависит от температуры окружающей среды, длительности пребывании на холоде, влажности, наличия или отсутствия ветра, общего самочувствия, количества и качества одежды на человеке. Существует ошибочное мнение, что получить отморожение можно только зимой. К сожалению, это не так. Часто, отморожения встречаются весной и осенью и не только в местности с суровым климатом, но и в южных широтах.

При температуре -20 С° и ниже могут возникнут контактные обморожения (например, при контакте кожи рук или лица с металлом. При таких же условиях возможно и общее переохлаждение организма, проявляющееся в нарастающей слабости, общей апатии, сонливости с последующей потерей сознания, угнетением дыхания и сердечной деятельности, при дальнейшем общем переохлаждении –возможен летальный исход.

При обморожении происходит длительный спазм мелких кровеносных сосудов под влиянием холода, позже в спазмированных сосудах образуются тромбы, нарушается местное кровообращение с последующим отмиранием тканей.

Глубина и площадь повреждения тканей при отморожении выявляется не сразу, а лишь спустя определенное время после согревания, поэтому и определить степень отморожения сразу невозможно.

Выделяют следующие степени отморожения:

I степень отморожения.

Пострадавший испытывает жгучие боли, нарушается чувствительность в отмороженном участке, кожа отечная, с мраморным рисунком. После согревания, бледность кожи сменяется покраснением, может наблюдаться незначительный отек, шелушение кожи. Спустя несколько дней наступает полное выздоровление.

II степень отморожения.

Больные жалуются на зуд кожи, жжение, появление пузырей на коже в течение первых двух суток. В местах отморожения – интенсивные боли. Отек выходит за зону поражения. Как правило, полное выздоровление наступает через 3-4 недели.

III степень отморожения

Пострадавший испытывает нестерпимые, длительные бои, кожи приобретает багрово-синюшный цвет. Пузыри образуются редко, отек выражен, выходит за границы поражения кожи. Все виды чувствительности отсутствуют. Наступает омертвление кожи и подкожно-жировой клетчатки. Мертвые ткани чернеют, отторгаются, вызывая нагноения. Образовавшийся дефект заживает по типу вторичного натяжения ткани в течение 40-60 дней.

IV степень отморожения

В первые дни мало отличается от отморожения III степени, однако, боли могут быть весьма интенсивными или практически отсутствовать. Самопроизвольное отторжение омертвевших тканей затягивается надолго, нередко осложняется гнойной инфекцией. Развивается сухая или влажная гангрена пораженного органа.

Доврачебная помощь при отморожении

Доврачебная помощь при отморожении сводится к скорейшему восстановлению температуры и кровообращения в пораженных тканях, для этого необходимо провести мероприятия по согреванию пострадавшего. При малейшей возможности следует произвести замену мокрой и (или) тесной одежды и обуви и доставить пострадавшего в теплое помещение. Особую осторожность следует проявлять при снятии примерзшей к телу обуви и одежды, чтобы не взывать механического повреждения отмороженных участков тела. Однако, следует помнить, что производить согревание следует при температуре не выше 40 С°. Это связано с тем, что ткани, подвергаемые переохлаждению очень чувствительные к перегреву, из-за нарушения механизмов естественной терморегуляции. Поэтому категорически запрещается отогревать отмороженные участки в горячей воде или же посещать баню. Так же ни в коем случае нельзя растирать пораженные участки снегом, т.к. это может привести к дополнительным повреждениям пораженных тканей.

Некоторые специалисты рекомендуют восстанавливать кровообращение в отмороженных участках путем растирания их ватой со спиртом или сухими руками, сочетая с осторожным массажем этой области, однако, многие врачи признают такую тактику не целесообразной и не обоснованной, т к. считают, что после такого отогревания оттаивают, прежде всего, периферические и поверхностные участки тканей. В них восстанавливается обмен веществ, а кровотока нет, т.к. глубжележащие сосуды не проходимы. В результате начинаются сильные боли, быстро развивается омертвление замерзших участков. Большинство специалистов рекомендуют наложить на отмороженные поверхности термоизоляционную повязку (вата, марля и т.п.), а отогревание производить всего организма (горячая пища, чай и т.п.) При таком отогревании в первую очередь восстанавливается проходимость сосудов и только потом оттаивают ткани, в которых восстанавливается кровоснабжение, что препятствует их омертвению. Не следует смазывать отмороженную поверхность настойкой йода, зеленкой, а также жирами и мазями. Это затрудняет местное наблюдение за кожей и обработку отмороженных поверхностей.

Важно! При обморожении пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в стационар, т.к только врач сможет определить степень отморожения и назначить необходимое лечение.

Обморожение – признаки, степени и первая помощь при обморожении

Обморожение (отморожение) – это повреждение тканей, возникшее при низких температурах (обычно ниже −10 ºС). Может наблюдаться даже при нулевой температуре окружающей среды – в тех случаях, когда происходят большие потери теплоты за единицу времени.

В первую очередь агрессивному воздействию подвергаются выступающие и недостаточно защищенные части тела: ушные раковины, нос, щеки, кисти рук, стопы. Впоследствии развивается общее переохлаждение организма со снижением температуры тела до критических цифр.

Факторы риска, снижающие эффективность терморегуляции и способствующие развитию обморожения:

– усиленная теплоотдача (резкий ветер, высокая влажность, легкая одежда);

– местное нарушение микроциркуляции (тесная обувь, длительная неподвижность, вынужденное положение тела);

– сопутствующие состояния, ослабляющие устойчивость организма к экстремальным воздействиям (травмы, кровопотеря, физическое или эмоциональное истощение, стресс);

Наибольший риск обморожения, согласно статистическим данным, имеют лица в состоянии алкогольного опьянения (тяжелого или средней степени тяжести). Это обусловлено частичной или полной дезориентацией, замедлением реакции на раздражители, специфическим вегетативным фоном.

Степени и признаки обморожения.

В зависимости от длительности и интенсивности агрессивного воздействия, а также от характера повреждения тканей выделяют 4 степени обморожения.

Начальные проявления во всех случаях схожи (что не позволяет достоверно определить степень обморожения в первые часы после травмы):

– бледность и похолодание кожи;

После появления первых общих симптомов развивается специфическая для каждой степени обморожения симптоматика

1 Степень обморожения.

Характеризуется легкой болезненностью кожных покровов, после согревания отмечаются интенсивное покраснение и незначительная отечность, возможно шелушение пораженных участков без развития некроза. Через 5-7 дней кожные проявления полностью исчезают.

2 Степень обморожения.

На поврежденных участках кожи в течение 24-48 часов появляются пузыри разного размера, заполненные прозрачным (серозным) содержимым. Болевые ощущения интенсивные, характерны зуд, жжение травмированных кожных покровов. При должном лечении состояние кожи восстанавливается через 7-14 дней, рубцовые деформации на месте поражения отсутствуют.

3 Степень обморожения.

Происходит омертвение поврежденного кожного покрова, что приводит к потере чувствительности и образованию после согревания массивных болезненных пузырей с багрово-синюшным основанием, заполненных кровянистым содержимым. Впоследствии пузыри некротизируются и отторгаются с образованием рубцов и грануляций. Рубцевание может длиться до месяца, также происходит отторжение ногтевых пластин, иногда необратимое.

4 Степень обморожения.

Проявляется тотальным некрозом не только кожных покровов, но и подлежащих мягких тканей (вплоть до костей и суставов). Травмированные участки кожи синюшны, после согревания образуется резко нарастающий отек, пузыри отсутствуют, чувствительность кожи после согревания не восстанавливается, впоследствии развивается гангрена. Пораженные участки подлежат ампутации.

При длительном пребывании в условиях низких температур возможно общее переохлаждение, о чем свидетельствует снижение температуры тела до 34 ºС и ниже (до 29-30 ºС в тяжелых случаях). В зависимости от тяжести состояние проявляется угнетением деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем различной интенсивности, вплоть до комы и летального исхода.

Первая помощь при обморожении.

При поражении любой интенсивности в первую очередь необходимо в кратчайшие сроки доставить пострадавшего в теплое помещение. Если существует вероятность повторного отморожения, нельзя допускать оттаивания поврежденной части тела; в противном случае следует тщательно ее укрыть. Дальнейшие мероприятия зависят от степени обморожения.

При обморожении 1 степени требуется:

– согреть пораженные участки кожи (дыханием, осторожным растиранием мягкой шерстяной тканью или руками);

– наложить согревающую ватно-марлевую повязку в несколько слоев.

– дать выпить горячего чая, теплого молока, морса.

При обморожении 2-4 степени нужно:

– исключить быстрое согревание (массаж, растирание);

– наложить теплоизолирующую повязку (бинт и вату в несколько слоев, можно использовать шарфы, шерстяную ткань, платки);

– зафиксировать обмороженную конечность;

– вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Рекомендуется дать пострадавшему горячее питье и еду, можно принять Аспирин, Анальгин с Папаверином или Но-шпу для улучшения микроциркуляции крови.

При обморожении категорически запрещено:

– давать пить пострадавшему кофе и алкоголь, которые могут усугубить ситуацию;

– растирать обмороженную поверхность снегом, жесткой тканью (высока вероятность травмирования и последующего инфицирования поврежденной кожи);

– подвергать место отморожения интенсивному тепловому воздействию (при помощи горячей ванны, грелки, обогревателя и т. п.);

– растирать поврежденную кожу маслом, жиром, спиртом, поскольку это может осложнить течение заболевания;

– самостоятельно вскрывать пузыри и удалять некротизированные ткани.

Когда нужно обратиться к врачу?

В домашних условиях возможно лечение только отморожения 1 степени; во всех остальных случаях необходимо обратиться за специализированной помощью.

При обморожении 2 степени вскрытие пузырей и их обработка осуществляются в условиях хирургического кабинета. Для предотвращения присоединения инфекции накладывается асептическая повязка и назначается соответствующая терапия.

При обморожении 3-4 степени в условиях стационара удаляются некротизированные ткани, проводится противовоспалительная и антибактериальная терапия.

Особенности обморожения у детей.

У детей отморожение развивается значительно быстрее, чем у взрослых, что связано с особенностью строения кожных покровов и их кровоснабжения.

Ситуация усугубляется невозможностью ребенка (особенно младшего возраста) критически оценить свое состояние. Продолжая находиться на улице, он может усугубить повреждение.

Покраснение открытых участков лица во время прогулки – нормальная реакция сосудов кожи на воздействие окружающей среды. Настораживающий признак – внезапно возникшая бледность кожных покровов: это может свидетельствовать о развивающемся отморожении.

Профилактика обморожений

Чтобы предотвратить переохлаждение и холодовое повреждение мягких тканей следует соблюдать несколько правил:

– не употреблять спиртные напитки в холодную погоду на улице;

– курение также делает человека более уязвимым;

– не использовать тесную обувь и легкую одежду, так как прослойка воздуха замедляет охлаждение;

– надевать шапку, варежки и шарф;

– выходя зимой на улицу, не надевать металлические украшения;

– в мороз периодически осматривать лицо, особенно кончик носа, и конечности;

– при первых признаках обморожения, постараться вернуться в теплое помещение;

– не мочить кожу, так как при этом потери тепла увеличиваются.

Особое внимание следует обращать на маленьких детей и пожилых людей, потому что система их терморегуляции работает обычно не в полную силу. Им не желательно пребывать на улице в сильные морозы более 20 минут подряд.

«Железное» обморожение

Так называемое «железное» обморожение является холодовой травмой, развивающейся в последствии контакта теплой кожи с очень холодным металлическим предметом. Например, не редкостью является прилипание языка детей к уличному забору или другой металлической конструкции.

Первая помощь при «железном» обморожении:

1. Если ребенок прилип языком к металлу, место сцепления, во избежание серьезного травмирования, желательно полить теплой водой. Если воды нет, нужно воспользоваться теплым дыханием. Нагретый металл обычно отпускает свою «жертву».

2. Продезинфицируйте пораженный участок – сначала промойте его теплой водой, после чего, если это не язык, обработайте раны перекисью водорода. Данное средство, благодаря своим кислородным пузырькам удалит всю грязь с раны

3. Остановите кровотечение, что можно сделать с помощью гемостатической губки или стерильного бинта