Эпклюза 100 мг+400 мг №28 таблетки
1 таблетка содержит действующие вещества: велпатасвир – 100,0 мг; софосбувир – 400,0 мг; вспомогательные вещества: ядро: коповидон; МКЦ; кроскармеллоза натрия; магния стеарат; оболочка пленочная: Опадрай II розовый 85F94644 — поливиниловый спирт; титана диоксид; макрогол 3350; тальк; краситель железа оксид красный
Фармакодинамика
Софосбувир является пангенотипным ингибитором РНК-зависимой РНК-полимеразы NS5B вируса гепатита C (ВГС), необходимой для репликации вируса. Софосбувир — нуклеотидное пролекарство, которое в результате внутриклеточного метаболизма преобразуется в фармакологически активный трифосфат (GS-461203), аналог уридина, который встраивается в РНК ВГС с помощью полимеразы NS5B и действует как терминатор цепи. GS-461203 (активный метаболит софосбувира) не является ингибитором человеческой ДНК- и РНК-полимераз, а также не является ингибитором митохондриальной РНК-полимеразы.
Велпатасвир является ингибитором ВГС, который воздействует на неструктурный белок ВГС NS5A, необходимый и для репликации РНК и для формирования вирионов ВГС. Выборочные исследования резистентности и перекрестной резистентности in vitro показывают, что механизм действия велпатасвира — это воздействие на NS5A.
Показания
Лечение хронического гепатита С (ХГС) у взрослых и подростков в возрасте от 12 лет и старше или с массой тела не менее 30 кг с инфекцией ВГС генотипов 1, 2, 3, 4, 5 или 6.
Противопоказания
повышенная чувствительность к действующим веществам или любому другому компоненту препарата;
детский возраст до 12 лет или масса тела менее 30 кг;
пациентам, получающим сильные индукторы Р-гликопротеина или изоферментов цитохрома Р450 (CYP) (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, рифампицин, рифабутин, зверобой продырявленный Hypericum perforatum).
С осторожностью
Следует применять с осторожностью со следующими препаратами: дигоксин, дабигатрана этексилат, элвитегравир/кобицистат/эмтрицитабин/тенофовира дизопроксила фумарат или тенофовира дизопроксила фумарат, усиленный ингибитором протеазы ВИЧ.
Совместное применение не рекомендуется со следующими препаратами: лекарственные препараты, которые являются умеренными индукторами Р-gp или изоферментов CYP (например, эфавиренз, модафинил, окскарбазепин или рифапентин); ингибиторы протонной помпы (например, омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, эзомепразол).
Следует избегать совместного применения со следующими препаратами (см. «Взаимодействие» и «Особые указания»): другие лекарственные препараты, содержащими софосбувир; амиодарон.
Применение при беременности и кормлении грудью
Беременность
Нет достаточных данных (менее 300 исходов беременностей) о применении софосбувира, велпатасвира или препарата Эпклюза® во время беременности.
Софосбувир. Результаты доклинических исследований не обнаружили прямую или опосредованную репродуктивную токсичность.
Тем не менее нельзя полностью оценить действие предельных концентраций софосбувира у крыс и соотнести его с действием рекомендуемых клинических доз у человека.
Велпатасвир. Исследования на животных показали возможную связь с репродуктивной токсичностью. В качестве меры предосторожности применение препарата Эпклюза® в период беременности противопоказано.
Грудное вскармливание
Неизвестно, проникают ли софосбувир, метаболиты софосбувира или велпатасвир в грудное молоко человека. Имеющиеся данные по фармакокинетике у животных свидетельствуют о выделении велпатасвира и метаболитов софосбувира в грудное молоко. Нельзя исключить риск для новорожденного/младенца. Таким образом, препарат Эпклюза® не следует применять в период грудного вскармливания.
Влияние на репродуктивную функцию
Данные о влиянии препарата Эпклюза® на репродуктивную функцию у человека отсутствуют. Исследования применения софосбувира или велпатасвира на животных не выявили неблагоприятного влияния препарата на репродуктивную функцию.
Если РБВ применяется совместно с препаратом Эпклюза®, следует обратить внимание на противопоказания, связанные с применением рибавирина во время беременности и кормления грудью (см. инструкцию по применению рибавирина для дополнительной информации).
Побочные действия
Головная боль, усталость, тошнота, сыпь, ангионевротический отек
Передозировка
Наибольшей документально зафиксированной дозой софосбувира и велпатасвира являлась однократная доза 1200 мг и однократная доза 500 мг соответственно. В исследованиях принимали участие взрослые здоровые добровольцы. При применении препарата в указанных дозах какого-либо неблагоприятного воздействия не отмечалось, а частота и тяжесть нежелательных явлений были аналогичны зарегистрированным в группах, получавших плацебо. Влияние более высоких доз неизвестно.
Специфический антидот на случай передозировки препарата Эпклюза® отсутствует. В случае передозировки следует контролировать состояние пациента на предмет выявления признаков интоксикации.
Лечение: проведение общих поддерживающих мероприятий, включая регулярный контроль основных физиологических показателей и наблюдение за клиническим состоянием пациента. Гемодиализ может способствовать эффективному выведению доминирующего циркулирующего метаболита софосбувира, GS-331007 (коэффициент экстракции 53%). Учитывая то, что велпатасвир в значительной степени связывается с белками, гемодиализ вряд ли приведет к существенному выведению велпатасвира.
Особые указания
Препарат Эпклюза® не следует одновременно применять с другими лекарственными препаратами, содержащими софосбувир.
Тяжелая брадикардия и блокада сердца (в частности, AV- или синоатриальная блокада). Наблюдались случаи жизнеугрожающей тяжелой брадикардии и блокады сердца (в частности, AV- или синоатриальной блокады) при применении софосбувир-содержащих режимов в сочетании с амиодароном. Брадикардия, как правило, возникала в течение нескольких часов или дней, но наблюдались также случаи с более длительным временем ее развития, в основном, до двух недель после начала лечения ВГС-инфекции.
Амиодарон должен применяться у пациентов, которые принимают препарат Эпклюза®, только в случае, если другие альтернативные антиаритмические виды лечения не переносятся или противопоказаны.
В случае, если сопутствующий прием амиодарона считается необходимым, рекомендуется проводить тщательный мониторинг сердечных показателей пациентов в условиях стационара в течение первых 48 часов после начала совместного применения препаратов. После этого сердечный ритм следует контролировать в амбулаторных условиях или самостоятельно пациентом на ежедневной основе в течение не менее двух недель лечения.
Ввиду продолжительного периода полувыведения амиодарона, мониторинг сердечных показателей также должен осуществляться у пациентов, которые прекратили прием амиодарона в течение последних нескольких месяцев и должны начать прием препарата Эпклюза®.
Всех пациентов, принимающих или недавно принимавших амиодарон, следует предупредить о симптомах брадикардии и блокады сердца (в частности, AV- или синоатриальной блокады) и порекомендовать незамедлительно обращаться за медицинской помощью в случае их возникновения.
Коинфекция ВГС/ВГВ (вирус гепатита В). Во время или после приема противовирусных препаратов прямого действия сообщалось о случаях повторной активации ВГВ, некоторые из которых приводили к летальным исходам. Скрининг на выявление ВГВ должен проводиться для всех пациентов перед началом лечения. Пациенты, имеющие сопутствующие коинфекции ВГС/ВГВ, имеют риск повторной активации ВГВ, поэтому их состояние следует отслеживать и контролировать в соответствии с действующими клиническими руководствами.
Пациенты с неудачей лечения по схеме, включающей NS5A. Клинические данные, подтверждающие эффективность софосбувира/велпатасвира для лечения пациентов, продемонстрировавших отсутствие результатов предыдущего лечения режимом, включающим другой ингибитор NS5A, отсутствуют. Тем не менее на основании вариантов, ассоциированных с резистентностью к NS5A, обычно наблюдавшихся у пациентов с неэффективностью предыдущего лечения, включающего другой ингибитор NS5A, фармакологии велпатасвира in vitro, а также результатов лечения в исследованиях фазы 3 с применением софосбувира/велпатасвира у пациентов, ранее не получавших лечение режимом, содержащим ингибитор NS5A и исходно имевших варианты, ассоциированные с резистентностью к NS5A, лечение препаратом Эпклюза® + РБВ в течение 24 недель может быть рассмотрено для пациентов с неудачей предыдущего лечения, включающего NS5A, и с высоким риском прогрессирования клинического заболевания при отсутствии альтернативных вариантов лечения.
Применение совместно с умеренными индукторами P-gp и/или умеренными индукторами изоферментов цитохрома Р450. Лекарственные препараты, которые являются умеренными индукторами P-gp и/или умеренными индукторами изоферментов цитохрома P450 (например, эфавиренз, модафинил, окскарбазепин или рифапентин), могут снижать концентрации софосбувира или велпатасвира в плазме крови, что может привести к ослаблению терапевтического действия препарата Эпклюза®. Совместное применение препарата Эпклюза® с такими препаратами не рекомендуется.
Применение совместно с некоторыми схемами антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции. Препарат Эпклюза® увеличивает экспозицию тенофовира, особенно при совместном применении со схемой лечения ВИЧ, содержащей тенофовира дизопроксила фумарат и фармакокинетический усилитель (ритонавир или кобицистат). Безопасность тенофовира дизопроксила фумарата на фоне применения препарата Эпклюза® и фармакокинетического усилителя не установлена. Необходимо оценивать потенциальные риски и пользу, связанные с одновременным приемом препарата Эпклюза® и комбинированного препарата с фиксированными дозами, содержащего элвитегравир/кобицистат/эмтрицитабин/тенофовира дизопроксила фумарат или с приемом тенофовира дизопроксила фумарата совместно с усиленным ингибитором протеазы ВИЧ (например, атазанавиром или дарунавиром), особенно у пациентов с повышенным риском почечной дисфункции. Пациенты, принимающие препарат Эпклюза® совместно с такими препаратами, как элвитегравир/кобицистат/эмтрицитабин/тенофовира дизопроксила фумарат или тенофовира дизопроксила фумарат и усиленный ингибитор протеазы ВИЧ, должны наблюдаться на предмет возникновения нежелательных реакций, связанных с тенофовиром. Для ознакомления с рекомендациями по контролю функции почек см. инструкцию по медицинскому применению препаратов, в состав которых входят тенофовира дизопроксила фумарат, эмтрицитабин/тенофовира дизопроксила фумарат или элвитегравир/кобицистат/эмтрицитабин/тенофовира дизопроксила фумарат.
Применение у пациентов с сахарным диабетом. У пациентов с сахарным диабетом может отмечаться улучшение контроля глюкозы, что может приводить к симптоматической гипогликемии после начала лечения препаратами прямого противовирусного действия для лечения гепатита C. Следует тщательно контролировать уровень глюкозы у пациентов с сахарным диабетом, начинающих лечение препаратами прямого противовирусного действия, особенно в течение первых 3 месяцев, и при необходимости корректировать лекарственную терапию сахарного диабета. Врач, отвечающий за лечение пациента с сахарным диабетом, должен быть проинформирован о начале лечения гепатита С препаратами прямого противовирусного действия.
Цирроз класса С по классификации ЧПТ. Безопасность и эффективность препарата Эпклюза® не оценивалась у пациентов с циррозом класса С по классификации Чайлд-Пью-Туркотт.
Пациенты, перенесшие трансплантацию печени. Безопасность и эффективность препарата Эпклюза® у пациентов, инфицированных ВГС, перенесших трансплантацию печени, не оценивалась. При принятии решения относительно лечения с применением препарата Эпклюза® согласно рекомендуемому дозированию следует руководствоваться оценкой потенциальных рисков и пользы для каждого пациента.
Где купить Софосбувир, и сколько он стоит в России
Распространенной инфекционной проблемой остается гепатит С. При этом проведение массовой активной вакцинации населения от гепатита В привела к тому, что заболеваемость данным заболеванием резко снизилась и актуальной остается лишь проблема гепатита С. Массовой вакцинации от гепатита С в стране не проводится, в то время как при отсутствии лечения продолжительность жизни при данной форме гепатита значительно меньше, чем при ВИЧ, так как исходом вирусного гепатита С практически всегда является либо цирроз печени, либо развитие карциномы (опухоли) печени.
Долгое время гепатит С в нашей стране лечили препаратами интерферона, который хоть и эффективен, но не всегда приводил к желаемому результату, при этом сам препарат имеет не мало побочных эффектов. В нашей стране лекарств для лечения вирусного гепатита С не производится, при этом после 2010 года была изобретено немало противовирусных препаратов, которые достаточно эффективно борются с данным заболеванием и позволяют его излечить даже при хронической форме. Единственная проблема данных препаратов – это их высокая стоимость.
Благо в нашей стране стали доступны индийские дженерики, которые при гораздо меньшей стоимости курса лечения позволяют достичь аналогичных результатов, как и при применении оригинальных препаратов. Остановимся на некоторых из них.
1. В 2013 году на мировом рынке лекарств против вирусного гепатита С появился препарат софосбувир, который оказался очень эффективным и сразу был внесен ВОЗ в список важнейших лекарств на нашей планете. Высокая эффективность препарата достигается за счет его способности блокировать РНК-полимеразу вируса, что блокирует его возможность к размножению.
Единственное что долго отталкивало пациентов от курса лечения данным препаратом – это его высокая стоимость. В первые годы после появления препарата стоимость курса превышала 100 000 долларов США. На сегодняшний день доступны индийские дженерики от гепатита и 28 капсул препарата обходятся пациенту в 215 долларов США вместе с доставкой.
2. В 2014-м году в Европе и через год в США стал доступен новый уникальный препарат для лечения вирусного гепатита С – даклатасвир. Препарат также показал свою высокую эффективность и был занесен ВОЗ в список наиболее важных препаратов здравоохранения на планете Земля.
В нашей стране препарат не производится, курс лечения оригинальными препаратами оставался достаточно высоким, пока не было налажено производство дженериков в Индии. На момент подготовки статьи препарат доступен для заказа с доставкой по цене в 120 долларов США за 28 капсу. Эффективность препарата основана на способности блокировать репликацию вирусной РНК.
3. В начале 2014-го года также был зарегистрирован и начато применение нового препарата против вирусного гепатита С – ледипасвира. Препарат уникален и применяется лишь в сочетании с софосбувиром. Эффективность препарата основана на блокировании белка NS5A. Данный белок играет важную роль в репликации РНК вируса и при сочетании с софосбувиром достигается высокая эффективность подавления инфекции.
Клинические исследования показали, что лечение включающее три препарата – ледипасвир, софосбувир и рибавирин обеспечивает 100% излечение у всех пациентов, как впервые заболевших вирусным гепатитом С, так и многократно лечившихся от данного инфекционного заболевания. Препарат не производится в нашей стране, а в оригинальной версии от компании Gilead Sciences достаточно дорогостоящий – более 1000 долларов США за одну таблетку. Проблему доступности лечения решили индийские дженерики ледипасвира с доставкой по стоимости от 290 долларов США.
Из представленного выше видно, что лечение и полное избавление от вирусного гепатита С на сегодняшний день возможно, так как за последние годы были созданы новые уникальные препараты, признанные Всемирной организацией здравоохранения. Появление индийских дженериков данных препаратов позволило обеспечить доступность данного лечения для широких кругов населения.
Диагностика и лечение гепатита
Лечение гепатита проводится при любой стадии заболевания, но чем раньше вы начнете проводить лечебный курс, тем больше шансов быстро избавиться от этой коварной болезни и не допустить серьезного поражения печени.
Вне зависимости от формы вирусного гепатита, лечение состоит из двух этапов:
- противовирусная терапия (удаление вируса)
- симптоматическая терапия (устранение симптомов и проявлений интоксикации)
Итог лечения зависит от формы вируса, степени развития заболевания и степени поражения печени – как правило, острые формы гепатита А заканчиваются полным выздоровлением и во многих случаях вообще не нуждаются в специфическом лечении. Гепатиты В и С требуют более узкого подхода, поскольку отсутствие лечения может привести к развитию хронической формы заболевания, в случае гепатита С в 75 % случаев.
Симптоматическая терапия направлена на защиту печени, восстановление ее функций и устранение симптомов, влияющих на качество жизни пациента. Кроме того, важным фактором при лечении гепатита является устранение факторов, негативно влияющих на клетки печени.
Гепатит А
Гепатит А
Диагностика
Как правило, диагноз устанавливается по данным лабораторных и эпидемиологических исследований. Основными клиническими показателями, указывающими на возможное наличие в крови вирусного гепатита А, являются:
- высокая температура
- увеличение печени
- короткий преджелтушный период
- улучшение самочувствие после проявления симптомов желтухи
Дополнительная информация, помогающая в диагностировании гепатита А: контакт с носителями инфекции, возможное употребление сырой воды и термически необработанных продуктов, поездки в страны с высоким показателем заражения гепатитом А (Африка, Латинская Америка, Азия).
Как правило, самый надежный диагностический тест, позволяющий подтвердить диагноз — выявление маркера вирусного гепатита А. Антитела вырабатываются организмом с первых дней заражения и являются неопровержимым доказательством наличия вируса. Лабораторное исследование также позволяет определить гепатит при его безжелтушной форме (при отсутствии явных симптомов).
Вообще, выявленные маркеры вирусных гепатитов (антитела, антигены) позволяют, как правило, не только определить наличие вируса в организме, но выявить причину заболевания, спрогнозировать, как будет протекать инфекция, оценить качество и эффективность проводимого лечения.
Лечение
Лечение гепатита А зависит от тяжести заболевания – при легкой форме, как правило, терапия проводится в домашних условиях, в других же, более серьезных случаях, необходима госпитализация в инфекционное отделение.
Основные методы лечения легкой формы гепатита А связаны с соблюдением диеты – исключение животных жиров, жареной, копченой и острой пищи, алкоголя.
При средней степени тяжести гепатита А проводится очищение организма от токсических веществ: назначаются энтеросорбенты, позволяющие убрать последствия интоксикации организма («Энтеродез», «Энтеросгель» и др.) и, при необходимости, внутривенный раствор глюкозы.
Тяжелая форма гепатита А предполагает применение патогенетической терапии, направленной на восстановление и нормализацию нарушенных функций. В случае нарушения выделения желчи и ее застоя, кроме энтеросорбентов назначают препарат урсодезоксихолевой кислоты, витамины А и Е, возможно проведение плазмафереза.
Пациенту с гепатитом А требуется постоянно употреблять витамины (продукты, поливитаминные препараты).
После выздоровления необходимо наблюдение еще в течение полугода – для отслеживания динамики нормализации функций. В это время противопоказаны любые профилактические прививки (исключение составляют вакцины против столбняка и бешенства), нежелательно проведение хирургических вмешательств. Если в этот период все показатели остаются в норме, и не наблюдается возвращения желтухи, пациент снимается с учета. В случае возвращения каких-либо симптомов проводится повторный терапевтический курс лечения гепатита.
Как правило, в большинстве случаев заражения гепатитом А, при своевременно начатом лечении наступает полное выздоровление. В редких случаях возможно проявление побочных эффектов (например, расстройство желудочно-кишечного тракта, воспаление желчевыводящих путей).
Гепатит В
Гепатит В
Диагностика
На первой консультации проводится общий осмотр, заключающийся в выявлении признаков гепатита В (желтухи, интоксикации, других клинических симптомов) и возможных причин заражения (незащищенный половой акт, употребление наркотиков, проводимые медицинские манипуляции).
Диагностические мероприятия заключаются в проведении лабораторных (общий и биохимический анализ крови, маркеры вирусного гепатита В) и инструментальных исследований (УЗИ органов брюшной полости, биопсия). Анализ крови позволяет определить не только наличие вируса, но и степень его активности (острая или хроническая форма заболевания), уровень воспалительного процесса в печени. Биопсия позволяет выявить степень поражения печени – эта информация очень важна для выработки эффективной программы лечения.
Лечение
Лечение гепатита В, в первую очередь, направлено на избавление от вируса, подавление контагиозности (способности заболевания к распространению) и предотвращение дальнейшего поражения печени, способного привести к циррозу или раку.
Выбор методов лечения острого гепатита В зависит от причины развития заболевания и степени тяжести. Но, в любом случае, необходимо соблюдение режима и постоянный медицинский контроль.
Медикаментозная терапия включает в себя прием препаратов разных групп:
- Противовирусное средство (как правило, «Интрерферон») для снижения скорости размножения вируса.
- Дезинтоксикационные препараты внутривенно для выведения токсинов и восполнения потерянной жидкости (глюкоза, физиологический раствор, гемодез).
- Препараты, направленные на снижение всасывательной функции кишечника (для предотвращения попадания токсинов в кровь)
- Поддерживающая терапия (иммуномодуляторы, гепатопротекторы), необходимая для регулирования иммунной системы и восстановления клеток печени.
При алкогольном и лекарственном гепатитах необходимо исключить поражающее печень вещество.
Если степень заболевания не предусматривает госпитализации, лечение проводится в домашних условиях и включает в себя, кроме приема лекарственных средств (под врачебным контролем) соблюдение лечебной диеты и ограничение физической нагрузки.
Хронический гепатит В требует комплексного лечения, которое вырабатывается только в индивидуальном порядке и зависит от степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Как правило, лечение хронического гепатита – это длительный и систематический процесс, требующий постоянного медицинского контроля.
При фульминантной форме гепатита В, характеризующейся быстрой и большой гибелью клеток печени, необходима срочная госпитализация и проведение интенсивной терапии для снижения печеночной недостаточности и предотвращения риска развития печеночной комы.
При хроническом гепатите В в терминальной стадии показа трансплантация печени, так как другие методы лечения уже не эффективны.
Гепатит С
Гепатит С
Диагностика
Диагностические методы включают в себя выполнение лабораторных (общий и биохимический анализ крови, ПЦР, коагулограмма) и инструментальных исследований (УЗИ брюшной полости, биопсия печени).
Лабораторная диагностика необходима для выявления маркеров гепатита С, которые всегда присутствуют в организме при наличии этого заболевания и могут быть выявлены уже через 1-2 недели после заражения, даже при отсутствии симптомов.
Данные, полученные после полного обследования, позволяют не только поставить точный диагноз, но и определить степень и форму заболевания (острая или хроническая), уровень поражения печени и наличие осложнений.
Лечение
К сожалению, гепатит С в основном протекает в бессимптомной форме, что не позволяет своевременно его выявить и начать лечебный процесс. В большинстве случаев проводится лечение хронического гепатита, так как именно с этой формой пациенты чаще всего обращаются к врачу. Сложность заключается в том, что хронический гепатит проявляется при серьезном поражении печени, когда уже начинают развиваться осложнения, в том числе – цирроз и рак. Кроме того, «заработать» хронический гепатит С могут люди, злоупотребляющие алкоголем или подвергшиеся переливанию крови от инфицированного донора.
При выявленном остром гепатите С проводится противовирусная («Интерферон») и дезинтоксикационная терапия, рекомендуется лечебная диета и ограничение нагрузок. Для поддержки и стимуляции иммунитета назначаются:
- иммуномодуляторы, помогающие организму активно бороться с вирусом
- гепатопротекторы, восстанавливающие клетки печени и улучшающие ее функции
Лечение хронического гепатита С осложняется тем, что на этой стадии, как правило, уже присутствует поражение печени, что влияет и на выбор методов лечения. Но и при хроническом гепатите основным пунктом лечения является проведение противовирусной терапии.
Стоимость лечения гепатита С, как правило, связана с выбором препаратов, методов и длительности предстоящей терапии.
После проведенного лечения пациенту необходимо еще в течение некоторого времени контролировать свое состояние у лечащего врача.
Каждому человеку с диагностированным гепатитом любой формы нужно понимать, что только своевременная терапия позволит быстро справиться с болезнью и не допустить развития осложнений и серьезного поражения печени. А соблюдение лечебной диеты и отказ от алкоголя повысят шансы на успешное выздоровление.
Безинтерфероновая терапия гепатита С
В России зарегистрированы и начали широко применяться новые препараты прямого противовирусного действия ППД: Викейра Пак (Abbvie), Даклинза и Сунвепра (Bristol-Myeres Squibb) и Симепревир (Janssen), Софосбувир (Совальди, Janssen) и Нарлапревир (отечественный препарат, R–Pharm)
Появление новых препаратов прямого противовирусного действия – это возможность полной победы над гепатитом С. В клинических испытаниях и по данным клинической практики эффективность лечения этими препаратами составляет от 80 до 99%, а нежелательные явления – минимальные.
Препараты прямого противовирусного действия для лечения хронического вирусного гепатита С
Для назначения курса лечения необходимо обследование, а во время лечения контроль эффективности и безопасности лечения в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени.
По механизму действия все препараты представляют собой ингибиторы различных протеаз вируса: NS3, NS4, NS5A, NS5B. Разные сочетания препаратов позволяют получить выздоровление, с вероятностью в ряде случаев до 100%. Среди препаратов есть пангенотипические, то есть эффективные для всех генотипов, и препараты, действующие только на определенные генотипы вируса (1а, 1в, 2а/b, 3а/в).
СОФОСБУВИР – ингибитор NS5В – следует принимать в дозе 400 мг (1таблетка) один раз в сутки. Применяется только в комбинации с другими препаратами ППВД или с рибавирином и интерфероном.
Софосбувир выводится в основном (60%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.
Софосбувир вступает в межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.
ЛЕДИПАСВИР – ингибитор NS5B – доступен в комбинации с софосбувиром(400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.
Так как ледипасвир взаимодействует с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентами статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии (ВИЧ).
ДАКЛАТАСВИР – ингибитор NS5А – применяется 1 таблетка 60 мг в день в комбинации с другими препаратами ППВД, в том числе с софосбувиром, или рибавирином с интерфероном. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответствующего контроля при его применении.
ВИКЕЙРА ПАК – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир). Рекомендуемая доза 1 раз в суткиво время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия, а также класс цирроза.
ВЕЛПАТАСВИР – ингибитор NS5А, 1 раз в день 100 мг. Эффективен для всех генотипов вируса. Препарат применяется в комбинации с софосбувиром и воксилапревиром – ВОСЕВИ. Показана его эффективность при перелечивании пациентов с неудачной терапией и формированием мутаций.
МАВИРЕТ – комбинация глекапревира с прибрентасвиром у пациентов с любым генотипом, рекомендован также для перелечивания, так как мутации не влияют на результат лечения.
СИМЕПРЕВИР – ингибитор NS3/4А – следует принимать одну капсулу 150 мг в сутки. Пациентам, принимающим симепривир, нужно с осторожностью лечиться другими препаратами, в частности антиретровирусными.
АСУНАПРЕВИР – ингибитор NS3/4A протеазы, применяется 100 мг 2 раза в день. Препарат назначается в комбинации с даклатасвиром, а также в схемах с рибавирином и интерфероном.
НАРЛАПРЕВИР – ингибитор NS3 протеазы (отечественный препарат), 200 мг 1 таблетка в день, применяется в комбинации с рибавирином и интерфероном, с обязательным включением в схему лечения ритонавира. Есть ряд ограничений при единовременном применении с другими лекарственными препаратам. Противопоказанием является цирроз печени класса В и С.
Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хронического вирусного гепатита
Выбор наиболее эффективной схемы для пациента проводится врачом гепатологом обязательно с учетом степени поражения печени (есть ограничения при высоком классе цирроза), генотипа вируса и сопутствующих хронических заболеваний, так как большинство препаратов имеет выраженные межлекарственные взаимодействия. Иногда необходимо учитывать опыт предыдущего неудачного лечения препаратами интерферона, так как это повышает вероятность исходных мутаций устойчивости к препаратам у вируса, снижающую возможность выздоровления.
Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.
Возможно назначение дополнительно к схеме лечения рибавирина у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение.
Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:
Софосбувир+Ледипасвир
Софосбувир+Симепревир
Софосбувир+Даклатасвир
Софосбувир+Велпатасвир
Викейра Пак ( генотип 1в – 12 недель, генотип 1а – 24 недели).
Даклатосвир + Аунапревир – 24 недели
Для лечения пациентов с генотипом 2 и 3 существует две безинтерфероновые схемы, которые могут применяться также и при других генотипах – пангенотипические схемы.
Софосбувир+даклатасвир
Софосбувир +велпатасвир
Новые все более эффективные и безопасные препараты прямого противовирусного действия вводятся в клиническую практику постоянно. Информация о них регулярно появляется на нашем сайте.
Лечение новыми препаратами. Мнение специалиста
Кажущаяся простота и доступность лечения новыми препаратами, к сожалению, приводит к самолечению.
Лечение назначают продавцы препаратов по телефону и скайпу, без учета сопутствующих заболеваний, что может проявиться в побочных действиях, иногда смертельно опасных.
Неправильно подобранные схемы лечения и отсутствие правильного контроля безопасности во время лечения – основная причина неудач, связанных с генетическими изменениями вируса и формированием устойчивости вируса к препаратам
Софосбувир в лечении хронической HCV инфекции: надежды и факты
Только 20 лет прошло со времени открытия вируса гепатита С, а проблема лечения хронической HCV инфекции стоит остро во всем мире. Постоянно идет поиск новых лекарственных средств и новых эффективных режимов лечения, так что «картина» терапии быстро меняется.
До сих пор стандартом лечения хронического гепатита С (ХГС) являлась комбинации пегинтерферона и рибавирина. Глубокое понимание биологии вируса гепатита С (ВГС) привело к идентификации и выделению специфических белков, непосредственно вовлеченных в процесс репликации вируса. Новые разработанные препараты, т.н. ингибиторы протеазы и ингибиторы полимеразы, таргетно воздействуют именно на эти протеины.
Два года назад в нашем поле зрения появились два новых препарата из группы ингибиторов протеазы — боцепревир и телапревир. Эти фармакологические агенты улучшили ответ пациентов на лечение, однако принесли с собою и ряд ограничений. Так, ингибиторы протеазы показали антивирусную активность в отношении лишь генотипа 1 ВГС. Более того, эти препараты провоцируют развитие резистентности вирусов к лечению, что может привести к лечебным «провалам» и имеют множественные фармакокинетические взаимодействия с другими лекарственными средствами. К тому же, эти препараты используются в комбинации со стандартной терапией пегинтерфероном и рибавирином, имеющей обширные и хорошо изученные побочные эффекты, аггравация которых неизбежна при добавлении к терапии телапревира или боцепревира.
Разумеется, оценка и лечение нежелательных побочных явлений, является интегральной частью лечения ХГС. И пациенты, и врачи находятся в ожидании создания и введения в клиническую практику новых терапевтических агентов с меньшими токсическими свойствами.
Недавно 2 группы исследователей(Jacobson et al. and Lawitz et al.) опубликовали результаты своих работ[1,2]. Речь идет об использовании софосбувира, нового ингибитора полимеразы, в четырех клинических исследованиях у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С. В трех рандомизированных исследованиях — FISSION, POSITRON и FUSION — исследователи были состредоточены на анализе эффективности лечения пациентов с генотипами 2 или 3, не получавших до этого другой терапии, или отказавшихся от терапии интерфероном вследствие тяжелых побочных реакций или не отвечавших на предыдущую терапию. Все исследования имели сходные конечные точки: устойчивый вирусологический ответ через 12 недель после окончания терапии (УВО12). А в исследовании NEUTRINO открытого типа авторы изучали эффективность применения софосбувира у пациентов с генотипами 1, 4, 5 или 6.
Коротко рассмотрим дизайн и результаты этих работ. В исследовании FISSION оценивали эффективность применения комбинации софосбувира с рибавирином длительностью 12 недель по сравнению со стандартным режимом терапии пегинтерфероном альфа-2а с рибавирином длительностью 24 недели. Стандартное лечение было успешным в 78% случаев среди пациентов с генотипом 2 и в 63% случаев у пациентов с генотипом 3 ВГС по сравнению с уровнем эффективности в 97% и 56% случаев соответственно в группе лечения софосбувиром.
Целью исследования POSITRON являлся анализ эффективности терапии софосбувир плюс рибавирин в сравнении с плацебо в популяции больных, которым не подходит терапия, основанная на применении интерферонов. Такими причинами могли быть предшествующие психические расстройства (57%) или аутоиммунные нарушения (19%). В группе плацебо ни один из пациентов не достиг конечной точки, в то время как 93% пациентов с генотипом 2 и 61% с генотипом 3 из группы приема софосбувира достигли устойчивого вирусологического ответа.
В исследовании FUSION в центре внимания были пациенты без устойчивого ответа на терапию, основанную на интерфероне. Сравнивались группы лечения софосбувира и рибавирина в течении 12 недель и 16 недель. Четыре дополнительных недели лечения имели клинически значимый успех в увеличении частоты достижения УВО с 86% до 94% у лиц с генотипом 2 и с 30% до 62% у лиц с генотипом 3.
Кроме этого, получены данные исследования NEUTRINO об общих антивирусных эффектах софосбувира в отношении всех генотипов вируса гепатита С. Результаты этого исследования свидетельствуют о достижении совокупного УВО в 90% случаев у пациентов с генотипом 1 (89%), генотипом 4 (9%) и генотипом 5 или 6 (2%), получавших комбинацию софосбувира, пегинтерферона или рибавирина в течение 12 недель.
Скорость развития лекарственных препаратов для лечения хронической HCV инфекции беспрецедентна. Публикации данных клинических исследований с применением софосбувира появились уже через 3 года после публикаций относительно открытия химической формулы действующего вещества. Хотя результаты исследований, освещаемых в обзоре, весьма обнадеживающие, к дизайну исследований есть определенные вопросы.
В соответствии с принципами доказательной медицины результаты рандомизированных клинических исследований качественно превосходят данные исследований открытого типа. Однако, из тех исследований, которые здесь обсуждаются, лишь три были рандомизированными, и только одно — плацебо-контролируемым. Вдобавок, результаты этих работ несколько уступают ранее выполненному исследованию Gane et al.[3], в котором частота достижения УВО составляла 100%. Одной из причин такого различия можно отметить менее строгий дизайн исследования Gane et al. И использование иной конечной точки. FDA только недавно утвердило конечную точку для клинических исследований в виде УВО после 12 недель от окончания терапии (ранее использовался УВО после 24 недель от окончания терапии).
Современная терапия ХГС вращается вокруг развития побочных эффектов от терапии интерфероном с осуществлением интенсивного мониторинга пациентов. С появлением альтернативы интерферону мы ожидаем новый скачок в лечении данной патологии. Результаты исследований с применением софосбувира предполагают скорейшие радикальные изменения в клинической практике. Однако заметьте, рибавирин до сих пор остается самым эффективным препаратом в случае использования режимов терапии без интерферона. Так, данные Gane et al. свидетельствуют о компрометировании эффектов софосбувира при исключении из терапии рибавирина. Применение рибавирина у данной категории больных требует также пристального внимания, т.к. ассоциировано с развитием гемолитической анемии. В этом отношении интересны результаты Jacobson et al. и Lawitz et al. по безопасности сочетания софосбувира и рибавирина, показавшие низкий уровень развития анемии и лейкопении у пациентов по сравнению со стандартным режимом лечения. С другой стороны, мы понимаем, что долгосрочных исследований, включающих большие популяции пациентов, не было, а при широком использовании нового препарата могут обнаруживаться новые нежелательные явления.
Какое можно сделать заключение, исходя из доступной нам сейчас доказательной базы по применению софосбувира? Низкая частота развития побочных эффектов, относительно короткий период лечения, высокий уровень достижения УВО у лиц с различными генотипами ВГС при использовании схемы софосбувир-рибавирин и, возможно, меньше затраченных усилий и врачей, и пациентов в лечении ХГС. Вероятно, следующий шаг в этой области — анализ комбинаций софосбувира с другими агентами прямого воздействия на вирус в целях потенцирования эффектов. Останется ли в своей терапевтической нише интерферон или его место займут другие препараты — пока неизвестно. Но уверенно можно сказать — мы находимся на пороге преобразований.
Источник: Joost P.H. Drenth, HCV Treatment — No More Room for Interferonologists?N Engl J Med 2013; 368:1931-1932, 2013, DOI: 10.1056/NEJMe1303818
Терапия препаратами прямого противовирусного действия – новая эра в лечении хронического гепатита С
Хронический гепатит С – полностью излечимое заболевание
Вирус гепатита С сохраняет лидерство среди причин хронического гепатита и цирроза печени, а также первичного рака печени в мире, в том числе в России, занимающей шестое место по числу больных хроническим гепатитом С. За последние 25 лет в лечении хронического гепатита С достигнуты значительные успехи. Доказано, что при вирусном гепатите С в результате противовирусной терапии достигается полная элиминация вируса из организма человека. Это значит, что после успешного лечения вирус больше не возвращается, в результате – воспаление в печени прекращается, а заболевание полностью излечивается. Важно, что при лечении на стадии гепатита устраняется риск развития цирроза печени и опасных для жизни осложнений, в том числе рака печени. В случаях устранения вирусной инфекции на стадии цирроза печени риск развития рака печени значительно снижется, хотя не устраняется полностью. Поэтому хронический гепатит С необходимо лечить как можно раньше.
Препараты интерферона-альфа уходят в прошлое…
В последние годы значительно изменились подходы к лечению хронического гепатита С, в результате чего стало возможным достижение максимально высокой эффективности.
Напомним, что с 2000 г на протяжении нескольких лет «золотым стандартом» была комбинированная терапия двумя препаратами – пегилированным интерферонома-альфа (в инъекциях 1 раз в неделю) и рибавирином (прием внутрь в таблетках). Такое лечение позволяло достичь элиминации вируса и излечения заболевания у 80-90% больных с генотипами 3 и 2 вируса и около 50% – с генотипом 1. Эффективность лечения в значительной степени зависела не только от генотипа вируса, но и от стадии фиброза (эффективность в лечении компенсированной цирроза печени была неудовлетворительной), а также от индивидуальной чувствительности к интерферону-альфа, которую определяли с помощью генетического исследования полиморфизма гена интерлейкина 28В. Таким образом, эта терапия была недостаточно эффективна при наиболее распространенном в России генотипе 1 вируса С, особенно у больных циррозом печени, больных с неблагоприятным генотипом интерлейкина 28В, а также больных гепатитом С больных после трансплантации и инфицированных ВИЧ. Кроме того, терапия была длительной (при генотипе 1 – 48 недель) и сопряженной с ухудшением самочувствия и качества жизни в период лечения. Значительная часть больных не могли получать эту терапию из-за наличия других заболеваний, являющихся противопоказанием к применению препаратов интерферона или рибавирина в связи с высоким риском осложнений во время лечения.
С 2011 года за рубежом, а затем в России появились первые препараты прямого противовирусного действия – ингибиторы протеазы вируса С (телапревир, боцепревир, затем симепревир), применение которых при генотипе 1 в сочетании с препаратами интерферона-альфа и рибавирином (так называемая «тройная» комбинированная противовирусная терапия), значительно повысило эффективность лечения. Однако эта терапия, по-прежнему, была связана с риском осложнений во время лечения, особенно у больных циррозом печени, у которых эффективность лечения остается значимо более низкой, чем у больных на стадии гепатита.
В самые последние годы за рубежом появились новые препараты прямого противовирусного действия, поражающие вирус гепатита С на различных этапах его жизненного цикла, и прекращающие его размножение. Комбинации таких препаратов позволяют добиться высокой эффективности (близкой к 100%) при хорошей переносимости лечения и сокращении его длительности. В клинических исследованиях показана высокая эффективность ряда комбинаций, состоящих из 2-3 препаратов прямого противовирусного действия. Некоторые из этих комбинаций применимы только при 1 генотипе вируса, другие – при всех генотипах вируса. Важно, что безинтерфероновые схемы терапии высоко эффективны и на стадии цирроза печени. В сочетании с препаратами прямого противовирусного действия у части больных сохраняет свое значение назначение рибавирина. Препараты же интерферона-альфа, представлявшие до последнего времени основу противовирусной терапии хронического гепатита С и создававшиеся наибольшие проблемы переносимости лечения, уходят в прошлое.
Что такое 3D –терапия хронического гепатита С?
В апреле 2015 года в России зарегистрирована первая комбинация препаратов прямого противовирусного действия для безинтерфероновой терапии хронического гепатита С. Эта комбинации состоит из трех препаратов прямого (direct) действия, поэтому получила название 3D-терапия.
Данная схема лечения показана больным хроническим гепатитом С, в том числе на стадии компенсированного цирроза печени, но только для больных, имеющих инфекцию генотипом 1 вируса гепатита С, который наиболее часто встречается в России.
Клинические исследования, включавшие более 2000 пациентов в 25 странах мира, показали эффективность 95-100% в отношении достижения элиминации вируса в различных подгруппах больных. Такая высокая эффективность достигается как при 1b, так и при более «сложном» для лечения 1а генотипе, как на стадии гепатита, так и на стадии компенсированного цирроза печени, а также у больных, у которых ранее проводившаяся интерферон-содержащая противовирусная терапия была неэффективна, больных после трансплантации печени и больных, имеющих сочетанную инфекцию вирусом гепатита С и ВИЧ.
Лечение представляет собой прием внутрь 3 таблеток утром и 1 таблетки вечером. Длительность лечения составляет 12 недель, за исключением некоторых подгрупп больных циррозом печени, у которых лечение может быть продлено до 24 недель. У части больных к этой схеме терапии добавляется прием рибавирина.
Другие безинтерфероновые схемы терапии
До конца 2015 года ожидается регистрация еще ряда препаратов прямого противовирусного действия. Станут доступны другие безинтерфероновые схемы терапии, которые будут применимы у больных с генотипами 2 и 3, а также у больных с декомпенсацией цирроза печени.
Есть ли ограничения и недостатки применения безинтерфероновых схем терапии?
Таким образом, безинтерфероновые схемы терапии хронического гепатита С отличаются от содержащих интерфернон-альфа схем более высокими эффективностью и безопасностью, а также более короткой длительностью терапии и удобством применения.
С внедрением безинтерфероновых схем лечения получают шанс излечиться значительные по численности группы больных, у которых содержащая интерферона-альфа терапия имела противопоказания (это больные различными аутоиммунными заболеваниями, другой тяжелой сопутствующей патологией) или проводилась, но была неэффективной (эта группа содержит «трудных» для лечения пациентов, в том числе больных циррозом печени).
Применение безинтерфероноых схем лечения практически не имеет ограничений, за исключением случаев несовместимости препаратов прямого противовирусного действия с некоторыми лекарствами, принимаемыми пациентом по поводу другого заболевания, если эти лекарства нельзя заменить или временно отменить.
Важно также знать, что некоторые препараты прямого противовирусного действия выводятся из организма преимущественно почками и могут иметь ограничения в применении у больных с тяжелой почечной недостаточности, некоторые же – преимущественно печенью, что ограничивает их применение у больных с тяжелой печеночной недостаточностью.
Выбор оптимальной схемы терапии, оценку лекарственных взаимодействий, а также определение длительности лечения, целесообразности сочетания терапии с рибавирином определяет врач-гепатолог.
Что в будущем?
В будущем совершенствование терапии будет идти в направлении сокращения длительности лечения за счет повышения мощности противовирусного действия лекарств, а также в направлении создания препарата, который одинаково эффективен в отношении всех генотипов вируса, и разработки удобных для применения композиционных препаратов – одна таблетка будет содержать 2 или 3 препарата прямого действия. Достаточно будет приема одной таблетки в день в течение, по-видимому, 6-8 недель для полной элиминации вируса гепатита С.
Хроническая инфекция вируса гепатита С – первая хроническая инфекция в мире, искоренение которой реально возможно не с помощью вакцины (которой не существует), а с помощью эффективного лечения.
Загрузка...