Как не допустить кровотечения после родоразрешения

Как не допустить кровотечения после родоразрешения

Уменьшение кровопотери и предупреждение кровотечения при кесаревом сечении могут быть достигнуты при правильном учете факторов риска, хорошей хирургической технике, проведении периоперационной профилактики с использованием утеротонических средств, свежезамороженной плазмы (по показаниям) и современных антифибринолитических препаратов. Приводятся показания и методика применения транексамовой кислоты при кесаревом сечении.

Principles and methods in reducing blood loss and prevention of bleeding at caesarean section

Reduced blood loss and prevention of bleeding during cesarean delivery can be achieved with proper risk management, good surgical technique, perioperative prophylaxis with use of an uterotonic using, of fresh frozen plasma (indication) and modern antifibrinolytic agents. We present the indications and technique of tranexamic acid during cesarean section.

Несмотря на существенный прогресс акушерско-гинекологической помощи, проблема кровотечений в родах остается незавершенной. Ежегодно в мире от акушерских кровотечений погибает до 125 тысяч женщин [1]. В последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах и увеличения кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты [2]. Массивные кровотечения возникают также при тяжелом гестозе, предлежании плаценты, послешоковых состояниях. Эта группа кровотечений характеризуется интенсивностью, требует экстренного оперативного вмешательства, большего объема помощи и отличается плохим прогнозом.

Само кесарево сечение является операцией сопровождающейся значительной кровопотерей, в 1,5-2 раза превышающую по объему допустимую и в 2-3 раза таковую при физиологических родах. С увеличением числа кесаревых сечений возрастает частота повторного абдоминального родоразрешения. Каждая третья операция — это повторное кесарево сечение. Ее частыми осложнениями являются кровотечения, риск которых многократно выше, чем при самопроизвольных родах [3].

Известно, что зачастую показания для абдоминального родоразрешения и причины массивных кровотечений одни и те же. Это тяжелые гестозы, предлежание и приращение плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угрожающий и начавшийся разрыв матки. ДВС-синдром, сопровождающий эти состояния создает все предпосылки для гипотонии матки и нарушения физиологических механизмов гемостаза с развитием кровотечения.

Факторами риска повышенной кровопотери также являются операции на матке в анамнезе (в том числе миомэктомия, выскабливание полости матки), наследственные и приобретенные дефекты гемостаза, эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, гипергомоцистеинемия), аллергические реакции, аутоиммунные состояния (АФС, СКВ), заболевания печени (холестаз, гепатит, гепатоз), почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), артериальная гипертензия и патология сосудистого русла, многоплодная беременность, длительная родостимуляция, большой париетет родов, хориоамнионит, септические состояния и др.

Снижение кровопотери при кесаревом сечении и предупреждение массивного кровотечения может быть достигнуто при соблюдении следующих принципов.

При подготовке и проведении операции следует обратить внимание на формирование хирургической бригады с учетом клинической ситуации и ее сложности. К операциям высокой сложности относят кесарево сечение при полном предлежании плаценты, повторное кесарево сечение, особенно с расположением плаценты в области рубца и возможным ее приращением, операции, выполняемые при полном раскрытии маточного зеве, угрожающем разрыве матки, при недоношенной беременности. Безукоризненное владение хирургической техникой и соблюдение выбранной методики кесарева сечения с готовностью к грамотным действиям при возникновении осложнений являются залогом минимальной кровопотери.

Следующим правилом является выделение беременных группы высокого риска геморрагических осложнений и проведение у них мер периоперационной профилактики кровотечения.

К числу рекомендованных способов относится назначение сокращающих матку препаратов, которые вводятся в миометрий и/или внутривенно после извлечения плода и пережатия пуповины. Назначение утеротоников продолжается в раннем послеоперационном периоде. Данная методика нашла широкое применение при типичном варианте операции кесарева сечения и обеспечивает уменьшение кровопотери за счет сокращения матки. Вместе с тем этого часто оказывается недостаточно у женщин групп высокого риска.

Согласно международным рекомендациям и больничным соглашениям, пациентам с риском массивных кровотечений назначают свежезамороженную плазму, концентраты факторов свертываемости крови (фибриноген, VII активированный рекомбинантный фактор) и гемостатические средства (антифибринолитические препараты, десмопрессин) [4].

В России свежезамороженная плазма как единственно доступный источник плазменных факторов свертывания крови является основным компонентом базисной терапии массивного акушерского кровотечения. Вместе с тем показания для трансфузии плазмы регламентированы приказом от Минздрава РФ от 25.11.2002 г. №363, а профилактическое ее применение в акушерской практике обосновано при состояниях, сопровождающихся врожденным или приобретенным дефицитом факторов свертывания крови. При назначении свежезамороженной плазмы необходимо помнить о многообразных осложнениях трансфузионной терапии (иммунные, вирусные, бактериальные и др.).

В мировой клинической практике для уменьшения объема кровопотери используют лекарственные средства, блокирующие избыточный фибринолиз — антифибринолитические препараты. К таким средствам относятся три препарата: апротинин, эпсилон-аминокапроновая кислота и транексамовая кислота. В недавнем систематическом обзоре ассоциации Кохрана, включившем данные 211 рандомизированных контролируемых испытаний (20 781 участник), отмечено, что ингибиторы фибринолиза значительно уменьшают объем кровопотери и потребность больных в гемотрансфузиях. В сравнительных исследованиях достоверных отличий по эффективности транексамовой кислоты и апротинина не выявлено, при этом установлено, что по антифибринолитической активности транексамовая кислота значительно превосходит эпсилон-аминокапроновую кислоту. Помимо этого, эпсилон-аминокапроновая кислота имеет ряд серьезных побочных эффектов, значительно ограничивающих ее применение.

READ
Все о пользе и вреде Омега-3 для мужского организма

В акушерстве использование антифибринолитических средств имеет особое значение. При беременности происходят существенные изменения в системе гемостаза и в их числе высокая активность фибринолиза как одного из механизмов поддержания текучести крови необходимой для функционирования фетоплацентарного комплекса. При осложнениях, сопровождающихся ДВС-синдромом, и повышенной кровопотере отмечается чрезмерная активация фибринолиза, препятствующего нормальному тромбообразованию. Для подавления избыточного фибринолиза возможно назначение препаратов апротинина внутривенно в начальной дозе до 1 000 000 КИЕ и поддерживающей — по 200 000 КИЕ каждый час. Однако применение апротинина в больших дозах повышает риск тромбоэмболических осложнений.

Транексамовая кислота отличается низким риском тромботических осложнений. Механизм ее действия связан с подавлением образования плазмина, главного участника фибринолиза и растворения фибринового сгустка. Применение ее способствует формированию полноценного стабильного сгустка крови, основного звена гемостаза. Клиническая эффективность оценивается по уменьшению кровоточивости тканей и интенсивности кровотечения. Информативны результаты электокоагулограммы, наглядно и объективно отражающей этапы формирования сгустка крови и скорость фибринолиза.

Транексамовая кислота оказывает как системное, так и местное кровоостанавливающее действие. Обладая способностью подавлять образование кининов и других активных пептидов, которые участвуют в аллергических и воспалительных реакциях, она также оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, противоинфекционное и противоопухолевое действие. Препарат равномерно распределяется в тканях. Концентрация в тканях сохраняется до 17 часов и выводится почками. При нарушении функции почек может наблюдаться кумуляция транексамовой кислоты в организме [5]. В мире накоплен большой положительный опыт применения транексамовой кислоты для уменьшения кровопотери в кардиохирургии, травматологии, желудочно-кишечной хирургии и акушерстве.

Методика профилактического применения транексамовой кислоты при операции кесарева сечения заключается во внутривенном введении препарата в дозе 10-15 мг/кг до хирургического разреза. При необходимости ее назначение повторяется в указанной дозе каждые 6-8 часов. Максимальная суточная доза — 4 г.

В нашей акушерско-гинекологической клинике используется следующий вариант методики: 10 мг/кг транексамовой кислоты (2-3 ампулы «Транексама» по 5 мл) в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно в течение 20-30 минут за 30 минут до лапаротомии.

К числу показаний для применения транексамовой кислоты при кесаревом сечении с целью снижения кровопотери и профилактики кровотечения следует отнести следующие:

2) преждевременная отслойка плаценты;

3) предлежание плаценты;

4) повторное кесарево сечение;

5) угрожающий или начавшийся разрыв матки;

7) многоплодная беременность;

9) аномалии развития матки;

10) наследственные и приобретенные дефекты в коагуляционном звене гемостаза (наряду с другими методами профилактики);

11) аномалии родовой деятельности;

12) пороки сердца;

13) высокий паритет;

14) очень ранние и ранние преждевременные роды.

Следует подчеркнуть, что транексамовая кислота наряду со свежезамороженной плазмой, препаратами гидрооксиэтилированного крахмала и модифицированного желатина является основным компонентом инфузионно-трансфузионной терапии при коагулопатических кровотечениях в акушерстве.

Очевидно, что лучший эффект при лечении и профилактике акушерских кровотечений при абдоминальном родоразрешении достигается при использовании системного подхода к этой проблеме. Совершенствуются методы остановки кровотечения и появляются новые лекарственные гемостатики. В сочетании с хорошей хирургической техникой и адекватной профилактикой это позволяет эффективно бороться с кровопотерей.

И.Ф. Фаткуллин, И.А. Милова

Казанский государственный медицинский университет

Фаткуллин Ильдар Фаридович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2

Литература:

1. Hayman R.G., Arulkumaran S., Steer P.J. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2002; 99(3): 502-6.

2. Баранов И.И. Современные принципы лечения акушерских кровотечений. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 1999, 2: 24-27.

3. Чернуха Е.А. Родовой блок. М., 1999, 533.

4. Kozek-Langenecker S. Management of massive operative blood loss. Minerva Anestesiol, 2007; 73: 7-8.

5. Hoylaerts M., Lijnen H.R., Collen D. Studies on the mechanism of the antifibrinolytic action of tranexamicacid. Biochim Biophys Acta 1981; 673: 75-85.

Выделения после родов

Выделения после родов

Выделения после родов Выделения

Для того, чтобы избежать возможных послеродовых осложнений, необходимо внимательно относиться к своему организму и наблюдать за количеством и составом выделений, температурой тела, болевыми ощущениями. Ведь выделения после родов свидетельствуют о том, что родовые пути открыты, а внутренняя поверхность матки все еще находится в стадии заживления, поэтому любая инфекция, попадающая туда, может вызвать серьезные проблемы.

Сколько идут выделения после родов?

Каждую молодую мать интересует, сколько длятся выделения после родов, как долго они продолжаются и в какой ситуации чрезмерная продолжительность лохий может оказаться признаком нарушений в организме? Разумеется, каждый случай индивидуален, но обычно выделения у женщин после родов прекращаются к 42 дню – столько длится послеродовой период.

Выделения после родов - статистика

Продолжительность выделений после родов

Выделения после родов: норма и патология

Какие выделения после родов считаются нормальными? Пахнут ли они и какими должны быть по цвету – темными или светлыми? Сопровождаются ли болями? Порой оказывается, что женщина не знает ответа на эти вопросы и может сильно испугаться того, что после родов появились выделения. Давайте же выясним, какими должны быть нормальные лохии и спустя сколько дней выделения после родов обычно прекращаются?

READ
Вторичный сифилис: симптомы, лечение и прогноз

Лохии являются признаком нормальной инволюции (возвращения матки в добеременное состояние), которая происходит после рождения ребенка. Важно учитывать, что нарушения объема, интенсивности и состава данных выделений может свидетельствовать о наличии субинволюции (нарушения восстановления) матки.

В норме лохии очень обильны в первые часы после родов. При этом чрезвычайно важным является контроль их объема со стороны врача. Для этого женщинам не рекомендуется использовать гигиенические прокладки, а отдать предпочтение впитывающим пеленкам, которые позволят врачу более точно оценить интенсивность выделений и не пропустить такие осложнения, как маточное кровотечение.

Для того чтобы примерно оценить объем лохий, стоит учесть, что вес матки сразу после рождения ребенка составляет около 1 килограмма, в то время как после окончания выделений, сокращения и заживления внутренней поверхности матки ее вес не превышает 60 грамм.

Примечательно, что в послеродовой период лохии на 80% состоят из крови в ее неизменном виде (тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов), поэтому выделения могут иметь характерный сладковатый запах. Остальные 20% нормальных выделений в первые часы после родов – это особый секрет маточных желез, которые отвечают за быстрое восстановление и заживление поверхности матки.

В последующие дни признаками нормальных послеродовых выделений будет постепенно снижающаяся интенсивность. В первые дни объем выделений должен быть не более 400 мл, а полное прекращение лохий наблюдается через 6-8 недель после рождения малыша.

Первые дни в лохиях могут быть заметны сгустки крови. Однако уже через 7-10 дней таких сгустков в нормальных выделениях не наблюдается. Со временем кровянистые выделения после родов меняют оттенок. В начале послеродового периода лохии имеют яркий красный цвет, к середине периода нормой становятся коричневые выделения после родов, а в последний отрезок времени их сменяют прозрачные слизистые выделения. Слизь свидетельствует о заживлении матки.

Выделения, которые могут быть признаком патологии

Если у вас мало выделений после родов или же они внезапно прекратились, это может оказаться явным признаком патологии – лохиометры. Причиной уменьшения или полного прекращения лохий может стать спазм шейки матки, которая просто «не выпускает» выделения наружу. Особенно это относится к первым дням после появления малыша на свет. Данное отклонение от нормы характеризуется задержкой в полости матки лохий, за счет чего происходит растяжение органа. При этом женщина ощущает тяжесть и боли в нижней части живота, матка увеличивается в размерах, начинается лихорадка с повышением температуры до 38-40 градусов. Если вовремя не обратиться к врачу, возможно развитие воспаления матки-эндометрита. Для лечения лохиометры обычно назначают спазмолитические и сокращающие препараты, реже – антибиотики. Иногда устранение скоплений лохий возможно только путем опорожнения полости матки.

лохии

Женщина после родов

Еще один повод срочно показаться врачу – обильные, сильные выделения после родов. Этот симптом может быть признаком нарушений в процессе сокращения матки, а также сигнализировать о нарушении свертываемости крови. Оба состояния несут угрозу для жизни женщины, поэтому требуют принятия безотлагательных мер.

Также иногда в первые несколько часов после родов случаются кровотечения из швов, наложенных на разрывы в родовых путях. Обычно это происходит, если не соблюдаются требования по обеспечению максимального покоя данных зон – исключение физической нагрузки, половой покой, контроль натуживания и характера стула, отсутствие давления на швы. Если такая ситуация имеет место, то важно безотлагательно обратиться к врачу.

Другие признаки патологии в характере и количестве выделений

Прекращение выделений ранее, чем спустя 6 недель после родов (40-50 дней). Исключение составляют случаи раннего прекращения кормления грудью. В подобных ситуациях у молодой матери может начаться восстановление менструального цикла, в то время как у кормящей женщины первые месячные обычно наступают гораздо позже. Это обусловлено выработкой в организме кормящей матери особого гормона (пролактина), ответственного за лактацию. Определенный уровень пролактина препятствует образованию новой яйцеклетки и может подавлять процесс овуляции (но это не обеспечивает 100% контрацепцию), не позволяя месячным начинаться до прекращения кормления.

Если через 7-10 дней после родов наблюдаются яркие кровяные выделения, нужно срочно сообщить об этом врачу. Подобная ситуация может наблюдаться, если заживление матки происходит медленно или неправильно.

Если выделения с кровяными сгустками после родов закончились и снова начались, также стоит как можно скорее обратиться в больницу. Это может свидетельствовать о внезапном возникновении маточного кровотечения.

Иногда после родов появляются гнойные зеленоватые или желтые выделения с неприятным запахом. Подобная ситуация обычно свидетельствует о попадании инфекции в матку. Часто такой запах является признаком уже начавшегося эндометрита, лечение которого требует госпитализации в стационар и проведения поэтапного комплексного лечения.

Современная акушерская практика показывает, что развитие эндометрита в раннем послеродовом периоде является достаточно распространенным осложнением, в особенности в случае выполнения спонтанного кесарева сечения. Поэтому для раннего выявления инфекции рекомендуется проводить цитологическое исследование лохий у женщин, входящих в группу риска возникновения послеродового эндометрита.

READ
Применение мази Бетадина - как правильно, инструкция

Примесь белых хлопьев с кисловатым запахом, напоминающие по консистенции творожок, с зудом и покраснением влагалища, а также с болезненным мочеиспусканием свидетельствуют о молочнице. Об этом также следует сообщить врачу, так как инфицирование дрожжевыми грибками приносит женщине массу неудобств.

Дополнительные признаки, которые должны насторожить в послеродовом периоде

Кроме резкого изменения характера и интенсивности выделений, женщину должны насторожить другие неприятные симптомы. Первый из них – боли внизу живота. Конечно, в первые дни матка интенсивно сокращается, что вызывает приступообразные неприятные ощущения внизу живота, особенно усиливающиеся при кормлении грудью. Однако усиление болезненных ощущений, возникновение резких спазмов должно стать поводом для безотлагательного визита к гинекологу.

лохии

Повышение температуры

Еще один верный симптом неполадок в организме – повышение температуры тела. Здесь необходимо лишь исключить появление застоя молока в груди – лактостаза, вызывающего резкое и сильное повышение температуры тела. Если болей и «тяжести» в груди нет, а температура тела выше 37 градусов, то стоит запланировать визит к врачу. Возможно, таким образом проявляется инфекция, попавшая в полость матки. Среди дополнительной симптоматики инфекционных осложнений можно выделить общее недомогание, головные боли, головокружения, ломоту в теле и суставах.

Организм женщины в послеродовом периоде, видео

Врач-акушер, гинеколог Ковалева Ирина Владимировна о послеродовом периоде. Источник – Клиники Скандинавия

Месячные и выделения после родов

Как уже говорилось выше, начало менструального цикла в послеродовой период зависит от характера вскармливания малыша. Если он находится на полном грудном вскармливании, месячные обычно отсутствуют во время всего периода кормления. В случае смешанного кормления, возвращение менструации происходит спустя 4-5 месяцев. Ну а если по каким-то причинам мать не кормит ребенка грудью (например, при отсутствии молока), восстановление цикла происходит уже через пару месяцев.

В любом случае, когда бы у женщины ни возобновились менструации, молодые матери часто отмечают появление ациклических выделений после родов, нестабильность цикла, задержки в сроках наступления первой менструации. Если у вас наблюдается один из этих симптомов, не переживайте, однако для собственного спокойствия обязательно сообщите об этом врачу.

Восстановление в послеродовой период

кормление ребенка грудью

Кормление грудного ребенка грудью

Каждой женщине в послеродовом периоде стоит знать, что кормление грудью – отличная профилактика всевозможных осложнений. Ведь при прикладывании ребенка к груди происходит мгновенный выброс гормона окситоцина, который также вызывает сокращения матки. После кормления женщина может наблюдать видимое усиление выделений, что связано именно с сокращением мускулатуры матки и не должно вызывать беспокойства.

Для ускорения сокращения матки следует своевременно опорожнять мочевой пузырь. В послеродовой период это желательно делать каждые три часа, даже если у женщины нет ярко выраженного ощущения наполненности мочевого пузыря и не допускать запоров.

В течение 1-2 месяцев после родов выделения нельзя впитывать при помощи тампонов, причем как раз из-за того, что они не удаляют лохии, а просто впитывают их. Это может привести к размножению болезнетворных бактерий и микроорганизмов. Вместо тампонов рекомендуется пользоваться прокладками или пеленками. Выбирайте не ароматизированные изделия, так как нужно контролировать не только цвет и количество лохий, но и их запах.

Крайне важно соблюдать правила личной гигиены. Особенно тщательно стоит следить за гигиеной половых органов через одну-две недели после родов, когда выделения еще кровянистые. В это время запрещается принимать ванну, ограничиваясь только душем. Струю воды из душа нужно делать не очень сильной и направлять ее по направлению спереди назад – причем только снаружи. Для безопасного очищения наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища рекомендовано использование специальных средств – например, моющих гелей для интимной гигиены Гинокомфорт. Данные средства были разработаны специалистами фармацевтического предприятия ВЕРТЕКС, характеризуются безопасным составом, включающим в себя натуральные активные компоненты, а также имеют все необходимые сертификаты, свидетельства и другие необходимые документы.

Половой покой продолжается до 42 дня, а интимные отношения возобновляются только после контрольного УЗИ органов малого таза, осмотра акушера-гинеколога и адекватного подбора метода контрацепции.

  1. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА СУБИНВОЛЮЦИИ ПОСЛЕРОДОВОЙ МАТКИ. Наумкин Н.Н., Иванян А.Н., Смирнова Т.И. // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. – №2. – С. 46-48.
  2. ЦИТОЛОГИЯ МАТОЧНЫХ ЛОХИЙ ПРИ ЭНДОМЕТРИТАХ ПОСЛЕ РОДОВ. Куперт M.A., Куперт А.Ф., Солодун П.В. // Acta Biomedica Scientifica. – 2004. – №2. – С. 172-175.

Муковисцидоз: современные достижения и актуальные проблемы. Капранов Н.И. и др // М., – 2005.

Значение цитологического исследования лохий в оценке состояния матки в послеродовом периоде. З.К. Фурсова. А.П. Никонов, Н.А. Лутфулаева, Е.А. Кучучурова // Акушерство и гинекология. – 1991. – №1. С. 45-49.

Послеоперационные гнойно-септические осложнения в акушерстве (прогнозирование, профилактика, ранняя диагностика и терапия). Крюковский С.Б. // Дис. д-ра. мед. наук.– М., -2002.– С. 266.

Популярные вопросы

Здравствуйте. В послеродовых выделениях увидела сгусток, похожий даже наверное на кусок плоти, очень плотный бордовый сгусток. Что это такое? Здравствуйте! Лохии после родов в норме сохраняются до 43 дней, характер их может меняться от кровянисто-слизистых до сукровичных. При сокращении матки в выделениях могут присутствовать сгустки крови. Для исключения остатков плацентарной ткани можно выполнить УЗИ органов малого таза.

После родов прошло девять дней, выделения вообще прекратились, сутки их не было, а сейчас льется. Это нормально?После родов выделения (лохии) могут продолжаться до 42 дней. Характер и обильность могут варьировать.

Добрый день! Такой вопрос: после родов пропала естественная смазка, можно её как то восстановить без дополнительных гелей?

Здравствуйте! Восполнение дефицита увлажнения слизистых после родов происходит постепенно. Зависит от длительности лактации, возобновления менструального цикла, травм слизистых, эмоционального фактора, режима дня женщины и многого другого. На данном этапе лучше использовать лубриканты, что позволит исключить дополнительное травмирование из-за сухости. С этой целью можно использовать гель Гинокомфорт с экстрактом мальвы. Это не отразиться на качестве лактации.

Могут ли ровно через месяц после родов начаться месячные при грудном вскармливании. 21 числа начались, сегодня 27 они прям начали с самого утра сильно лить. В больницу боюсь обращаться, да и ребёнка не с кем оставить. Здравствуйте! Кровянистые выделения из половых путей в норме продолжаются до 43 дня, интенсивность выделений может меняться. Для исключения других причин послеродового кровотечения, например, остатков плаценты или лохиометры, Вам необходимо выполнить УЗИ органов малого таза.

Как не допустить кровотечения после родоразрешения

Лечебно-профилактическое учреждение «Родильный дом №2» Санкт-Петербург, Россия

Лечебно-профилактическое учреждение «Родильный дом №2» Санкт-Петербург, Россия

Современные подходы к профилактике и лечению послеродовых кровотечений

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(3): 74-77

Остроменский В. В., Борисов А. В. Современные подходы к профилактике и лечению послеродовых кровотечений. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(3):74-77.
Ostromensky V V, Borisov A V. Current approaches to preventing and treating postpartum hemorrhage. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(3):74-77. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717374-77

Лечебно-профилактическое учреждение «Родильный дом №2» Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования — оценка эффективности применения нового протокола профилактики и лечения послеродовых гипотонических кровотечений. Материал и методы. Принципиальную новизну метода профилактики и лечения гипотонических послеродовых кровотечений составило применение агониста окситоцина длительного действия — карбетоцина. При подозрении на развитие гипотонического послеродового кровотечения необходимо проведение ручного обследования стенок полости матки и при подтверждении такого характера кровотечения и его продолжении показано немедленное внутривенное введение карбетоцина в дозе 100 мкг. С целью профилактики послеродовых гипотонических кровотечений карбетоцин вводится родильницам группы высокого риска развития гипотонических кровотечений внутримышечно 100 мкг сразу после выделения последа. Основную группу родильниц, у которых был применен карбетоцин с целью лечения и профилактики послеродовых гипотонических кровотечений, составили 3148 пациенток (2014—2015 гг.). В группу сравнения до внедрения в практику карбетоцина (2012—2013 гг.) вошли 3268 пациенток. Результаты. Применение карбетоцина как метода профилактики и лечения послеродовых гипотонических кровотечений снижает как частоту кровотечений, так и объем кровопотери, сокращает частоту постгеморрагической анемии, увеличивает экономическую эффективность метода. Заключение. Доказана клиническая и экономическая эффективность применения карбетоцина для лечения и профилактики послеродовых гипотонических кровотечений.

Лечебно-профилактическое учреждение «Родильный дом №2» Санкт-Петербург, Россия

Лечебно-профилактическое учреждение «Родильный дом №2» Санкт-Петербург, Россия

Послеродовые кровотечения занимают одно из первых мест в структуре материнской смертности [1—5]. Несмотря на достижения современного акушерства, матери продолжают гибнуть от потери крови [1, 6—8]. Безусловно, борьба с кровотечением всегда является для врача экстремальным состоянием, так как потенциально эта борьба представляет собой не что иное, как битву за человеческую жизнь. Осознание этого факта иногда может стать препятствием на пути врача, вызывая панику и растерянность [2,6]. В таких случаях на помощь опыту может прийти четкое, последовательное и точное выполнение алгоритмов терапии кровотечений. Важно, чтобы к моменту, когда эти алгоритмы понадобятся, они не только были приняты и обсуждены в конкретном медицинском учреждении, но и заранее были отработаны, в идеале — до автоматизма.

Не менее важный момент — действие команды. А точнее распределение обязанностей каждого члена бригады при борьбе с кровотечением, точное знание своих действий при развитии экстренной ситуации [2, 7, 8].

Развитие гипотонического послеродового кровотечения характеризуется быстрым переходом относительно управляемой ситуации в неуправляемую, а неуправляемой — в катастрофическую. Цель терапии при кровотечении — его остановка [2, 5, 6, 8]. Глобальная цель — сохранение жизни матери.

Задачами при остановке кровотечения являются:

1) не допустить развития катастрофической ситуации;

2) перевести неуправляемую ситуацию в управляемую;

3) остановить кровотечение;

4) адекватно оценить и восполнить кровопотерю.

С 2013 г. в арсенале средств борьбы с гипотоническим кровотечением в Российской Федерации появились препараты, являющиеся синтетическими аналогами окситоцина длительного действия. Внедрение в широкую клиническую практику такого препарата — карбетоцина позволяет проводить эффективную профилактику и терапию кровотечений [5]. Однако появление нового препарата всегда диктует необходимость разработки четких критериев его применения, временные интервалы использования и отработку навыков персонала.

Цель исследования — оценка эффективности применения нового протокола профилактики и лечения послеродовых гипотонических кровотечений.

Материал и методы

Был проанализирован опыт внедрения в работу акушерского стационара новой схемы борьбы с кровотечением. Исследование проведено на базе лечебно-профилактического учреждения «Родильный дом № 2» Санкт-Петербурга в период с 2012 по 2015 гг. Принципиальным новым моментом алгоритма, применяемого с 2014 г., является использование карбетоцина во всех случаях развития послеродового гипотонического кровотечения. Для проведения исследования была важна сопоставимость полученных результатов. Таким образом, оценка эффективности борьбы с кровотечением проводилась в одном и том же лечебно-профилактическом учреждении, все мероприятия проводились одним и тем же персоналом при сохранении общих подходов к оценке развивающейся ситуации.

Основную группу родильниц, у которых был применен карбетоцин с целью лечения и профилактики послеродовых гипотонических кровотечений, составили 3148 пациенток (2014—2015 гг.). В группу сравнения до внедрения в практику карбетоцина (2012—2013 гг.) вошли 3268 пациенток.

Оценка распределения объема кровопотери была следующей:

2) 1000 мл — 1500 мл;

3) более 1500 мл.

Результаты и обсуждение

За период проведения исследования в ЛПУ «Родильный дом № 2» проведено 6416 родов.

В табл. 1 приведены основные показатели работы родильного дома за 4 года — с 2012 по 2015 г. Из представленных в таблице данных видно, что общая структура родов существенно не меняется. В ЛПУ действуют протоколы оказания помощи как при ведении физиологических родов, так и при различных акушерских осложнениях. Вместе с тем отчетливо показано, что частота кровотечений в последние 2 года наблюдения существенно снизилась (практически в 2 раза). Так, если в 2012—2013 гг. было отмечено 220 кровотечений, то в 2014—2015 гг. — всего 117 наблюдений. Снижение частоты кровотечений произошло прежде всего за счет уменьшения частоты гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде (105 и 39 наблюдений соответственно).

Таблица 1. Основные показатели работы ЛПУ «Родильный дом № 2» за 2012—2015 гг.

С 2014 г. всем пациенткам, отнесенным к группе высокого риска развития акушерских кровотечений (риск III—IV степени) [9], в обязательном порядке проводится профилактика кровопотери с применением карбетоцина по утвержденной схеме: 100 мкг карбетоцина внутримышечно сразу после выделения последа.

Кроме того, в 2012—2013 гг. было отмечено 8 случаев массивных акушерских кровотечений. За последующие 2 года массивных кровотечений не отмечалось.

Протокол мероприятий по остановке гипотонических кровотечений предписывает последовательность выполнения действий на каждом этапе. В случае подозрения на развитие гипотонического послеродового кровотечения на первом этапе остановки кровотечения является обязательным выполнение ручного обследования стенок полости матки. Основная задача этой операции — выявление причины кровотечения (истинная гипотония, остатки плацентарной ткани, разрыв матки и т. д.).

Оптимальным для введения карбетоцина в дозе 100 мкг внутривенно является момент непосредственно после ручного обследования стенок полости матки в случае продолжающегося гипотонического кровотечения.

Важно строго соблюдать инструкцию по применению препарата.

Введение карбетоцина не должно сопровождаться применением других утеротонических средств, так как, во-первых, это может вызвать конкуренцию за рецепторы окситоцина в миометрии, следовательно, уменьшить эффект воздействия карбетоцина. Во-вторых, это приведет к потере времени — персонал будет ожидать эффекта от препарата дольше, чем требуется. В-третьих, это придаст ложную уверенность в успехе (больше препаратов — больше эффект). И, безусловно, это дискредитирует данный метод в глазах врача. Ведь отсутствие ожидаемого эффекта (даже при неправильном применении метода) заставит врача отказаться от использования данной методики или препарата в последующей работе.

Повторное введение карбетоцина при отсутствии видимого эффекта также нецелесообразно. Если кровотечение не останавливается, в этом случае необходимо перейти к следующим этапам остановки кровотечения, так как повторное введение препарата, скорее всего, не приведет к желаемому эффекту, а лишь затянет время принятия решения и усугубит кровопотерю.

В табл. 2 представлены данные о проводимой трансфузионной терапии.

Таблица 2. Трансфузионная терапия в 2012—2015 гг.

Число больных, которым проводилось переливание крови и кровезамещающих растворов заметно сократилось в последние 2 года (с 696 пациенток в 2012—2013 до 562 пациентов в 2014—2015 гг.). Кроме того, уменьшилось число пациенток, которым требовались повторные переливания (со 100 до 70 соответственно). Важно подчеркнуть, что уменьшилась не только частота кровотечений, но и объем кровопотери заметно сократился. Все это привело к снижению объемов переливаемой эритроцитарной взвеси и свежезамороженной плазмы (СЗП) практически в 1,5 раза, а объемов кровезамещающих растворов — в 2 раза.

На рисунке представлена динамика частоты постгеморрагических анемий.

Частота постгеморрагических анемий у обследованных пациенток.

Из рисунка видно, что частота постгеморрагических анемий, диагностированных в послеродовом периоде, планомерно снижается. Если в 2012 г. этот показатель составлял 7,2%, то в 2015 г. зафиксировано всего 2,5% постгеморрагических анемий.

Во всех случаях развития гипотонии матки во время кесарева сечения пациенткам вводился карбетоцин. При этом среднее время от момента введения препарата до восстановления тонуса матки составило 1,5 мин. Стоит отметить, что за последние 2 года нам приходилось в 2 раза реже прибегать к наложению компрессионных швов различных модификаций во время кесарева сечения благодаря тому, что в большинстве наблюдений было достаточно использования карбетоцина для достижения устойчивого сокращения матки.

Оценка эффективности применения протокола терапии при кровотечении проведена не только с клинической точки зрения. Немаловажным является фармако-экономическое обоснование применения данного метода. За 2014—2015 гг. для профилактики и лечения кровотечений использовано всего 360 ампул раствора карбетоцина. В среднем на 9 родов (как естественных, так и оперативных) применялась 1 ампула. При средней стоимости препарата 1100 руб. за ампулу общие расходы за 2 года составили около 400 тыс. руб.

За время использования карбетоцина удалось уменьшить расход эритроцитарной взвеси на 18 л (т.е., примерно на 60 доз). Это позволило сэкономить 240 тыс. руб. (при средней стоимости дозы фильтрованной эритроцитарной взвеси — 4000 руб.). Было перелито на 30,6 литров меньше свежезамороженной плазмы (без учета аутоплазмы), т. е. в среднем на 100 доз СЗП меньше. Прямая экономия средств ЛПУ составила 600 тыс. руб. (при средней стоимости СЗП 6 тыс. руб. за дозу). Кровезамещающих растворов было перелито на 123 л меньше. При средней стоимости растворов 1 тыс. руб. за 1 л (гелофузин, венофундин, тетраспан и т. д.) расходы ЛПУ уменьшились на 123 тыс. руб. Кроме того, сократились расходы на использование препаратов железа в послеродовом периоде для лечения пациенток с постгеморрагической анемией. Все это привело к сокращению послеродового койко-дня.

Таким образом, внедрение нового протокола позволило увеличить экономическую эффективность лечения минимум в 3 раза, а прямая экономия средств ЛПУ составила практически 1 млн руб.

В практической медицине применение современных технологий не является самоцелью. Само по себе появление новых технологий, как правило, не приводит к значимому улучшению ситуации в той или иной области медицины. Суть современных медицинских технологий заключается в том, что практикующий врач, обладая новыми знаниями и техническим оснащением, новыми медицинскими препаратами и изделиями медицинского назначения, приходит к определенным решениям, которые неизбежно изменяют динамику системы, и, следовательно, дают положительный результат. Таким образом, новые технологии должны быть ориентированы не на безусловное применение, а на содействие оптимальным решениям, вдумчивый синтез и уместное использование во благо пациентки.

Выводы

1. Применение карбетоцина повышает эффективность метода профилактики и лечения послеродовых гипотонических кровотечений за счет снижения как частоты развития кровотечения, так и объема кровопотери.

2. Использование карбетоцина сокращает частоту постгеморрагической анемии, практически вдвое уменьшает необходимость переливания аллогенных компонентов крови, укорачивает послеродовой койко-день.

3. Внедрение нового протокола профилактики и лечения послеродовых гипотонических кровотечений позволило увеличить экономическую эффективность метода и повысить прямую экономию материальных средств лечебно-профилактического учреждения.

Конфликт интересов: авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Как не допустить кровотечения после родоразрешения

Акушерские кровотечения – основная причина материнской смертности в мире: от них ежегодно умирают 127 000 женщин, что составляет 25% всех материнских смертей. В РФ материнская смертность от акушерских кровотечений в структуре ее причин составляет 14-17%, занимая стабильно 2-е место после смертности, связанной с абортом. По отношению к общему числу родов частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8%, при этом 2-4% связаны с гипотонией матки. В среднем в России умирает 1 женщина в сутки от причин, связанных с беременностью и родами, причем каждая седьмая из них – от кровотечения. Применение баллонной тампонады Жуковского возможно не только при уже начавшемся кровотечении, но и как превентивная мера.

Послеродовое кровотечение (ПРК) считается наиболее опасным послеродовым осложнением для матери. Хорошо известно, что в случае неоказания надлежащей медицинской помощи ПРК характеризуется наименьшим количеством времени до наступления смерти среди всех неотложных акушерских состояний – всего 2 часа; это означает, что несвоевременная идентификация заболевания и отсутствие надлежащего лечения ПРК являются решающими факторами, которые могут привести к неблагоприятному исходу.

ПРК является не самостоятельным диагнозом, а лишь симптомом множества нарушений послеродового гемостаза, когда при наблюдении влагалищного кровотечения акушеры не могут сразу определить причину возникновения осложнения. Как только лечащий врач распознает данное острое и неопределенное состояние, требующее принятия неотложных мер, единственным безошибочным, испытанным на практике действием будет агрессивное и безотлагательное выполнение последовательности процедур, направленных на лечение ПРК.

Выбор наилучших и наиболее эффективных инструментов и техник лечения, несомненно, имеет первостепенное значение. Очередность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде. Обзор стандартов лечения послеродового кровотечения Материалы подготовлены Жуковским Я. Г.

Основные причины

Кровотечение, возникшее в первые 2 часа послеродового периода, называется ранним послеродовым кровотечением. Причинами его являются, чаще всего, задержка частей последа в полости матки, гипотония или атония матки, нарушение свертывающей системы крови, разрыв матки. При задержке в полости матки частей последа послеродовая матка имеет большие размеры, из половых путей выделяются кровяные сгустки. Диагностика основывается на тщательном осмотре плаценты и оболочек после рождения последа. При наличии дефекта плаценты или сомнении в ее целости показано ручное обследование послеродовой матки и удаление остатков плаценты. Наиболее частой причиной ранних послеродовых кровотечений является нарушение сократительной способности миометрия – гипотония и атония матки. Гипотония матки – это снижение ее тонуса, недостаточная сократительная способность. Атония матки – это состояние, при котором матка полностью теряет способность к сокращениям и не отвечает на медикаментозные и другие виды стимуляции. Причинами гипо- и атонических кровотечений являются нарушения функционального состояния миометрия к началу родов вследствие гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ЦНС, эндокринопатий, рубцовых изменений миометрия, опухолей матки, перерастяжения матки в связи с многоплодием, многоводием, крупным плодом. Возможно нарушение функционального состояния миометрия при затяжных родах, применении средств, снижающих тонус матки, длительном применении сокращающих средств. Имеют значение также аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки последа и его частей, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Клиника гипотонических и атонических кровотечений

Клинически выделяют 2 варианта раннего послеродового кровотечения:

  • кровотечение сразу принимает массивный, профузный характер. Матка атоничная, дряблая, не отвечает на наружный массаж, ручное обследование полости матки, на введение сокращающих средств. Быстро развивается гиповолемия, геморрагический шок, ДВС-синдром;
  • кровотечение волнообразное. Происходит периодическое расслабление матки и выделение крови порциями по 150-300 мл. В ответ на введение сокращающих средств, наружный массаж матки сократительная способность миометрия и тонус временно восстанавливаются, кровотечение прекращается. В связи с дробностью кровопотери некоторый промежуток времени состояние женщины может быть компенсированным.

Если помощь оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекращается. При неоказании своевременной помощи компенсаторные возможности организма истощаются, кровотечение усиливается, присоединяются нарушения гемостаза, развиваются геморрагический шок, ДВС-синдром.

Лечение гипотонических и атонических кровотечений

Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде делятся на медикаментозные, механические и оперативные. После опорожнения мочевого пузыря кладут холод на живот, приступают к наружному массажу матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно вводят внутривенно 5 ЕД (1мл) окситоцина, 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Если это не приводит к стойкому эффекту, срочно приступают к ручному обследованию стенок послеродовой матки под внутривенным наркозом. При этом убеждаются в отсутствии в матке частей последа, исключают нарушение целости матки; оказывают мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем. Операция высокоэффективна на ранних стадиях кровотечения. Хороший кровоостанавливающий эффект достигается при введении простагландинов в шейку матки. Следует обратить внимание на таблетированный препарат, содержащий простагландины, – мизопростол. Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией. Если эффект от ручного обследования матки отсутствует, это чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения. Необходимо помнить, что недопустимо повторно применять манипуляции, оказавшиеся неэффективными при первом их выполнении. Отсутствие эффекта от своевременно проведенной консервативной терапии и продолжающееся кровотечение являются показанием для лапаротомии и применения хирургических методов остановки кровотечения. Нельзя недооценивать эффективность проведения «промежуточных» мероприятий между консервативным и хирургическим этапами, включающих в себя введение внутриматочного баллона или сдавление брюшного отдела аорты. Тампонада полости матки, описанная группой зарубежных авторов, позволяет в ряде случаев избежать оперативного лечения. В нашей стране получил распространение метод баллонной тампонады матки с помощью внутриматочного катетера «Оптимисс». По данным В.Е. Радзинского с соав. (2008), при массивном акушерском кровотечении тампонада внутриматочным баллоном как способ его остановки оказывается эффективным в 90% случаев. Поэтому применение внутриматочного баллона как метода остановки кровотечения или как временной меры, снижающей скорость кровопотери и дающей время для подготовки оперативного вмешательства, по мнению ведущих отечественных акушеров, следует считать обязательным. Хирургический этап имеет также четкий алгоритм действий. При обнажении матки в мышцу вводят простагландины. Если объем кровопотери составляет более 1500 мл, в первую очередь показана перевязка внутренних подвздошных артерий. При кровопотере 1000-1500 мл или при отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий необходимо лигировать сосуды матки с последующим наложением гемостатических компрессионных швов. В литературе описана методика одновременного использования компрессионных гемостатических швов на матку и внутриматочного гемостатического баллона. При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы. При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов

Поздние послеродовые кровотечения

Поздние послеродовые кровотечения возникают спустя 2 ч и более после окончания родов. Причинами их могут быть гипотония матки, задержка частей последа в полости матки, нарушения в свертывающей системе крови, травмы родовых путей, заболевания системы крови. Гипотонические кровотечения возникают в первые сутки после родов. Патогенез, клиника аналогичны таковым при ранних послеродовых гипотонических кровотечениях. При задержке части последа в полости матки размеры матки увеличены, консистенция ее мягкая, цервикальный канал проходим для 1-2 пальцев. Проводят ручное обследование полости матки и удаление частей последа, проводят кровоостанавливающую, антибактериальную терапию, назначают сокращающие матку средства. Кровотечение в позднем послеродовом периоде может быть обусловлено травмами родовых путей при нарушении техники наложении швов. При этом образуются гематомы влагалища или промежности. В этом случае необходимо снять все ранее наложенные швы, лигировать кровоточащий сосуд, соединить края раны. Эти манипуляции проводят под общим обезболиванием.

Послеродовое кровотечение

Послеродовым кровотечением принято называть кровотечение, которое идет из родовых путей. Оно наступает в раннем или более позднем послеродовом периоде. Кровотечение не редко говорит о том, что возникло родовое осложнение. Обильная кровопотеря свидетельствует о тяжести послеродового кровотечения. Диагностировать кровотечение можно при осмотре родовых путей, а также при обследовании полости матки и при УЗИ. Послеродовое кровотечение устраняется при помощи инфузионно-трансфузионной терапии, при помощи введения утеротонических средств, а также ушивания разрывов и трещин. В редких случаях прибегают к экстрипации матки.

Вся опасность кровотечения после родов заключается в том, что оно может моментально привести организм к потере огромного количества крови, а также к летальному исходу. Наличие интенсивного маточного кровотока в организме провоцирует обильную кровопотерю. Конечно, негативно сказывается и большая поверхность ран после родов. Вообще допустимая норма кровопотери взрослой женщины после родов — 0,5% от всего веса тела. Для беременной женщины это физиологически допустимая норма, обусловленная тем, что внутри сосудов объем крови значительно увеличивается в процессе родов.

Усиливаться кровотечение может еще и тем, что после родов сокращение мышц матки и перемещение маточных артерий в более глубокие мышечные слои совпадают и одновременно активизируют свертываемость крови и тромбообразование в менее важных и значительных по размерам сосудах.

Послеродовые кровотечения, которые происходят на ранних сроках после родов, а именно в первые 2-4 часа после рождения ребенка, а также те, которые причисляют к поздним, а именно — период от 4 часов до 6 недель после родов, одинаково опасны. Исход позднего послеродового кровотечения всегда измеряется объемом потерянной крови, а также рядом других особенностей: скорость кровотечения, развитие ДВС синдрома и эффективность проводимой терапии для консервации процесса кровооттока. Терапия и профилактика в процессе послеродовой терапии всегда невероятно актуальны и необходимы в акушерстве и гинекологии.

Причины послеродового кровотечения

Процесс развития послеродового кровотечения может возникать вследствие нарушения функции сокращения миометрия, что может проявляться в гипотонии — понижении тонуса мышц и их недостаточной активности в матке, атонии — потере способности матки сокращаться, снижении тонуса матки и отсутствии реакции миометрия на внешнюю стимуляцию.

Среди основных причин возникновения послеродовых кровотечений — миомы, а также фибромы матки. Рубцовые процессы в миометрии, многоводки и избыточные растяжения матки при условии многоплодной беременности тоже могут стать причинами такого состояния. Реже причинами могут быть затяжные роды с довольно крупным ребенком, прием препаратов, которые могут снижать тонус матки.

Кровотечение матки может возникать в связи с задержкой в полости последа в виде остатков плаценты и частиц оболочки плода. Такой послед может препятствовать нормальному и полноценному сокращению матки, а значит, будет провоцировать воспаление и послеродовое кровотечение. Отделение последа может нарушиться из-за частичного приростания плаценты внутри организма женщины, неправильного поведения на третьем периоде родов, спазмов шейки матки и не скоординированной родовой деятельности.

Чаще всего факторами возникновения послеродового кровотечения могут быть атрофия или же гипотрофия эндометрия, которые происходят вследствие проводимых ранее оперативных вмешательств таких как, кесарево сечение, выскабливание матки, ранние аборты, консервативная миомэктомия.

Послеродовое кровотечение может возникать после травм или разрывов мягких тканей половых путей женщины, которые она может получить во время родов. Достаточно высокий риск возникновения послеродового кровотечения может быть при преждевременной отслойке плаценты, гестозе или угрозе прерывания беременности. Существует такой риск при наличии предлежания, плацентарной недостаточности, цервицита или эндометрита, хронических болезней сердца, печени или почек.

Симптомы послеродового кровотечения

Проявления, которые свидетельствуют о послеродовом кровотечении обусловливаются интенсивностью и количеством потерянной крови. При условии антоничной матки, которая не подает реакции на внешнее воздействие и любые лечебные манипуляции, кровотечение будет довольно обильным, но может приобретать волнообразный характер, затихая и возобновляя кровопотерю организма снова. Подобное затихание можно вызвать при воздействии препаратов, которые способны сокращать матку.

Физиологически допустимым объемом потери крови может быть 0,5 % от массы тела роженицы. Если объем увеличивается, то это свидетельствует о патологическом маточном кровотечении при родах. Кровотечение можно определить по артериальному давлению, бледному оттенку кожи и тахикардии.

Если величина потери крови превышает 1% от массы тела роженицы, то кровопотеря приобретает массовый характер. Если же свыше данного показателя — то критический. При критическом кровотечении развивается геморрагический шок, а также ДВС синдром, что в сумме дает необратимые изменения в жизненно важных органах роженицы и может привести к летальному исходу.

Во время позднего послеродового периода женщина должна максимально внимательно следить за состоянием своего здоровья и настороженно относиться к интенсивным выделениям кровавого цвета, которые имеют неприятный запах и сопровождаются тянущими болями внизу живота.

Диагностика послеродового кровотечения

В наше время специалисты современной гинекологии проводят оценку рисков возникновения послеродового кровотечения. Процедура включает в себя непосредственный мониторинг уровня гемоглобина в крови, количества эритроцитов, тромбоцитов, а также состояния свертывающейся системы крови. Атонию и гипотонию матки следует диагностировать непосредственно в третьем периоде родов, учитывая дряблость, время протекания последового периода, а также слабые сокращения миометрия.

Диагностировать послеродовое кровотечение можно на основе тщательных обследований на предмет целостности плаценты, плодных оболочек и родовых путей: нет ли на них травм, царапин и трещин. Используя общий наркоз, гинеколог может осторожно выполнить исследование вручную, осмотрев полость матки и определив, имеются ли там разрывы, части последа, крови, пороков, почвы для развития в дальнейшем опухолей, заболеваний, а также причин, которые препятствуют сокращению миометрия.

Нельзя не сказать о важности роли своевременного предупреждения позднего послеродового кровотечения посредством УЗИ органов малого таза, которое необходимо проводить на 2-3 сутки после родов. Именно эта процедура позволяет обнаружить фрагменты ненужных тканей в организме непосредственно в матке женщины.

Лечение послеродовых кровотечений

Первостепенной задачей при послеродовом кровотечении является установление причины его возникновения, а также его предельно быстрая остановка. Затем необходимо предотвратить острую кровопотерю, которая возможна и восстановить необходимый для здорового организма женщины объем крови, которая циркулирует в малом тазу до стабильного уровня артериального давления.

Во время борьбы с послеродовым кровотечением очень важно понимать всю необходимость комплексного подхода и применения всех возможных и необходимых средств: механических и медикаментозных мер, хирургических методов влияния на лечение.

Для стимуляции сократительной активности и деятельность мышц, необходимо провести катетеризацию, чтобы максимально опорожнить мочевой пузырь. Необходимо провести местную гипотермию при помощи льда, положенного на низ живота и щадящий массаж матки. Если результата так и не будет, то необходимо прибегать к введению утеротонических средств, инъекции которых необходимо делать в шейку матки.

Для восстановления ОЦК, как и устранения различных последствий кровопотери, принято проводить инфузионно-трансфузионную терапию, используя компоненты крови и препараты плазмозамещающего характера.

Если будут обнаружены разрывы шейки матки, стенок влагалища или промежности при осмотре родовых путей в зеркалах, такие ранки зашивают, используя местное обезболивание.

Профилактика проблем послеродового кровотечения

Если у роженицы наблюдается акушерско-гинекологический анамнез, есть нарушения в работе свертывающей системы, идет прием антикоагулянтов, имеется высокий риск развития послеродового кровотечения, то она обязана быть под врачебным контролем как во время беременности, так и после нее. С такими нарушениями рожениц направляют в специальные родильные дома.

В целях профилактики послеродового кровотечения женщинам вводятся препараты, которые способствуют нормальному сокращению матки. В первые несколько часов после родов роженицам необходимо пребывать под пристальным присмотром врачей для того, чтобы те с максимальной точностью смогли оценить объем маточного кровотечения после родов на ранней его стадии.

Как не допустить кровотечения после родоразрешения

Кровотечения во время беременности и в родах – одна из главных причин материнской смертности в мире.

По данным ВОЗ, они входят в «большую пятерку» причин материнской смертности, состоящую также из: сепсиса, эклампсии, клинически узкого таза и «опасного аборта».

Кровопотери, связанные с беременностью, могут возникать у женщин во всех триместрах беременности, в первом и послеродовом периодах родов, в раннем и позднем послеродовом периодах.

Под акушерскими кровотечениями подразумевают, как правило, кровотечение в III триместре беременности, в родах и в раннем послеродовом периодах. Нередко послеродовое кровотечение обусловлено ятрогенными факторами, связанными с «акушерской агрессией» в процессе родов: немотивированная индукция и стимуляция родовой деятельности, использование метода Кристеллера, способствующего травматизму, амниотомии при «незрелой» шейки матки, что повышает частоту кесарева сечения (КС).

В последние годы удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений за счет внедрения новых методов остановки кровотечений и возмещения кровопотери: трансфузии донорской свежезамороженной плазмы (СЗП), аутоплазмодонорства, интраоперационной реинфузии отмытых аутоэритроцитов, применения рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIa.

Анализ летальности при кровотечениях показал, что основными ее причинами являются:

• Несвоевременный гемостаз;
• Неправильная оценка кровопотери;
• Неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия;
• Необоснованные этапности мероприятий по остановке кровотечения.

Причины послеродовых кровотечений
Причины послеродовых кровотечений распределяются следующим образом:

• Гипотонические кровотечения;
• Кровотечения, обусловленные травмами матки и родовых путей;
• Коагулопатические кровотечения.

Каждой основной причине кровотечения соответствуют определенные этиологические факторы и факторы риска

Причины послеродовых кровотечений
Нарушение сократительной функции матки
Перерастяжение матки – многоводие.
– многоплодие.
– крупный плод
«Истощение» сократительной способности миометрия – быстрые роды
– затяжные роды
– высокий паритет (более 5 родов)
Инфекция – хлориоамнионит.
– лихорадка в родах.
– хроническая вирусно-бактериальная инфекция

Анатомические /функциональные особенности матки – порок развития матки.
– миома матки.
– предлежание плаценты.
– оперированная матка
Задержка частей последа – дефект последа
– гипотония матки
-частичное плотное прикрепление плаценты
– частичное вращение плаценты
Задержка сгустков крови в полости матки – гипотония матки
– гематометра

Травмы родовых путей

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности – быстрые роды.
– оперативные вагинальные роды.
– крупный плод
Травматический разрыв матки во время КС – неправильное положение плода.
– низкое расположение предлежащей части
Разрыв матки – оперированная матка.
– несоответствие размеров плода и таза матери
Выворот матки – высокий паритет.
– расположение плаценты в дне матки (тракция за пуповину)

Врожденные заболевания крови (гемофилия А, болезнь Виллебранда) -наследственные коагулопатии.
– заболевание печени
Приобретенные заболевания крови при беременности: идеопатическая тромбоцитопения при ДВС-синдроме – Гестоз.
– HELP- синдром.
– Антенатальная гибель плода.
– Тяжелая инфекция.
– Эмболия околоплодными водами

Лечение антикоагулянтами и препаратами, влияющими на тромбоциты

Выделение основных причин маточного кровотечения в большой мере условно, т.к. нередко они бывают комбинированными. Например, гипотоническое маточное кровотечение ведет к нарушению гемостаза; кровотечения, обусловленные первичным нарушением гемостаза различной этиологии, сочетаются с гипотонией матки.

Понятие «Массивная кровопотеря»

В последние годы большинство авторов выделяют понятие «массивная кровопотеря» в связи со следующими причинами:

• Массивные кровотечения имеют иные этиологические причины;
• Массивные кровотечения практически всегда сопровождаются шоком и нарушениями в системе гемокоагуляции;
• Именно массивные кровотечения – причина материнской смертности.

Кровопотерю в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической; 800-1000 мл (1,1-1,5% от массы тела)- патологической, более 1000мл (более 1,5% от массы тела)- массивной.

В то же время в клинической практике иногда достаточно сложно провести дифференцировку между физиологической и обычной, обычной и массивной кровопотерей. Попытки очертить границы с помощью определения условных нормативов (до 400мл, выше 1500 мл и т.д.) едва ли правильны, потому что организм беременной, роженицы или родильницы в зависимости от ситуации по-разному реагирует на потерю крови. Именно поэтому при оценке кровопотери в акушерской практике приходится учитывать не только показатели массы тела и роста, но и исходные запасы железа, белка плазмы, показатели красной крови, степень гиповолемии и др. следовательно, нет ничего удивительного в том, что граница между кровопотерей физиологической и неиассивной может лежать в пределах 250-600 мл (в среднем 400 мл, или 0,5% массы тела, или 10% ОЦК), а граница между кровопотерей немассивной и массивной может варьировать еще шире: от 1000 до 1800 мл (в среднем 1500 мл, или 2% массы тела, или 30% ОЦК). Кроме того, крайне важен темп кровопотери, особенно опасны ситуации, когда он превышает 150мл/мин.
В структуре немассивных кровопотерь ведущее место традиционно занимает гипотония матки. Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушения ее отделения и только 1%- на коагулопатию.
В структуре массивных кровотечений картина совершенно иная. Массивные кровотечения обусловлены рядом причин и их комбинацией. Но всегда в комплексе причин есть либо исходная, либо возникшая вследствие массивной кровопотери патология гемостаза – коагулопатия. В случаях потери 10-25% ОЦК в свертывающей системе (как артериальной, так и венозной крови) наблюдаются сдвиги в сторону гиперкоагуляции. При более массивных кровопотерях меньшего объема. Однако ДВС может возникнуть и при кровопотерях меньшего объема. Это зависит от скорости удаления крови и исходного состояния организма беременной (сопутствующие воспалительные и экстрагенитальные заболевания, преэклампсия и др.).

Эффективность терапии кровотечений

Эффективность терапии кровотечений во многом зависит от слаженности работы персонала, быстродействующего в следующих направлениях:
• Мобилизация свободного медицинского персонала, постоянный контроль за пациенткой, вызов на помощь акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта, сосудистого хирурга;
• Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, ШИ, температура, частота дыхания);
• Транспортировка пациентки: в зависимости от тяжести состояния определяют, где будет оказываться помощь (малая или большая операционная);
• Катетеризация одной или двух периферических вен (NN 14-16G) для ИТТ, введения утеротоников;
• Катетеризация мочевого пузыря (мочевой пузырь должен быть пустым);
• Определение группы крови и резус-принадлежности: должны быть обязательно определены при поступлении в медицинское учреждение, проведен забор крови для анализа на совместимость, для проведения теста по Lee-White, Е.П. Иванову, для определения показателей гемостаза;
• Доставка препаратов крови (в соответствии с группой и резус-принадлежностью).

Ссылка на основную публикацию