Холестеатома среднего уха, височной кости и мозга

Холестеатома

Санирующие операции среднего уха выполняются при хроническом воспалении среднего уха (хроническом гнойном среднем отите); они проводятся с целью избавления больного от хронического очага инфекции и предупреждения развития тяжелых и опасных для жизни ушных (отогенных) осложнений (как менингит, абсцесс мозга, арахноидит и др.) и с целью предупреждения вторичного кохлеарного неврита (нейросенсорной тугоухости), развивающегося вследствие проникновения во внутреннее ухо токсических продуктов воспаления среднего уха. В последние десятилетия санирующие операции стали выполнять и с целью «подготовки» среднего уха (первый этап) к слухоулучшающей операции (второй этап).

Разработано много методик санирующих операций, отличающихся между собою как хирургическим подходом (через заушный или внутриушной разрез), так и объемом удаляемой кости. Разнообразие методик операций позволяет выбрать наиболее подходящую для конкретного больного в зависимости от особенностей воспалительных изменений, степени слуховых нарушений, состояния слуховой трубы, общего состояния больного и т. д. Следует иметь в виду, что чем длительнее течение хронического среднего отита (например, несколько десятилетий), тем больше объем операции и тем меньше шансов на полное избавление больного от выделений из уха и на возможность проведения слухоулучшающей операции.

Основным показанием для санирующей операции являются непрекращающиеся выделения из уха или временно прекращающиеся под влиянием лечения. Они могут быть обильными и скудными; гнойными, слизистыми или слизисто-гнойными, реже водянистыми. Иногда выделения прекращаются, но при протиранин уха ваткой, навернутой на зонд или спичку, удаляется зловонная корочка или просто эта ватка имеет неприятный запах. Это указывает на то, что при кажущемся отсутствии выделений воспаление продолжается, но выделения настолько небольшие, что успевают высохнуть, превращаясь в корочку. Другим показанием для санирующей операции служит тупая боль в ухе, головокружение и тугоухость. Следует отметить, что в некоторых случаях, как, например, при небольшой перфорации барабанной перепонки, при ее локализации в верхнем отделе перепонки, при сохранении слуховых косточек, слух может быть нормальным. Однако это не означает, что санирующая операция не нужна. Нередко при почти нормальном слухе развивается холестеатома, которая всегда представляет угрозу для здоровья, а потому подлежит полному удалению при операции. Иногда во время санирующей операции у таких больных удается сохранить слух. Если же откладывать операцию на отдаленное время, то холестеатома может настолько разрушить структуры среднего уха и ухудшить слух, что выполнить слухоулучшающую операцию уже не удается.

Санирующая радикальная операция заключается в создании общей костной полости с гладкими стенками, сообщающейся со слуховым проходом. Иными словами, формируется единая полость среднего уха, как бы широко открытая в слуховой проход. При операции удаляются все «поражённые» элементы среднего уха, включая изменённые слуховые косточки, даже если они частично разрушены воспалительным процессом. Обычно радикальная операция выполняется заушным путем.

При небольших разрушениях элементов среднего уха, как, например, в начальной стадии развития эпитимпанита, можно ограничиться небольшой операцией, называемой аттикотомией. Ее выполняют через наружный слуховой проход. При этой операции удаляют небольшой участок костной ткани и формируют небольшую полость. Как правило, после такой операции можно в дальнейшем произвести и слухоулучшающую операцию.

Существует еще одна операция, называемая раздельной аттикоантротомией, которая включает элементы радикальной операции и аттикотомии. Она проводится обычно при хронических гнойных мезотимпанитах, когда воспалительным изменениям в основном подвергаются слизистая оболочка среднего уха и нет холестеатомы. Одновременно проводят и слухоулучшающий этап операции (тимпанопластику). При этой операции, как и при аттикотомии, используют операционный микроскоп.

При некоторых типах операций через 8-14 месяцев может потребоваться повторная (ревизионная операция) для исключения рецидива холестеатомы. Показания к ней определяет оперирующий хирург.

Помимо указанных основных 3 видов санирующих операций существует множество модификаций.

Успех операции во многом зависит от общего состояния больного и от выполнения необходимого режима после операции.

Перед операцией выясняют: нет ли противопоказаний к операции или какой-либо патологии в других органах, которая может повлиять на исход операции. Прежде всего не должно быть кариозных зубов и гнойного синусита. При необходимости зубы должны быть санированы. Лечению подлежит патология глотки (хронический тонзиллит), носа и около носовых пазух. Инфекция в носу и глотке может способствовать вялому послеоперационному заживлению.

READ

Что означают коричневые сопли у взрослых и детей

Весьма существенное место занимает подготовка уха к операции, которую проводят как в поликлинике, так и в стационаре. В поликлинике проводят местное лечение (капли), иногда по показаниям смазывают мазью или инсуфлируют порошок; иногда проводят инъекции витаминов и т. д. Перед операцией в стационаре тщательно осматривают ухо под микроскопом, промывают, очищают слуховой проход от корочек и, иногда, назначают инъекции препаратов или таблетированные лекарства.

Накануне операции больной должен принять душ, так как после операции он будет лишен этого удовольствия в среднем на 7-10 дней; очистить кишечник, принять на ночь таблетку успокаивающего или снотворного препарата. В день операции с утра не следует принимать пищу и жидкости. Волосы около уха должны быть коротко подстрижены и на 2—3 см выбриты. Операция продолжается обычно 1—3 часа в положении лежа на спине; проводится она обычно под местной анестезией или под общим обезболиванием (вид обезболивания определятся индивидуально). Операцию, как правило, больные переносят легко и безболезненно.

Послеоперационный режим как в стационаре, так и после выписки назначается отохирургом индивидуально в зависимости от характера и особенностей операции. Обычно уже на другой день больным разрешают вставать. Ограничение ходьбы, резких движений длится 3—7 дней. Более свободный режим с прогулками по коридору, а в летнее время — на больничном дворе обычно назначают после полной перевязки, т. е. после полного извлечения из уха всех тампонов. В период пребывания в стационаре больному назначают лечение, направленное на ускорение заживления послеоперационной полости, и проводят ежедневные перевязки. Часто назначают физиотерапевтические процедуры. Лечение в стационаре продолжается от 3 до 7 дней; при вялом заживлении этот срок иногда удлиняется. Перевязки заключаются в смене тампонов в первые 7-10 дней, удалении раневого отделяемого и введении в ухо лекарственных препаратов.

При выписке из стационара отохирург в эпикризе отмечает характер операции, рекомендуемый послеоперационный режим и указывает при необходимости медикаментозное лечение, которое проводится в поликлинике по месту жительства. С учетом особенностей операции и заживления в справке отмечают также примерный срок домашнего режима с правом продления больничного листа. Обычно он продолжается 1—2 недели после выписки.

В течение первых 6 месяцев необходимо избегать инфицирования уха. Не следует переохлаждаться, купаться в открытых бассейнах, а при пользовании ванной или душем, особенно при мытье головы, следует плотно закрывать слуховой проход ватой, смоченной стерильным вазелином.

Обычно выделения из уха прекращаются через 4 недели, почему больной в течение этого срока наблюдается врачом, который очищает ухо. Иногда выделения продолжаются более длительный срок; в этом случае сам больной может по указанию врача смазать мазью или закапать лекарства. При резкой смене погоды, изменении атмосферного давления может возникать в течение многих лет тупая боль в оперированном ухе. В этом случае следует помассировать кожу впереди козелка в заушной области.

По мере необходимости врач назначает частые или редкие посещения к нему; в первые 6 месяцев обычно больной должен осматриваться врачом 1 раз в месяц, а затем реже — 1 раз в 2—3 месяца до 1 года после операции. Весь этот период следует избегать не только переохлаждения, но и контакта с больными гриппом и простудными заболеваниями. При остром воспалении дыхательных путей и при гриппе следует обратиться к врачу.

Большое значение как до операции, так и после нее имеют общеукрепляющие процедуры, направленные на повышение защитных сил, улучшение общего кровообращения и обогащение кислородом. Правильное чередование труда и отдыха, регулярные занятия физической культурой и пребывание на свежем воздухе способствуют закаливанию организма.

В комплекс физических упражнений целесообразно включить такие, которые усиливают объем дыхания. Полезен бег или быстрая ходьба, облегченный физический труд, глубокое дыхание, повороты и вращения головы и шеи.

Питание должно быть полноценным, разнообразным с включением белковых продуктов (молока, творога, нежареного мяса) и витаминизированной пищи (овощи, фрукты, соки). Ни в коем случае нельзя употреблять спиртные напитки, включая и пиво, так как они усиливают секрецию слизи и выделения из уха. Во всяком случае этот запрет категориченв течение двух лет, даже при хорошем заживлении.

READ

Аптечные средства от морщин: что выбрать

Соблюдение перечисленных рекомендаций, своевременные посещения врача способствуют надежному заживлению и полному избавлению больного от выделений из уха. Для тех больных, которым назначается вторая — слухоулучшающая операция, соблюдение отмеченных правил увеличивает шансы на ее эффективность.

ФИЛИАЛ №1 (СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР)

Г. МОСКВА, ХОРОШЕВСКОЕ ШОССЕ, Д. 1
+7 (495) 941-39-09
+7 (495) 941-06-42
+7 (495) 941-31-09
Регистратура платных услуг:
+7 (499) 740-50-51
ВРЕМЯ РАБОТЫ:
ПН-ПТ: 08:00 – 20:00,
СБ: 09:00 – 16:00

Холестеатома

Холестеатома – это осложнение в результате длительно протекающего хронического среднего отита. Визуально напоминает опухоль, но не является таковой.

2.57 (Проголосовало: 7)

Как образуется холестеатома
Причины
Симптомы
Диагностика
Лечение

Холестеатома – это осложнение, возникающее в результате длительно протекающего хронического среднего отита. Визуально напоминает опухоль, но не является таковой. Холестеатома состоит из эпидермальных клеток (клетки кожи), покрытых соедительнотканной оболочкой (матриксом). Внешне – это массы белесовато-перламутрового цвета, заполняющие полости среднего уха.

Как образуется холестеатома

При хроническом среднем отите всегда присутствует перфорация (отверстие) барабанной перепонки. Различают две клинические формы среднего отита: мезотимпанит и эпитимпанит. Принципиальная разница состоит в том, в каком отделе среднего уха локализуется воспаление и затронуты ли костные структуры. При мезотипаните поражены средние и нижние отделы барабанной полости (мезотимпанум). Перфорация барабанной перепонки располагается в центральной части, то есть по краю барабанной перепонки, чаще всего есть сохранный участок. Воспаление затрагивает только слизистую оболочку барабанной полости и слуховой трубы. При эпитимпаните перфорация барабанной перепонки краевая и располагается в верхних ее отделах. Воспаление в этом случае распространяется на верхние отделы барабанной полости – эпитимпанум. Поскольку перфорация барабанной перепонки расположена по краю, то эпидермис, которым покрыт наружный слуховой проход, врастает в полость среднего уха. Эпидермис слухового прохода – это по сути кожа, которой покрыта почти вся поверхность нашего тела, т.е. он так же ороговевает и масса отмерших клеток скапливается в полости холестеатомы. Присутствие постоянного воспаления при хроническом отите, образование гноя, усиливают процессы ороговения эпителия, поэтому холестеатомные массы быстро увеличиваются в объёме и разрушают костные структуры среднего уха – слуховые косточки, ячейки сосцевидного отростка, что приводит к стойкой потере слуха. Кариес костных стенок среднего и внутреннего уха может вызывать опасные осложнения – менингит, абсцесс головного мозга, так как открывается путь для инфекции в полость черепа.

Причины

Как уже было сказано, холестеатома является осложнением хронического гнойного среднего отита. Хронизации процесса способствуют частые острые отиты, их неправильное лечение, устойчивость микрофлоры к антибиотикам. При хроническом отите, в отличие от острого, чаще встречается смешанная флора, комбинации различных видов стафилококков, стрептококков, клебсиелл, синегнойной палочки, протея, грибковой флоры. Внутри матрикса холестеатомы создаются благоприятные условия для роста анаэробной инфекции, т.е. инфекции, вызванной микроорганизмами, растущими без участия кислорода. Такие инфекции протекают значительно тяжелее и сложнее лечатся.

Симптомы

Жалобы пациентов похожи на таковые при хроническом отите – это постоянное или частое выделение гноя из уха, снижение слуха (чаще всего пороги слышимости значительно повышаются). Выделения чаще с неприятным гнилостным запахом. Тугоухость носит смешанный характер, т.е. присутствует как кондуктивный компонент (за счет разрушения звукопроводящей системы слуховых косточек и барабанной перепонки), так и нейросенсорный (за счет поражения звуковоспринимающих волосковых клеток внутреннего уха токсинами и медиаторами воспаления, которые выделяются при хроническом воспалении). Боль в ухе нехарактерна, ее появление должно настораживать, в плане появления внутричерепных осложнений. Может быть головокружение, признаки пареза лицевого нерва – асимметрия лица. Все это – показания к неотложной госпитализации пациента.

Диагностика

Визуальный осмотр. Холестеатома часто обнаруживается врачом при визуальном осмотре.
Эндоскоп или микроскоп. Пациентов с хроническим отитом необходимо осматривать с использованием эндоскопа или микроскопа, так как можно под увеличением рассмотреть мелкие структуры уха, что значительно увеличивает точность диагноза.
КТ. Также у всех пациентов с хроническим отитом необходимо проводить компьютерную томографию височных костей. КТ позволяет точно отличить форму хронического отита, если холестеатома еще небольшая, а также оценить степень ее прорастания в костные структуры и их сохранность, что вовремя может предупредить внутричерепные осложнения. КТ с контрастом используется для дифферинциальной диагностики холестеатомы от истинных опухолей среднего уха.

READ

Что должен уметь и знать ребенок 2-х и 3-х лет

Лечение

Если у пациента с хроническим отитом диагностирована холестеатома, ему показано оперативное лечение, так как не существует других методик борьбы с ростом холестеатомных масс, кроме хирургического их удаления. Консервативное лечение проводится только как временный этап, направленный на ликвидацию гнойного обострения – это местное применение антибиотиков курсом, регулярный туалет уха с антисептиками, продувание слуховых труб.

Виды хирургических операций при холестеатоме:

радикальная операция на среднем ухе;
консервативно-радикальная санирующая операция;
реконструктивно-санирующая операция с тимпанопластикой.

Объём операции зависит от размеров холестеатомы и степени ее прорастания в кость, так как первостепенной целью операции является полностью удалить (санировать) холестеатому для предотвращения рецидивов. При радикальной операции вместе с холестеатомными массами удаляется слуховой проход, система слуховых косточек, вскрывается сосцевидный отросток. Это наиболее обширный вариант оперативного вмешательства, после которого, к сожалению, слух на оперированном ухе не удается сохранить. При консевативно-радикальной операции сохраняется слуховой проход. После такой операции возможно в дальнейшем проводить тимпанопластику (восстановление барабанной перепонки) и протезировать слуховые косточки для улучшения слуха. Наиболее щадящий вариант операции для сохранения слуха – это реконструктивно-санирующая операция, когда удаление холестеатомы и восстановление барабанной перепонки проводят одновременно. Все виды операций на среднем ухе проводит отохирург – это отоларинголог, специализирующийся на хирургическом лечении болезней уха.

Наличие холестеатомы в полости среднего уха приводит к выраженному снижению слуха и ухудшению качества жизни, лечение ее трудоемкое и длительное. Самостоятельно исключить у себя холестеатому по наличию или отсутствию симптомов невозможно, поэтому всем пациентам с хроническим отитом необходимо регулярно посещать лор-врача и отохирурга.

Холестеатома уха

Холестеатома уха — это опухолевидное инкапсулированное образование среднего уха, состоящее преимущественно из клеток слущенного эпителия и кристаллов холестерина. Различают истинную (врожденную) и ложную холестеатому уха. Проявляется заболевание ощущением распирания и болями в ухе, снижением слуха смешанного типа, небольшим количеством имеющих гнилостный запах выделений из уха. Холестеатома уха диагностируется при помощи рентгенографии и КТ черепа, отоскопии, зондирования и промывания барабанной полости, исследований вестибулярного и слухового анализаторов. Лечение холестеатомы уха в большинстве случаев заключается в радикальном хирургическом удалении. Иногда возможно промывание надбарабанной полости с расположенной в ней холестеатомой.

МКБ-10

Общие сведения

Холестеатома – эмбриональное или (чаще) приобретенное псевдоопухолевое образование, происходящее из тканей среднего уха. В 90% случаев она появляется на фоне хронического гнойного среднего отита. В популяции частота гнойный отитов, осложненных холестеатомой, составляет 0,01%. Заболеванием чаще страдают дети старше 10 лет и взрослые 20-30 лет. У детей патология протекает более агрессивно с многократными рецидивами.

Причины

Холестеатома уха может иметь врожденный характер. В таких случаях она носит название истинной. Благодаря гладкой, напоминающей поверхность жемчужины, капсуле истинную холестеатому уха называют еще «жемчужной опухолью». Она возникает вследствие эмбриональных нарушений и располагается в пирамиде височной кости. Истинная холестеатома может также находиться в других костях черепа, в боковой цистерне и желудочках головного мозга.

Ложная холестеатома уха образуется в результате длительно протекающих отитов или как последствие травмы уха. Считается, что образование ложной холестеатомы уха возможно 2 путями. В первом случае происходит врастание плоского эпителия наружного слухового прохода в полость среднего уха через краевой разрыв барабанной перепонки. Второй механизм образования холестеатомы уха реализуется при нарушении проходимости слуховой трубы в связи с евстахиитом. В результате пониженного давления в барабанной полости происходит втяжение в нее части барабанной перепонки. Когда втяжение становится достаточно глубоким, в нем начинает накапливаться кератин и слущенный эпителий, что ведет к развитию холестеатомы уха.

READ

Чувство жжения во влагалище и ощущение жжения

Патогенез

Холестеатома уха не является истинной опухолью уха, хотя по своему внешнему виду и характеру роста напоминает опухолевое образование. Холестеатома уха имеет слоистую структуру. Сверху она покрыта капсулой из соединительной ткани, под которой находится ороговевающий плоский эпителий. Средний слой холестеатомы уха представлен наложенными одна на другую пластинами слущенного эпителия и расположенными между ними кристаллами холестерина. Центральную часть холестеатомы уха или ее ядро занимает имеющий гнилостный запах беловатый детрит.

Холестеатома уха может быть единичным образованием или представляет собой скопление большого количества узелков, имеющих плотную консистенцию и размер от 3 мм. Холестеатома уха выделяет специфические химические вещества, которые приводят к резорбции окружающих холестеатому костных тканей с образованием гладкостенной полости. Кроме того, эти вещества оказывают токсическое воздействие на рецепторный аппарат внутреннего уха, вызывая расстройство звуковосприятия и реактивный лабиринтит.

Симптомы холестеатомы уха

В начальном периоде холестеатома уха может иметь бессимптомное течение. Затем пациент начинает предъявлять жалобы на чувство распирания в ухе, появление тупой, давящей, ноющей или стреляющей ушной боли. Происходит понижение слуха. Возможны головные боли, при развитии лабиринтита — головокружения. Наблюдаются выделения из уха, которые обычно имеют гнилостный запах и носят скудный характер. Отличительной особенностью является обнаружение в отделяемом небольших комочков белого цвета.

При холестеатоме уха тугоухость имеет смешанный характер. С одной стороны она обусловлена нарушением звукопроведения в связи с ограничением подвижности слуховых косточек, а с другой — расстройством звуковосприятия в результате токсического поражения рецепторов лабиринта проникающими в него агрессивными выделениями холестеатомы.

Осложнения

Разрушая рядом расположенные костные образования, холестеатома уха увеличивается в размерах. Так она со временем заполняет ячейки сосцевидного отростка, доходит до капсулы лабиринта и способна разрушить его полукружные канальцы с образованием фистулы лабиринта. При разрушении коркового слоя сосцевидного отростка холестеатома уха выходит под кожу сосцевидной области.

Разрушение стенки косного канала лицевого нерва ведет к развитию пареза лицевого нерва, стенки сигмовидного синуса — к его тромбозу. Зачастую холестеатома уха достигает размера грецкого ореха и имеет расходящиеся в различных направлениях отростки. При этом она образует гигантскую полость, похожую на полость, остающуюся после общеполостной операции на ухе.

Старая холестеатома уха включает содержащие токсическую жидкость кисты, прорыв которых в подпаутинное пространство приводит к развитию асептического менингита, в вещество головного мозга — к появлению менингоэнцефалита. Эти осложнения могут привести к гибели больного от отека головного мозга. Обострение среднего отита часто сопровождается гнойным распадом холестеатомы уха, обуславливающим развитие гнойного лабиринтита и менингита, околосинусового и экстрадурального абсцесса, абсцесса головного мозга, отогенного сепсиса.

Диагностика

К диагностике холестеатомы уха могут привлекаться не только врачи-отоларингологи, но также неврологи и нейрохирурги. В современной отоларингологии используется комплекс визуализирующих и функциональных методик:

Рентгенография височных костей. На рентгенограммах в проекции по Майеру, Шюллеру или Стенверсу холестеатома определяется как имеющая среднюю плотность однородная тень, которая находится в круглой патологической полости с гладкими и четко визуализирующимися краями. Более точную визуальную картину образования получают при проведении КТ и МСКТ черепа.

КТ височных костей. Деструкция сосцевидного отростка, сосцевидной пещеры, пирамиды и среднего уха правой височной кости, обусловленная холестеатомой

Эндоскопия уха. При отоскопии возможно обнаружение краевой перфорации барабанной перепонки, признаков деструкции костной части слухового прохода, обусловленных разрастанием холестеатомы. При наличии краевой перфорации производят зондирование полости среднего уха пуговчатым зондом и промывание надбарабанного пространства. О наличии деструктивного процесса свидетельствует шероховатая при прощупывании поверхность кости. В пользу холестеатомы уха говорит присутствие в промывных водах включений и чешуек эпидермиса.
Исследование слухового анализатора. Дополнительно у пациентов с холестеатомой уха проводят исследование слуха и вестибулярного анализатора. Аудиометрия выявляет снижение слуха, пороговая аудиометрия — смешанный тип тугоухости. Производят также исследование камертоном, определение проходимости слуховой трубы, электрокохлеографию, акустическую импедансометрию, отоакустическую эмиссию, вестибулометрию, электронистагмографию, стабилографию, непрямую отолитометрию.
Неврологическая диагностика. В диагностике осложнений может применяться неврологический осмотр, МРТ головного мозга, люмбальная пункция и др.

READ

Оргазм при беременности

МРТ головы. Гиперинтенсивный сигнал в области сосцевидной пещеры, сосцевидного отростка и пирамиды правой височной кости (холестеатома)

Холестеатому уха необходимо дифференцировать от опухолей и инородных тел уха, кохлеарного неврита, серной пробки, гломусной опухоли, адгезивного среднего отита, специфических гранулем при туберкулезе и сифилисе.

Лечение холестеатомы уха

Консервативная тактика

Консервативное лечение возможно лишь в случае небольшой холестеатомы уха, находящейся в надбарабанном пространстве. Терапия таких холестеатом заключается в промывании надбарабанного пространства растворами протеолитических ферментов и борной кислоты. Начинают и заканчивают процедуру промыванием полости изотоническим раствором. Подобную манипуляцию проводят ежедневно в течение недели.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения, большом размере холестеатомы уха, наличии осложнений показано радикальное удаление образования. В зависимости от распространенности холестеатомы хирургическое вмешательство может включать:

санирующую операцию на среднем ухе;
лабиринтотомию;
транслабиринтное вскрытие пирамиды височной кости;
тимпанпластику, мастоидопластику, мирингопластику и пр.

Прогноз и профилактика

В случае своевременного выявления, последовательного консервативного или радикального хирургического лечения холестеатомы прогноз благоприятный. В отдельных случаях возможны рецидивы процесса. В запущенных стадиях возможно развитие тугоухости, жизнеугрожающих внутричерепных осложнений. Профилактика холестеатомы заключается в предупреждении ХГСО, своевременном лечении воспаления среднего уха.

Холестеатома среднего уха

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Чаще всего холестеатома определяется как разновидность эпидермоидной кисты, которая локализуется в среднем ухе и сосцевидном отростке височной кости черепа. Так что гистологически это не опухоль. По МКБ-10 данное патологическое образование среднего уха имеет код H71.

Код по МКБ-10

Эпидемиология

По оценкам экспертов Европейской академии отологии и нейроотологии (EAONO), в мировом масштабе из более 20 млн. человек с хроническим воспалительными заболеваниями ушей холестеатому имеют до 25% пациентов. [1]

Распространенность приобретенной холестеатомы оценивается в 95-98%; на долю врожденной приходится 2-5% случаев.

Статистика ежегодного выявления данного образования в среднем ухе: на 100 тыс. детей – в среднем три случая и девять случаев на такое же количество взрослых. В Соединенных Штатах в одном исследовании сообщалось о шести холестеатомах на 100 000 человек. Средний возраст детей, у которых была диагностирована приобретенная холестеатома, составил 9,7 года. Приобретенные холестеатомы примерно в 1,4 раза чаще возникают у мужчин по сравнению с женщинами. Одно английское исследование показало повышенную заболеваемость холестеатомой в социально-экономически неблагополучных районах, предполагая, что заболеваемость приобретенной холестеатомой выше среди пациентов с низким доходом, хотя необходимы дополнительные исследования в этой области. [2]

Причины холестеатомы

По происхождению холестеатомы подразделяются на первичные (врожденные), вторичные (приобретенные, образующиеся в любом возрасте) и идиопатические (когда точно определить этиологию невозможно). [3]

Специалисты называют такие ключевые причины наиболее распространенной вторичной формы данной патологии, как перфорация барабанной перепонки воспалительной, травматической или ятрогенной этиологии; экссудативный средний отит и гнойный отит, точнее, хронический гнойный средний отит.

Среди этиологических факторов также выделяется гнойное воспаление среднего уха, которое развивается в надбарабанной (эпитимпано-антральной) области – эпитимпанит с холестеатомой.

Часто холестеатома – результат проблем со слуховой (евстахиевой) трубой: нарушения ее функции, обусловленного воспалением – тубоотитом или инфекциями среднего уха и околоносовых пазух.

Врожденная форма холестеатомы – достаточно редкий диагноз. Первичное кистозное образование неповрежденной барабанной перепонки (membrana tympani), как правило, образуется в ее слабо натянутой части (pars flaccida), но может возникать в среднем ухе (около улитковидного отростка барабанной полости или вблизи евстахиевой трубы), а также в прилегающих костях черепа. [4]

READ

Лечение бесплодия при помощи подорожника

Врожденная холестеатома у ребенка – гетеропластическое эпидермоидное образование, сформированное во время внутриутробного развития. Более чем в половине случаев у детей и подростков такое образование выявляется при обращении к отоларингологу по поводу снижения слуха.

Факторы риска

В отиатрии факторы риска развития холестеатомы принято связывать с частыми острыми инфекционными и хроническими заболеваниями среднего уха; прободением и другими повреждениями барабанной перепонки; нарушением проходимости слуховых труб (нередким при наличии в анамнезе хронического назофарингита, аллергического ринита или увеличенных аденоидов); некоторыми отологическими процедурами (например, дренажом среднего уха тимпаностомическими трубками). [5]

Повышен риск развития данной патологии у детей с аномалиями развития уха, которые отмечаются при врожденных синдромах Тричер Коллинза, Крузона, Гольденхара, а также бывают у детей с синдромом Дауна, Джесснера-Коула и волчьей пастью.

Патогенез

На вид холестеатома представляют собой белесо-перламутровое упругое образование овальной формы – тонкостенную кисту, содержащую слоистые воскообразные или казеозные кератиновые обломки (называемые медиками кератиновым мусором). А внутри врожденной холестеатомы гистологически обнаруживаются ороговевшие клетки многослойного плоского эпителия экзодермального происхождения. [6]

Исследуя клинику, этиологию и патогенез данного образования, отиатры и отоневрологи выдвигают разные теории формирования холестеатомы.

Согласно наиболее убедительной версии, механизм образования врожденной холестеатомы обусловлен аномальным перемещением клеток мезенхимы дорсальной части нервного гребня при закладке глоточных дуг и зачатка среднего уха в период эмбриогенеза или при образовании слухового прохода и барабанной перепонки плода на ранних сроках гестации. Другая гипотеза предполагает проникновение в пространство среднего уха клеток внезародышевой экто и мезодермы амниона. [7]

Одна из теорий, объясняющих появление приобретенных холестеатом, связывает усиленное ороговения эпителия слизистой оболочки среднего уха с воспалительной реакцией, приводящей к высвобождению циклооксигеназы-2, интерлейкинов, факторов роста эндотелия сосудов и эпидермального роста, которые стимулируют пролиферацию эпителиальных кератиноцитов. Кроме того, исследователи выяснили, что остеокластическая резорбция слуховых косточек среднего уха или кости сосцевидного отростка при формировании холестеатомы происходит из-за воздействия простагландинов, коллагенолитических и лизосомальных ферментов, которые синтезируются соединительной (грануляционной) тканью, образующейся около костных структур,

Согласно другой теории, в случаях дисфункции евстахиевой трубы отрицательное давление в среднем ухе втягивает барабанную перепонку внутрь (к слуховым косточкам) с образованием складки (так называемого ретракционного кармана), которая заполняется отслоившимися клетками ороговевшего плоского эпителия и превращается в кисту.

Еще одна теория предполагает, что при перфорации барабанной перепонки происходит распространение (миграция) плоского эпителия, выстилающего наружный слуховой проход, в полость среднего уха, то есть его прорастание по краям дефекта мембраны.

Симптомы холестеатомы

Как показывает клиническая практика, холестеатомы, особенно врожденные, долгое время могут быть латентными, а появляющиеся симптомы касаются, как правило, только одного уха.

В случае приобретенной холестеатомы первые признаки проявляются постоянной или периодической отореей – водянистыми выделениями из уха, которые при наличии инфекции могут быть гнойными (с неприятным запахом), а иногда и кровянистыми. При запущенном воспалении среднего уха может быть ушная боль. [8]

По мере увеличения кистозного образования список жалоб пациентов расширяется и включает:

ощущение дискомфорта и давления в одном ухе;
тиннитус (постоянный шум или звон в ухе);
головную боль;
головокружение;
боль в ухе или в заушной области;
односторонняя гипоакузия (тугоухость);
мышечную слабость на одной стороне лица (в редких случаях).

При этом степень выраженности симптоматики варьируется, и у некоторых пациентов может быть лишь незначительные ощущения дискомфорта в ухе.

Кроме всех перечисленных симптомов, при холестеатоме мостомозжечкового угла, достигшей значительных размеров, наблюдается непроизвольное сокращение мышц лица и прогрессирующий паралич лицевого нерва.

Формы

Различают виды холестеатомы и по месту их образования. Холестеатома наружного уха диагностируется редко, но способна распространяться на барабанную перепонку, среднее ухо или сосцевидный отросток, также возможно поражение расположенного в височной кости (os temporale) канала лицевого нерва.

Холестеатома наружного слухового прохода – кистозная масса в области поврежденного кортекса кости в стенке костного отдела наружного слухового прохода (meatus acusticus externus).

READ

Норма белок при беременности в крови

Холестеатома среднего уха или холестеатома барабанной полости (которая находится в центре среднего уха – между барабанной перепонкой и внутренним ухом) в большинстве случаев является осложнением хронического отита.

Врожденная холестеатома височной кости возникает в ее сосцевидном отростке (processus mastoideus) или в сращенной с ним тонкой барабанной части (pars tympanica), которая ограничивает наружный слуховой канал и слуховое отверстие. Если кистозное образование формируется в расположенном за ушной раковиной и имеющем воздухоносные полости отростке височной кости черепа, то диагностируется холестеатома сосцевидного отростка.

Полость среднего уха с барабанной мембраной находятся в каменистой (петрозной) части височной кости, которую из-за трехгранной формы назвали пирамидой. Часть ее передней поверхности является верхней стенкой (крышей) барабанной полости. И это место, где может формироваться холестеатома пирамиды височной кости, то есть ее каменистой части (pars petrosa). А холестеатома верхушки пирамиды височной кости означает ее локализацию в обращенной кверху передней поверхности пирамиды, где находится полуканал евстахиевой трубы.

Верхняя стенка барабанной полости среднего уха отделяет его от полости черепа, и если образовавшаяся в среднем ухе или пирамиде височной кости холестеатома распространяется в мозг – через надкрылья средней черепной ямки – может наблюдаться холестеатома мозга, которую специалисты относят к отогенным внутричерепным осложнениям.

А холестеатома мостомозжечкового угла – это врожденное образование, медленно растущее в заполненном ликвором пространстве между стволом мозга, мозжечком и задней поверхностью височной кости.

Специалистами определяются стадии холестеатомы среднего уха: холестеатомы pars flaccida (слабо натянутой части барабанной мембраны), холестеатомы натянутой части (pars tensa); холестеатомы врожденной и вторичной (при перфорации барабанной перепонки).

На I стадии холестеатома локализована в одном месте; на II стадии могут быть затронуты две структуры или больше; при III стадии имеются внечерепные осложнения; IV стадия определяется при внутричерепном распространении образования. [9]

Осложнения и последствия

Агрессивный рост холестеатомы – в том числе, врожденной – может вызывать опасные последствия и осложнения:

разрушение цепи слуховых косточек с нарушением слуха (кондуктивной или смешанной тугоухостью);
разрушение стенки костной части наружного слухового прохода и эрозия стенок барабанной полости;
развитие воспалительного процесса и его распространение на окружающие области, включая внутреннее ухо (лабиринт). Из-за проникновения холестеатомы в лабиринт может возникать его воспаление (лабиринтит), а также фистула (свищ) внутреннего уха.
Распространение образования за пределы уха может привести к:
обтурации антрума (пещеры) сосцевидного отростка височной кости, что чревато его воспалением – мастоидитом;
тромбозу кавернозного синуса твердой оболочки головного мозга;
развитию гнойного менингита;
внутричерепному (эпидуральному или субдуральному) абсцессу; .

Диагностика холестеатомы

Клиническая диагностика холестеатомы проводится в ходе тщательного исследования уха.

Для этого используется инструментальная диагностика:

и отомикроскопия; ; .

Проводится проверка слуха (с помощью аудиометрии или импедансометрии).

Выявление или визуальное подтверждение холестеатомы требует компьютерной или магнитно-резонансной томографии. При подозрении на холестеатому всем пациентам должна проводиться диффузионно-взвешенная МРТ. Холестеатома на МРТ (на T2-взвешенных изображениях во фронтальной и аксиальной плоскостях) имеет вид гиперинтенсивной (яркой) область.

А холестеатома среднего уха на КТ визуализируется в виде резко очерченного скопления однородных мягких тканей (пониженной плотностью) в полости среднего уха, но из-за низкой специфичности компьютерной томографии отличить ее от окружающей костные структуры грануляционной ткани практически невозможно. Однако КТ показывает все костные изменения, в том числе, дефекты слуховых косточек и эрозию височной кости, поэтому это обследование необходимо для планирования операции по удалению данного образования.

Отличить врожденную холестеатому от приобретенной трудно, так что при диагностике, в первую очередь, учитывается анамнез и клинические признаки.

Дифференциальная диагностика

Очень большое значение имеет дифференциальная диагностика холестеатомы с кератозом и эрозивной опухолью наружного слухового прохода, атеромой и аденомой среднего уха, эозинофильной гранулемой, ото и тимпаносклерозом, гломангиомой барабанной полости, эктопической менингиомой, плоскоклеточной карциномой.

К кому обратиться?

Лечение холестеатомы

Чтобы подавить воспаление в случаях вторичной холестеатомы, проводится лечение, которое предполагает очистку уха, прием антибиотиков и применение ушных капель. Все подробности в публикациях:

READ

Остеопороз стопы: фото, симптомы и лечение

Лекарства, способного убрать данное образование, не существует, поэтому единственный способ – хирургическое лечение, тактика которого определяется стадией заболевания на момент операции.

Обычно путем мастоидэктомии (вскрытия воздушных ячеек сосцевидного отростка височной кости) проводится удаление холестеатомы. Стандартизированной микрохирургической процедурой является мастоидэктомия вниз по стенке канала (противопоказанная детям) – модифицированная радикальная мастоидэктомия с удалением костной стенки наружного слухового прохода (также требующая реконструкции барабанной перепонки). Другая методика – мастоидэктомия вверх по стенке канала, в ходе которой удаляют все пневматизированные участки сосцевидного отростка с сохранением задней стенки слухового прохода. [10]

Одновременно хирурги могут проводить тимпанопластику – восстановление барабанной перепонки (хрящевой или мышечной тканью другой части уха).

Обследование для операции удаления холестеатомы заключается в рентгенографии и КТ уха и височной кости, ЭКГ. Также необходимо сдать анализы крови (общий, биохимический, на свертываемость).

Сколько времени идет операция по удалению холестеатомы? Средняя продолжительность такого хирургического вмешательства, производимого под общим наркозом, составляет два-три часа.

В послеоперационный период (в течение нескольких недель) пациентам нельзя снимать повязку (до разрешения врача); рекомендуется спать с приподнятой головой (так будет уменьшаться отек и улучшать отток экссудата из полости уха); следует избегать попадания воды в прооперированное ухо, физических нагрузок и авиаперелетов. [11]

Достаточно часто даже успешно проведенная операция не способна предотвратить рецидив холестеатомы, который отмечается в 15-18% случаев у взрослых и в 27-35% случаев у детей.

Учитывая это, через 6-12 месяцев после хирургического вмешательства проводится ревизия после удаления холестеатомы – оперативным путем или с помощью МРТ. По некоторым данным, почти в 5% случаев возникает необходимость в повторной операции. [12]

Холестеатома уха

Существует врожденный вид холестеатомы и ложный вид. Симптоматика заболевания определяется разбуханием и болевыми ощущениями в области уха, пропаданием или снижением слуха, наличием выделений из уха. Диагностировать холестеатому уха поможет рентгенограф и компьютерная томография черепа, отоскопия, зондирование барабанной полости, также потребуется проведение анализа вестибулярного и слухового анализаторов. Холестеатома уха в основном будет лечиться с помощью радикального хирургического вмешательства. В редких случаях применяется промывание надбарабанной полости с локализованной в ней холестеатомой.

Осложнение холестеатомы уха

При быстром росте холестеатомы начинается разрушение костной ткани. Такое развитие ведет к разрушению и стенок костного канала лицевого нерва, что в результате провоцирует парез лицевого нерва. При разрушении стенок сигмовидного синуса развивается тромбоз синуса.

Давно сформировавшаяся капсула холестеатомы состоит из токсической жидкости. В случае изливания жидкости в подпаутинное пространство, происходит формирование асептического менингита. При попадании токсической жидкости в головной мозг, начинается развитие менингоэнцефалита. Такие осложнения могут провоцировать очень серьезные последствия, приводя даже к летальному исходу.

Причины возникновения холеастомы уха

При врожденной или истинной холестеатоме среднего уха капсула имеет гладкую поверхность, похожую на жемчуг, что и дало ей еще одно название «жемчужная опухоль». Образуется опухоль при сбоях еще на эмбриональных стадиях. Образуется капсула, как правило, в пирамиде кости виска.

Ложная, в отличие от врожденной (истинной) холестеатомы, развивается при запущенных или же продолжительных отитах. Также развитию опухоли может способствовать травма уха. Развивается холестеатома уха двумя способами:

В первом случае распространение тканей слухового прохода в область среднего уха происходит по разрывном пути барабанной перепонки.
Во втором же случае нарушается проходимоспособность слуховой трубы при формировании заболевания евстахиита. Внутреннее давление барабанной полости падает, что провоцирует всасывание части барабанной перепонки, это в итоге провоцирует скопление слущенного эпителия и развитие холестеатомы.

Симптомы холеастеатомы

Достаточно часто на начальной стадии холеастеатома не беспокоит пациента и обнаруживается только когда она увеличивается в размерах. Только если опухоль образуется в черепномозговом пространстве, пациента начинают беспокоить головные боли, головокружения, бессонница, ухудшается зрение и память. Симптоматика заболевания часто зависит от месторасполоения образования.

Постепенно холестеатома увеличиваясь в размерах, вызывает в других органах и тканях сдавливающие ощущения.

READ

Что делать при начальной стадии варикоза

При развитии опухоли в среднем ухе, у пациента возникают болевые ощущения, головная боль в области больного уха, головокружение, гнойные выделения из полости уха.

Процесс без наличия осложнений холестеатомы проходит без каких-либо ярко выраженных симптомов. Незначительное выделяемое, не выходящее из наружного слухового прохода и одностороннее снижение слуха часто не становятся причиной обращения к врачу, пациент обычно даже не подозревает о наличии заболевания. Выделяемое бывает незначительным, засыхающим в корочки, но зачастую это зловонное гнойное вещество с примесью масс эпидермиса.

Болевые ощущения в ухе, а также головная боль говорят о задержке выделений.

Также боли сигнализируют о возможном образовании осложнений внутри черепа. Наличие головокружения говорит о развитии свища наружного полукружного канала (ограниченный лабиринт) или о внутренних осложнениях черепа. При возникновении болей в области головы и нарушений вестибулярного аппарата, пациента сразу же госпитализируют для проведения различных обследований и для операции на ухе. Такая же схема применяется и к образовавшемуся парезу лицевого нерва.

Снижение слуха сопутствует эпитимпаниту. Упадок слуха может быть малозаметным, при небольшой перфорации и сохранности цепи слуховых косточек, но зачастую имеет более резко выраженные сбои, иногда на грани с глухотой. В отличие от мезотимпанитов, характерное нарушение звуковосприятия чаще бывает смешанным, так как после токсического воздействия на лабиринт, ухудшается аппарат, воспринимающий звуки.

Диагностика холестеатомы уха

Для диагностирования холестеатомы уха понадобится консультация не только отоларинголога, но еще невролога и нейрохирурга.

Рентгенография

Для определения и изучения холестеатомы уха проводят рад анализов. Следы холестеатомы уха достаточно часто помогает обнаружить рентгенография черепа. На рентгенограммных снимках холестеатома выделяется как содержащая среднюю плотность однородная тень, она располагается в круглой патологической полости с гладкими различимыми краями. Такое изображение помогает специалисту выяснить размеры и месторасположение холестеатомы.

Компьютерная томография

Также иногда используется компьютерная томография, с ее помощью врач получает объемные изображения холестеатомы. Для наименьшего облучения пациенту проводят одну из процедур, рентген или компьютерную томографию.

Еще одним результативным анализом считается МРТ с контрастным веществом. МРТ не облучает больного, но при этом создает объемное изображение холестеатомы. Поступление контрастного вещества в организм перед проведением процедуры позволяет получить хорошего качества снимки мягких тканей. В ходе такого анализа выявляют размеры, форму образования и дефекты соседних структур уха.

Аудиометрия

При проведении аудиометрии выявляют уровень снижения слуха. Проводится анализ камертоном, этот анализ определяет проходимость слуховой трубы, электрокохлеографию, акустическую импедансометрию, отоакустическую эмиссию, вестибулометрию, электронистагмографию, стабилографию. Используя специальные наушники, через них пропускают звуки разной частоты и интенсивности, по показателям врач выявляет степень нарушения слуха у больного.

Тимпанометрия

Методом тимпанометрии оценивают подвижность барабанной перепонки, что позволяет исключить наличие жидкого вещества в среднем ухе. При проведении отоскопии появляется возможность определения перфорации краев в барабанной перепонке и признаков разрушения костных частей слухового прохода, при росте холестеатомы. Обнаружение краевой перфорации приводит к зондированию полости среднего уха пуговчатым зондом и полосканию надбарабанной области. При наличии разрушающего процесса поверхность кости будет шероховатая при пальцевом осмотре. Также о наличии холестеатомы уха, будет свидетельствовать наличие в промывном веществе чешуек эпидермиса.

Дополнительными анализами у больного с холестеатомой уха будут исследования слуха и вестибулярного анализатора. Холестеатому уха можно спутать с опухолями и другими инородными составляющими уха, кохлеарным невритом, серной пробкой, гломусной опухолью, адгезивным средним отитом, специфическими гранулемами при туберкулезе или сифилисе, для этого и проводится ряд вышеперечисленных исследований.

Лечение холестеатомы

Лечение холестеатомы практически всегда основывается на хирургическом вмешательстве. Консервативное лечение применяется только в том случае, если капсула образования небольших размеров и локализована в надбарабанном пространстве. При таком положении производят промывание надбарабанного пространства специализированным раствором. Такая процедура проводится каждый день в течение недели.

В остальных случаях проведение операции по удалению холестеатомы с последующим возобновлением пораженных частей ушной полости неизбежно. Чаще всего хирургические действия производят через барабанную перепонку. Лечение холестеатомы назначает только квалифицированный врач. После хирургических манипуляций, ухо имеет обостренную чувствительность по отношению к попаданию в него холодной воды или воздуха.

READ

Как принимать настойку валерианы — инструкция

Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

Холестеатома. Причины, симптомы и лечение опухоли в среднем ухе

Холестеатома – это опухолевидное образование в среднем ухе. Развитие этого заболевания обуславливает первичная краевая перфорация или втяжение барабанной перепонки с образованием «кармана» из растянутой ткани. В дальнейшем эпителий наружного слухового канал начинает врастать в барабанную полость. При этом слущивающиеся и ороговевшие эпителиальные клетки перестают выводиться из полости уха естественным образом. Результатом этого становится образование и рост инкапсулированной опухоли, состоящей из эпидермиса и холестерина. По мере увеличения холестеатома оказывает давление на костные ткани. Кроме того, токсические продукты, исходящие из опухоли, повреждают слуховые рецепторы, что выражается кондуктивной тугоухостью, и способны повреждать костную ткань уха.

По структуре холестеатома не является истинной опухолью уха, представляя собой капсулу со слоистым содержимым. Она может быть единичной или множественной.

Причины

Различают врождённую или приобретённую холестеатому. Врождённая опухоль считается истинной. Она образуется в результате эмбриональных нарушений и может располагаться не только в ухе, но и в других частях черепа.

Вторичная холестеатома (ложная) может быть следствием влияния следующих факторов:

травма уха;
хронический отит;
перфорация и неправильное сращение барабанной перепонки;
нарушение вентиляции слуховой трубы (евстахиит).

2. Симптомы и диагностика

Холестеатома до определенного момента может развиваться почти бессимптомно. По мере разрастания начинают себя проявлять нарушения слуха и дискомфорт в ухе. Жалобы больного неспецифические и вполне могут быть приняты за признаки других заболеваний уха:

снижение слуха;
чувство распирания в ухе;
давящие или стреляющие боли в ухе;
головные боли;
головокружение;
выделения из уха (скудные, но с гнилостным запахом);
наличие в экссудате комочков белого цвета (единственный специфический симптом холестеатомы).

Диагностика должна быть направлена на дифференциацию от других возможных причин. Для этого применяется отоскопия, рентгенография костей черепа, компьютерная томография, зондирование полости среднего уха, исследование слуха и работы вестибулярного аппарата, акустическая импедансометрия.

3. Осложнения болезни

Холестеатома не только оказывает негативное влияние на слух, но и без должного лечения может быть опасна рядом осложнений:

парез лицевого нерва;
менингит;
менингоэнцефалит;
отогенный сепсис;
абсцесс головного мозга.

4. Лечение холестеатомы

Поскольку холестеатома не только давит на структуры уха, но и оказывает токсическое действие на чувствительные клетки уха, прогноз напрямую зависит от своевременности начатого лечения.

Если опухоль небольшая и расположена в надбарабанном углублении, возможно консервативное лечение. Оно состоит в освобождении доступа к опухоли и вымывании её содержимого растворами кислот и ферментов.

В большинстве же случаев, обращение больного за медицинской помощью происходит, когда опухоль уже имеет значительные размеры. В этом случае успешно применяется хирургическое лечение. Иссечение опухоли может сочетаться с удалением пораженных участков кости и части слуховых косточек. Иногда требуется иссечение барабанной перепонки, целостность которой восстанавливается на заключительном этапе операции методом тимпанопластики.

Наиболее современное малотравматичное лечение проводится эндоскопическим доступом. Послеоперационная реабилитация включает УВЧ- и лезеротерапию.