Абдоминальный туберкулез под маской острого аппендицита
Пациентка В.,20 лет 17.04.2017 поступила в хирургическое отделение городской клинической больницы №6 им. В.Н. Кошелева с подозрением на острый аппендицит. При поступлении предъявляла жалобы на постоянные тупые боли в нижних отделах живота, больше справа, повышение температуры до 38 C. Заболела остро 12 час назад, когда появились боли в нижние отделы живота и больше беспокоили в правой подвздошной области. Anamnesis vitae – без каких либо особенностей. При объективном исследовании: умеренная тахикардия до 100 в 1 мин, живот мягкий, болезненный в гипогастрии, преимущественно в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В общем анализе крови выявлен умеренный лейкоцитоз до 11.20, в лейкоформуле – сдвиг влево (палочкоядерные нейтрофилы – 8%), СОЭ 30 мм/час. В биохимическом анализе крови и в общем анализе мочи изменений не обнаружено. При УЗИ брюшной полости в правой подвздошной области определяется участок инфильтрации 75*44 мм с участком кишки в нем диаметром до 20 мм, а также множественные кисты в обоих яичниках. На основании полученных данных заподозрен острый аппендицит, проводилась дифференциальная диагностика с острым аднекситом. При динамическом наблюдении в течение 3 часов болевой синдром сохранялся, принято решение о диагностической лапароскопии, при которой, в малом тазу было выявлено небольшое количество серозного выпота, единичные пленки фибрина, в правой подвздошной ямке – конгломерат из умеренно гиперемированных петель тонкой кишки. Брюшина подвздошной ямки гиперемирована, червеобразный отросток осмотру не доступен, так как прикрыт прядью большого сальника. Заключение лапароскопии: косвенные признаки аппендицита, периаппендикулярный инфильтрат?, местный серозный перитонит. Учитывая отсутствие анамнестических и клинических признаков периаппендикулярного инфильтрата, наличие признаков перитонита, принято решение о необходимости экстренной операции.
Доступом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость, выпот мутноватый, до 300 мл, в малом тазу и обеих подвздошных ямках. В рану выведен купол стенки слепой кишки с червеобразным отростком, последний плотной, хрящевидной консистенции, увеличен в размерах до 15 х 3 см, спаян с прядью сальника, покрыт единичными пленками фибрина, купол слепой кишки червеобразного отростка багрового цвета. Ширина основания червеобразного отростка до 3,5 см. Диагноз: опухоль червеобразного отростка?. Осложнения: микроперфорация опухоли, диффузный серозно-гнойный перитонит.Произведена средняя срединная лапаротомия. В брюшной полости серозно-гнойный выпот в малом тазу и в обеих подвздошных ямках, в брыжейке подвздошной кишки увеличенные до 1,5 см лимфоузлы мягкой эластичной консистенции, подвижные. Признаков отдаленного метастазирования не выявлено. Произведена обструктивная правосторонняя гемиколонэктомия, брюшная полость дренирована двумя дренажами.
При осмотре операционного препарата обращает внимание, что стенка червеобразного отростка резко утолщена, до 1,5 см, хрящевидной плотности, на разрезе ткань напоминает рыбье мясо. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков с поверхности разреза червеобразного отростка высказано подозрение на наличие лимфосаркомы.
Совершенно иную картину описывало патогистологическое исследование: в слизистой толстого кишечника и червеобразного отростка типичные округлые гранулемы с центральным расположением очагов казеозного некроза, лимфоэпителиоидные инфильтраты с умеренно выраженными клетками Пирогова-Лангханса, эпителиоциты десквамированы, глубокие язвы достигают серозной оболочки, висцеральная брюшина сплошь с очагами массивного некроза. Отмечается картина лимфангиита и регионарного казеозного лимфаденита с образованием туберкулезных гранулем. Высказано предположение о туберкулезном процессе. Гистологические препараты консультированы патоморфологами областной
туберкулезной клинической больницы. Дано следующее заключение: туберкулез толстой кишки, вторичный специфический язвенный аппендицит, фибринозно-гнойный перитонит с участками разрастания грануляционной ткани, регионарный специфический лимфаденит (продуктивно- некротическая форма); в сальнике – полнокровие сосудов; резекция в пределах здоровых тканей. Таким образом, результаты гистологического исследования поставили точку в диагнозе.
Больная в раннем послеоперационном периоде получала неспецифическую антибактериальную, дезинтоксикационную инфузионную терапию, а затем была переведена в противотуберкулезный диспансер и в течение 6 месяцев получала специфическую противотуберкулезную терапию. По окончании специфического лечения произведена реконструктивная операция: закрытие илеостомы, илеотрансверзостомия. Интраоперационно признаков абдоминального туберкулеза не было выявлено. Наступило выздоровление.
Цель нашего доклада – привлечь внимание к достаточно редкой патологии, которая может скрываться под маской одного из наиболее часто встречающегося заболевания в экстренной абдоминальной хирургии, а также к особенностям хирургической тактики в данной ситуации.
При абдоминальном туберкулезе происходит поражение органов ЖКТ, лимфоузлов брыжеек и забрюшинного пространства, брюшины. В его развитии основную роль играет гематогенное, лимфогенное и контактное распространение микобактерий из очагов первичной или послепервичной инфекции. Алиментарному пути в настоящее время отводят скромное значение. Клинические проявления его многолики, патогномоничные симптомы отсутствуют. Картина заболевания складывается из общих симптомов, обусловленных специфической интоксикацией, и местных проявлений. Туберкулез кишечника может протекать бессимптомно, в большинстве случаев –волнообразно с периодами обострений и ремиссий.
При поражении червеобразного отростка наблюдается клиническая картина аппендицита. Туберкулезный перитонит, как правило, развивается вторично, чаще при туберкулезе кишечника, мезентериальных лимфоуздов, половых органов. Гистологическое исследование биопсийного и операционного материала остается ведущим методом диагностики туберкулеза всех форм. Учитывая отсутствие патогномоничных симптомов абдоминального туберкулеза, основная масса больных с его хирургическими осложнениями лечится в общехирургических отделениях. Это и побудило нас сделать эту работу. В хирургическом лечении осложненных форм абдоминального туберкулеза важным является устранение очага деструкции, резекция зоны поражения, санация и дренирование брюшной полости с последующей интенсивной специфической химиотерапией. Касательно изложенного случая, уменьшение объема операции до уровня аппендэктомии привело бы к оставлению пораженных лимфоузлов в брыжейке подвздошной кишки и слепой кишки, что с большой вероятностью могло привести к прогрессированию абдоминального туберкулеза и развитию несостоятельности швов на слепой кишке и культе червеобразного отростка с развитием калового перитонита или кишечного свища. На основании анализа данных литературы и успешного результата лечения в описанном случае мы хотим подчеркнуть важность выбора радикальных резекционных методик при определении интраоперационной тактики в случае такой редкой в общей хирургии интраоперационной находки.
Туберкулез кишечника – Диагностика
ГБУЗ Москвы «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия
Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы
Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы
Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы
Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы
Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы
Колоноскопия в диагностике туберкулеза органов брюшной полости
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(3): 31-33
Решетников М. Н., Матросов М. В., Антипов А. Г., Мальцев Р. В., Богородская Е. М., Зубань О. Н. Колоноскопия в диагностике туберкулеза органов брюшной полости. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(3):31-33.
Reshetnikov M N, Matrosov М V, Antipov А G, Maltsev R V, Bogorodskaya Е М, Zuban’ О N. Colonoscopy in the diagnosis of abdominal cavity organs tuberculosis. Endoscopic Surgery. 2014;20(3):31-33. (In Russ.).
ГБУЗ Москвы «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия
Статья посвящена оценке возможности колоноскопии в диагностике туберкулеза органов брюшной полости (кишечника). На основании результатов колоноскопий приводятся достоверные признаки туберкулеза кишечника. Описаны виды туберкулезного поражения кишечника: милиарная форма, инфильтративная и инфильтративно-язвенная. Показана эффективность колоноскопии в диагностике и оценке эффективности лечения данной категории больных.
ГБУЗ Москвы «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия
Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы
Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы
Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы
Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы
Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы
В последние годы отмечается увеличение числа больных с внелегочными и генерализованными формами туберкулеза, числа случаев туберкулеза органов брюшной полости (ТОБП), что связано прежде всего с увеличением числа больных ВИЧ-инфекцией. Особенно часто поражение ТОБП наблюдается у больных ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний. При ТОБП наиболее часто поражаются забрюшинные и мезентериальные лимфатические узлы, кишечник, брюшина, селезенка [1—4].
Диагностика ТОБП из-за сходства клинических проявлений с другими неспецифическими заболеваниями органов брюшной полости представляет трудности, клиническая картина не имеет патогномоничных симптомов, наиболее часто данная категория больных обследуется в лечебных учреждениях общего профиля по поводу хронического болевого синдрома в животе, колитов, мезаденитов, асцитов неясной этиологии. Высокоэффективным методом диагностики, позволяющим установить диагноз ТОБП, а именно туберкулеза кишечника, является колоноскопия [5—8].
Нами поставлена цель исследования — оценить эффективность колоноскопии в диагностике и эффективности лечения больных ТОБП.
Материал и методы
В хирургическом отделении МНПЦ БТ в период с 2010 по 2012 г. находились на обследовании и лечении 63 больных с подозрением на ТОБП в возрасте от 22 до 77 лет — 40 (63,5%) мужчин и 23 (36,5%) женщины. Туберкулез легких диагностирован у 49 (77,7%) больных, 5 (7,9%) находились на обследовании с подозрением на ТОБП без туберкулеза легких. ВИЧ-инфицированных па-циентов было 31 (49,2%). Всего выполнено 76 колоноскопий, исследование выполнялось как для диагностики, так и для оценки эффективности лечения.
Всем больным в программе комплексного обследования для диагностики ТОБП выполняли стандартные клинические и инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, ирригоскопия, компьютерная томография органов брюшной полости и исследование кала на Mycobacterium tuberculosis (МБТ) методом люминесцентной микроскопии и посева на твердые питательные среды.
Колоноскопию выполняли по общепринятой методике с обязательным забором материала для гистологического исследования, люминесцентной микроскопии и посева на твердые питательные среды, полимеразной цепной реакцией (ПЦР).
При выполнении колоноскопии использовали стандартную методику подготовки кишечника к исследованию — при помощи клизм или препарата фортранс.
При оценке колоноскопической картины ориентировались на 3 вида туберкулезного поражения кишечника: милиарную, инфильтративную и инфильтративно-язвенную форму (см. рисунок).
Милиарная (а), инфильтративная (б) и инфильтративно-язвенная (в) формы туберкулеза кишечника.
При колоноскопии чаще всего находили эрозии в толстой кишке, туберкулезные язвы во всех случаях локализовались в правой половине толстой кишки, наиболее часто в слепой кишке, в области баугинеиевой заслонки и подвздошной кишке. Учитывали, что эндоскопическая картина при туберкулезе кишечника может быть разнообразной, хотя изменения не являются специфичными. Могут наблюдаться язвы овальной или округлой формы, псевдополипы, сужение просвета, ригидность стенок кишки. При эндоскопии кишечника отмечаются отек, гиперемия слизистой оболочки, наличие язв с подрытыми краями, ригидность стенки, сужения кишки. Одиночные, чаще множественные, язвы локализуются в слепой, подвздошной, восходящей, ободочной кишках. Туберкулезные язвы чаще окружены перифокальным воспалительным валом, часто сливаются между собой, занимая значительное протяжение кишки, рубцуясь, дают кольцевидные сужения кишечника. Туберкулез кишечника иногда встречается в виде изолированного гиперпластического псевдоопухолевого процесса с локализацией в слепой кишке, с резким утолщением стенки слепой кишки, иногда ее восходящей части, с воспалительным процессом специфических бугорков, казеозным распадом, с последующим рубцеванием, сужением просвета кишки. Для распознавания туберкулеза кишечника и проведения дифференциальной диагностики (с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, опухолями кишечника, амебной дизентерией, аппендицитом) очень важны результаты гистологического исследования: при туберкулезе кишечника наряду с саркоидоподобными гранулемами появляются очаги казеозного некроза. В ряде случаев в биопсийном материале обнаруживается картина хронического неспецифического воспаления, а микобактерии и эпителиоидные гранулемы с клетками Пирогова—Лангханса, составляющие основу гистологических изменений при туберкулезе, обнаружить не удается. Это может быть обусловлено недостаточной глубиной биопсии или преимущественно подслизистой локализацией патологического процесса. В таких случаях диагноз устанавливают на основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных.
Результаты и обсуждение
Визуальные признаки туберкулеза кишечника выявлены у 47 (74,6%) больных, они характеризовались наличием эрозий, инфильтратов и язв в толстой кишке. Всем больным выполнена биопсия из эрозий или язв для гистологического исследования, люминесцентной микроскопии и посева на твердые питательные среды, ПЦР. В 24 (38%) случаях при микроскопии выявили наличие эпителиоидно-гигантоклеточных гранулем, при окраске по Цилю—Нильсену обнаружены кислотоустойчивые микобактерии, в 2 (3,2%) случаях диагностирована аденокарцинома толстой кишки, в 4 (6,4%) — цитомегаловирусный язвенный колит, что характерно для больных ВИЧ-инфекцией, в остальных 37 (58,7%) случаях выявлен неспецифический колит. В обязательном порядке брали биопсию из язв и эрозий для исследования на МБТ методом люминесцентной микроскопии — в 17 (27%) случаях обнаружены МБТ. При посеве на твердые питательные среды положительный результат получен у 21 (33,3%) больного, причем у 4 больных этой группы люминесцентная микроскопия дала отрицательный результат. Исследование методом ПЦР для обнаружения фрагментов МБТ дало положительный результат в 28 (44,4%) случаях. Однако исследование методом ПЦР, обладающим высокой чувствительностью, нельзя отнести к строго специфичным методам диагностики, так как обнаружение фрагментов МБТ в биопсии из туберкулезных язв возможно не только при туберкулезе кишечника, но и при заглатывании мокроты у больных туберкулезом легких.
По результатам колоноскопий с биопсиями диагноз туберкулеза органов брюшной полости был установлен у 54 (85,7%) больных.
Всем больным проводилась химиотерапия туберкулеза в соответствии со стандартными схемами противотуберкулезной химиотерапии. У 46 (85,2%) больных на фоне противотуберкулезной терапии отмечена отчетливая положительная динамика в виде улучшения общего самочувствия, уменьшения выраженности симптомов туберкулезной интоксикации, исчезновения болевого синдрома в животе, нормализация стула. У 9 (16,6%) больных, несмотря на противотуберкулезную химиотерапию, отчетливой положительной динамики не отмечено: небольшое улучшение общего самочувствия, сохранялся умеренный болевой синдром в животе, поносы. Этим больным выполнена контрольная колоноскопия, 6 — однократно, 3 — двукратно. При контрольной колоноскопии по сравнению с предыдущей отчетливой положительной динамики не отмечено: сохранялись туберкулезные язвы или даже появлялись новые, инфильтрация кишечной стенки. При гистологическом исследовании отмечен активный туберкулезный процесс. Данным больным изменена схема противотуберкулезной терапии, у всех наступило клиническое улучшение.
Полученные результаты позволили нам заключить, что колоноскопия является быстрым, недорогим и диагностически ценным методом диагностики туберкулеза органов брюшной полости (кишечника), позволяющим достоверно установить данный диагноз у 80,6% больных. В ряде случаев выполнение контрольной колоноскопии на фоне противотуберкулезной терапии позволяет оценить динамику лечения и при необходимости произвести смену режима противотуберкулезной химиотерапии.
Абдоминальный туберкулёз случаи из практики
13.11.2016
Абдоминальный туберкулёз случаи из практики
В настоящее время Россия переживает период эпидемиологически значимого уровня заболеваемости туберкулёзом лёгких 2010г 68-78 на 100 000 населения (официальные цифры). Минимальный уровень заболеваемости отмечался в 1991г 31-35 на 100 000 населения. Рост заболеваемости начался с 1992г. и достиг максимума к 1998-1999гг. 90-98 на 100 000 населения. В настоящее время установившаяся относительная стабильность показателей по заболеваемости и смертности от туберкулёза начиная с 2000г., до сих пор является неустойчивой. Одним из наиболее важных причин этого процесса является – неправильная диагностика туберкулёза, позднее начало адекватного лечения, что свидетельствует об отсутствии настороженности врачей и органов здравоохранения в отношении туберкулёза.
Наряду с этим начиная со второй половины 2000-х в специализированных противотуберкулёзных стационарах отмечен рост количества больных с распространёнными, деструктивными формами внелёгочных форм туберкулёза, доходящий по данным УГО ГУЗ “СТБ” РО до 4х раз. Что соответствует сути “феномена-окна”: рост заболеваемостью внелёгочными формами туберкулёза спустя время, от роста заболеваемости лёгочными формами, равный 15 годам. Соответственно такие больные чаще встречаются в практике врачей общей лечебной сети. Замечены общие особенности в клинике и течении абдоминальных форм туберкулёза.
- длительность жалоб в анамнезе, неясности в симптоматике (стёртость клинической картины), лечение по поводу данных жалоб у нескольких врачей, разных профилей без улучшения. – характерная гипо- и ареактивность защитных механизмов (субфебрилитет), незначительные изменения со стороны клеток «белой» крови, лейкоцитарной формулы.
- зачастую больные в состоянии хронической эндогенной и/или экзогенной интоксикации с нарушением водно-электролитного баланса (обезвоживание), расстройствами реологических свойств крови, различными проявлениями гипоксии тканей.
- часто больные туберкулёзом внелёгочных форм (абдоминальной) не имеют лёгочной локализации на момент обращения и в анамнезе, но при дополнительном осмотре выявляются другие внелёгочные локализации (ТПЛУ, ТМПС, КСТ), длительно текущие гнойно-воспалительные заболевания (свищевые формы) часто специфической этиологии.
- неэффективность неспецифического медикаментозного лечения, осложнённое течение послеоперационного периода без применения противотуберкулёзных препаратов.
- неблагоприятный прогноз, течения заболевания органов брюшной полости специфической этиологии при генерализованных формах туберкулёза, в случае несвоевременного и нерадикального хирургического пособия, при традиционном медикаментозном лечении противотуберкулёзными препаратами.
Представленные случаи отражают эти особенности:
Больной Б-ко В.Н. 31 год. Поступил в УГО ГУЗ «СТБ» РО 28.12.07г. по направлению ОКПТД РО с диагнозом, установленным по данным биопсии большого сальника, брюшины при эксплоративной лапаротомии, выполненной в РОНИИ 18.12.07
В анамнезе нет туберкулёза лёгких и контакта с туберкулёзными больными. Длительно отмечал наличие дискомфорта в животе после физической нагрузки, боли в пояснице. С июня 2007г. у больного усилились боли в животе, прогрессировала слабость, утомляемость, потливость, потеря массы тела. Обратился за медицинской помощью к участковому терапевту по месту жительства, проходил обследование и лечение у гастроэтерологов, без улучшения состояния. Консультирован хирургом в ноябре 2007г. выполнена ирригография, по данным которой подозрение на опухоль брюшной полости. Госпитализирован в РОНИИ, где посте обследования предложена операция на брюшной полости. 18.12.07г. Эксплоративная лапаротомия с экспресс биопсией большого сальника, брюшины, установлен диагноз абдоминального туберкулёза. Консультирован фтизиохирургом ОКПТД РО Колотневым А.В., подтвердившим диагноз: Абдоминальный туберкулёз. Туберкулёз брюшины. Туберкулёз кишечника. Туберкулёзный мезаденит 1Агр. ДН. Дальнейшее лечение в СТБ. С момента поступления у больного выраженные метаболические расстройства, дефицит массы тела, явления туберкулёзной интоксикации (субфебрилитет, слабость, потливость, тахикардия, артериальная гипотония), неинтенсивные боли в животе, расстройства дефекации (явления динамической кишечной непроходимости, нерегулярный стул, периодическое вздутие и тяжесть в животе).
Назначено комплексное лечение: Р 1 ХТ, ИФ четыре противотуберкулёзных препарата первого ряда. Неспецифическая антибактериальная терапия: метрогил, цефалоспорины, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, патогенетическая, симптоматическая терапия. На фоне проводимого лечения прогрессировала динамическая кишечная непроходимость с исходом в острую кишечную непроходимость к 14 дню терапии.
10.01.07г. по экстренным показаниям лапаротомия с ревизией органов брюшной полости: раздутые петли тонкой кишки, спаечный процесс в мезогастрии и гипогастрии, больше правых отделов, уровень кишечной непроходимости – илеоцекальный угол, туберкулёзный тифлит, терминальный илеит, оментит, мезаденит, туберкулёз брюшины. Поставлена задача ликвидации кишечной непроходимости, санация брюшной полости. С этой целью выполнена гемиколэктомия справа, оментэктомия, лимфаденэктомия, наложение илеотрансверзоанастомоза, дренирование брюшной полости, катетеризация вены круглой связки печени. По данным гистоанализа №1556-1594 от 14.01.08г макроскопически: фрагмент подвздошной кишки дл. 35 см, слепая кишка длиной 5см, ободочная кишки дл. 48см. Слизистая и сероза подвздошной кишки отёчные, полнокровные, шероховатые, стенка утолщена до 1 см, плотная, серо-желтая, однородная, слои не различимы. В брыжейке слепой кишки большое количество плотных, желто-белых л/у 0,4-1,5 см в диаметре. Аппендикс 7х1 см отечный, полнокровный. Слизистая и сероза восходящей ободочной кишки в начальном отделе на протяжении 5 см плотная, желто-белая, толщиной до 2 см, однородная, слои не различимы, на остальном протяжении отечная, тусклая, серовато-белая, толщина стенки 0,2-0,3 см. В брыжейке ободочной кишки 4 плотных, серовато-белых л/у 1-2 см в диаметре. Микроскопически: В слепой кишке, аппендиксе и во всех взятых л/у отмечается выраженное гранулематозное воспаление. Гранулемы с небольшим количеством казеозного некроза с обилием гигантских клеток Пирогова-Лахганса. При окраске по Циль-Нильсену местами определяются эозинофильные палочки морфологически сходные с ВК. В краях резекции воспаления нет, лишь на серозной оболочке местами отмечаются скудные наложения фибрина с лейкоцитами.
В послеоперационном периоде комплексная терапия. Самостоятельная дефекация восстановлена на 6 сутки. Швы сняты на 15 сутки. В послеоперационном периоде диагностирован: Туберкулёз мочевой системы. Туберкулёзный папиллит справа. Продолжал курс противотуберкулёзного лечения до 4х месяцев стационарного лечения. П-кин А.С. 48 лет. Находился на лечении в ГПТД г. Ростов-на-Дону с диагнозом: Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада 2. А гр. ДН, МБТ + ЛУ S10/25E2. На протяжении нескольких месяцев с августа 2007г жалобы на периодические боли и вздутие живота. У больного явления дисфункции кишечника, нерегулярная дефекация, запоры, отмечалось отсутствие положительной рентгенологической динамики со стороны лёгких на фоне проводимого противотуберкулёзного лечения. Направлен 17.10.07г. для обследования в хирургическое отделение ГБ №1 им Семашко А.Н., где проходил обследование с подозрением на механическую кишечную непроходимость, от предложенного хирургического лечения отказался, заподозрен туберкулёз кишечника.
Переведён в УГО ГУЗ «СТБ» РО, выполнены: УЗИ, обзорная рентгенограмма, СРКТ органов брюшной полости. На основании данных полученных при обследовании больного установлен диагноз: Абдоминальный туберкулёз. Туберкулёз кишечника. Назначено комплексное противотуберкулёзное лечение: Р 1 хт ИФ(HRSZ), инфузионная, симптоматическая терапия. На фоне проводимого лечения прогрессировали явления динамической кишечной непроходимости.
Больной оперирован 15.11.2007г. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при которой выявлены опухолевидные образования терминального участка подвздошной кишки(60-70см от илеоцекального угла), с изъязвлением серозной оболочки, характерной плотной консистенции, вызывавшие практически полную облитерацию просвета кишки, гиперпластические изменения мезентеральных лимфоузлов; выполнена резекция участка подвздошной кишки, длиной 70-80 см; илео-илеоанастомоз бол в бок; дренирование брюшной полости.
По данным гистоанализа №74761-74768 от 19.11.07г Макроскопически: сероза тусклая, местами как бы посыпана «отрубями», в стенке на 10см от одного из краёв резекции определяется циркулярный инфильтрат, слизистая над ним шероховата, розовато-серого цвета, на разрезе стенка уплотнена, серовато-белая с нарушением деления на слои, толщина доходит до 1,5см, явных бугорков на серозе не видно.
Микроскопически – во всех слоях стенки кишки большое количество туберкулёзных гранулём с казеозным некрозом в центре и гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангганса на фоне выраженной инфильтрации стенки кишки лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами. При окраске по Циль-Нильсену микобактерий не обнаружено.
В послеоперационном периоде рана зажила первичным натяжением, продолжено комплексное противотуберкулёзное лечение, достигнута положительная рентгенологическая динамика в течении туберкулёза лёгких. Больной переведен в ГПТД г. Ростов н/Д 15.01.08г. через три месяца, для продолжения лечения туберкулёза лёгких.
К-кова Т.В. 59 лет. Поступила по направлению Шахтинского филиала ОКПТД РО 2.10.07г. Диагноз при поступлении Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации. Перитонит. Мезаденит неясной этиологии. Рецидив инфильтративного туберкулёза лёгких 1Б гр. ДН. Абдоминальный туберкулёз?
Из анамнеза известно: туберкулёз лёгких диагностирован в 2005г проходила лечение в Шахтинском филиале ОКПТД РО, затем в противотуберкулёзном санатории. По результатам проведённого лечения установлено клиническое излечение туберкулёза лёгких в 2006г снята с диспансерного учёта. В 2007г. ухудшение самочувствия, похудание, периоды субфебрилитета. 18.09.07г у больной развился перитонит по поводу которого в ЦГБ по месту жительства выполнена экстренная операция Лапаротомия ревизия, дренирование брюшной полости. Ревизия выявила наличие в брюшной полости экссудат гнойно-фибринозного характера, изменения в бсальнике, мезентериальных лимфоузлах. В послеоперационном периоде у больной развился тромбофлебит глубоких вен левой голени. При повторном обследовании у фтизиатра диагностирован рецидив инфильтративного туберкулёза лёгких.
Направлена в УГО ГУЗ «СТБ» РО. При клиническом обследовании в мезогастральной области пальпируется плотное, фиксированное, безболезненное образование размером 13,0-12,0см. Больной выполнены: УЗИ, обзорная рентгенограмма, СРКТ органов брюшной полости. Назначено комплексное противотуберкулёзное лечение. В плановом порядке 29.11.2007г проведена операция: Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, оментэктомия, дренирование брюшной полости.
По данным гистоанализа №78311-78316 от 3.12.07г Макроскопически: фрагмент большого сальника 32-15-1,5см представлен жировой тканью тусклый, матовый, серовато-жёлтый. Микроскопически: жировая с прослойками фиброзной ткани, сальник с обширными участками некроза и воспалительно-клеточной инфильтрацией.
Послеоперационный период на фоне проводимого комплексного противотуберкулёзного лечения без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Достигнута положительная рентгенологическая динамика в течение туберкулёза лёгких.
Перечисленные случаи демонстрируют скудность симптоматики и сложность диагностики абдоминальных форм туберкулёза в отсутствии настороженности врачей общего профиля к проблеме туберкулёза, как инфекционного заболевания с поражением всех органов и систем.
Обращаем Ваше внимание на то, что: лекарственные препараты, медицинские услуги, в том числе методы профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, медицинские изделия, упомянутые на данном сайте – могут иметь противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом!
3 причины, почему сеть клиник
«Московский доктор»
Многие пациенты по возможности избегают походов в государственные поликлиники из-за нежелания стоять в долгих очередях, неприязни к «больничной обстановке», страха попасть к некомпетентным врачам. В клинике «Московский Доктор» такие проблемы отсутствуют. У нас работают только высококвалифицированные специалисты, которые всегда готовы выслушать жалобы пациентов и оказать помощь. На входе всегда встречает дружелюбный администратор, которому можно задать любые интересующие вопросы. Атмосфера в клинике благоприятная, выполнен современный ремонт. Психологический комфорт всегда способствует скорейшему выздоровлению.
Полный комплекс оказываемых услуг
В клинике «Московский Доктор» работают опытные врачи по разным направлениям, с какой бы проблемой вы не столкнулись, они всегда найдут для нее подходящее решение. Все врачи имеют высокую квалификацию в своей области, регулярно посещают научные семинары.
Туберкулез кишечника. Диагностика. Лечение
Туберкулез кишечника – это инфекционное заболевание возбудителем, которого являются бактерии туберкулеза (палочки Коха). Обычно появляется на фоне туберкулеза легких, но бывает и само по себе. Относится в закрытой форме туберкулеза. Для людей он не опасен.
Если больной сталкивается с этим заболевание впервые, то его начальные симптомы можно принять за пищевое расстройство: потеря аппетита, слабость, понос или запор, иногда боли в животе. Также поднимается температура. Выше 38 градусов. При этом больной теряет в весе из-за недополучения витаминов.
Туберкулез кишечника можно диагностировать с помощью колоноскопии и рентгена. А так же взятия благодаря биопсии, взятой для исследований. Биопсия должна быть обследована на предмет наличия палочки Коха. Без этого диагноз может быть поставлен любой. При обследовании с помощью колоноскопа важно не спутать туберкулез с болезнью Крона или с неязвеным колитом. Ибо обе болезни очень схожи по внешним признакам: язвочки на внутренней стороне кишечника, абсцессы. Эти и другие признаки очень похожи на такие же в других болезнях. Для рентгена может использоваться барий. Это повышает эффект. Благодаря этому можно увидеть, насколько изменен кишечник.
Лечение в основном проходит с помощью лекарств. В случае если у больного намечается непроходимость кишечника или появляются свищи, применяют хирургию. Лекарства, которые отлично зарекомендовали себя как одни из лучшие в лечении туберкулеза это Фтивазит; ПАСК; Стрептомицин, Пиризинамид, Рифобутин, Этамбутол. Однако надо помнить, что некоторые из лекарств вызывают судороги или же состояние очень похожее на наркотическое. Поэтому если у больного туберкулезом кишечника есть дополнительные заболевания нужно сообщить об этом при поступлении в туберкулезный диспансер. Потому что тогда врачам нужно будет поменять лекарственную составляющую. Нужно не забывать что, лекарства равны химиотерапии.
Для поддержания организма больному нужно принимать витамины и соблюдать диету. Ничего что может повредить кишечнику: острое, кислое, жареное, копченое. Молочные продукты тоже нельзя. Также не следует, есть продукты с большим содержанием грубых волокон.
Вся пища должна быть или на пару или хорошо сваренной. Каши можно на воде. Овощи и фрукты должны подвергаться термической обработке. Также больным можно употреблять детское питание: соки, каши, пюре из фруктов, овощей и мяса. При соблюдении всех условий, и своевременном приеме лекарств больной имеет большой шанс на выздоровление.
Вовремя выявленная болезнь первый шаг к выздоровлению. В Российской Федерации лечение туберкулеза бесплатно. И любой желающий может получить всю необходимую помощь.
Также для тех, кто уже вылечился, есть специальные санатории для профилактики болезни. Их можно посетить и по собственной инициативе или по программе для инвалидов. Или если вас отправит больница. Туберкулезным больным дается инвалидность.
Туберкулез пищеварительной системы
Туберкулез пищевода представляет одну из редких локализаций этого заболевания и в большинстве случаев наблюдается у лиц с далеко зашедшими его легочными формами незадолго до смерти.
Этиология, патогенез. Туберкулезные микобактерии попадают в пищевод при заглатывании инфицированной мокроты, при активном туберкулезе гортани, надгортанника и глотки, реже лимфогенным или гематогенным путем, а также в результате непосредственного перехода туберкулезного процесса с окружающих органов: бифуркационных лимфатических узлов, позвоночника, щитовидной железы, гортани, глотки. Туберкулезные язвы возникают в результате казеозного распада туберкулезных бугорков. Встречаются также милиарная и стенозирующая формы туберкулезного поражения пищевода.
Симптомы, течение. Заболевание может протекать бессимптомно, однако чаще его симптомы затушевываются более выраженными проявлениями туберкулезного поражения других органов (прежде всего легких и гортани) и тяжелым общим состоянием больного.
Наиболее ярким симптомом является дисфагия, которая при наличии изъязвлений слизистой может сопровождаться резкой болью.
Рентгенологическое исследование выявляет крупные туберкулезные язвы и рубцовое сужение просвета пищевода.
Диагноз облегчает эзофагоскопия, биопсия, бактериологическое исследование материала, полученного из язвы.
Прогноз определяется выраженностью туберкулезных изменений в легких и других органах. Осложнения: фистулезные сообщения пищевода с трахеей, бронхами, плеврой, гнойный медиастенит; прорыв казеозной полости в крупный сосуд грозит профузным кровотечением. При заживлении туберкулезных язв образуются стриктуры пищевода, нарушается его проходимость: в результате спаечного процесса между бифуркационными лимфатическими узлами и стенкой пищевода образуются его тракционные дивертикулы.
Лечение проводят в специализированных противотуберкулезных больницах. При туберкулезных язвах пищевода внутрь дополнительно назначают препараты висмута, местные анестетоки. При рубцовом сужении пищевода проводят бужирование; в ряде случаев для поддержания питания бального временно накладывают гастростому.
Туберкулез желудка встречается очень редко, обычно в терминальной фазе легочного туберкулеза. В последнее время, однако, у больных туберкулезом легких в результате длительного лечения противотуберкулезными препаратами обнаруживаются «лекарственные гастриты».
Симптомы, течение. Заболевание может протекать бессимптомно или же сопровождаться болью в эпигастральной области, отрыжкой, рвотой, резким снижением аппетита; как правило, наблюдаются общее истощение, лихорадка, повышенная потливость.
Диагноз туберкулеза желудка подтверждается рентгенологическим исследованием и гастрофиброскопией. Поэтому особую ценность имеет прицельная биопсия. При исследовании желудочного сока часто выявляется ахилия, в желудочном содержимом (чаще в промывных водах) обнаруживают микобактерии туберкулеза.
Течение и прогноз в большинстве случаев определяются тяжестью легочной и других локализаций туберкулеза. Редкими осложнениями являются перфорация туберкулезной язвы желудка, желудочное кровотечение, рубцовый стеноз привратника.
Лечение проводят в специализированных туберкулезных стационарах. Больным с туберкулезным поражением желудка назначают щадящую диету (стол №1 и 1а) и симптоматические средства (как при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки).
Туберкулез поджелудочной железы встречается очень редко. Даже у больных активным туберкулезом легких он выявляется лишь в 0,5–2% случаев.
Симптомы, течение. Больные предъявляют жалобы на отрыжку, понижение аппетита, тошноту, боль в верхнем левом квадранте живота, нередко опоясывающего характера, поносы, усиленную жажду (при нарушении инкреторной функции поджелудочной железы), прогрессирующее истощение, повышенную потливость, недомогание, лихорадку. Кожа иногда приобретает темноватую окраску, как при аддисоновой болезни. При пальпации поджелудочной железы отмечается болезненность в месте ее расположения.
Диагноз. Для подтверждения диагноза проводят эхо-графию, ретроградную панкреатохолангиографию, вирсунгографию, сканирование поджелудочной железы, исследование ее внешней и внутренней секреции (характерна недостаточность функции). Дифференциальный диагноз проводят с неспецифическими панкреатитами, злокачественными и доброкачественными опухолями поджелудочной железы.
Лечение осуществляют в слециализированых противотуберкулезных клиниках. Назначают также дробное 5–6-разовое питание, щадящую диету с ограниченным содержанием жиров, исключением острых продуктов и повышенным содержанием белка. При признаках внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назначают ферментные препараты, как при хроническом панкреатите.
Туберкулез печени сопровождает туберкулез кишечника в 79–99% случаев. Туберкулезные микобактерии проникают в печень гематогенным или лимфогеннным путем, возможно также распространение процесса по желчным ходам. Чаще всего наблюдаются милиарная форма или множественные туберкуломы печени с казеозным распадом в центре. Встречаются также неспецифические изменения в печени при туберкулезе легких в виде реактивного гепатита, жировой дистрофии, амилоидоза или лекарственного гепатита (при длительном применении туберкулостатических средств).
Симптомы, течение. Анорексия, общее недомогание, слабость, повышенная потливость, субфебрилитет, боль в правом подреберье. Печень увеличена, край ее плотный, в ряде случаев поверхность неровная (при гранулематоэной форме) или удается прощупать узел на ее поверхности (туберкулому). Нередко увеличена селезенка. Заподозрить туберкулезное поражение печени можно в том случае, если у больного легочным туберкулезом обнаруживается увеличение печени, отмечается боль в правом подреберье.
Диагноз подтверждается лапароскопией, пункционной биопсией печени, эхографией и сканированием.
Лечение. К противотуберкулезным средствам дополнительно назначают диету №5а и 5, при резком нарушении функции печени вводят сирепар.
Туберкулез кишечника обнаруживают у 60–90% лиц, умерших от туберкулеза. Туберкулезные микобактерии попадают в кишечник чаще всего гематогенным или лимфогенным путем либо при заглатывании инфицированной мокроты, слюны и слизи, особенно при туберкулезном поражении гортани и глотки. Чаще всего поражаются дистальные отделы подвздошной и слепой кишки, аппендикс, реже — восходящая, поперечная, ободочная кишка.
Симптомы, течение. Вначале туберкулезное поражение кишечника может протекать бессимптомно или с общими симптомами — нарушением аппетита, тошнотой и тяжестью в животе после еды, слабостью, недомоганием, субфебрильной лихорадкой, повышенной потливостью, вздутием кишечника. Неустойчивым стулом, малохарактерными болями в животе. В дальнейшем боль становится более постоянной, локализуется чаще в правой подвздошной области и около пупка, при пальпации определяются плотные болезненные утолщения стенок слепой кишки и конечной части подвздошной кишки. При поражении прямой кишки наблюдаются тенезмы и ложные позывы. При туберкулезном мезадените боль локализуется в глубине живота несколько влево и книзу от пупка или по ходу брыжейки тонкой кишки. Во время рентгенологического исследования кишечника обнаруживают изъязвления слизистой оболочки, дискинетические явления, рубцовые стенозы, иногда дефекты наполнения слепой кишки. Поражение толстой кишки может быть уточнено при колоноскопии. При исследовании кала отмечают положительные реакции на скрытую кровь и пробу ребунале на растворимый белок. В крови гипохромная анемия, лейкопения с относительным лимфоцитозом, при обострении нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Течение туберкулеза кишечника при отсутствии соответствующего лечения обычно прогрессирующее. Прогноз в значительной степени определяется тяжестью туберкулезного поражения легких и других органов. Осложнения: сужение просвета кишки, перфорация туберкулезных язв, перитонит и кишечное кровотечение.
Диференциальный диагноз проводят с неспецифическим энтероколитом, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, раком слепой кишки.
Лечение. В период обострения назначают пищу в протертом виде, дробно (4–5 раз в день), богатую белками, легко усвояемыми жирами и витаминами. При нарушении ферментативных процессов — препараты пищеварительных ферментов (абомин, панзинорм др.), поливитамины, при железо-дефицитной анемии — препараты железа парентерально.
Особенности течения туберкулеза кишечника у больного с ВИЧ-инфекцией
Шпрыков, А. С. Особенности течения туберкулеза кишечника у больного с ВИЧ-инфекцией / А. С. Шпрыков, С. А. Махова, И. А. Панышева. — Текст : непосредственный // Новые задачи современной медицины : материалы V Междунар. науч. конф. (г. Казань, май 2018 г.). — Казань : Молодой ученый, 2018. — С. 13-17. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/253/14137/ (дата обращения: 10.02.2022).
Представлен клинический случай течения туберкулеза кишечника у пациента с ВИЧ инфекцией. Особенностью случая являются неспецифические клинические проявления, трудности морфологической и дифференциальной диагностики.
Ключевые слова: туберкулез кишечника; генерализованный туберкулез; туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции.
Актуальность. По данным ВОЗ, риск развития туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией в 20–30 раз выше, чем у ВИЧ-негативных пациентов. Течение туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией зависит от тяжести заболевания, и определяется степенью супрессии иммунного ответа, поэтому нетипичные клинико-рентгенологические особенности туберкулеза у таких больных начинают проявляться в периоды значительного снижения количества CD4+ лимфоцитов. Чем глубже иммунодефицит, тем чаще встречается генерализованный туберкулез множественной локализации. Внелегочные проявления регистрируются у 30–70 % больных. Примерно в 2/3 случаев встречается туберкулез желудочно-кишечного тракта, с наиболее частой локализацией в тонкой кишке и илеоцекальной области. Зачастую единственными симптомами болезни являются длительные боли в животе без четкой локализации, неустойчивый стул с примесью крови. Всё это обуславливает трудности в диагностике между туберкулезом кишечника и воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) на фоне ВИЧ-инфекции.
Клинический случай. Мужчина 34 лет поступил на стационарном лечении в ГБУЗ НО «НОКПД» 19.10.17г. Из анамнеза жизни известно, в течение последних 10 лет пациент злоупотреблял алкоголем и наркотиками (на данный момент вредные привычки отрицает). В анамнезе с 2000 г хронический вирусный гепатит С, с 2001 г ВИЧ-инфекция IV В стадии (CD4+ — 75 кл/мкл, АРВТ с июня 2017 г). Контакт с больным туберкулезом не установлен. Проведено обследование контактных, больных туберкулезом не выявлено. В местах лишения свободы не был. Социально-бытовые условия благоприятные. Проживает в квартире с женой, 2 детьми.
Анамнез заболевания. Заболел в декабре 2016 года, когда появился частый кашицеобразный стул (5–6 раз в сутки) с примесью крови, незначительные боли в правой половине живота. К врачу обратился в мае 2017 года, когда появилось повышение температуры до 38,0°С, чаще в вечерние часы, ознобы, ночная потливость, общая слабость.
С 25.05.17 по 05.06.17 получал стационарное лечение в Арзамасской ЦРБ, колоноскопия от 25.05.17 — опухолевидное образование, суживающая просвет кишки, гистологическое исследование: больше данных за воспалительные изменения. Рентгенография органов грудной клетки от 26.05.17 — патологии не выявлено. Установлен диагноз: язвенный колит, осложненный кровотечением. Получал лечение: сульфасалазин, амикацин, преднизолон, цефтриаксон, гемостатическую терапию. Следующая госпитализация в Арзамасскую ЦРБ с 16.06.17 по 06.07.17, где проведена 21.06.17 повторная колоноскопия: язвенный колит, не исключена малигнизация. Гистологическое исследование из печеночного угла ободочной кишки: картина хронического колита с обострением. Проведена вновь колоноскопия 24.07.17: выявлено новообразование восходящей ободочной кишки, неспецифический язвенный колит (НЯК)? По результатам биопсии: фокусы некроза и выраженная воспалительная инфильтрация, данных за опухоль нет. Для дальнейшей диагностики пациент был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение в НОКБ им. Семашко, где находился с 31.07.17 по 11.08.17. Установлен диагноз: язвенный колит, поражение толстой кишки, обострение. Повторная колоноскопия не была проведена из-за плохой подготовки пациента. В лечении: сульфасалазин, метрогил, цефтриаксон, дезинтоксикационная терапия. На фоне лечения стул нормализовался, но субфебрильная температура сохранялась. В Арзамасе амбулаторно вновь была проведена колоноскопия 06.09.17: новообразование слепой кишки, НЯК? Гистологическое исследование измененной слепой кишки: фрагменты некротизированной фиброзной ткани, без слизистой оболочки с наличием выраженной диффузной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами, а также небольшими эпителиоидными гранулемами с гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангханса без некроза. На амбулаторном приёме 18.09.17 в обеих подмышечных областях пальпировались множественные лимфоузлы (10*10 мм, 15*10 мм), безболезненные, плотноэластической консистенции, подвижные. Остальные группы лифоузлов не увеличены. 20.09.17 проведена пункция левого подмышечного лимфоузла, цитологическое заключение: клеточные элементы отсутствуют. При исследовании пунктата ПЦР-РВ — ДНК МБТ не обнаружена. В кале и мокроте КУМ не обнаружено, ПЦР-РВ ДНК МБТ — не обнаружено. Туберкулиновые пробы: проба Манту с 2 ТЕ 18.09.17 г. — папула 20 мм, диаскинтест (ДСТ) — папула 25 мм. ИФА (антитела IgG к МБТ): отриц. На рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено (20.09.17). Врачом фтизиатром рекомендовано проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки, заключение от 5.10.17: КТ-картина мелкоочаговых изменений верхних долей обоих легких. Боли в животе, лихорадка, слабость сохранялись.
За последние 10 месяцев пациент отмечал похудание на 12 кг. Для дальнейшего обследования и лечения пациент был госпитализирован в ГБУЗ НО «НОКПД».
Объективно при поступлении. При поступлении жалобы на кашицеобразный неустойчивый стул с примесью крови, тяжесть в животе, тянущие боли в правой подвздошной области, субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, похудание. Костно — мышечная, дыхательная, сердечно — сосудистая система без особенностей. При глубокой пальпации живота — болезненность в правой подвздошной области.
Результаты лабораторных методов обследования. В общем анализе крови гипохромная анемия легкой степени тяжести, относительный нейтрофилез, анэозифилия, ускорение СОЭ (49 мм/ч). Биохимический анализ крови увеличение уровней АсАт, тимола и мочевой кислоты. Протеинограмма: диспротеинемия (гипоальбуминемия, повышение уровня β-, γ-глобулинов), повышение острофазных белков — С-реактивного белка и гаптоглобина. Цитология бронхоальвеолярного лаважа от 03.11.17: бронхиальный эпителий без признаков атипии с выраженной дистрофией. Бактериологическое исследование материала лимфоузла от 02.11.17: микроскопия (МСК) осадка КУМ+, ПЦР-РВ: ДНК МБТ обнаружена (концентрация ДНК МБТ в пробе 1,24Е+0,4). Биочип-результат анализа-Н, R-уст., Fq-чув. ВАСТЕК — отсутствие роста. Кал на скрытую кровь от 20.11.17: отрицательно. Бактериологическое исследование кала и мокроты от 20.10.17: МСК осадка — отрицательно, ПЦР-РВ: ДНК МБТ не обнаружена, ВАСТЕС — роста нет, посев плотные среды — отсутствие роста.
Результаты инструментальных методов обследования. МСКТ органов грудной клетки от 05.10.17: КТ-картина мелкоочаговых изменений верхних долей обоих легких. МСКТ органов брюшной полости от 20.11.17: КТ-признаки могут соответствовать колиту в области восходящего отдела ободочной кишки, с реактивными воспалительными изменениями прилежащей жировой клетчатки, с медиастинальной лимфоаденопатией; гепатомегалия. Трахеобронхоскопия от 03.11.17: распространенный диффузный катаральный бронхит 1 ст. интенсивности воспаления. УЗИ аксиллярной области от 26.10.17: в левой подмышечной области увеличенный лимфоузел 25х20 мм с признаками деструкции; в правой подмышечной области — без патологии.
Таким образом установлен диагноз: ВИЧ-инфекция, IV В стадия, генерализованный туберкулез: хронический диссеминированный туберкулез легких, МБТ «-», туберкулез кишечника, инфильтративно-язвенная форма, активная фаза, МБТ «-», туберкулезный лимфаденит левой подмышечной области, казеозная форма, фаза абсцедирования, МБТ «+» (в материале Н, R-уст., Fq-чув). IА группа диспансерного учета. Состояние после операции: нодулэктомия от 01.11.17 г.
Туберкулезный процесс в легких был обнаружен только при МСКТ органов грудной клетки: множественные, субплеврально расположенные, мелкие (1–3 мм), центролобулярные очаги без четких контуров в верхних долях обоих легких. Данная КТ-картина соответствует хроническому диссеминированному туберкулезному процессу.
За хронический диссеминированный туберкулез легких говорит подострое течение — субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, быстрая утомляемость, похудание, т. е. интоксикационный синдром.
Результаты лабораторных исследований говорят о длительно протекающем инфекционном процессе (нейтрофильный сдвиг влево, анэозинофилия, ускорение СОЭ, диспротеинемия, повышение острофазных белков и гаптоглобина).
Также для хронического диссеминированного туберкулеза характерно наряду с поражением легких внелегочная локализация процесса, что и наблюдается у данного пациента (туберкулез кишечника, туберкулезный лимфаденит).
На основании данных объективного осмотра, УЗИ аксиллярной области, выполненной нодулэктомии и результатов посева — у пациента установлен туберкулезный лимфаденит, казеозная форма, фаза абсцедирования. Учитывая результаты обследования пациенту выставлен диагноз «туберкулез кишечника», однако, с учетом анамнеза, картины колоноскопии следует исключить ВЗК.
Дифференциальный диагноз туберкулеза кишечника и ВЗК. Туберкулез кишечника не имеет специфических проявлений (жалобы больного на кашицеобразный неустойчивый стул с примесью крови, тяжесть в животе, тянущие боли в правой подвздошной области, субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, быстрая утомляемость, похудание), что затрудняет его диагностику и объясняет необходимость дифференцировать с ВЗК (в анамнезе стационарное лечение по поводу НЯК) и опухолью.
При гистологии атипичные клетки не были обнаружены, в следствии чего опухолевый процесс был исключен. Данные колоноскопии (слизистая поперечно-ободочной и нисходящей кишки бугристая, отечная, утолщена, в дистальном отделе поперечно-ободочной кишки множественные язвы, покрытые фибрином, псевдополипы, контактное кровотечение, в области печеночного и селезеночного угла инфильтративный циркулярный рост) необходимо дифференцировать с туберкулезом кишечника, НЯК, болезнью Крона (БК). Для НЯК характерно контактное кровотечение, неглубокие язвенные процессы, отсутствие сосудистого рисунка, истончение слизистой оболочки, а также непрерывность воспаления и поражения прямой кишки. У больного имеется сегментарное поражение, утолщение слизистой, прямая кишка в процесс не вовлечена, что исключает диагноз «НЯК». Данная картина поражения кишечника, характерна для БК. Типичными для БК признаками являются продольные язвы, афтозные язвы, симптом «булыжной мостовой», поражение аноректальной области, язвенные дефекты окружены практически неизмененной слизистой. У больного язвы окружены измененной слизистой (гиперемия, отек, узелковые образования), характерные для БК признаки при колоноскопии отсутствуют.
При гистологическом исследовании измененной слепой кишки обнаружены небольшие эпителиоидные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангханса без некроза. Наличие гранулем без некроза является специфическим признаком болезни Крона, а гранулем с казеозным некрозом — туберкулеза. Следует учитывать вероятность ложноотрицательного результата биопсии, т. к. туберкулезные гранулемы располагаются глубоко в подслизистом слое.
Отсутствие положительной динамики на фоне неспецифического лечения с мая по октябрь 2017г в виде сохраняющихся болей в животе, слабости, субфебрильной температуры. Кроме того, принадлежность больного к группе риска по туберкулезу, данные МСКТ органов грудной клетки и туберкулинодиагностики позволяют заподозрить генерализованный туберкулез: хронический диссеминированный туберкулез легких, туберкулезный лимфаденит, туберкулез кишечника.
Инфильтративно-язвенная форма поставлена на основании характерной картины колоноскопии: инфильтративный рост в печеночном и селезеночном углах, множественные язвенные дефекты, контактная кровоточивость.
Активная фаза поставлена на основании признаков активности процесса: жалоб, лабораторных данных, свидетельствующих о воспалительных изменениях, картины колоноскопии (свежие, незарубцевавшиеся язвы).
МБТ «-», т. к. бактериологические исследования кала методами МСК, ПЦР-РВ, ВАСТЕС, плотные среды — МБТ не выявлены.
Проводимая терапия. Учитывая генерализованный процесс, принадлежность к группе риска по туберкулезу (ВИЧ-инфекция), клинику, гиперэргические туберкулиновые пробы, ДСТ, картину диссеминированного процесса в легких по МСКТ, данным колоноскопии 26.10.17 была начата терапия противотуберкулезными препаратами основного ряда (изониазид 10 % 6,0+ рифампицин 0,45+пиразинамид 2,0+ этамбутол 1,6). В связи с обнаружением по УЗИ в левой подмышечной области лимфоузла с признаками деструкции 01.11.17 проведена нодулэктомия в левой подмышечной области. Гистология удаленных лимфоузлов от 09.11.17: в лимфоузлах определяются эпителиоидноклетные гранулемы с казеозоподобным некрозом в центре. Гистологическая картина за туберкулезную этиологию воспаления в лимфоузлах. В материале лимфоузла МСК осадка — 1+КУМ, ПЦР-РВ ДНК МБТ обнаружена (концентрация 1,24Е+0,4), Н, R — уст., Fq — чувств., ВАСТЕС отсутствие роста. Учитывая устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину пациенту назначен IV режим химиотерапии противотуберкулезными препаратами. Определена IА группа диспансерного учета, т. к. это больной с активной формой впервые выявленного туберкулеза.
На фоне проводимого лечения. У пациента отмечалось улучшение самочувствия, отсутствие лихорадки и крови в стуле, однако боли в животе сохранялись.
Заключение. ВИЧ-инфицированные больные относятся к группе риска по развитию туберкулеза. Выраженный длительный изнуряющий интоксикационный синдром с лихорадочными реакциями является особенностью течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-инфицированных пациентов с картиной недифференцированного колита на колоноскопии необходимо исключать в первую очередь туберкулезный процесс. Кроме того, необходимо помнить о качественной подготовке пациентов к колоноскопии, записи полученных материалов на информационные носители для последующего анализа, чтобы предотвратить повторные инвазивные процедуры.
- Павлунин А. В. Фтизиатрия: учебник / А. В. Павлунин, А. С. Шпрыков, Р. Ф. Мишанов. –– Н. Новгород: Изд-во НижГМА, 2017.
- Решетников М. Н. Колоноскопия в диагностике туберкулеза органов брюшной полости / М. Н. Решетников и др. // Эндоскопическая хирургя. — 2014. — № 3. — С. 31–33.
- Корнилова З. Х., Луконина И. В., Алексеева Л. П. Туберкулез в сочетании с ВИЧ инфекцией / З. Х. Корнилова, И. В. Луконина, Л. П. Алексеева // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 3. — С. 4.
Основные термины (генерируются автоматически): туберкулез кишечника, грудная клетка, субфебрильная температура, генерализованный туберкулез, левая подмышечная область, общая слабость, пациент, примесь крови, туберкулезный лимфаденит, правая подвздошная область.
Загрузка...