Билиарный панкреатит: что это такое, причины, лечение

Панкреатит билиарный

Термин «панкреатит», – воспаление поджелудочной железы (от др.греч. и лат. «pancreas» + «-itis»), – является, строго говоря, собирательным и охватывает группу достаточно разных заболеваний. Этой группе в целом на сайте Лахта Клиники посвящен отдельный материал (см. «Панкреатит» ); там же можно найти основные сведения о строении и функциях поджелудочной железы. Ниже речь пойдет о сравнительно самостоятельном, в то же время широко распространенном варианте панкреатита.

«Билиарный» в переводе означает «имеющий отношение к желчи». Этиологическая структура панкреатитов представлена множеством причин, – но панкреатит билиарный, по определению, развивается на фоне и вследствие патологии желчевыводящих путей. При этом следует отметить, что сама поджелудочная железа функционально не относится к билиарной системе, и единственной точкой пересечения (как в прямом, так и в переносном смысле) является устье вирсунгова протока, через который экзогенный секрет железы, – пищеварительные панкреатические ферменты, – выбрасываются в двенадцатиперстную кишку. Непосредственно перед кишкой вирсунгов проток у большинства людей соединяется с общим желчным протоком. Иными словами, поджелудочная железа и органы желчевыводящей системы являются не более чем «сообщающимися сосудами», причем их содержимое в норме не должно смешиваться нигде, кроме просвета двенадцатиперстной кишки. Для этого необходим такой баланс давлений, при котором заброс желчи в главный панкреатический проток так же невозможен, как и заброс панкреатических ферментов в желчевыводящие пути. Кроме того, ни при каких обстоятельствах активированный поджелудочный сок, предназначенный для агрессивного расщепления пищи, не должен забрасываться обратно в железу (защита от аутоферментации в ней не предусмотрена), а желчь – застаиваться в желчевыводящих путях.

Однако медицине известен ряд заболеваний и состояний, при котором такие рефлюксы становятся возможными. Последствия всегда очень и очень серьезны.

Причины

Фундаментальной причиной билиарного панкреатита, как показано выше, являются патологические процессы и состояния желчевыводящей системы. Чаще всего это желчнокаменная болезнь (холелитиаз) ; по разным источникам, конкременты в желчном пузыре или желчевыводящих путях обнаруживаются у 60-90% больных панкреатитом, причем камни небольшого размера являются фактором прямого риска обтурации желчного протока.

Другим значимым фактором является наличие т.н. желчного сладжа – неоднородной микрокристаллической взвеси, которая выявляется в пузыре больных билиарным панкреатитом как минимум в 70% случаев.

К этиопатогенетическим факторам относятся калькулезный и бескаменный холецистит , холангит , постхолецистэктомический синдром, врожденные аномалии строения, патология двенадцатиперстной кишки, дискинезии и т.п. Спровоцировать острый билиарный панкреатит может резкое снижение массы тела, а также нерациональный прием желчегонных средств.

Нередки случаи идиопатического билиарного панкреатита (по некоторым данным, до 30%), причины которого выяснить не удается.

Симптоматика

Типичная клиническая картина билиарного панкреатита включает следующее:

  • болевой синдром;
  • синдром диспепсии (нарушения пищеварения);
  • синдром билиарной гипертензии;
  • функциональная недостаточность поджелудочной железы;
  • гормональный дисбаланс, связанный с предыдущим пунктом.

Доминирующим симптомом является различная по локализации и иррадиации абдоминальная боль, которая может носить характер схваткообразных колик или быть ноющей, тупой, практически постоянной. Примерно у 10% пациентов болевой синдром не выражен или отсутствует.

Многие больные жалуются на привкус горечи во рту, тошноту, не приносящую облегчения рвоту. В случае обтурации протоков камнем развивается механическая желтуха.

К наиболее тяжелым осложнениям билиарного панкреатита относятся острая почечная, печеночная, дыхательная недостаточность, абсцессы поджелудочной железы, панкреонекроз , кишечная непроходимость, гипергликемическая кома.

Диагностика

Клинические проявления билиарного панкреатита малоспецифичны, поэтому всегда проводится тщательная дифференциальная диагностика с симптоматически сходными заболеваниями (гастродуоденит и язвенная болезнь желудка , вирусный гепатит, онкопатология и пр.).

Помимо стандартных процедур сбора жалоб и анамнеза, осмотра, пальпации, – назначаются, как правило, несколько инструментальных и лабораторных исследований. Прежде всего, больного направляют на УЗИ (трансабдоминальная ультрасонография, иногда с эндоскопическим доступом). Применяется также эндоскопическая ретроградная (ЭРХПГ) или магнитно-резонансная (МРХПГ) холангиопанкреатография, ФГДС, сцинтиграфия, контрастная КТ и другие исследования по показаниям.

Очень важны результаты биохимических исследований крови и кала.

Лечение

Лечение билиарного панкреатита всегда носит комплексный характер, базируется на результатах тщательного обследования и учитывает все особенности индивидуального случая. Как правило, приходится рассматривать вопрос об удалении конкрементов (тем или иным способом, см. «Холелитиаз» ). Принимаются меры по купированию воспаления и эрадикации патогенных микроорганизмов (если присоединилась вторичная инфекция), анальгезии, дезинтоксикации, нормализации экзогенной и эндогенной секреторных функций поджелудочной железы. Строго обязательными являются, во-первых, диета, во-вторых, терапия основного заболевания желчевыводящей системы.

READ
Чем опасна короткая уздечка?

Следует понимать, что любая патология поджелудочной железы – тяжела, опасна и прогностически неблагоприятна, поэтому очень рекомендуется выполнять все полученные от врача предписания, включая меры профилактики, регулярное наблюдение и, по мере необходимости, лечение.

Билиарный панкреатит

Гепатобилиарная система и поджелудочная железа

Билиарный панкреатит рассматривается, как вторичное воспалительное поражение поджелудочной железы при патологии печени и желчных путей (гепатобилиарной системы). Это разновидность хронического панкреатического заболевания, при котором каждое обострение следует за или совпадает с приступами желчекаменной болезни (регистрируется по разным авторам от 25 до 90%).

Отмечается рост этого вида панкреатита среди взрослых в 3 раза, а у детей — в 4. Наблюдения связывают его с отказом пациентов от оперативного лечения при зарегистрированной миграции камня по желчевыводящим протокам из-за надежд на консервативную терапию.

Чаще болеют полные женщины. Некоторые авторы, утверждают, что билиарнозависимые изменения поджелудочной железы стоят на первом месте по частоте поражения, вытесняя алкогольный панкреатит.

В МКБ-10 практически не дается пояснения что такое билиарный панкреатит. По типу течения он может быть отнесен к острым и хроническим. А по коду К 86.1 — «прочие панкреатиты» без уточнения происхождения.

Механизм развития

Вовлечение в воспаление поджелудочной железы при болезнях печени, желчного пузыря и протоков возможно несколькими способами. Инфекция переходит на паренхиму железы по лимфатическим сосудам, панкреатит протекает по типу паренхиматозного, но захватывает протоки. Механическое препятствие в виде камня в общем желчном ходе создает повышенное давление, способствует застою секрета в главном протоке железы и ее отеку.

Нарушается работа фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки, через который выходят вместе секрет поджелудочной железы и желчь. Создаются условия для заброса желчи в панкреатический проток с последующим воспалением. В данном случае имеет значение активный гепатит.

Патология печени вызывает переход в желчь значительного количества перекисных соединений и свободных радикалов. Они являются сильными поражающими факторами при попадании в ткань поджелудочной железы.

Образование билиарного сладжа (осадка) — возникает при холециститах и холангитах из-за нарушения физических и химических свойств желчи. Часть компонентов выпадает в осадок в виде солей, микрокамней. Двигаясь они травмируют слизистую, усиливают воспаление и отечность фатерова сосочка, закупоривают выход.

В результате желчь не поступает в двенадцатиперстную кишку, а перебрасывается в проток поджелудочной железы, где и так повышено давление из-за застоя. Следствием является активация ферментов панкреатического сока, разрушение защитного барьера, открытие ворот для инфекционных агентов.

Строение внутренних органов

Основные органы, связанные с поджелудочной железой анатомически и функционально

Какие заболевания способствуют возникновению билиарного панкреатита?

Приведенные варианты патогенеза типичны для многих болезней гепатобилиарной системы. Поэтому билиарнозависимый панкреатит возникает как дополнение и осложнение:

  • желчекаменной болезни (в 2/3 случаев);
  • врожденных аномалий желчных и панкреатических протоков;
  • нарушения моторной функции (дискинезии) желчного пузыря и путей;
  • хронического холецистита;
  • гепатитов и цирроза печени;
  • локальной патологии фатерова соска в связи с воспалением, спастическим сокращением, закупоркой камнем, рубцовыми изменениями;
  • паразитарных поражений печени и желчного пузыря.

Провоцирующими факторами могут быть:

  • нарушение питания, употребление продуктов, стимулирующих желчевыделение;
  • лечение медикаментами с желчегонными свойствами;
  • резкое снижение веса.

Билиарнозависимый панкреатит протекает в острой или чаще в хронической форме. Острый — возникает на фоне приступа желчекаменной болезни, резко утяжеляет состояние больного, является причиной летальных исходов. Хронический — длится до полугода и более. Обострения сменяются ремиссиями. Исход зависит от результатов лечения желчных путей, соблюдения диеты.

Симптомы билиарного панкреатита

Самыми типичными проявлениями билиарного панкреатита являются: болевой синдром и кишечная диспепсия, вызванная внешнесекреторной недостаточностью.

Характеристика болевого синдрома

Боли возникают у 90% пациентов, только в редких случаях возможен безболевой вариант течения. Локализуются в области эпигастрия, иррадиируют в обе стороны, в правое плечо, поясницу.

Боли возникают через 2,5–3 часа после еды, по ночам. Острая боль может возникнуть сразу после питья газированной воды. Она вызывает спазм сфинктера Одди и провоцируют боль. Наиболее распространенной причиной является нарушение диеты: прием жирной и жареной пищи, алкоголя, острых соусов и приправ, маринадов и солений, копченостей.

Опоясывающие боли

Пациенты описывают боли, как «опоясывающие»

Признаки ферментативной недостаточности

Воспалительный процесс в клетках поджелудочной железы нарушает как эндокринную, так и экзокринную функцию. Поражение островков Лангерганса вызывает снижение продуцирования инсулина с гормональными расстройствами углеводного обмена. Во время приступа возможно значительное повышение или понижение уровня глюкозы в крови.

READ
Болит локоть при сгибании и разгибании - как лечить?

Экзокринные (внешнесекреторные) изменения касаются отсутствия поступления достаточного количества ферментов поджелудочной железы в тонкий кишечник. Секрет железы содержит более 20 видов ферментов, обеспечивающих расщепление жиров, белков и перевод их в усвояемые биологические вещества. Билиарный панкреатит при хроническом течении вызывает постепенное замещение секретирующих клеток на рубцовую ткань.

Недостаточность поджелудочной железы проявляется кишечной диспепсией:

  • жидким стулом по нескольку раз в день со зловонным калом, покрытым жирной пленкой (стеаторея);
  • метеоризмом;
  • чувством «бурчания» в животе;
  • пониженным аппетитом;
  • тошнотой;
  • отрыжкой и изжогой.

Дискинезия кишечника может смениться на парез и атонию, тогда у пациента возникают длительные запоры.

Дополнительные симптомы

Со временем пациенты теряют вес. Появляются признаки авитаминоза (сухость кожи, трещины в углах рта, ломкость волос, ногтей, кровоточивость десен) и потери электролитов. Интоксикация поступающими в кровь шлаками вызывает тошноту, повышение температуры.

Поражение нервной регуляции отражается на работе сфинктеров. У пациентов возникает рефлюксный заброс желчи в желудок, признаки гастрита, чувство горечи после отрыжки.

Желтушность кожи и склер

Сочетание с желчекаменной болезнью способствует переходу в кровь билирубина и пожелтению кожи, склер

Дифференциальная диагностика

Клинические признаки билиарнозависимого панкреатита могут скрываться за другой патологией желудочно-кишечного тракта. Поэтому в диагностике необходимо исключить:

  • язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • опухоли кишечника;
  • антральный гастрит;
  • вирусные гепатиты;
  • опухоли поджелудочной железы;
  • хронический некалькулезный холецистит.

Диагностика билиарного панкреатита

Диагностика панкреатита билиарного генеза не отличается от стандартных исследований на заболевание поджелудочной железы. Обязательно проводятся:

  • общий анализ крови — выявляет лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево (показатель воспаления);
  • биохимические тесты — в 3–6 раз повышается уровень трансаминаз (аланиновой и аспарагиновой), щелочной фосфатазы, билирубина, холестерина, амилазы, снижается содержание белков, что указывает на неблагополучие в работе печени и желчного пузыря;
  • о нарушении эндокринной функции сигнализирует рост уровня глюкозы в крови, появление сахара в моче;
  • имеет значение выявление повышенной диастазы мочи;
  • анализ кала на копрограмму — изменяется при значительной потере экзокринной функции: обнаруживается жир, непереваренные волокна, крахмал;
  • диагностические тесты со специфическими веществами — вводят в желудок, затем по анализу крови отслеживают появление продуктов расщепления (маркеров секреторной деятельности железы);
  • рентгеновским методом выявляют нарушенную проходимость желчных путей;
  • ультразвуковое исследование печени, билиарной системы и поджелудочной железы позволяет обнаружить конкременты в желчных и панкреатических ходах, в сфинктере Одди, увеличенные размеры органа;
  • более результативными считаются внутрипротоковое УЗИ и компьютерная томография.

Рентген брюшной полости

Тени камней на обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляются редко, более информативен способ контрастной холецистографии

Лечение билиарного панкреатита

Схема лечения включает 4 направления:

  • снятие болевого синдрома;
  • меры по восстановлению внешней и внутренней секреторной функции поджелудочной железы;
  • проведение дезинтоксикации;
  • предупреждение инфекционных осложнений.

Эффект возможен, только если эти действия последуют за непременным устранением патологии желчных ходов.

Диета

На первые трое суток при обострении врач назначает голод. Разрешается только питье щелочной минеральной воды без газа. Затем постепенно в меню вводятся основные продукты питания. Число кормлений увеличивается до 6 раз в день, порции небольшие, все блюда должны быть переработанными механически, отварными.

Категорически запрещено приготовление жареных, копченых изделий. Пациенту ограничивают в рационе жиры, проводится контроль за углеводами. В дневном рационе должно содержаться не более 80 г жиров, 350 г углеводов, а количество белков увеличивается до 120 г.

Запрещаются сладости, кулинарные изделия, жирное мясо, сливочное масло кладут в тарелку ограниченно. Поступление белков компенсируется крупами (гречка, рис, овсянка), молочными продуктами (творог, запеканки), мясными и рыбными тефтелями, фрикадельками, паровыми котлетами. Соки рекомендуются только свежие, разведенные водой. Фрукты и овощи в тушеном виде.

Медикаментозные препараты

Для снятия болевого синдрома применяются спазмолитики (Атропин, Платифиллин). Чтобы обеспечить временный «покой» поджелудочной железы необходимы препараты, блокирующие Н2-гистаминовые рецепторы (Ранитидин, Квамател), блокатор секреции Октреотид.

Тормозящее действие на лишние ферменты оказывает прием ферментативных препаратов, содержащих липазу, протеазы (Панкреатин, Панзинорм, Креон). Организм, не испытывая недостатка в этих веществах, блокирует собственную выработку в поджелудочной железе. В зависимости от тяжести интоксикации внутривенно вводятся Гемодез, Полиглюкин.

Антибиотики применяют для ликвидации воспаления, обычно используют аминопенициллины, цефалоспорины, Метронидазол, макролиды, аминогликозиды. В симптоматической терапии нуждаются пациенты с хроническим течением болезни и в период восстановления. Назначается комплекс витаминов, поддерживающая дозировка ферментативных средств.

READ
Менструация после самопроизвольного аборта

Гастроцепин

Устранить спазм сфинктера Одди помогают М-холиноблокаторы (Гастроцепин)

Следует осторожно относиться к приему желчегонных препаратов. При склонности к образованию конкрементов нужно считаться с их разнонаправленным действием. Усиление моторики желчных ходов и стимуляция выработки желчи могут спровоцировать обострение. Возможно подойдут только средства, нормализующие химический состав и предупреждающие выпадение минерального осадка.

Хирургическое лечение

Билиарный панкреатит требует устранения препятствия для оттока желчи. Это является непременным условием нормализации поступления секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Удаление камня производится эндоскопическим способом через желчный пузырь или прямым доступом с холецистэктомией.

Возможные осложнения

Самым распространенным осложнением нелеченого билиарного панкреатита является паренхиматозный вариант, когда воспаление локализуется в клетках ткани железы.

Ранними осложнениями являются последствия интоксикации:

  • шок;
  • острая почечно-печеночная недостаточность;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • энцефалопатия;
  • панкреанекроз;
  • развитие абсцесса в поджелудочной железе;
  • непроходимость кишечника;
  • механическая желтуха;
  • диабетическая кома.

Асцит

К поздним относятся: формирование псевдокист и свищей, асцит, сужение просвета кишечника

Прогноз и профилактика

Своевременное лечение калькулезного холецистита, холангита позволяет предупредить поражение поджелудочной железы. Особенно важно решиться на операцию по удалению камня. Плановое минимальное вмешательство менее тяжело переносится пациентами, чем операция при наличии билиарного панкреатита.

Соблюдение пациентом условий послеоперационного периода и диеты помогает устранить признаки воспаления и добиться полного выздоровления. Неблагоприятный прогноз ожидает человека с длительным течением желчекаменной болезни, неоднократными обострениями панкреатита. Железа постепенно склерозируется, что сказывается на других органах пищеварения.

Нарушения в билиарной системе способны привести к тяжелому поражению поджелудочной железы и пищеварения в целом. В лечении следует вовремя использовать хирургический способ устранения камней в желчных ходах.

Хронический билиарный панкреатит: насколько опасным является заболевание

Билиарный панкреатит – это заболевание поджелудочной железы, сопровождаемое воспалительным процессом на фоне пораженной желчевыводящей системы.

Судя по названию, можно сразу отметить, что оно выделяет первопричину связь со вторичной природой данной патологии. Данный патологический процесс подразделяется на следующие формы:

  • Билиарнозависимый панкреатит (хроническая форма)
  • Билиарный панкреатит (острая форма)

Что является причиной для развития заболевания?

Билиарный панкреатит

Билиарный панкреатит может развиться в следствие холецистита.

На развитие билиарного панкреатита оказывают влияние несколько факторов:

  1. Желчекаменная болезнь. Данная болезнь провоцирует застой желчи закупоркой протоков камнем с повышением внутрипанкреатического давления, и как следствие заброс желчи в поджелудочную железу.
  2. Холецистит. Воспалительный процесс, который поражает стенки желчного пузыря.
  3. Холангит. Это воспалительный процесс стенок желчевыводящей системы.

Под влиянием данных факторов в поджелудочной железе на фоне хронической формы билиарнозависимого панкреатита происходят такие изменения:

  • Воспалительный процесс
  • Поражение железистого аппарата
  • Дегенерация
  • Соединительнотканная пролиферация

При плохом самочувствии и болевых ощущениях в области ЖКТ непременно надо обратиться за помощью врачей.

Клинические признаки билиарного панкреатита

Билиарный панкреатит

Билиарный панкреатит диагностируется очень сложно.

Провести диагностику патологического процесса довольно сложно, т.к. застой желчи при билиарном панкреатите очень разнообразен.

Тем не менее симптомы данного заболевания существуют и выглядят они следующим образом:

  • Болевой синдром в эпигастральной области
  • Распространение болевых ощущений в области ребер и спины
  • Боли зачастую появляются после употребления тяжелой пищи (жареная, копченая, жирная еда)
  • Рвота
  • Ощущение горечи во рту
  • Диспепсические расстройства (запоры, поносы и др.)
  • Возможна временная зависимость (появление болевого синдрома в ночное время или спустя 2 часа после приема пищи)
  • Острое воспаление поджелудочной железы

Билиарный панкреатит хронической формы сопровождается ноющими болевыми ощущениями, которые сохраняются в течение длительного времени. Острая стадия заболевания протекает с острыми болевыми приступами, которые сокращаются после ликвидации спазма гладкой мускулатуры (зачастую это связано с ущемлением желчного камня).

Кроме того, в этот нелегкий период может наблюдаться незначительное повышение температуры тела.

Основные методы диагностики

УЗИ

УЗИ поможет поставить правильный диагноз.

Только после прохождения медицинского обследования врач может поставить окончательный и верный диагноз. Для этого необходимо пройти такие виды обследования:

Данные виды исследования помогают получить максимальную расширенную информацию для установления точного диагноза.

Лечение заболевания

Лечебная диета

Лечебная диета вместе с приемом медикаментов помогут устранить недуг.

Лечение любого недуга должно проводиться своевременно, и билиарный панкреатит не является исключением. Курс лечения будет назначен доктором, исходя из полученных данных из обследований.

READ
Проблемы лимфатической системы устранят ванны

К лечению нужно подойти очень ответственно, ведь несоблюдение рекомендаций врача может лишь усугубить и без того надломленное здоровье. Лечение билиарного панкреатита необходимо проходить комплексно, совмещая одновременно:

  • Лечебная диета. Прием пищи должен быть разбит на 4 – 5 порций в день. Одна порция не может превышать объем больше, чем 1 стакан. Немаловажно, что из рациона придется исключить все жареное, копченое и жирное.
  • Прием медикаментов. Принимать медикаменты, которые назначает лечащий врач. Прием лекарств должен осуществляться строго по инструкции, прилагаемой к препарату.

Фармакотерапия проводится в таких направлениях:

  1. Уменьшение выраженности болевого синдрома (для этого врач назначает специфические анальгетики и неспецифические спазмолитик).
  2. Снижение панкреатического выделения ферментов за счет уменьшения выработки желудочного сока.
  3. Ферментные препараты, создающие «прикрытие» поджелудочной железе, при этом улучшая пищеварения.
  4. Когда период острого воспаления позади, стоит обдумать вариант хирургического вмешательства.

Для хирургического вмешательства будет весомым доводом наличие желчнокаменной болезни, послужившая причиной для образования билиарного панкреатита. Это объясняется тем, что желчнокаменная болезнь выступает источником ваших проблем. Только устранив первопричину билиарного заболевания, можно вздохнуть с облегчением и забыть, что такое острые боли.

Нужно понимать, что билиарный панкреатит не появляется из ниоткуда, а является последствием какого-то первичного заболевания. Для того, чтобы вылечить данный недуг, пациенту придется пройти комплексное лечение в виде лечебной диеты и приема медикаментов. Лечение направлено на устранение застойных процессов, а также для ликвидации воспалительного процесса.

Если обратиться своевременно к врачу, то вам удастся предотвратить прогрессирование заболевания.

Проходите мед. обследование как можно чаще, ведь вылечить болезнь гораздо сложнее, нежели предупредить ее образование. Берегите себя! Ведь каждая болячка в организме способна спровоцировать образование других, еще более серьезных заболеваний.

Билиарный панкреатит

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

Билиарный панкреатит До 60% случаев острого панкреатита вызваны болезнями желчевыводящей системы. Откуда берётся эта взаимосвязь?

Билиарный панкреатит — это острое или хроническое воспаление поджелудочной железы, вызванное заболеванием желчевыводящей системы. Печень и поджелудочная железа расположены рядом, их протоки на конечном участке сливаются, выходя в анатомическое образование под названием сфинктер Одди. Поэтому проблемы со стороны желчевыводящих путей непременно отражаются на состоянии поджелудочной железы. По статистике, от 20 до 60% случаев острых панкреатитов вызваны патологиями желчных протоков 1 . Летальность при воспалении поджелудочной составляет от 15 до 30% 2 .

По характеру течения воспалительного процесса билиарный панкреатит может быть острым и хроническим. По степени тяжести заболевания — легким, средней степени и тяжелым, по наличию осложнений — осложненным и неосложненным.

Причины возникновения билиарного панкреатита

Среди патологий желчного пузыря и желчных протоков к развитию билиарного панкреатита чаще всего приводят следующие состояния:

    — застой желчи с формированием микрокристаллов и хлопьев;
  • холедохолитиаз — камни в желчном пузыре;
  • калькулезный холецистит;
  • хронический бескаменный холецистит;
  • дисфункция сфинктера Одди, в том числе после холецистэктомии (удаления желчного пузыря);
  • органические изменения в области большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки – аденомы, дивертикулы, стриктуры;
  • врожденные аномалии желчевыводящих путей;
  • кисты общего желчного протока.

Измененная по своим физико-химическим характеристикам желчь травмирует устье выводного протока и область сфинктера Одди. Развивается воспаление, из-за которого нарушается функция сфинктера. Его неправильная работа приводит к забросу желчи в протоки поджелудочной железы, их повреждению и развитию воспаления.

Другой нередкий механизм — полная или частичная блокада выводного протока желчным камнем. Повышенное давление в протоках поджелудочной железы приводит к разрывам. Пищеварительный сок вместо просвета кишечника попадает в ткань самой поджелудочной, начинает её «переваривать», что вызывает тяжелое воспаление.

Симптомы билиарного панкреатита

Основное проявление болезни — боль без четкой локализации. Она может возникать по центру живота, «отдавать» в спину или быть опоясывающей. Обычно появляется примерно через полчаса после еды, когда пища начинает поступать из желудка в двенадцатиперстную кишку. Особенно явно провоцируют боль обильная жирная пища, алкоголь, газированные напитки. Характер болевых ощущений может быть разным: острые, резкие; постоянные, ноющие; приступообразные по типу желчной колики (что нередко приводит к диагностическим ошибкам). Боль сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения.

READ
Острые боли в пояснице

Острый тяжелый панкреатит может привести к массивной гибели тканей поджелудочной железы и развитию перитонита с появлением соответствующих симптомов: твердый, «доскообразный» живот, резкое падение артериального давления, полиорганная недостаточность (отказывают несколько органов).

Если процесс хронический, по мере гибели тканей поджелудочной железы и развития секреторной недостаточности к симптомам присоединяются диспептические явления, вызванные нарушением переваривания и всасывания пищи. Например, понос с обильным жирным стулом вскоре после еды.

Из-за плохого усвоения пищи и недостатка питательных веществ пациент худеет, появляются симптомы хронического дефицита витаминов и минералов: остеопороз, анемия, нейропатия, отеки. Гибель клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, приводит к развитию сахарного диабета (случается примерно у трети хронических больных панкреатитом).

Диагностика билиарного панкреатита

Клинический анализ крови при хроническом билиарном панкреатите не показателен. При остром процессе появляются признаки воспаления: увеличение количества лейкоцитов, возрастание СОЭ.

В биохимических анализах крови можно обнаружить повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы (проявления застоя желчи). При хроническом процессе с развитием экскреторной недостаточности поджелудочной железы могут обнаружиться дефицит общего белка и альбуминов в сыворотке крови, снижение уровней железа, ферритина, трансферрина.

В моче и крови в 3–6 раз повышается активность амилазы, значительно возрастает уровень фосфолипазы А2 и холестеролэстеразы.

При тяжелой ферментной недостаточности появляются изменения в кале — снижается активность фермента панкреатическая эластаза. В мазках (копрограмме) видны неизмененные мышечные волокна, капли нейтрального жира, зерна крахмала.

На УЗИ, КТ или МРТ поджелудочной железы визуализируются изменения, характерные для панкреатита. УЗИ желчного пузыря может выявить билиарный сладж, камни и воспалительные изменения органа.

Лечение билиарного панкреатита

При лечении билиарного панкреатита крайне важно устранить провоцирующий фактор — патологию желчевыводящей системы. Без этого после купирования приступа панкреатита у 33–66% больных рецидив возникает уже спустя полтора–два месяца 3 .

Для восстановления нормальной моторики (сокращений) желчных протоков рекомендуют прокинетики (итомед). Для растворения билиарного сладжа и мелких холестериновых камней используют препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан). УДХК восстанавливает нормальный ток желчи и ее физико-химические свойства, снижает токсичность желчных кислот, способствует рассасыванию «песка» и небольших камней.

Длительность курса может быть разной, в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента: от 2 месяцев до 1 года. Если при приеме УДХК нет положительной динамики или у больного в желчном пузыре нерастворимые камни, необходима операция по удалению органа.

При приступе острого панкреатита или при обострении хронического в первые 3–5 дней назначают постельный режим, полный голод (можно пить воду) и пузырь со льдом на область поджелудочной железы. Для уменьшения боли рекомендуют анальгетики (в зависимости от интенсивности, от парацетамола до наркотических обезболивающих). С этой же целью назначают миотропные спазмолитики в таблетках или инъекционно.

Чтобы приостановить активность ферментов поджелудочной (прекратить «самопереваривание»), рекомендуют ингибиторы протонной помпы либо Н2-блокаторы (соляная кислота активирует функции железы). Плюс назначают синтетические аналоги гормона соматостатина, тормозящего выработку всех секретов ЖКТ. Кроме того, в лечение включают лекарства, нейтрализующие панкреатические ферменты.

При тяжелом некротическом панкреатите может потребоваться оперативное удаление погибших тканей железы и хирургическое лечение перитонита.

При длительном хроническом процессе с развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы рекомендуют ферментные препараты, по возможности — в виде микрокапсул или микротаблеток. Для нормализации уровня сахара в крови необходимы сахароснижающие средства. Диета должна быть высококалорийной, с достаточным количеством белков и легкоусвояемых жиров и низким содержанием углеводов. Рекомендуемое в прошлом жесткое ограничение жиров перестало быть необходимым после разработки аптечных ферментов, компенсирующих недостаточную пищеварительную активность панкреатического секрета.

Прогноз и профилактика

Прогноз при билиарном панкреатите серьезный. Острые формы характеризуются высокой летальностью. Хронические формы приводят к неуклонно прогрессирующей недостаточности поджелудочной железы и тяжелым нарушениям со стороны других органов и систем, которые не получают жизненно важных питательных веществ из-за плохого пищеварения. При своевременном устранении провоцирующего фактора — патологии желчевыводящих путей — прогноз благоприятный.

Профилактика билиарного гепатита состоит в своевременной диагностике и лечении болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей – до того, как в патологический процесс окажется вовлечена поджелудочная железа.

1 С. Я. Ивануса, М. В. Лазуткин, Д. П. Шершень и соавт. Современные представления о патогенеза, диагностике и хирургическом лечении билиарного панткреатита. «Вестник хирургии», 2017 г.

2 К. Г. Пахомов, А. П. Надеев, Ю. М. Шутов. Роль типологического фактора в патогенезе билиарного панкреатита. Journal of Siberian Medical Sciences, 2014.

3 К. Г. Пахомов, А. П. Надеев, Ю. М. Шутов. Роль типологического фактора в патогенезе билиарного панкреатита. Journal of Siberian Medical Sciences, 2014.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

READ
Обильные месячные со сгустками после родов

Возможности ферментной терапии в лечении билиарной и панкреатической недостаточности

Профессор Драпкина О.М.:: – Мы переходим к следующей секции, гастроэнтерологической, и еще раз прошу, пожалуйста, уважаемые коллеги, соблюдать регламент. Профессор Шатихин Андрей Ионович, «Возможности ферментной терапии в лечении билиарной и панкреатической недостаточности».

Профессор Шатихин А.И.: – Хорошо знают гастроэнтерологи, что по современным представлениям хронический панкреатит – это группа заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, характеризующаяся болевым синдромом и прогрессирующей функциональной недостаточностью органа.

О чем сегодня пойдет речь? Речь пойдет о лечении функциональной недостаточности панкреаса. Постепенный фиброз, экзогенная недостаточность поджелудочной железы – все это может привести к сахарному диабету.

Фиброз поджелудочной железы с развитием функциональной панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите является исходом широкого диапазона экзогенных воздействий и эндогенных факторов. При хроническом панкреатите поражаются как секреторные, так и инкреторные отделы поджелудочной железы, что на поздних стадиях приводит к развитию сахарного диабета.

Какие этиологические факторы должны привлекать внимание гастроэнтерологов практических врачей при диагностике хронического панкреатита? Наиболее частыми причинами является злоупотребление алкоголем до 90%, наличие заболеваний билиарной системы, старение. В связи с указанным, часто выделяют билиарный панкреатит, алкогольный панкреатит. Возможен также наследственный или инволютивный панкреатит.

Клиническая симптоматика хронического панкреатита. Основными проявлениями его являются:

  • постоянная боль в верхней части живота после приема пищи;
  • постоянное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы; диспептические расстройства;
  • желтуха до 33% у пациентов переходящего характера, связанная с отеком, увеличением головки поджелудочной железы и сдавливание холедоха;
  • формирование псевдокист вследствие разрывов протоков поджелудочной железы.

Редким проявлением при хроническом панкреатите может быть портальная гипертензия вследствие воспалительного сдавления vena portae (воротной вены) и v. lienalis (селезеночной вены).

Методы исследования панкреаса:

  • это, конечно, жалобы, абсолютно глубокий, четкий, скрупулезный анамнез заболевания;
  • лабораторные исследования панкреатических ферментов крови и мочи;
  • обзорная рентгенография выявление кальцификатов в косой проекции, что бывает нередко у людей, злоупотребляющих алкоголем;
  • ультразвуковое исследование: размеры, неровности контуров, протоки, псевдокисты, очаги, уплотнения паренхимы по серой шкале экрана. Должен предупредить, что сейчас нередко ставится диагноз только на основании ультразвукового исследования, как бы гиперболизируя значение ультразвукового исследования. Это неверно;
  • ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) – это изменение протоков поджелудочной железы и его ветвей, выявление, так называемого, симптома «цепь озер»;
  • компьютерная томография (КТ) с контрастированием, признаки хронического панкреатита при этом: выявляется отсутствие накопления контрастированного вещества – это зона некроза;
  • ангиография;
  • и то, что часто проводится в практике врачами и имеет большое значение для определения внешнесекреторной функции – это макроскопия кала: кал с серым оттенком, имеет блестящий цвет, жирный, липучий вследствие стеатореи, плохо смываемый с унитаза; и микроскопия кала – это амилорея, креаторея и стеаторея за счет большого количества нейтрального жира в кале крупных капель диаметром до 8 мкм. Исследование эластазы в кале.

Общие принципы терапии хронического панкреатита:

  • отказ от употребления алкоголя, в том числе пива;
  • соблюдение диеты: пятой, 5п стол (панкреатический) с низким содержанием жира и с большим количеством белка;
  • купирование боли: это спазмолитики и ненаркотические аналгетики: папаверин, но-шпа, метамизол, парацетамол;
  • могут назначаться наркотические анальгетики при сильных болях, в частности, промедол;
  • трамадол – перорально;
  • антациды – очень хорошо для инактивации HCl, которые будируют секрецию поджелудочной железы;
  • гидроокись алюминия за 15 минут до еды и через час после еды;
  • холиноблокаторы (м-холинолитки);
  • антидепрессанты;
  • октреотид, в частности, сандостатин, как ингибитор панкреатической секреции, уменьшает число псевдокист;
  • блокаторы протонной помпы сейчас занимают большое место. Это целая группа препаратов, которая 1-2 раза в день по 20 мг назначается этим больным;
  • бета-блокаторы (анаприлин);
  • латеральная панкреатоеюностомия и дистальная панкреатэктомия – это хирургические вмешательства;
  • чрезкожная денервация plexus solaris введением алкоголя.
READ
Выбираем крем для лица с гиалуроновой кислотой

Вот теперь мы подходим к препаратам, которые являются темой сегодняшнего сообщения при лечении внешнесекреторной функции панкреаса:

  • это препараты, содержащие в разных концентрациях липазу, амилазу, протеазу;
  • таблетированные препараты: мезим, панзинорм, панкреофлат, панцитрат (капсулы с микротаблетками);
  • капсулированные препараты: микразим, кишечнорастворимые капсулы с микрогранулами, известный сейчас креон – кишечнорастворимые капсулы с минимикросферами с различными дозами липазы от 10 тыс. ED до 40 тыс. ED; препараты, содержащие дополнительно к липазе, амилазе, протеазе компоненты желчи крупного рогатого скота, чаще свиньи и в энтеросолюбильных таблетках.
  • облегчают переваривание белков, жиров и углеводов;
  • стимулируют выделение собственных ферментов поджелудочной железы, желудка, тонкой кишки секрецию желчи;
  • стимулируют холеретическое действие;
  • стимулируют эмульгирование жиров;
  • стимулирует активность липазы;
  • стимулирует всасывание жиров и жирорастворимых витаминов.

Креон и хронический панкреатит. О креоне, надо сказать, что это относительно новый препарат, а здесь срабатывает врачебное любопытство и страсть к новому, возможно, лучшему препарату. Я абсолютно ничего не имею против креона, но только креон тоже не делает погоду в лечении внешнесекреторной функции. Почему именно креон? Почему отдается ему предпочтение? Так как в нем большое содержание липазы? Это тенденция общепринята у всех гастроэнтерологов: если много – значит лучше.

В течение последних лет из-за появления креона очень активно обсуждается проблема хронического панкреатита с панкреатической недостаточностью, а, следовательно, другие ферменты и показания к ним забываются.

Имеется гипердиагностика хронического панкреатита. Я на этом уже останавливался, когда говорил об ультразвуковом исследовании. А вот переедание, здесь совершается поиск ферментных препаратов. На практике отмечается гипердиагностика хронического панкреатита с истинной панкреатической недостаточностью. Это глубокая панкреатическая недостаточность, которая встречается достаточно редко. При этом хронический панкреатит диагностируется, еще раз подчеркиваю, с помощью только эхографии. Надо заметить, что истинная панкреатическая недостаточность встречается редко и требует, прежде всего, клинико-лабораторного подтверждения (копрология и эластазный тест).

Наиболее частой причиной нарушения пищеварения является переедание на фоне заболеваний желчевыводящих путей и печени или относительная недостаточность панкреатина при гиперацидности.

Почему интерес врачей должен быть обращен к ферментам с желчью? Сегодня ситуация меняется в связи с неинфекционной эпидемией сахарного диабета, которому сопутствуют заболевания желчевыводящих путей и билиарная недостаточность.

Проблема билиарной недостаточности в настоящее время не актуализирована в клинической практике, в то время как у больных с заболеваниями желчевыводящих путей при сахарном диабете, метаболическом синдроме и алкоголизме она является весьма актуальной. Это приводит к восстановлению интереса к холеретикам, в частности к фесталу, который может скорректировать симптомы билиарной недостаточности.

Давайте-ка вспомним механизмы действия желчи и желчных кислот. Существует мнение врачей о том, что таблетированные ферменты неэффективны, так как они разрушаются под действием HCl, при этом забывают, что имеются хотя и таблетированные, но энтеросолюбильные препараты, пожалуйста, ваш фестал.

Врачи недостаточно представляют себе, или забыли механизмы действия желчи, желчных кислот и липазы, что не позволяет им глубоко представлять механизмы действия некоторых ферментов.

Желчь – это секрет, отделяемый гепатоцитами; в кишечнике человека играет важную роль в физико-химической обработке, переваривании и всасывания жира.

С физиологической точки зрения желчные кислоты – главный компонент желчи, связанный с процессами переваривания и всасывания жира.

Желчные кислоты активируют панкреатическую липазу; в присутствии желчного компонента оптимум PH для действия липазы смещается с 8 до 6, то есть уровня, которой соответствует 12-ти перстной кишки.

Желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) осуществляют перенос липидов в водной среде, способны растворять липиды путем образования мицеллярного раствора – липидного комплекса желчи, который переносится в кишечник.

Желчные кислоты участвуют в эмульгировании жира в составе эмульгирующей системы, там насыщенный моноглицерид, ненасыщенная жировая кислота и желчная кислота – это стабилизаторы жировой эмульсии.

После расщепления жира липазой продукты расщепления – моноглицериды и жирные кислоты образуют мицеллярный раствор. Благодаря желчным кислотам образуются устойчивые в водной среде мицеллы, содержащие продукты расщепления жира, холестерин и фосфолипиды, которые переносятся с эмульгированных частиц к всасывающей поверхности кишечного эпителия.

READ
Пупковая грыжа у мужчин симптомы фото

Вот здесь начинается всасывание жиров. Липазы катализируют гидролизное расщепление триглицеридов на жирные кислоты и глицерин, которые всасываются в пищеварительном тракте в качестве энергетического, я подчеркиваю, и пластического материала. Это то, без чего сложно переваривать, поэтому липаза, катализируя гидролизное расщепление, обеспечивает нам энергетические и пластические материалы.

О результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Фестал пользуется особой популярностью у врачей и потребителей, как фермент, содержащий желчные компоненты, в частности желчные кислоты. При заболевании поджелудочной железы фестал компенсирует недостаточность ее внешнесекреторной функции. Фестал обеспечивает успех при дискинезии желчевыводящих путей, гипомоторной гипокинезии желчного пузыря, усиливает моторику кишечника. Благоприятно влияет на функцию всего желудочно-кишечного тракта; отмечается хорошая переносимость; купирует диспептические симптомы. Это данные Охлобыстина А.В. и академика Ивашкина В.Т. из их книги «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения».

Там же постулируется, что препараты, содержащие желчь и желчные кислоты, в частности фестал, могут служить средством заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот.

О результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Так, у больных билиарным панкреатитом, инволютивным хроническим панкреатитом, особенно у лиц с алкогольным панкреатитом в дуоденальной желчи отмечено достоверное прогрессирующее снижение суммарного содержания конъюгатов желчи, что может приводить к снижению всасывания в кишке холестерина и влиять на экзокринную функцию поджелудочной железы. У больных с отсутствием выраженной экзогенной недостаточности поджелудочной железы при наличии только диспептических жалоб оправдано использование препаратов типа фестал, как содержащего экстракт желчи, способствующего эмульгированию жиров и повышению активности липазы.

Так, о результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Это вот я привел данные Винокуровой Л.В. из книги «Эффективная фармакотерапия-гастроэнтерология» за этот год.

Яковенко Э.П. с соавторами говорит, что одестон целесообразно комбинировать с полиферментными препаратами, содержащими компоненты желчи, а именно фестал.

В мультицентровых исследованиях по оценке протеолитической активности ряда ферментных препаратов с учетом собственной гидролитической активности дуоденального содержимого у больных доказано, что наибольшей удельной (истинной) протеолитической активностью обладает фестал. Является препаратом выбора для уменьшения боли и создания функционального покоя панкреаса.

Минимальное количество желчных кислот обеспечивает активацию липазы, но не вызывает диарею, а лишь небольшое послабление стула. Желчегонный эффект показан при билиарных хронических панкреатитах, у больных после холецистэктомии, преимущественно с запорами. Это данные профессора Губергриц Н.Б. из Донецка.

Я не могу вам не сказать о противоположном мнении, такое мнение принадлежит Маеву И.В. и его сотрудникам, «Фарматека», №12, 2011 год. В России продолжают рекомендовать таблетки панкреатина различных производителей, что особенно печально порой назначают не только чистый панкреатин, но и препараты с компонентами желчи. Нет абсолютно ни одного слова в доказательство того, что этого делать нельзя, нельзя использовать, якобы, с содержанием желчных кислот.

Препарат назначают по 2-3 таблетки во время приема пищи; таблетки не разжевывают, запивают небольшим количеством жидкости. Длительность лечения устанавливается индивидуально.

Лечение хронического панкреатита проводится под контролем: клинического состояния больных; клинико-лабораторных данных, то есть улучшаются копрологические данные; копрологического исследования; содержания эластазы в кале.

Критерии эффективности терапии экзогенной недостаточности при хроническом панкреатите. Признаками эффективности является: увеличение массы тела; нормализация стула; уменьшение метеоризма; положительная динамика результатов копрологического исследования, а именно уменьшение зерен нейтрального жира, то есть уменьшение или исчезновение стеатореи, креатореи и амилореи; нормализация показателей эластазного теста; нормализация витаминной недостаточности.

Противопоказания к назначению фестала: острый панкреатит и обострение хронического панкреатита; острый холецистит; острый гепатит. Спасибо за внимание!

Панкреатит — что вызывает это заболевание? Как его диагностировать и лечить? Часть 1

Панкреатит — что вызывает это заболевание? Как его диагностировать и лечить? Часть 1

Панкреатит — это острое или хроническое воспаление ферментативной поджелудочной железы и перипанкреатических тканей, проявляющееся болями в пояснице и повышенной активностью ферментов поджелудочной железы. Около двух третей случаев острого панкреатита (ОП) вызваны длительным чрезмерным употреблением алкоголя или желчными камнями.

Этиология ОП, рецидивирующего и хронического панкреатита (ХП) очень разнообразна. Различные комбинации генетических, эпигенетических, метаболических и экологических факторов могут запускать воспалительный процесс и приводить к его эффектам в нескольких системах, регулирующих и поддерживающих функцию поджелудочной железы.

При лечении пациента и принятии профилактических мер важно определить этиологические факторы, чтобы предотвратить рецидив заболевания. В статье более подробно рассматриваются более редкие причины острого и хронического панкреатита.

READ
Тазовое предлежание: кесарево или естественные роды?

Эпидемиология

Согласно последним исследованиям, ежегодно заболевают панкреатитом каждые 34 человека из 100 тысяч, и из-за увеличения распространенности основных этиологических факторов риска — ожирения, алкоголизма, курения, камнеобразования болезнь диагностируется у более молодых людей. Также такая статистика связана с улучшением диагностики, и выявлением менее распространенных причин панкреатита.

Независимый фактор риска ОП — курение . Эта привычка усугубляет вызванное алкоголем повреждение поджелудочной железы.

Фактор риска панкреатита - курение

Фактор риска панкреатита — курение

У большинства пациентов выявляется панкреатит легкой степени, в 20-30% случаев возникает тяжелая форма панкреатита. Смертность от тяжелой формы панкреатита составляет около 15%.

Этиология

Этиологические факторы панкреатита очень разнообразны — метаболические, механические, инфекционные, сосудистые. Часто заболевание возникает в результате взаимодействия нескольких факторов. Этиология ОП определяется только у 75% пациентов.

Хронический панкреатит классифицируют по этиологии и факторам риска согласно классификации TIGAR-O (Таблица 1).

Таблица 1. Этиологическая классификация хронического панкреатита (ТИГАР-О)

Токсично-метаболический

Хроническая почечная недостаточность;

Наркотики и токсины.

Идиопатический

Тропический кальцифицирующий панкреатит, фиброкалькулярный панкреатический диабет.

Генетический

  • Наследственный панкреатит (мутация PRSS1);
  • Аутосомно-рецессивный (мутации CFTR, SPINK1).

Аутоиммунный

Аутоиммунный панкреатит 1 типа (положительный IgG4);

Аутоиммунный панкреатит 2 типа (отрицательный IgG4).

Рецидивирующий (обратимый) и острый

  • билиарный панкреатит;
  • ятрогенный (постпроцедурный);
  • травматический;

Ишемический (послеоперационный, гипотензивный);

Препятствующий

Доброкачественная стриктура протока поджелудочной железы:

  • камни в желчном пузыре;
  • стриктура;
  • расщепление поджелудочной железы;

Аденокарцинома поджелудочной железы.

Таблица 2. Редкие причины панкреатита

Характеристики

Диагностика

Метаболический панкреатит

Гипертриглицеридемия и гиперкальциемия

Лекарственный панкреатит

Азатиоприн, 6-меркаптопурин, сульфаниламиды, эстрогены, тетрациклин, вальпроевая кислота, антиретровирусные средства

Аутоиммунный панкреатит

Очаговое или диффузное увеличение поджелудочной железы, гипотензивное шунтирование поджелудочной железы, расширение сосочковой части за счет лимфоплазмоцитов p. Проникновение воды

Наследственный панкреатит

Обычно возникает в молодом возрасте, обнаруживаются генные мутации

Острый рецидивирующий панкреатит

Панкреатит после процедуры

Недавно была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Панкреатит с осаждением желчи (осадком)

Желчные отложения и мелкие камни (микролитиаз)

Панкреатит Paraduodeninio groove (бороздка)

Фиброзные образования между головкой поджелудочной железы и утолщенной стенкой двенадцатиперстной кишки, приводящие к стенозу двенадцатиперстной кишки, кистозным изменениям в панкреатодуоденальной борозде или стенке двенадцатиперстной кишки, стенозу поджелудочной железы и желчных протоков

Дивертикул двенадцатиперстной кишки

Периампулярный дивертикул, ветряная деформация носка стенки дивертикула двенадцатиперстной кишки

Травматический панкреатит

Прямая травма поджелудочной железы, внутрипанкреатическая гематома, разрыв поджелудочной железы с жидкостью вокруг

Инфекционный панкреатит

Различные инфекционные факторы: вирусы, бактерии, грибки.

Чаще всего в ОП

Ишемический панкреатит

Панкреатит вследствие нарушения кровообращения, артериальной гипотензии, кардиогенного шока

Гипертриглицеридемический панкреатит

Гипертриглицеридемический панкреатит составляет 1-14% случаев ОП и 56% случаев панкреатита у беременных. Гипертриглицеридемией считаются повышенные триглицериды (ТГ) натощак (> 1,7 ммоль / л). Уровень ТГ в сыворотке крови выше 11,3 ммоль / л может привести к развитию ОП в 5% случаев. В случаях, когда концентрация ТГ превышает 22,6 ммоль / л, частота ОП составляет 10–20%. Риск ОП возрастает при концентрации ТГ 5,6 ммоль / л: чем она выше, тем выше риск ОП и тяжелее панкреатит.

С панкреатитом, вызванным гипертриглицеридемией, связаны как первичные (генетические — дислипидемии I, IV, V типов), так и вторичные (приобретенные) нарушения обмена липопротеинов. Основными причинами приобретенной гипертриглицеридемии являются ожирение, диабет, гипотиреоз, беременность и прием лекарств — лечение эстрогенами или тамоксифеном, бета-адреноблокаторами, антиретровирусными препаратами, тиазидными диуретиками.

Во время беременности уровень ТГ обычно повышается до 3,3 ммоль / л в третьем триместре и не вызывает панкреатита. Наследование наиболее распространено во время беременности из-за наследственной семейной дислипидемии.

Воспаление поджелудочной железы вызывается не самими ТГ, а токсичными свободными жирными кислотами, образующимися в результате гидролиза поджелудочной железы липазами поджелудочной железы. Клиника заболевания обычно ничем не отличается от обычного панкреатита. В некоторых случаях может наблюдаться тяжелая гипертриглицеридемия, ксантома, ксантелиоз, гепатостеатоз и др.

Важно своевременно диагностировать гипертриглицеридемический панкреатит и скорректировать уровни триглицеридов. Также назначается стандартное лечение панкреатита — инфузионная терапия, анальгетики.

Основными методами снижения гипертриглицеридемии являются аферез, особенно плазмаферез, и инсулинотерапия. Правда, данные рандомизированных исследований об эффективности этих методов отсутствуют. Лечение выбирается в зависимости от тяжести панкреатита и тревожных симптомов, включая гипокальциемию, лактоацидоз, синдром обострения системной воспалительной реакции и прогрессирующую дисфункцию органов.

Внутривенный инсулин следует использовать, если пациент не переносит или не может пройти аферез. Инсулин снижает уровень ТГ, но цель этого лечения — при тяжелом гипертриглицеридемическом панкреатите — предотвратить вызванное стрессом высвобождение жирных кислот из адипоцитов. Обычная доза инфузии инсулина составляет 0,1-0,3 Ед / кг / ч. При этом требуются ежечасные измерения уровня глюкозы в крови . Для профилактики гипогликемии назначают раствор глюкозы.

READ
Плазмаферез: польза и вред

Ежечасные измерения уровня глюкозы в крови

Ежечасные измерения уровня глюкозы в крови

Для терапевтических аферезов уровень триглицеридов следует контролировать после каждой процедуры. Плазмаферез продолжают до тех пор, пока концентрация ТГ не упадет до 5,6 ммоль / л. Для одного инсулина уровень ТГ контролируется каждые 12 часов. Инфузия инсулина прекращается, когда концентрация ТГ достигает 5,6 ммоль / л (обычно через несколько дней).

Кальцинозный (гиперкальциемический) панкреатит

Кальцинозный панкреатит встречается очень редко. Наиболее частыми причинами гиперкальциемии (около 90%) являются гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования. Согласно исследованиям, гиперпаратиреоз вызывает около 0,4% случаев ОП.

Считается, что кальций, накопленный в протоке поджелудочной железы, активирует трипсиноген в паренхиме поджелудочной железы. Низкая частота панкреатита среди пациентов с хронической гиперкальциемией предполагает, что также влияют на ОП другие факторы (внезапное повышение уровня кальция в сыворотке).

У пациентов с гиперпаратиреозом и связанной с ним гиперкальциемией панкреатит развивается в 10-20 раз чаще, чем у населения в целом. Наиболее частыми причинами гиперпаратиреоза являются:

Важнейшие принципы лечения — это коррекция гиперкальциемии и устранение первопричины. У пациентов с бессимптомной гиперкальциемией легкой степени (концентрация кальция 3,5 ммоль / л) начальное лечение составляет от 200 до 300 мл / ч изотонического раствора хлорида натрия из расчета диуреза от 100 до 150 мл за 1 час.

Для немедленного краткосрочного лечения пациентов, у которых развиваются симптомы (летаргия, ступор) назначают кальцитонин, а для длительного лечения добавляют бисфосфонат внутривенно. Если бисфосфонаты противопоказаны, можно использовать золедроновую кислоту или деносумаб.

Токсический (лекарственный) панкреатит

Панкреатит, вызванный лекарственными препаратами, встречается менее чем в 5% случаев. Прогноз для этого панкреатита в целом хороший, а смертность низкая. Патогенетический механизм лекарственного панкреатита включает:

  • иммунологические реакции (6-меркаптопурин, аминосалицилаты, сульфаниламиды);
  • прямые токсические эффекты (диуретики, сульфаниламиды);
  • накопление токсических метаболитов (вальпроевая кислота, диданозин, пентамидин, тетрациклин), ишемия (диуретики, эстрогены);
  • повышенная вязкость панкреатического сока (диуретики и стероиды).

Продемонстрировать взаимодействие между панкреатитом и лекарством обычно сложно. Панкреатит может развиться в течение нескольких недель после начала лечения. Возможны сыпь и эозинофилия. Между тем, у пациентов, принимающих вальпроевую кислоту, пентамидин или диданозин панкреатит развивается только через много месяцев из-за хронического накопления метаболита препарата.

При возобновлении лечения пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. Если симптомы повторяются, прием препарата следует прекратить.

Аутоиммунный панкреатит

Аутоиммунный панкреатит (АИП) — редкое заболевание, вызывающее фиброзное воспаление поджелудочной железы. Распространенность заболевания подробно не установлена. По оценкам, на AIP приходится 5-6% случаев хронического панкреатита.

Аутоиммунный панкреатит — это все более узнаваемое заболевание. Как правило, AIP начинается с похудания, желтухи и диффузного увеличения поджелудочной железы в исследованиях визуализации, имитирующих онкологические заболевания.

Согласно критериям международного консенсуса, аутоиммунный панкреатит подразделяется на:

  • AIP типа 1, или лимфоплазматический склерозирующий панкреатит;
  • AIP типа 2, или идиопатический протоковоцентрический панкреатит.

Аутоиммунный панкреатит типа 1 чаще всего проявляется механической желтухой, в 50% случаев. Механическая желтуха развивается из-за сдавления дистальных желчных протоков (увеличение головки поджелудочной железы) или стриктуры проксимальных желчных протоков.

Механическая желтуха

Механическая желтуха

Несмотря на интенсивное воспаление, пациенты не испытывают типичной боли в животе или она слабая. Аутоиммунный панкреатит типа 1 относится к спектру заболеваний, связанных с иммуноглобулином (Ig) G4, которые могут поражать почти все органы тела (стриктуры желчных путей, интерстициальный нефрит, экзокринопатия желез, ассоциированная с IgG4, сиаладенит, ретроперитол).

AIP следует подозревать у пациентов с признаками как панкреатических, так и гепатобилиарных нарушений. Повышенный уровень IgG4 в сыворотке выявляется у большинства пациентов с АИП 1 типа.

Типичными рентгенологическими признаками после компьютерной томографии (КТ) являются:

  • диффузная паренхима поджелудочной железы (поджелудочная железа колбасной формы);
  • ободок рамочного типа или очаговые поражения;
  • диффузная атрофия поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выявляет диффузное или мультифокальное сужение протока поджелудочной железы без дилатации. Для подтверждения диагноза важно оценить все тесты, но считается стандартом диагностики гистологическое исследование.

Таблица 3. Таблица сравнения аутоиммунного панкреатита типа 1 и 2

Ссылка на основную публикацию