Течение родов при тазовом предлежании

Течение родов при тазовом предлежании

Предлежание, при котором над входом в малый таз находятся ягодицы или ножки плода, называют тазовым.
КОД ПО МКБ-10
O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота возникновения тазовых предлежаний варьирует в пределах 2,7–5,4%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают чистое ягодичное предлежание (рис. 52-10), смешанное ягодичное предлежание (рис. 52-11), а также ножные предлежания (полное и неполное). В редких случаях возникает разновидность ножного предлежания — коленное предлежание.

Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63,2–68%), реже — смешанное ягодичное (20,6–23,4%) и ножное (11,4–13,4%). Нередко в родах происходит переход одного типа тазового предлежания в другой. Полное и неполное тазовое может перейти в полное ножное в трети случаев, что ухудшает прогноз и служит показанием для КС.

Рис. 52-10. Неполное (чистое) ягодичное предлежание.

Рис. 52-11. Смешанное (ягодично-ножное, полное) ягодичное предлежание: предлежат ягодицы и обе ножки.

Чистое ягодичное предлежание чаще отмечают у первородящих, смешанное ягодичное и ножное — у повторнородящих женщин. Тазовое предлежание у повторнородящих возникает примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих.

ЭТИОЛОГИЯ

Возникновению тазовых предлежаний способствуют следующие факторы:
·Органические причины:
– сужение таза, аномальная форма таза;
– пороки развития матки;
– чрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии;
– миоматозные узлы в нижнем сегменте матки, опухоли придатков матки;
– предлежание плаценты;
– пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия).
·Функциональные причины — дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки. Крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз и плод переворачивается.

Наиболее частые причины тазового предлежания — недоношенность (20,6%), многоплодие (13,1%), большое число родов в анамнезе (4,1%) и узкий таз (1,5%). Заслуживает внимания теория «привычного тазового предлежания», частота которого, по данным ряда авторов, составляет 10–22%.

Значительную частоту тазовых предлежаний при преждевременных родах объясняют несоразмерностью величины плода и ёмкостью полости матки. По мере увеличения массы тела плода частота тазовых предлежаний снижается.

Предполагают, что предлежание зависит также от зрелости вестибулярного аппарата плода.

У многорожавших женщин часто возникает дряблость передней брюшной стенки и неполноценность мускулатуры матки, обусловленная нейротрофическими и структурно-анатомическими изменениями в матке.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тазовые предлежания выявляют при наружном и влагалищном исследовании по следующим признакам.
·Высокое стояние дна матки, связанное с расположением тазового конца плода над входом в таз.
·При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в таз.
·Сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.
·Данные влагалищного исследования во время родов:
— при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода;
— при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;
— при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, при пальпации крестца уточняют позицию и вид;
— при ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку, следует помнить отличительные признаки конечностей плода:
– у ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен, его нельзя прижать к подошве в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони;
– с ручкой можно «поздороваться»;
– колено отличают от локтя по подвижному надколеннику;
– стопа переходит в голень под прямым углом.
—по расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо.
·При УЗИ легко выявляют тазовое предлежание.

Характер предлежания плода окончательно формируется к 34–36-й неделе беременности. Тазовое предлежание, диагностируемое до 28-й недели беременности, не требует лечения, достаточно динамического наблюдения. Поворот на голову происходит спонтанно до родов у 70% повторнобеременных с тазовым предлежанием и у 30% первобеременных женщин. Диагноз тазового предлежания следует установить до 32–34-й недели на основании данных наружного и внутреннего акушерского исследования.

ДИАГНОСТИКА

Из дополнительных методов исследования можно использовать ЭКГ плода, УЗИ. При ЭКГ желудочковой комплекс QRS плода обращён книзу (а не кверху, как при головном предлежании). Данные ЭКГ и кардиомониторирования позволяют также судить о состоянии плода и диагностировать патологию пуповины (обвитие, прижатие и др.).

Наиболее информативно проведение УЗИ, позволяющее определить не только предлежание и размеры плода, но и выраженные аномалии развития (анэнцефалия, гидроцефалия), локализацию плаценты. Очень важно установить вид тазового предлежания, проследить расположение нижних конечностей при ягодичном предлежании, определить, согнута головка или разогнута, каково расположение пуповины.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Беременность 39–40 нед. Крупный плод. Чистое ягодичное предлежание.
·Первый период родов. Смешанное ягодичноножное предлежание плода. Первичная слабость родовой деятельности.
·Второй период родов. Чистое ягодичное предлежание плода.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

При тазовом предлежании плода в 2–2,5 раза чаще, чем при головном, обнаруживают ВПР плода, происходят преждевременные роды. Значительное количество родов (35–40%) в тазовом предлежании наступают при сроке беременности менее 34 нед.

Роды при тазовом предлежании плода существенно разнятся с таковыми при головном предлежании. Основное отличие — высокая ПС, превышающая смертность детей при родах в головном предлежании в 4–5 раз. При родоразрешении через естественные родовые пути у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода ПС повышена в 9 раз.

В первом периоде родов в 2–2,5 раза чаще, чем при головном предлежании, возникает преждевременное излитие ОВ, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипоксия плода. Во время родов в тазовом предлежании высока опасность выпадения пуповины, встречающегося в 3,5% случаев.

Врач, ведущий роды, должен помнить, что при тазовых предлежаниях плода возможны осложнения с неблагополучными последствиями как для плода (интранатальная гипоксия, черепномозговая травма с кровоизлиянием в мозг), так и для матери (затяжные роды, травмы родовых путей, послеродовые септические заболевания).

Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии маточного зева, что объясняется меньшими размерами тазового конца плода (особенно при ножных предлежаниях) по сравнению с головкой. При прохождении плечевого пояса плода и головки через родовой канал при неполном раскрытии могут возникнуть разрывы или спастическое сокращение шейки матки, задерживающее рождение головки. Нередко происходит запрокидывание ручек, требующее определённых врачебных манипуляций (выведение запрокинутых ручек).

При прохождении головки по родовому каналу наиболее ответственный момент — прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки высок риск асфиксии и смерти плода.

В настоящее время убедительно показано, что ПС при тазовом предлежании существенно возрастает при родах крупным или маловесным плодом.

Развитие слабости родовой деятельности при тазовом предлежании — неблагоприятный для плода прогностический признак. Использование для стимуляции родовой деятельности окситоцина или ПГ опасно, так как может спровоцировать развитие дополнительных осложнений (нарушение маточноплацентарного кровообращения).

Наиболее опасное осложнение при извлечении плода — чрезмерное разгибание головки, вследствие чего возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намёта. Вмешательства при тазовом предлежании (экстракция, классическое ручное пособие, пособия при чистом ягодичном предлежании) у некоторых рожениц невозможно выполнить без травмы шейного отдела позвоночника плода, что резко снижает ценность использования указанных пособий.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую и происходит таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц стоит в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, а задняя установлена над копчиком. При этом туловище плода совершает незначительное боковое сгибание выпуклостью вниз в соответствии с изгибом оси таза.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица (рис. 52-12). В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.

Рис.52-12. Ягодичное предлежание, прорезывание ягодиц.

Третий момент — внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом переднее плечико плода подходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвёртый момент — боковое сгибание шейногрудной части позвоночника. В этот момент происходит рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент — внутренний поворот головки. Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лонным сочленением.

Шестой момент — сгибание головки и её прорезывание: над промежностью последовательно выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода.

Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже происходит прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению и разрыву промежности.

Механизм родов при ножных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц показываются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя. Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях расположена на ягодицах (при первой позиции — на левой ягодице, при второй — на правой), при ножных — на ножках, которые от этого становятся отёчными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что выглядит как отёк мошонки или половых губ.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В женской консультации:

·После подтверждения тазового предлежания на сроке 32–37 нед беременности назначают комплекс гимнастических упражнений для исправления тазового предлежания на головное по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е. или по Диканю И.Ф.
·Попытка наружного профилактического поворота плода на головку на сроке 37–38 нед под контролем УЗИ и с использованием b-адреномиметиков.
·Госпитализация на сроке 38–39 нед беременности.
В стационаре:
·Производят дообследование беременной:
– изучение акушерского анамнеза и экстрагенитальной патологии;
– УЗИ — предлежание, биометрия, степень разгибания головки;
– рентгенопельвиметрия (компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная пельвиметрия) по показаниям;
– амниоскопия по показаниям;
– оценка состояния плода (нестрессовый тест и др.);
– оценка готовности организма женщины к родам.

·Определяют прогноз родов и выбор акушерской тактики. В ходе обследования всех беременных разделяют на 3 группы по степени риска предстоящих родов для плода (Радзинский В.Е., 2006 г.):
– К группе I относят беременных высокой степени риска (предполагаемая масса плода более 3600 г, сужение таза, гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания, влияющие на состояние плода и родовую деятельность, первородящие старше 30 лет и др.). Этим беременным, как правило, выполняют операцию КС в плановом порядке.
– В группу II входят беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах. Роды в данной группе должны проходить под обязательным интенсивным наблюдением (мониторный контроль) состояния родовой деятельности и сердцебиения плода. При возникновении осложнений производят операцию КС.
– К группе III относят беременных малой степени риска. Роды у них проводят с обычным наблюдением, хотя применение мониторного контроля также оправданно.

Максимальное количество полученных по шкале баллов — 26. При сумме баллов 16 и более возможны бережные роды через естественные родовые пути. КС показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивают в 0 баллов, головка чрезмерно разогнута, масса плода более 4000 г, выражена хроническая гипоксия плода, шейка матки незрелая.

Данную шкалу (с меньшей прогностической ценностью) можно использовать при отсутствии возможности проведения рентгенопельвиметрии. В этом случае необходимо проводить клиническую оценку таза. Максимум баллов — 14. При сумме баллов 9 и более возможны роды через естественные родовые пути.

Показания к выполнению планового КС у первородящих являются:
·возраст старше 30 лет;
·экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;
·выраженное нарушение жирового обмена;
·беременность после ЭКО;
·перенашивание беременности;
·пороки развития внутренних половых органов;
·сужение размеров таза;
·рубец на матке;
·предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600 г.

Частота КС при тазовом предлежании достигает 80% и более.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Тактика ведения самопроизвольных родов:
·I период родов:
– мониторный контроль состояния плода, сократительной деятельности матки;
– ведение партограммы;
– своевременное обезболивание и введение спазмолитических препаратов;
– своевременная диагностика осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики.
·II период родов:
– мониторный контроль;
– вутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
– внутривенное введение спазмолитиков;
– рассечение промежности;
– ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания.

После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по Цовьянову. Метод применяют при родах в чистом ягодичном предлежании. В основе пособия по Цовьянову лежит сохранение нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек и
разгибание головки. Нормальное членорасположение достигают тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещённые ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объём туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объём головки, последняя рождается без затруднений.

При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бёдра плода, а остальные пальцы — на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобно способствовать физиологическому течению механизма родов — движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала (рис. 52-13, а).

По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 52-13, б).

Рис. 52-13. Ручное пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании.
а — захватывание туловища плода; б — по мере рождения туловище пропускают между руками.

Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот момент несколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. В момент рождения задней ручки плод приподнимают.

Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. Для последующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенно укладывают на живот роженицы.

Рождение головки по Брахту напоминает метод Цовьянова. Дополнительно ассистент производит умеренное давление на головку плода, чтобы исключить её разгибание.

При затруднённом рождении головка плода может быть выведена по методу Морисо–Левре (рис. 52-14).

Рис. 52-14. Рождение головки по методу Морисо-Левре.

При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие оказывают с момента появления из половой щели нижних углов лопаток. Далее выполняют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода).

При ножных предлежаниях ножки не расширяют родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода, поэтому высок риск возникновения таких осложнений, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление плода в маточном зеве. Единственный способ предотвращения этих осложнений — достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки. Для этого необходимо задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки. С этой целью применяют метод, предложенный Цовьяновым.

Пособие выполняют следующим способом: стерильной салфеткой покрывают наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод во влагалище «садится на корточки» и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги (рис. 52-15).

Рис. 52-15. Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях.

После полного раскрытия маточного зева прекращают оказание ручного пособия, роды ведут как при чистом ягодичном предлежании.

Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и последующей головки) оказывают после рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположения плода. Операцию экстракции плода за тазовый конец при наличии условий целесообразно заменить абдоминальным родоразрешением из-за высокого риска травмы матери и плода.

Автор: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.

Ведение родов при тазовом предлежании

Нормальное течение родов и появление на свет здорового малыша зависит от целого ряда факторов, и один из них – положение ребёнка в матке. Именно поэтому и будущей маме, и врачам, наблюдающим за беременностью, важно знать о предлежании плода. Оно определяется предлежащей частью, то есть той частью плода, которая первой проходит через родовые пути.

Вообще в утробе младенец может располагаться в трёх положениях: головном, поперечном и тазовом. Первое является нормой, а вот два других рассматриваются как пограничные состояния между нормой и патологией. Почти 5% беременных женщин, услышав во время очередного УЗИ тревожное заключение – “тазовое предлежание”, начинают серьёзно волноваться. Действительно, природой предусмотрено положение малыша в утробе матери головкой вниз – так ему легче передвигаться по родовым путям и появляться на свет. Но что делать, если плод расположен иначе? Чем чревато такое предлежание и можно ли свести к минимуму риски осложнений? Главное в этом случае не паниковать и довериться профессионалам.

Виды тазового предлежания плода

На протяжении беременности ребёнок в утробе матери располагается в амниотической жидкости, поэтому может менять положение. Примерно к 24 неделе он поворачивается головкой вниз, хотя вплоть до 35 недели предлежание считается неустойчивым и может несколько раз поменяться.

Тазовым предлежанием называют продольное расположение плода в матке, при котором ко входу в малый таз обращена не головка, а ножки и ягодицы малыша. При этом головка находится у дна матки, а сам малыш в буквальном смысле сидит. Различают несколько видов тазового предлежания:

• ягодичное или истинное предлежание, при котором малыш лежит ягодицами вниз, его ноги согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленях и расположены параллельно телу;
• ножное полное предлежание, при котором ребёнок лежит ножками вниз, а во время родов первыми из родовых путей появляются ступни;
• ножное неполное предлежание, при котором одна ножка ребёнка направлена вниз, а другая согнута в колене и прижата к телу;
• смешанное предлежание, при котором ягодицы и ножки, согнутые в тазобедренных суставах и коленях, направлены вниз.

В большинстве случаев встречается истинное предлежание, хотя тип самого тазового предлежания во время родов может меняться (например, из ножного полного переходить в неполное).

Причины тазового предлежания

Тазовому предлежанию способствуют самые различные факторы:

• аномальная форма таза (например, его сужение);
• пороки развития матки;
• образование миоматозных узлов в нижнем сегменте матки;
• чрезмерная подвижность плода;
• избыточное или недостаточное количество околоплодных вод;
• короткая пуповина;
• дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса мышечного слоя матки;
• аномалии развития черепа ребёнка;
• недоношенность плода.

Для акушеров каждый случай тазового предлежания – настоящая проверка на профессионализм. Ведение беременности и помощь в родах при таком положении плода требует особого внимания, так как процесс сопряжён с повышенным риском осложнений.

Диагностика тазового предлежания

До третьего планового УЗИ положение плода не имеет большого диагностического значения. До 32-34 недели у малыша ещё достаточно места внутри матки, и он может поменять своё положение. В описании к ультразвуковому исследованию предлежание указывается лишь как факт, но не как диагноз. Но после 34 недели шансы на то, что плод перевернётся, становятся минимальными. Соответственно, тазовое предлежание на этом сроке – это уже диагноз, определяющий тактику наблюдения за беременной.

Изначально тазовое предлежание определяет акушер-гинеколог по расположению головки ребёнка и путём прослушивания сердцебиения малыша. Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковое исследование. УЗИ позволяет не только точно определить положение плода и его предполагаемую массу тела, но и выявить патологии развития, установить зрелость плаценты. Особое внимание во время исследования уделяется положению головки малыша и возможному обвитию пуповиной. Если головка разогнута и направлена вверх, назначается кесарево сечение, так как во время естественных родов ребёнок может получить травмы позвоночника. УЗИ с допплером позволяет оценить состояние плода при гипоксии.

Ведение родов при тазовом предлежании

Родоразрешение при тазовом предлежании возможно как естественным путём, так и посредством кесарева сечения. Показаниями к проведению кесарева сечения являются:

• крупный плод;
• рубец на матке;
• переношенная беременность;
• предлежание плаценты.

При удовлетворительном состоянии плода и роженицы роды осуществляются под постоянным врачебным наблюдением. Во время схваток женщине показан строгий постельный режим, при этом осуществляется профилактика преждевременного вскрытия плодного пузыря и постоянный контроль за плодом и сокращениями матки. Так как нахождение роженицы в положении лёжа приводит к слабой родовой деятельности, ей оказывается акушерская помощь для скорейшего родоразрешения, а также вводятся препараты, усиливающие схватки.

Преимущества услуги в клинике

Сеть многопрофильных клиник “Мать и дитя” специализируется на ведении беременности и родов. Мы готовы оказать будущим мамам квалифицированную медицинскую помощь. Наши врачи сделают всё возможное, чтобы появление на свет долгожданного малыша прошло без каких-либо проблем.

Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы при тазовых предлежаниях

В решении проблемы снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности особое значение имеют ранняя диагностика осложнений гестационного процесса, прогнозирование и выбор рациональной тактики ведения беременности и родов. Изучение факторов риска для плода и их направленности имеет большое значение, т. к. позволяет корректно выделить группы риска различной патологии, определить обязательный план обследования и, разработав превентивные мероприятия, по возможности предотвратить риски либо своевременно провести их коррекцию. Одним из наиболее серьезных факторов риска для матери и новорожденного остается тазовое предлежание плода (ТПП).
Цель исследования: изучить течение беременности, родов и перинатальных исходов при ТПП.
Материал и методы: проведен сравнительный анализ течения беременности и срочных родов 60 женщин с тазовым (30 женщин) и головным (30 женщин) предлежанием плода.
Результаты: в период гестации у женщин с ТПП были выявлены следующие осложнения: тошнота и рвота первой половины беременности (16,6%), угроза прерывания беременности (23,3%), преэклампсия умеренная (23,7%). В основной группе операция кесарева сечения была выполнена в 28 (93,3%) случаях, в то время как в группе сравнения оперативные роды проведены в 5 (16,6%) случаях (p <0,001). У 13 (43,3%) новорожденных детей от женщин основной группы отмечены осложнения неонатального периода, тогда как в группе сравнения данные осложнения отмечены у 7 (23,3%) новорожденных.
Заключение: проведенный анализ показал, что течение беременности и родов у женщин с ТПП носит осложненный характер, а рожденные дети подвергаются высокому риску гипоксически-ишемического повреждения головного мозга.

Ключевые слова: роды, тазовое предлежание плода, состояние новорожденных.

Для цитирования: Маисеенко Д.А., Маисеенко Н.А. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы при тазовых предлежаниях. РМЖ. Мать и дитя. 2017;25(12):870-872.

Features of gestation course, childbirth and perinatal outcomes in case of pelvic presentation
Maiseenko D.A. 1 , Maiseenko N.A. 2

1 Krasnoyarsk State Medical University named after V.F.Voyno-Yasenetskiy
2 Krasnoyarsk inter-district maternity hospital № 1

The early diagnosis of complications of the gestational process, forecasting and selection of tactics for management of pregnancy and childbirth are particularly important for solving the problem of reducing maternal and perinatal morbidity and mortality. The study of risk factors and their orientation is of great importance, since it allows to correctly identify the risk groups of different pathologies, to determine the mandatory examination plan and to develop measures to prevent risks or to correct them in time. One of the most serious risk factors for the mother and the newborn is the pelvic presentation (PP).
The aim: to study the course of pregnancy, childbirth and perinatal outcomes in case of PP.
Material and methods: a comparative analysis of the course of pregnancy and urgent delivery of 60 women with pelvic (30 women) and head (30 women) presentation.
Results: During the gestation period, the following complications were revealed in women with PP: nausea and vomiting of the first half of pregnancy (16.6%), threat of termination of pregnancy (23.3%), moderate preeclampsia (23.7%). In the main group, the cesarean section was performed in 28 (93.3%) cases, while in the comparison group operative labor was performed in 5 (16.6%) of cases (p <0.001). The newborns born by the women of the main group had complications of the neonatal period in 13 (43.3%) cases, whereas in the comparison group, these complications were registered in 7 (23.3%) of newborns.
Conclusion: The analysis showed that the course of pregnancy and childbirth in women with PP is complicated, and the children born are at high risk of hypoxic-ischemic brain damage.

Key words: childbirth, pelvic presentation of fetus, condition of newborns.
For citation: Maiseenko D.A., Maiseenko N.A. Features of gestation course, childbirth and perinatal outcomes in case of pelvic presentation // RMJ. 2017. № 12. P. 870–872.

В статье рассмотрены особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы при тазовых предлежаниях

Актуальность

В решении проблемы снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности особое значение имеют ранняя диагностика осложнений гестационного процесса, прогнозирование и выбор рациональной тактики ведения беременности и родов у женщин группы высокого риска [1, 2]. Частота неврологической перинатальной патологии у детей первого года жизни составляет, по разным данным, от 15 до 60%. Более половины всех причин детской психоневрологической инвалидности приходится на долю перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС).
Острый период заболевания продолжается у доношенных детей с рождения до 7 дней, у недоношенных – до 28 дней. Основной этиологический момент – гипоксия, вызывающая ишемию головного мозга, а в некоторых случаях – кровоизлияния [3]. Основные клинические состояния острого периода энцефалопатии: синдромы гипервозбудимости, угнетения ЦНС, судорожный, гипертензионно-гидроцефальный, вегетативно-висцеральные нарушения и общее угнетение (сопор или кома). Восстановительный период продолжается от 1 до 12 мес. у доношенных и до 2 лет – у недоношенных детей. В этом периоде отмечают: синдромы гипервозбудимости, судорожный, двигательных нарушений, гидроцефальный, задержку психомоторного и речевого развития, нарушение формирования корковых функций.
Исходами перинатального поражения ЦНС могут быть выздоровление, задержка психомоторного и речевого развития, нарушение формирования корковых функций, очаговые микросимптомы, энцефалопатия. Возможен патологический вариант развития – формирование детского церебрального паралича, эпилепсии, гидроцефалии и иных расстройств, способствующих нарушению адаптации ребенка в социальной среде [4, 5].
Изучение факторов риска плода и их направленности имеет большое значение, т. к. позволяет корректно выделить группы риска различной патологии, определить обязательный план обследования и, разработав превентивные мероприятия, по возможности предотвратить риски либо своевременно провести их коррекцию [3, 4]. Одним из наиболее серьезных факторов риска для матери и новорожденного остается тазовое предлежание плода (ТПП).
Роды в ТПП наблюдаются у 4–5% рожениц и относятся к патологическим [6, 7]. В настоящее время в распоряжении врача имеются клинические и современные инструментальные методы диагностики ТПП, оценки состояния матери, размеров ее таза, анатомо-функционального состояния плода и других факторов, определяющих прогноз родов при данном осложнении [8]. Однако, несмотря на достигнутые успехи практического акушерства в снижении перинатальных потерь при ТПП, до конца не решены вопросы тактики ведения беременности и обоснования выбора оптимального метода родоразрешения беременных этой группы [5, 9].

Цель исследования: изучить течение беременности, родов и перинатальных исходов при ТПП.

Материал и методы

Методом случайной выборки проведен ретроспективный анализ 60 историй родов на базе одного из родильных домов Красноярска. Основную группу исследования составили 30 историй родов с ТПП, группу сравнения – 30 историй родов с головным предлежанием плода. Средний возраст женщин в исследуемых группах достоверно не различался и составил в основной группе 28,4±1,5 года, в группе сравнения – 27,1±1,05 года (p>0,05). В исследуемых группах городских жительниц было 23 (76,6%) и 25 (83,3%), сельских – 7 (23,3%) и 5 (16,7%) соответственно, в подавляющем большинстве (70%) пациентки были домохозяйками. При изучении анамнеза жизни наиболее частыми заболеваниями были заболевания ЖКТ (хронический гастрит) (6,6%), миопия (13,3%), пиелонефрит (6,6 %).
Больше половины (70%) беременных основной группы имели гинекологические заболевания (хронический эндометрит, эктопия шейки матки, миома матки, пороки развития матки). Акушерский анамнез показал, что первая беременность была у 12 (40%) женщин в основной группе и у 16 (51%) в группе сравнения, повторная беременность – у 18 (60%) и 14 (49%) соответственно (р>0,05).
Первородящих было 20 (66,6%) и 17 (56,6%), повторнородящих – 10 (33,3%) и 13 (43,3%) соответственно. В основной группе акушерский анамнез был отягощен артифициальными абортами у 10 (33,3%) женщин и невынашиванием беременности (самопроизвольными выкидышами) у 8 (26,6%), в группе сравнения искусственное прерывание беременности отмечалось у 8 (40%) беременных.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи пакета программ Statistica 6.0. Статистически значимыми считали различия при p

Результаты и обсуждение

Такие осложнения беременности, как тошнота и рвота в первой половине беременности, угроза преждевременных родов и преэклампсия, встречались только среди беременных основной группы (табл. 1). Кесарево сечение при ТПП является наиболее бережным и оптимальным методом родоразрешения [5]. В основной группе операция кесарева сечения была выполнена в 28 (93,3%) случаях, в то время как в группе сравнения оперативные роды проведены в 5 (16,6%) случаях (p <0,001). В обеих группах родилось по 30 детей. Средняя масса новорожденных в основной группе составила 3110±432 г, в группе сравнения – 3430±411 г, средняя длина тела 52,3±2,8 см и 52,9±2,3 см соответственно. Половина детей (15), рожденных в тазовом предлежании, имели массу тела в пределах 2901–3300 г, в то время как масса 13 (43,3%) детей, рожденных от матерей из группы сравнения, была в пределах 3301–3700 г (p<0,05). Рождение крупного плода в основной группе наблюдалось только в одном случае (3,3%), что в 3 раза меньше, чем частота рождения крупных детей в группе сравнения (10%). Клиническая оценка состояния новорожденного при рождении на 1-й и 5-й минутах по шкале Апгар в исследуемых группах соответствовала 8 баллам (p>0,05). У 13 (43,3%) новорожденных в основной группе отмечены осложнения неонатального периода, тогда как в группе сравнения данные осложнения отмечены у 7 (23,3%) новорожденных.
Анализ перинатальной заболеваемости выявил, что наиболее часто диагностировалось гипоксически-ишемическое поражение головного мозга различной степени тяжести у 13 (43,3%) детей от матерей основной группы и у 5 (16,7%) детей от матерей группы сравнения (p <0,05). Это объясняется возможными проявлениями медикаментозной депрессии ребенка в момент извлечения и, как следствие, нарушением периода ранней адаптации новорожденного. Данное состояние обусловлено совокупностью факторов: общим ингаляционным наркозом женщины и техническими трудностями при извлечении плода за тазовый конец во время операции кесарева сечения, в результате чего плод интраоперационно начинает испытывать гипоксию [2, 5, 8, 9].
Задержка роста плода (ЗРП) диагностирована в 3 раза чаще у рожденных в тазовом предлежании, чем у рожденных в головном предлежании, – 6 (20,0%) случаев и 2 (6,7%) случая соответственно (табл. 2).

ЗРП является следствием тканевой гипоксии на фоне морфологических и функциональных изменений в плаценте, возникающих в результате влияния неблагоприятных факторов во время гестационного периода. В нашем исследовании такими факторами были: отягощенный акушерский анамнез (медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши) – у 60% женщин основной группы; угроза прерывания беременности в первой и во второй половине беременности – у 29,9%, токсикоз и преэклампсия – у 43,3%.
Гипотрофический вариант задержки роста плода в 2 раза чаще диагностирован в основной группе (4 случая – 13,3%) по сравнению с группой сравнения (2 случая – 6,7%) (p<0,05). В связи с осложненным течением неонатального периода на второй этап выхаживания перевод новорожденных из основной группы осуществлен в 2,3 раза чаще (7 случаев – 23,3%), чем в группе сравнения (3 случая – 10,0%).

Заключение

Таким образом, проведенный анализ показал, что течение беременности и родов у женщин с ТПП носят осложненный характер, а рожденные дети относятся к группе высокого риска гипоксически-ишемического повреждения головного мозга, поэтому необходимо проводить комплекс профилактических мероприятий с беременными женщинами, роженицами и новорожденными детьми по профилактике поражения ЦНС ребенка.

1. Кузина Е.А., Тюрина Е.П. Исходы родоразрешения и состояние новорожденных у беременных женщин с преэклампсией // Символ науки. 2015. №6. С. 311–313 [Kuzina E.A., Tjurina E.P. Ishody rodorazreshenija i sostojanie novorozhdennyh u beremennyh zhenshhin s prejeklampsiej // Simvol nauki. 2015. №6. S. 311–313 (in Russian)].
2. Подсвирова Е.В., Романова Т.А., Гурова М.М. и др. Влияние течения беременности и родов на состояние здоровья новорожденного ребенка // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина, фармация». 2014. № 24(185). С. 81–84 [Podsvirova E.V., Romanova T.A., Gurova M.M. i dr. Vlijanie techenija beremennosti i rodov na sostojanie zdorov’ja novorozhdennogo rebenka // Nauchnye vedomosti Belgorodskogo gosudarstvennogo universiteta. Serija Medicina, Farmacija. 2014. № 24(185). S. 81–84 (in Russian)].
3. Снопков В.Н., Яковлев А.П., Шульга Л.В. и др. Математический прогноз развития гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных детей // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина, фармация». 2013. №11(154). С. 168–171 [Snopkov V.N., Jakovlev A.P., Shul’ga L.V. i dr. Matematicheskij prognoz razvitija gipoksicheski-ishemicheskoj jencefalopatii u novorozhdennyh detej // Nauchnye vedomosti Belgorodskogo gosudarstvennogo universiteta. Serija Medicina, Farmacija. 2013. №11(154). S. 168–171 (in Russian)].
4. Моргун А.В., Овчаренко Н.В., Таранушенко Т.Е. и др. Маркеры апоптоза и нейроспецифические белки в диагностике перинатальных поражений центральной нервной системы у новорожденных детей // Сибирское медицинское обозрение. 2013. № 3(81). С. 56–71 [Morgun A.V., Ovcharenko N.V., Taranushenko T.E. i dr. Markeri apoptoza i nejrospecificheskie belki v diagnostike perinatal’nyh porazhenij central’noj nervnoj sistemy u novorozhdennyh detej // Sibirskoe medicinskoe obozrenie. 2013. № 3(81). S. 56–71(in Russian)].
5. Турсунова Г.А., Ахтамова З.М., Некбаев Х.С. Влияние новых технологий на исходы родов и состояние здоровья новорожденных, родившихся в тазовом предлежании // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2012. Т. 12(1). С. 34–37 [Tursunova G.A., Ahtamova Z.M., Nekbaev H.S. Vlijanie novyh tehnologij na ishody rodov i sostojanie zdorov’ja novorozhdennyh, rodivshihsja v tazovom predlezhanii // Vestnik neotlozhnoj i vosstanovitel’noj mediciny. 2012. T. 12(1). S. 34–37 (in Russian)].
6. Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Тазовое предлежание плода, 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 176 с. [Chernuha E.A., Puchko T.K. Tazovoe predlezhanie ploda. 2-e izd. M.: GEOTAR-Media, 2007. 176 s. (in Russian)].
7. Васильев В.Е., Васильев В.В., Иванов Д.О. и др. Исходы беременности при наружном профилактическом повороте плода на головку // Детская медицина Северо-Запада. 2012. №3. С. 56–62 [Vasil’ev V.E., Vasil’ev V.V., Ivanov D.O. i dr. Ishody beremennosti pri naruzhnom profilakticheskom povorote ploda na golovku // Detskaja medicina Severo-Zapada. 2012. №3. С. 56–62 (in Russian)].
8. Ишпахтин Г.Ю. Особенности течения беременности и родов при тазовых предлежаниях плода // Дальневосточный медицинский журнал. 2008. №2. С. 54–56 [Ishpahtin G. Ju. Osobennosti techenija beremennosti i rodov pri tazovyh predlezhanijah ploda // Dal’nevostochnyj medicinskij zhurnal. 2008. №2. С. 54–56 (in Russian)].
9. Шогенова Ф.М. Влияние патологии беременности, родов и метода родоразрешения на становление здоровья детей // Известия Кабардино-Балкарского научного центра РАН. 2012. №5(49). С. 209–214 [Shogenova F.M. Vlijanie patologii beremennosti, rodov i metoda rodorazreshenija na stanovlenie zdorov’ja detej // Izvestija Kabardino-Balkarskogo nauchnogo centra RAN. 2012. №5(49). С. 209–214 (in Russian)].

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Течение родов при тазовом предлежании

Вопрос о ведении родов при тазовых предлежаниях плода остается весьма актуальным. Это обусловлено, прежде всего, повышением перинатальной смертности в 3 – 5 раз (8,5%), по сравнению с родами в головных предлежаниях. У детей, родившихся после осложненных родов в тазовом предлежании, наблюдается повышенная заболеваемость и неблагоприятные отдаленные результаты, в виде центральных параличей, отставания в умственном развитии и др. Среди осложнений у матерей следует отметить большую частоту несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, затяжных родов, оперативных вмешательств и др. Дискутабельным остается вопрос о том, к какому состоянию отнести роды при тазовых предлежаниях плода – к физиологическим или патологическим, а также тактика ведения беременности при тазовых предлежаниях, принципы ведения родов (показания к кесареву сечению, стимуляция родовой деятельности и др.). Большинство авторов относят роды в тазовом предлежании к патологическим, а беременных к группе высокого риска.

Частота тазовых предлежаний по данным зарубежных авторов колеблется в пределах 3 – 4 %. Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63,2 – 68 %), реже смешанное ягодичное (20,6 – 23,54%) и ножное (11,4 – 13,4 %). Тазовое предлевание у повторнородящих наблюдается примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих. Процент тазового предлежания уменьшается по мере увеличения срока беременности. При сроке беременности 21 – 24 недели тазовое предлежание наблюдается у 30 – 31%, при сроке 29 – 32 недели у 10 – 11%, при сроке 37 – 40 недель у 3 – 4% беременных женщин.

Тактика ведения родов при тазовом предлежани плода зависит от возраста беременной, акушерского анамнеза, готовности материнского организма к родам, размеров таза, функционального состояния и предполагаемой массы плода, вида тазового предлежания, числа родов в анамнезе, срока беременности, разогнутости головки плода и других факторов.

Течение первого периода родов при тазовых предлежаниях плода отличается от течения родов в головном предлежании. Из осложнений следует отметить большую частоту несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, выпадения мелких частей плода и петель пуповины (в пять раз чаще, чем при головном предлежании), развитее гипоксии плода, затяжное теченое родов и др. Во втором периоде родов могут быть такие осложнения, как вколачивание ягодиц, образование заднего вида, запрокидывание ручек, спазм шейки матки, затрудненное выведение головки, повреждение костмого таза др.

Частота планового кесарева сечения при тазовом предлежании плода колблется от 15 до 45%. Показанием к кесареву сечению являются сочетание иазового предлежания плода с различной акушерско – гинекологической и экстрагенитальной патологией.

Цели и задачи. На основании шестилетнего клинического опыта и наблюдений произведен анализ и обобщение результатов и проведенных родов в тазовом предлежании плода. Дана сравнительная оценка показателей детской смертности и родового травматизма в зависимости от способа родоразрешения при тазово предлежании.

Материал и методы. Произведен ретроспективный анализ проведенных родов при тазовом предлежании плода в родильном доме медицинского центра “Сурб Аствацамайр” с 1 января 1999 года по 1 сентября 2004 года.

За данный период в роддоме произошло 241 родов в тазовом предлежании плода, из которых в 92 случаях родоразрешение производилось путем операции кесарева сечения (38,2%). Остальные 149 (61,8%) родов были проведены через естественные родовые пути с применением акушерских пособий. Течение родов через естественные родовые пути наиболее часто осложнялось несвоевременным излитием околоплодных вод (20 случаев), слабостью родовой деятельности (17 случаев.).

Из 92 кесаревых сечений в 32 случаях операция произведена по сочетанным показаниям (рубец на матке после предыдущего кесарева сечения, предлежание и выпадение петель пуповины, преэклампсия тяжелой степени, возрастная первородящая с наличием множественных миом матки, предлежание плаценты, миопия высокой степени и др.). Только в 58 случаях кесарево сечение производилось в интересах плода.

Количественное распределение родов в тазовом предлежании и процент произведенных кесаревых сечений по годам.

Результаты и выводы. При анализе состояния новорожденных в тазовом предлежании родившихся через естественные родовые пути , выявлено, что из 149 новорожденных родовая травма (РТ) диагносцирована у троих – два случая перелома ключицы у новорожденных от первородящих матерей и один случай внутричерепной родовой травмы от повторнородящей, что составляет 2,2 % от общего числа родов в тазовом предлежании, проведенных через естественные родовые пути. Средняя оценка состояния новорожденны по шкале Апгар 7 – 9 баллов. Случаев детской смертности детской смертности во время самопроизвольных смертности во время самопроизвольных родов при тазовм предлевании не наблюдалось.

Роды. Механизм нормальных родов

Принято различать 6 моментов механизма родов при тазовом предлежании плода.

В конце беременности и начале родов ягодицы своим поперечным размером располагаются над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде, первой позиции — над левым косым размером). Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева.

В течение всего периода изгнания плод и родовые пути непрерывно воздействуют друг на друга. При этом плод стремится растянуть соответственно своей форме родовые пути, которые стремятся плотно охватить плод с окружающими его задними водами и приспособить к своей форме. В результате взаимодействия плода и родовых путей и родовых путей форма плодного яйца и родового канала постепенно проходят в полное соответствие друг другу. Стенки родового канала плотно охватывают все плодное яйцо, за исключением самого нижнего отрезка (сегмента) головки. В результате создаются благоприятные условия для изгнания плода из родового канала.

Все процессы перемещения плода проходят под влиянием родовой деятельности и изгоняющей силы схваток, при наличии сопротивления мышц тазового дна.

1. Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу (между большим вертелом и краем подвздошной кости), образуя точку фиксации, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию выпуклостью кзади в соответствии с изгибом крестца.
2. Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.
3. Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу (на границе верхней и вредней трети), а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.
4. Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек, которые выпадают сами или освобождаются с помощью ручного пособия.
5. Пятый момент — внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики (то есть в правом косом). При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.
6. Шестой момент — сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки (рождение): последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя и затылок. Головка прорезывается малым косым размером. Реже наблюдается прорезывание головки средним косым размером, что приводит к сильному растяжению промежности и к возможному ее разрыву.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из ягодиц: в данном случае (первая позиция) — на левой ягодице. Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит ее конфигурация, и она имеет округлую форму.

Биомеханизм родов при затылочном предлежании плода

1. Первый момент — сгибание головки. Под влиянием внутриматочного и внутрибрюшного давления шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к срединной (проводной) линии таза и становится наконец наиболее низко расположенной частью головки — проводной точкой. Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим или близким к нему размером — малым косым (9,5 см). Однако при нормальном соотношении размеров таза и головки необходимости в максимальном сгибании головки не бывает: головка сгибается настолько, насколько это необходимо для прохождения из широкой в узкую часть полости малого таза.
2. Второй момент — внутренний поворот головки. Головка плода при своем поступательном движении в полости малого таза при переходе ее из широкой в узкую часть, встречая препятствие дальнейшему продвижению, одновременно со сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей оси. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов, располагаясь до описываемого поворота в полости малого таза в поперечном или одном из косых размеров, в дальнейшем переходит в прямой размер. Поворот головки заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением. Этот поворот головки является подготовительным к третьему моменту родов, который без этого совершился бы с большим трудом или вовсе не произошел.
3. Третий момент — разгибание головки. Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологическом течении родов происходит в выходе таза. Разгибание начинается после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомохлион). Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки фиксации (нижнего края лонного сочленения) и в несколько потуг полностью разгибается и рождается. При этом из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Рождение головки через вульварное кольцо происходит ее малым косым размером.
4. Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер входа или в один из косых его размеров по мере продвижения головки. В плоскости выхода таза, вслед за ней плечики плода винтообразно продвигаются по тазовому каналу. Они своим поперечным размером переходят из поперечного в косой, а при выходе — в прямой размер таза. Этот поворот передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому бедру матери (первая позиция). Переднее плечико поворачивается к лонному сочленению, заднее — к крестцу. Затем рождается плечевой пояс в следующей последовательности: сначала верхняя треть плечика, обращенного кпереди, а затем за счет бокового сгибания позвоночника плечико, обращенное кзади. Далее рождается все туловище плода.

Все перечисленные моменты механизма родов совершаются при поступательном движении головки плода, и строго разграничения между ними нет.

Первичная обработка новорожденного и обработка пуповины

Родившегося ребенка обтирают стерильной ватой или марлей. Стерильным баллончиком отсасывают слизь из носа и рта ребенка и кладут его между согнутыми и разведенными ногами матери на подогретую стерильную пеленку. Пуповина не должна быть натянутой. Перед первичной обработкой новорожденного тщательно моют руки, протирают их спиртом и надевают стерильные перчатки; нос и рот закрывают стерильный маской.

Обязательна профилактика офтальмобленнореи, так как не исключена возможность инфицирования глаз новорожденного при прохождении его через родовые пути. Для предупреждения офтальмобленнореи пользуются 2% раствором нитрата серебра (ляписа). Раствор хранят в склянке из темного стекла с притертой пробкой. Он должен быть свежим (меняться ежедневно), а надпись на этикетке — отчетливой. Для каждого новорожденного используют отдельную стерильную пипетку.

В настоящее время для профилактики гонорейной бленнореи используется 30% раствор натриевой соли альбуцида (сульфацил-натрий).

Профилактику производит акушерка после предварительной обработки рук антисептическим раствором и вытирания их стерильной марлевой салфеткой и шариком со спиртом.

Сразу же после рождения ребенка и оказания ему необходимого пособия приступают к обработке глаз, для чего вначале протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и приподнимают верхнее, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки глаза одну каплю 30% раствора натриевой соли альбуцида. Промывания глаз после закапывания не производится.

Обработку пуповины у новорожденного ребенка осуществляют в 2 этапа. Перед приемом родов акушерка обрабатывает рука, как перед хирургической операцией одним из принятых методов.

Первый этап: после прекращения пульсации пуповины на нее накладывают 2 зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находившийся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают его.

Второй этап: отделенного от матери ребенка переносят на лотке на пеленальный стол, после чего акушерка вновь обрабатывает руки. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большим пальцами. Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповину вводят между браншами скобки так, чтобы нижний край ее был расположен на расстоянии 0,5–0,7 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защелкивания.

Если у матери резус-отрицательная принадлежность крови, то новорожденному вместо скобки на остаток пуповины длиной 5 см накладывают стерильную шелковую лигатуру, чтобы в случае необходимости можно было провести заменное переливание крови через сосуды пуповины. Перевязка пуповины шелковой лигатурой практикуется во всех случаях, если отсутствуют скобки. На расстоянии 2,5 см кнаружи от места наложения лигатуры или скобки пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза пуповины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Остаток пуповины с наложенной на него скобкой остается открытым, и уход за ним осуществляют без повязки. Если на остаток пуповины наложена шелковая лигатура, то культю завязывают стерильной марлевой салфеткой в виде колпачка.

После обработки пуповины производят первичную обработку кожных покровов новорожденного. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей. Закончив туалет, новорожденного взвешивают, измеряют его рост (от макушки до пяток), размеры головки и плечиков, на ручки надевают браслеты из белой стерильной клеенки. На браслетах предварительно чернилами пишут фамилию, имя, отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, массу тела и рост, дату рождения. После этого на ребенка надевают стерильную теплую распашонку, завертывают его в трерильную пеленку и одеяло, кладут в кроватку и оставляют на 2 часа под наблюдением акушерки. Затем ребенка переводят в палату новорожденных. На новорожденного заполняется следующая документация: историю развития новорожденного, справку о рождении, паспорт новорожденного и 4 браслетки.

Советы при выписке:

Уход за молочными железами:

1. Рекомендуется обмывать их 0,5% раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом до и после кормления. Соски обрабатывают 1% раствором борной кислоты и просушивают стерильным ватным тампоном. Возможна также обработка их спиртовым раствором бриллиантовой зелени или риванолом.
2. Прикладывать ребенка к груди рекомендуется не через 3 часа (как рекомендовалось ранее), а по желанию и потребностям ребенка. Только грудное кормление до 6 месяцев (без искусственного прикармливания).
3. После кормления остатки молока необходимо сцедить до полного опорожнения молочной железы для исключения застоя молока (это способствует улучшению лактации и является профилактикой нагрубания и инфицирования желез). В норме молочные железы должны быть равномерно плотными, безболезненными, при надавливании на сосок должно выделяться молоко. На поверхности соска не должно быть трещин.
4. Рекомендуется носить бюстгальтер для предупреждения чрезмерного нагрубания молочных желез.
5. При значительном нагрубании молочных желез рекомендуется ограничить питье, по назначению врача принимать слабительные, мочегонные средства.

Уход за телом:

1. Ежедневно нужно принимать душ. Температура воды не должна быть горячей, а приятно теплой или чуть бодрящей.
2. Наружные половые органы следует обмывать кипяченой водой с добавлением 1–2 кристалликов марганцовки (бледно-розовый раствор) не менее 2 раз в день — утром и вечером. Молочные железы следует обмывать теплой водой с мылом перед каждым кормлением.
3. Принимать ванну можно не ранее, чем через 4 недели после родов.
4. Нательное белье следует менять ежедневно, постельное — не реже 1 раза в неделю, но лучше — 2–3 раза в неделю.

Питание:

1. Общий пищевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует значительного расхода энергии. Суточная калорийность рациона кормящей матери должен составлять 3200 ккал. Режим питания — 5–6 раз в сутки. Пищу следует принимать за 20–30 минут до кормления ребенка грудью.
2. Основная роль в рационе принадлежит белку. Из 120 г белков, которые женщине следует получать в сутки, не менее 67 г должны составлять белки животного происхождения. Общее количество входящих в рацион жиров должно составлять 90 г, из них около 30% растительных. Углеводов требуется в сутки не более 310–330 г. Большое количество легкоусвояемых углеводов (сахара, сладостей) способствует отложению жира и тормозит лактацию.
3. Потребление жидкости — до 2000 мл в сутки. Рекомендуется пить настои смородины, шиповника, так как они усиливают лактацию. этому способствуют также пивные дрожжи, грецкие орехи, сок картофеля, никотиновая кислота, апилак.
4. Для профилактики анемии следует включать в рацион продукты, богатые железом: печень, бобовые, гематоген, гречка, салат, шпинат, укроп, петрушка. Необходимы витамины А, Е, В12, В1, В2, РР, С, фолиевая кислота, никотиновая кислота.
5. Не рекомендуются острые блюда, консервы, трудноперевариваемая пица (жирное мясо, горох), высокоаллергенные продукты (кофе, большое количество цитрусовых, синтетические продукты, продукты с высоким содержанием красителей, ароматизаторов и других пищевых добавок). Алкогольные напитки запрещаются.
6. Курение запрещается.

Гимнастику можно начинать уже со 2–3 дня после родов.

Упражнения должны быть направлены на:

1. правильное диафрагмальное дыхание, особенно выдох, при котором сокращаются брюшные мышцы;
2. восстановление упругости и двигательной способности мышц брюшного пресса — для устранения застоев венозной крови в тазовой полости;
3. профилактику и устранение запоров и задержки мочеиспускания;
4. профилактику отвисания живота, улучшение кровообращения.

Следует исключить чрезмерно сложные движения, требующие большой ловкости, гибкости, резких изменений положения тела.

Запрещается тяжелый физический труд, поднятие тяжестей. Рекомендуется работа, не требующая значительных мышечных усилий, не вызывающая значительного утомления.

Как проходят роды при тазовом предлежании плода

Возможны ли естественные роды при тазовом предлежании ребенка.

Оксана Шишканова врач акушер-гинеколог, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Многие будущие мамы считают, что, если плод находится в тазовом предлежании, операция кесарева сечения неизбежна. Так ли это на самом деле и возможны ли в подобной ситуации “естественные” роды?

При нормальном расположении плода в матке его головка находится внизу, над лоном, и при родах первая проходит по родовым путям матери. Но так бывает не всегда. У 3-4% всех женщин плод находится в так называемом тазовом предлежании. При тазовом предлежании ко входу в таз матери обращены ягодицы плода (ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание) или ягодицы вместе с ножками (смешанное тазовое предлежание). Ножные предлежания образуются во время родов. Ягодичные предлежания составляют 30-33% всех тазовых предлежании. Очень редко (в 0,3% случаев) встречается коленное предлежание – разновидность ножного, при котором к тазу матери обращены согнутые колени плода.

Роды при тазовом предлежании могут протекать совершенно нормально, однако часто возникают ситуации, неблагоприятные для матери и ребенка. Они могут быть связаны с более длительным раскрытием шейки матки, повышенным риском кислородного голодания плода в родах, трудностями при извлечении ребенка.

Почему формируется тазовое предлежание?

Тазовое предлежание может возникнуть по следующим причинам:

• повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной беременности (количество вод в этом случае больше, чем при доношенной беременности), многоплодной беременности;
• узкий таз, предлежание плаценты (ее расположение на пути продвижения плода по родовым путям), аномалии развития плода (слишком большие размеры головки плода); , аномалии развития матки (при этом ограничивается подвижность плода в матке);
• пониженный тонус матки (в этом случае снижается способность матки корригировать положение плода в ответ на раздражение ее стенок). При пониженном тонусе матка не реагирует на раздражения – то есть соприкосновение со стенкой матки частей плода не ведет к тому, что матка как бы “фиксирует” правильное расположение ребенка.

Диагностика тазового предлежания плода

При наружном акушерском исследовании во время осмотра беременной над входом в таз прощупывается крупная, неправильной формы и мягковатой консистенции предлежащая часть. Отмечается также высокое стояние дна (самой верхней части) матки по сравнению с таким же сроком беременности при головном предлежании (в 32 недели беременности дно матки расположено при головном предлежании посередине между пупком и мечевидным отростком). Это связано с положением тазового конца плода над входом в таз матери до конца беременности и начала родов. В дне матки, напротив, определяется плотная, округлая головка плода. При тазовом предлежании сердцебиение плода хорошо прослушивается выше пупка беременной.

Уточнить диагноз можно при влагалищном исследовании. При этом прощупываются мягковатые ткани предлежащих ягодиц и ножек плода. Так как всем беременным неоднократно делается ультразвуковое исследование, диагностика не вызывает затруднений.

Как протекает беременность?

Беременность при тазовом предлежании протекает так же, как при головном.

Начиная с 32-й недели беременности для исправления тазового предлежания рекомендуется определенный комплекс упражнений. Беременная, лежа на кровати, поворачивается попеременно на правый и левый бок и лежит на каждом по 10 минут; упражнение повторяют 3 – 4 раза. Занятия проводятся 3 раза в день. Часто поворот плода на головку происходит в течение первых 7 дней, если нет отягчающих обстоятельств (в их числе – маловодие или многоводие, неправильная форма матки). Смысл этих упражнений – в раздражении нервных рецепторов, повышении возбудимости матки. Если к 37-38-й неделе (т.е. за 2 – 3 недели до предполагаемого срока родов) “упрямый” малыш так и не изменил своего положения, роды ведутся в тазовом предлежании. За 2 недели до предполагаемого срока родов предлагается госпитализация в стационар, где и решается вопрос о способе родоразрешения. Это необходимо всем женщинам с тазовым предлежанием плода для выработки плана ведения родов (консервативно или оперативно), выявления сопутствующей патологии, которая также влияет на выбор срока и метода родоразрешения.

Ведение родов при тазовом предлежании

При выборе метода родоразрешения врачи в родильном доме оценивают следующие моменты:

• Возраст женщины (первые роды после 30 лет относят к отягчающим моментам).
• Особенности прошлых беременностей и родов. Важный момент – наличие в прошлом самостоятельных родов, если они имели место, то роды чаще проводят через естественные родовые пути.
• Особенности течения данной беременности: есть ли отеки, повышенное артериальное давление, нарушение работы почек.
• Предполагаемый вес плода (вес более 3500 г склоняет врачей к принятию решения в пользу кесарева сечения).
• Состояние плода (признаки хронической нехватки кислорода, что может усугубиться на фоне осложнений во время родов).
• Размеры таза матери в соотнесении с размерами плода. Возможно использование рентгенопельвиометрии (оценки размеров костного таза с помощью рентгеновского излучения).
• Состояние шейки матки, ее готовность к родам (зрелая шейка матки мягкая, укорочена до 1,5 – 2 см, расположена в центре малого таза, пропускает кончик пальца).
• Вид тазового предлежания. Наиболее неблагоприятным считается ножное предлежание (в этом случае часто происходят осложнения в виде выпадения ножки плода, петли пуповины).
• Положение головки плода (если УЗИ показало, что головка запрокинута назад, также рекомендуют оперативное родоразрешение; такое положение головки может привести к травмам головного мозга, шейного отдела позвоночника).

При наличии осложнений во время беременности, узком тазе, массе плода более 3500 г, возрасте первородящей женщины более 30 лет также проводится операция кесарева сечения.

Чем помогут врачи?

Если состояние матери и плода хорошее, шейка зрелая, а предполагаемый вес плода небольшой, роды ведут под тщательным контролем через естественные родовые пути.

В первом периоде родов (схватки и раскрытие шейки матки) женщине необходимо соблюдать постельный режим для избежания осложнений (преждевременное излитие вод, выпадение ножки плода или петель пуповины).

Во втором периоде родов оказывается специальное, так называемое акушерское пособие (ряд последовательных ручных приемов для облегчения рождения ребенка). Главный принцип – сохранить членорасположение плода (ножки вытянуты вдоль туловища и прижаты к груди ручками плода). Вначале ребеночек рождается до пупка, потом до нижнего края угла лопаток, потом выходят ручки и плечевой пояс, а затем – головка.

Как только ребенок рождается до пупка, его головка прижимает пуповину; при этом развивается гипоксия – недостаток кислорода. При оказании акушерской помощи важными моментами являются: предупреждение преждевременного выпадения ножек раньше рождения плечевого пояса, помощь при необходимости в выведении ручек и головки плода. Это необходимо для предупреждения асфиксии (острого кислородного голодания плода). До полного рождения ребенка должно пройти не более 5-10 минут, иначе последствия кислородного голодания могут быть очень неблагоприятны. Также производится разрез промежности, чтобы ускорить рождение головки и сделать его менее травматичным. Разрез производят продольно по направлению к анальному отверстию (перинеотомия) и – чаще – под углом (эпизиотомия). Уже во время схваток роженице всегда ставят капельницу с физиологическим раствором, чтобы в момент потуг была возможность быстро ввести лекарство для усиления сократительной способности матки.

Состояние детей, рожденных в тазовом предлежании при самостоятельных родах, требует повышенного внимания. Часто признаки гипоксии, перенесенной в родах, неблагоприятно сказываются на нервной системе ребенка. Поэтому всем детям, рожденным в тазовом предлежании, требуется консультация невропатолога. У таких детей часто обнаруживается дисплазия (недоразвитие) тазобедренного сустава. Это состояние требует своевременного лечения и диагностики с первых же дней после родов. На родах обязательно присутствует неонатолог (детский врач) для оказания при необходимости реанимационных мероприятий. При соблюдении мер предосторожности дети, рожденные таким образом, не отличаются от своих сверстников.

Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.