Что такое билиарный сладж

Желчнокаменная болезнь. Все, что вы хотели узнать о ней

Желчнокаменная болезнь, она же «хронический калькулезный холецистит» – длительный многостадийный процесс, при котором периоду камнеобразования предшествуют изменения метаболизма и физико-химических свойств желчи, нарушения моторики желчных путей и желчного пузыря.

Классификация желчнокаменной болезни

Одна из последних классификаций желчнокаменной болезни (ЖКБ) разработана и принята III съездом Научного общества гастроэнтерологов России для применения в клинике.

I стадия ЖКБ – начальная, или предкаменная

А. Густая неоднородная желчь
Б. Формирование билиарного сладжа:
- с наличием микролитов,
- с наличием замазкообразной желчи,
- сочетание замазкообразной желчи с микролитами
II стадия – формирование желчных камней
- А. По локализации:
  - в желчном пузыре,
  - в общем желчном протоке,
  - в печеночных протоках.
  - одиночные,
  - множественные
  - холестериновые,
  - пигментные,
  - смешанные
  - латентного (бессимптомного) течения,
  - с наличием клинических симптомов:
    - болевая форма с желчными коликами,
    - диспептическая форма,
    - под маской других заболеваний.
    III. стадия – хронический рецидивирующий калькулезный холецистит.
    
    IV. стадия – осложнения.
    
    Желчнокаменная болезнь. Начальная стадия — билиарный сладж
    
    Билиарный сладж — что это и как выглядит
    
    Термин «билиарный сладж» появился в 70-е годы прошлого столетия и пришел из англоязычной литературы. Билиарный – от латинcкого слова biliaris, что значит желчный, а сладж (англ. Sludge) — «взвесь, грязь, тина, муть, ил, песок, ледяная каша», поскольку нет четкого перевода, то пользуются термином сладж.
    
    В настоящее время под билиарным сладжем понимают любую неоднородность желчи в желчном пузыре и протоках, которую обнаруживают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Обнаружение билиарного сладжа – начальная стадия желчнокаменной болезни, ее предкаменная стадия.
    
    Первые попытки выделить предкаменную стадию ЖКБ впервые были сделаны в 70-е годы прошлого столетия, когда ученые выделили начальную стадию ЖКБ, понимая под ней биохимические изменения качества желчи с последующими физико-химическими нарушениями ее структуры, приводящими к формированию кристаллов холестерина, образование билиарного сладжа.
    
    Прогресс в изучении и диагностике начальных стадий ЖКБ произошел тогда, когда в широкую практику вошло ультрасонографическое исследоание (УЗИ), которое позволило создать классификацию ЖКБ и выделить типы билиарного сладжа. В настощее время к билиарному сладжу относят любую неоднородность желчи, выявляемую при ультразвуковом исследовании.
    
    Основные варианты билиарного сладжа
    
    1. Эхонеоднородная желчь со сгустками
    
    Желчь с наличием единичных или множественных участков повышенной эхогенности, имеющих четкие или размытые контуры, смещаемых, без акустической тени (неплотные сгустки), чаще расположенные по задней стенке желчного пузыря.
    
    2. Взвесь гиперэхогенных частиц
    
    Точечные, единичные или множественные, смещаемые гиперэхогенные образования, не дающие акустическую тень, выявляемые при изменении положения тела.
    
    3. Замазкообразная желчь
    
    Эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря, видимая четким контуром, не дающим акустическую тень.
    
    В клинической практике более чем в 70% случаев встречается вариант билиарного сладжа 2 – взвесь гиперэхогенных частиц, частота обнаружения двух других вариантов сладжа составляет 10-12 %.
    
    Чувствительность ультразвукового исследования в диагностике билиарного сладжа составляет 55-65 %, а специфичность – более 90 %.
    
    Среди пациентов с жалобами, характерными для поражения желчевыводящих путей и желчного пузыря билиарный сладж обнаруживается в 24-55% случаев.
    
    Желчнокаменная болезнь II стадия. Причины и факторы образования холестериновых камней
    
    Среди причин, способствующих формированию билиарного сладжа (БС), выделяют четыре основные группы факторов риска, которыми характеризуется желчнокаменная болезнь.
    
    Факторы, способствующие перенасыщению желчи холестерином:
    1. Возраст, чаще женский пол, во время беременности нередко страдает сократительная функция желчного пузыря, что способствует образованию билиарного сладжа, наследственность.
    2. Прием пероральных контрацептивов и эстрогенсодержащих препаратов в период менопаузы увеличивают риск образования желчных камней в 2-2.5 раза. Препараты кальция повышают риск образования БС.
    3. Избыточная масса тела является важным фактором риска БС, способствуя повышению синтеза холестерина и его выделения через желчевыводящие пути. Следует отметить, что низкокалорийные диеты, которые применяются для похудания, в 25% случаев сопровождаются образованием БС и формированием камней.
    4. Питание. Пища с низким содержанием пищевых волокон замедляет продвижение её по кишечнику, увеличивает всасывание вторичных желчных кислот и изменяет качество желчи. Употребление жирной пищи, содержащей много холестерина, рафинированной (очищенной) пищи повышают уровень холестерина в желчи. Небольшие дозы алкоголя наоборот уменьшают его содержание в желчи.
    5. Болезни печени. При вирусных гепатитах А, В, G, ТТV высказывается мнение о возможности формирования желчных камней. Болезни тонкой кишки (целиакия, резекция тонкой кишки), болезнь Крона и др. нарушают все виды обмена, в том числе и всасывание желчных кислот.
    6. Нарушение сократительной функции желчного пузыря является одним из ведущих факторов образования билиарного сладжа и камнеобразования.
    Таким образом, перенасыщение желчи холестерином является обязательным условием образования БС, но не единственным. Важную роль играет нарушение качества желчи, всех её компонентов, образование слизи и осаждение кристаллов холестерина, нарушение сократительной функции желчного пузыря.
    
    Диагностика билиарного сладжа
    
    Билиарный сладж (БС) может явиться источником камнеобразования в желчном пузыре, причиной билиарного панкреатита, маркером раннего рака желчного пузыря, стенозирующего папиллита (дуоденального сосочка, через который желчь попадает в кишечник).
    
    Билиарный сладж (густая с микролитами желчь) проходит по всей желчевыделительной системе человека, которая имеет огромное количество болевых рецепторов и обуславливает болевой синдром.
    1. Клинические проявления аналогичны проявлениям при дискинезии, описаны подробно здесь в пункте «Дискинезии желчевыводящих путей -клинические проявления».
      Длительное существование БС не только обуславливает клинические проявления и способствует развитию осложнений таких как: острый холецистит, «отключенный желчный пузырь», холангит (воспаление желчных протоков), острый панкреатит.
      Билиарный сладж может протекать и бессимптомно, но учитывая прогностические особенности — возможность камнеобразования, которое может привести в дальнейшем к оперативному лечению — удалению желчного пузыря, исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей должно входить в программу диспансеризации.
    1. Биохимические пробы печени, панкреатические ферменты крови, мочи, кала.
    1. Современные методы диагностики — гепатобилисциентиграфия с 99mTc, магнито-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), микроскопия желчи проводятся в специализированных стационарах.
    Лечение и профилактика билиарного сладжа
    
    Лечебная тактика обсуждается с лечащем врачом с учетом клинических проявлений, данных ультразвукового обследования, длительности существования, причинных факторов билиарного сладжа.
    
    1 группа больных
    
    Если устранение причинного фактора приведет к исчезновению БС, то лекарственное лечение может не потребоваться, достаточно упорядочить режим питания, снизить массу тела. Но если пациент не имеет клинических провлений БС, но на УЗИ на протяжении 3 месяцев сохраняется БС, то показан курс консервативного лечения.
    
    2 группа больных
    
    По картине образования камней в желчном пузыре и появлению осложнений требуют терапевтических мероприятий, исходя из особенностей течения и проявлений БС.
    
    3 группа больных
    
    Больные с высоким риском развития гнойных осложнений и требующих иногда хирургического вмешаительства.
    
    Всем пациентам с билиарным сладжем следует соблюдать режим питания — прием пищи через 3-4 часа. Не голодать! Питание должно быть сбалансированным, содержать белки, углеводы, жиры (в зависимости от функции желчного пузыря), пищевые волокна (отруби, пектины, зерновые, овощи).
    
    Основные задачи консервативной терапии больных билиарным сладжем:
    - улучшение качества желчи,
    - устранение нарушений функции желчного пузыря и сфинктера Одди, 12-перстной кишки, тонкой и толстой кишок,
    - нормализация пищеварения и всасывания,
    - коррекция нормального состава кишечной микрофлоры.
    Для решения этих задач в курс консервативного лечения входят разные группы препаратов. Базовым препаратом являются лекарственные средства урсодезоксихолевой кислоты, желчегонные средства, спазмолитические препараты, ферментные препараты, по показаниям курс антибактериальных средств, биологические препараты (Энтеросан).
    
    Курс консервативного лечения определяет врач по результатам обследования индивидуально, учитывая сопутствующие болезни и проводимую терапию по их поводу, результаты динамических исследований эффективности лечения.
    
    Продолжительность курса от 1 – 3 месяцев или более, а затем переход на профилактическое лечение (режим питания, индивидуальное питание, короткие курсы желчегонных препаратов по показаниям, пробиотиков, «по требованию» ферментов, спазмолитиков.
    
    Желчнокаменная болезнь. Клинические симптомы
    
    Желчнокаменная болезнь бессимптомного течения может быть находкой ультразвукового обследования при диспансеризации или проявляться симптомами поражения других органов и систем.
    
    Желчнокаменная болезнь симптомного течения может проявляться болями в верхней половине живота, приступами желчной колики, механической желтухой, желчной диспепсией.
    
    Боль может быть тупой, ноющей, и нередко возникает приступ желчной колики, который является патогномоничным признаком ЖКБ.
    
    Желчная колика характеризуется резкой, спастического характера болью, усиливающейся при вдохе и положении на левом боку, незначительно уменьшающейся — на правом боку. От боли пациент мечется в постели, наблюдается тахикардия (сердцебиение), повышенная потливость, тошнота, незначительная рвота не приносящая облегчения больному, вздутие живота. При желчной колике боль локализуется в правом подреберье или подложечной области, иррадиирует под лопатку справа, или ключицу. Боль может иррадиировать за грудину и в область сердца, имитируя боли в сердце (стенокардию) – холецистокардиальный рефлекс.
    
    Приступ желчной колики требует неотложной помощи, терпеть боль не следует, необходим вызов скорой помощи, возможно, госпитализация, дается оценка состояния больного и показания к оперативному лечению или консервативного ведения больного.
    
    После желчной колики, которая может продолжаться от десятка минут до нескольких часов, может появиться желтуха – желтушность склер и кожных покровов, потемнение мочи, обесцвеченный кал.
    
    Одновременно с приступом желчной колики или без него может возникать билиарная (желчная) диспепсия, которая проявляется ощущением горечи во рту, тошноты, особенно по утрам, иногда рвота, не приносящая облегчение, вздутие живота, склонность к запорам. Эти явления преходящи, могут быть самостоятельными или во время приступа боли в правом подреберье.
    
    Правильная и своевременная диагностика позволяет уточнить заболевание, исключить заинтересованность других органов пищеварения и осложнений и наметить адекватные пути ведения пациента
    
    Желчнокаменная болезнь. Показания к хирургическому лечению
    
    Если в желчном пузыре сформировались камни, то есть два подхода лечения:
    - попытаться растворить их, если эти камни «мягкие» холестериновые,
    - оперативное лечение.
    Медикаментозное растворение желчных камней
    
    Препаратами уросодезоксихолевой кислоты подлежат камни рентгеннегативные холестериновые при следующих условиях:
    - размер камней, не превышает 15-20 мм в диаметре,
    - при полном сохранении сократительной функции желчного пузыря,
    - отсутствие камней в общем желчном протоке,
    - наполнение желчного пузыря камнями до половины его объема,
    - полной проходимости пузырного протока.
    Противопоказаниями для растворения камней являются:
    - рентгеноконтрастные камни, диаметр камней более 2 см,
    - частые приступы желчной колики,
    - нефункционирующий желчный пузырь,
    - острый холангит, заболевания печени,
    - хронический панкреатит,
    - язвенная болезнь (особенно для хенофалька),
    - воспалительные заболевания толстого и тонкого кишечника,
    - сахарный диабет,
    - беременность.
    Показания к оперативному вмешательству
    - частые приступы желчной колики,
    - наличие хронического калькулезного холецистита,
    - нефункционирующий желчный пузырь,
    - камнпи больших размеров,
    - развитие осложнений.
    Виды операций на желчном пузыре
    - традиционная полостная холецистэктомия,
    - лапароскопическая холецистэктомия,
    - минихолецистэктомия из минимального доступа с элементами «открытой» лапароскопической техникой.
    Если у пациента обнаружен небольшой камень при отсутствии клинических проявлений, осложнений и отсутствии каких-либо хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (камненосительство), с операцией можно не торопиться.
    
    Билиарный сладж
    
    Билиарный сладж – это патологическое состояние, которое характеризуется холестазом (застоем желчи) и образованием в желчном пузыре неоднородного осадка, состоящего из разных компонентов. Практикующие гепатологи относят наличие у пациента взвеси, насыщенной муцинами, билирубинатами кальция и кристаллами холестерина, к доклинической форме холелитиаза (желчнокаменной болезни).
    
    Причины возникновения билиарного сладжа
    
    Развитие билиарного сладжа ассоциировано с:
    1. наследственной предрасположенностью;
    2. дискинезией внутрипеченочных желчных протоков;
    3. обтурацией билиарного тракта;
    4. заболеваниями печени;
    5. нерациональным питанием;
    6. изменением гормонального фона;
    7. применением некоторых медикаментозных препаратов;
    8. гемоглобинопатией, протекающей с гемолитической анемией;
    9. желче-пузырной гипокинезией;
    10. оперативным вмешательством на пищеварительных органах.
    Патогенез
    
    Формирование билиарного сладжа вызывает дисбаланс совокупности процессов образования и последующей трансформации желчного осадка – на фоне нарушения отделения желчи и повышения уровня содержания холестерина происходит осаждение его частиц, которые агрегируются в микролиты, постепенно увеличивающиеся в размерах и превращающиеся в конкременты.
    
    По происхождению билиарного сладжа заболевание разделяют на первичное и вторичное. Для установления вариантов патологии проводят ультразвуковое исследование, позволяющее определить сократительную активность желчного пузыря, наличие осадка и его состав.
    
    Симптомы билиарного сладжа
    
    В большинстве случаев заболевание протекает без явно выраженных клинических признаков, пациенты отмечают появление:
    1. болезненных ощущений в правом боку (их интенсивность зависит от степени поражения билиарной системы);
    2. тошноты, вплоть до рвоты;
    3. чувства горечи во рту;
    4. дискомфорта после приема пищи;
    5. запоров.
    Прогрессирование патологического процесса сопровождается холангитом (воспалением желчных путей), эмпиемой желчного пузыря (скоплением внутри органа гнойной массы), формированием крупных конкрементов, развитием дуоденита, хронического холецистита, стенозирующего папиллита (рубцово-воспалительного сужения анальных сосочков), криптогенного перитонита (воспаления брюшины).
    
    Диагностика билиарного сладжа
    
    Дифференциальное диагностирование билиарного сладжа основано на итоговых данных комплексного обследования пациента, включающего:
    1. Ретроградную холангиопанкреатографию (рентгенологическое исследование) – для выявления рубцовых изменений желчных путей, холедохолитиаза, сужения сфинктера большого сосочка 12-ти перстной кишки.
    2. Манометрию (прямое измерение давления с помощью введения катетера с датчиком давления) сфинктера Одди.
    3. Дуоденальное зондирование – для получения нескольких порций желчи с последующим ее лабораторным исследованием, позволяющим обнаружить наличие билирубин-содержащих пигментов, кристаллов холестерина и солей кальция.
    4. Динамическую сцинтиграфию – для оценивания моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и процессов желчеобразования.
    5. Компьютерной и магниторезонансной томографии брюшной полости – для исключения злокачественного процесса.
    Методы лечения
    
    Пациентам с билиарным сладжем назначают диетическое питание (с увеличением употребления клетчатки и уменьшения простых углеводов и насыщенных жиров) и прием:
    1. производных урсодезоксихолевой кислоты, способствующих улучшению реологических свойств желчи и растворению образовавшегося твердого осадка;
    2. холеретиков и холекинетиков – для повышения моторики желчных протоков, сократительной способности желчного пузыря и экскреции желчи;
    3. миотропных спазмолитиков – для расслабления сфинктера Одди и упрощения опорожнения желчного пузыря;
    4. растительных гепато-протекторов – для оказания комплексного воздействия на функционирование гепатоцитов, увеличения выделения желчи и снижения содержания в ней холестерина;
    5. энтеросорбентов и регуляторов перистальтики кишечника (селективных блокаторов кальциевых каналов гладкой мускулатуры пищеварительного тракта) – для ускорения элиминации сладжа.
    Применение хирургических методов необходимо при стенозе сфинктера Одди и обтурации желчевыводящих протоков замазко-подобной желчью. В этих случаях выполняют эндоскопическое бужирование, лапароскопическую холецистэктомию, сфинктеропапиллотомию.
    
    Профилактика
    
    Своевременное выявление билиарного сладжа, установление его причины и проведение рациональных лечебных мероприятий приводит к полному выздоровлению пациента. В противном случае существует высокая вероятность трансформации патологического состояния в органическую билиарную патологию.
    
    Для предотвращения формирования сладжа необходимо ограничить количество в рационе жирных и жареных блюд, питаться небольшими порциями с соблюдением интервалов между приемами пищи не более 4-х часов, исключить применение лекарственных средств, провоцирующих спазм сфинктера Одди, регулярно проходить профилактические медицинские осмотры.
    
    Билиарный сладж
    
    Билиарный сладж — это патологическое состояние, при котором в желчевыводящей системе образуется взвесь из холестериновых или других кристаллов. Вначале протекает бессимптомно, в последующем проявляется болью в правом подреберье и диспепсией. Диагностируется при помощи УЗИ и динамической сцинтиграфии желчевыводящей системы, дуоденального зондирования, РХПГ и биохимического исследования крови. Терапия предполагает назначение урсодезоксихолевой кислоты, миотропных спазмолитиков, холеретиков, холекинетиков и растительных гепатопротекторов. При обструкции желчевыводящих путей выполняется холецистэктомия, бужирование желчных ходов.
    
    МКБ-10
    
    Общие сведения
    
    Диагностика билиарного сладжа как самостоятельного патологического состояния стала возможной после широкого внедрения ультразвуковых методов исследования печени и желчевыводящих путей. Распространенность расстройства в популяции составляет 1,7-4%, у пациентов с заболеваниями пищеварительного тракта — 7-8%, у больных с гепатобилиарной патологией — 24,4-55%. В состав сладжа входят кристаллы холестерина, муцин, билирубинат кальция и другие пигменты. Наиболее часто болезнь выявляется у женщин старше 55 лет. Большинство гастроэнтерологов и гепатологов рассматривают наличие у пациента кристаллической билиарной взвеси как доклиническую (предкаменную) форму желчнокаменной болезни.
    
    Причины
    
    Билиарный сладж имеет полиэтиологическое происхождение, провоцируется теми же факторами, что и желчнокаменная болезнь. Ключевую роль в возникновении заболевания имеют изменение химического состава желчи и ее застой в желчевыводящих путях. В развитии патологии прослеживается наследственная предрасположенность, вероятность билиарного сладжеобразования у пациентов, родственники которых страдают холелитиазом, увеличивается в 2-4 раза. Специалисты в сфере гастроэнтерологии и гепатологии выделяют несколько групп предпосылок, при которых повышается риск появления сладжа в билиарной системе:
    - Дискинезии билиарного тракта. При первичных нарушениях моторики желчевыводящих путей нарушается эвакуация желчи из пузыря и ее отток в двенадцатиперстную кишку. Билиарный стаз характерен для дисфункции желчного пузыря, сфинктера Одди. Образование сладжа отмечается при вторичных дискинезиях, вызванных органической патологией.
    - Обтурация желчевыводящих путей. Сладжеобразование ускоряется при нарушении проходимости билиарного тракта у пациентов со стенозом сфинктера Одди на фоне панкреатита, опухолей печени и головки поджелудочной железы, травматических повреждений. В таких случаях изменение реологии желчи и возникновение сладжа обычно усугубляется симптоматикой механической желтухи.
    - Заболевания печени. Формированием сладжа осложняется большинство заболеваний печени, протекающих с нарушением желчеобразования и холестазом, — вирусные гепатиты, стеатогепатит, алкогольный цирроз печени. Расстройство также развивается при печеночной дисфункции, вызванной реакцией «трансплантат против хозяина» после костномозговой трансплантации.
    - Нарушения питания. Осаждение холестерина в виде кристаллов ускоряется при повышении его концентрации в желчи у пациентов, употребляющих много пищи с холестерином (мяса, копченостей, продуктов с трансжирами). Нарушение реологических свойств желчи наблюдается при ожирении, в то время как ее отток замедляется при быстром похудении, голодании и низкокалорийных диетах.
    - Гормональные изменения. Появлению сладжа у беременных и женщин, страдающих гиперэстрогенией, способствует увеличение концентрации эстрогенов, повышающих литогенность желчи. При беременности ситуация усугубляется гиперпрогестеронемией, провоцирующей застой желчи. В группу риска также входят пациентки, принимающие эстроген-гестагенные препараты и КОК.
    - Прием некоторых медикаментов. Побочный эффект в виде осаждения сладжа выявляется при приеме цефалоспоринов, синтетических аналогов соматостатина и препаратов кальция. При кратковременных курсах лечения этот эффект обратим, у многих пациентов нормальные характеристики желчи восстанавливаются спустя 2-3 недели после завершения фармакотерапии.
    Расстройство может осложнять течение небилиарной патологии. До 8-16% случаев заболевания диагностируется у пациентов, страдающих серповидно-клеточной анемией. При повреждении спинного мозга выше 10 грудного позвонка образование сладжа обусловлено желчепузырной гипокинезией. Пусковым моментом билиарного сладжеобразования часто становятся хирургические вмешательства на органах ЖКТ: шунтирующие операции на желудке, гастрэктомия. В послеоперационном периоде сладж определяется у 42% больных.
    
    Патогенез
    
    Механизм формирования билиарного сладжа основан на возникшем дисбалансе между содержанием литогенных и противонуклеирующих факторов. При высокой концентрации холестерина начинается нуклеация, осаждение его кристаллов в желчи. В последующем преципитированные частицы агрегируются в микролиты, которые увеличиваются в размерах, превращаясь в желчные камни. Ускоренному осаждению холестерина способствуют нарушения желчеотделения функционального или органического генеза. В зависимости от причин сладжеобразования в состав билиарного содержимого могут входить пигменты, кальций и другие компоненты желчи.
    
    Классификация
    
    По происхождению кристаллической взвеси заболевание бывает первичным (эссенциальным) и вторичным, связанным с действием установленных этиологических факторов. При систематизации вариантов билиарного сладжа учитывают состав кристаллов (с преобладанием холестерин-муцинового комплекса, кальциевых солей или билирубинсодержащих пигментов), наличие холелитиаза и сократительную активность желчного пузыря. Для выбора терапевтической тактики важно знать УЗИ-форму болезни:
    - Эховзвесь. Начальный этап сладжеобразования. Протекает бессимптомно, выявляется случайно при плановом обследовании пациента. Требует динамического наблюдения.
    - Билиарные сладж-сгустки. Классический вариант заболевания с наличием на УЗИ гиперэхогенных образований. Рекомендовано назначение активной антилитогенной терапии.
    - Особые формы. Выявляются признаки микрохолелитиаза, желчепузырных холестериновых полипов, образование замазкообразной желчи. Может быть показано оперативное лечение.
    Симптомы билиарного сладжа
    
    Зачастую болезнь длительное время протекает без явной симптоматики. Клиника неспецифична и обусловлена основной патологией, которая привела к скоплению холестериновых кристаллов в протоках билиарного тракта. Чаще всего пациентов беспокоят болевые ощущения справа в подреберье, связанные с приемом пищи и иррадиирующие в правую лопатку. Интенсивность болевого синдрома зависит от степени поражения желчевыделительной системы. Боль становится более сильной при миграции сладжа и может отдаленно напоминать типичную желчную колику. Также наблюдаются диспепсические симптомы: тошнота и рвота, горечь во рту, дискомфорт в животе после еды. Иногда отмечается изменение характера стула с преобладанием запоров. Общее состояние пациентов с симптоматикой билиарного сладжа не нарушено.
    
    Осложнения
    
    Длительное травмирование стенок желчевыводящих протоков кристаллами и микролитами приводит к воспалительной реакции — холангиту. При желчепузырном застое густой желчи возможно возникновение хронического холецистита. В случае присоединения вторичной инфекции развивается гнойный холангит, эмпиема желчного пузыря. Наиболее частым осложнением билиарного сладжа считается формирование конкрементов крупного размера. Длительное течение заболевания приводит к рубцовым изменениям желчных протоков, стенозирующему папиллиту, что требует хирургического вмешательства. При распространении патологического процесса за пределы билиарной системы возникает дуоденит, криптогенный панкреатит.
    
    Диагностика
    
    Постановка диагноза может быть затруднена, поскольку клиника билиарного сладжа часто сочетается с симптомами другой болезни. Обычно расстройство осложняет течение иной патологии желчных путей, что обуславливает полиморфность и неспецифичность проявлений. Диагностический поиск направлен на исключение других заболеваний с помощью комплексного обследования гепатобилиарной системы. Наибольшей информативностью обладают:
    - УЗИ печени и желчного пузыря. С учетом типа сладжа при сонографическом исследовании могут обнаруживаться мелкие гиперэхогенные включения без четкой тени (микролитиаз), эховзвесь в полости желчного пузыря либо протоках. В редких случаях сонография позволяет определить холестериновые полипы.
    - Ретроградная холангиопанкреатография. При помощи РХПГ с введением контрастного вещества удается выявить наиболее частые осложнения — камни в холедохе, стриктуры сфинктера фатерова сосочка и рубцовые изменения желчных протоков. Дополнительно выполняют манометрию сфинктера Одди.
    - Дуоденальное зондирование. Исследование с получением нескольких порций желчи проводится для оценки сократительной функции сфинктеров, желчного пузыря, анализа состава желчи. При сладже в больших количествах обнаруживаются соли кальция, холестериновые кристаллы и билирубинсодержащие пигменты.
    - Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы. Радиологический метод предназначен для комплексной оценки желчеобразования и определения моторно-эвакуаторной желчепузырной дисфункции. При сладже у большинства больных сократительная способность органа существенно снижается.
    - Биохимический анализ крови. Выраженные лабораторные изменения отмечаются при обострении процесса. Характерно увеличение уровней щелочной фосфатазы и холестерина, незначительный подъем общего билирубина за счет конъюгированной фракции и повышение концентрации печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ).
    Лейкоцитоз и повышение СОЭ в общем анализе крови свидетельствует об осложнении заболевания. В копрограмме выявляются капли нейтрального жира, повышенное количество желчных кислот. Дополнительно может рассчитываться холестериновый индекс, свидетельствующий о повышении концентрации холестерина в пузырной желчи. Для исключения возможной онкологической патологии выполняется КТ или МРТ брюшной полости.
    
    КТ органов брюшной полости. Кальциевое «молочко» в отлогих местах желчного пузыря (сладж). (фото Вишняков В.Н.)
    
    Чаще всего преципитацию холестерина в системе желчевыведения приходится дифференцировать с функциональными дискинезиями. При этом ключевым критерием болезни становятся УЗИ-признаки наличия в желчи кристаллической взвеси. В отличие от онкологических заболеваний при желчном сладже отсутствуют объёмные новообразования в гепатобилиарной зоне. Организацией обследования пациента занимается гастроэнтеролог или гепатолог.
    
    Лечение билиарного сладжа
    
    Пациентам с впервые выявленными признаками заболевания без клинической симптоматики рекомендовано динамическое наблюдение и устранение факторов, спровоцировавших сладжеобразование, — лечение основной патологии, отмена литогенных средств и коррекция диеты. При постоянном наличии УЗИ-признаков патологической взвеси в течение 3 месяцев назначается консервативная антилитогенная терапия. Схема лечения обычно включает следующие группы лекарственных средств:
    - Производные урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Принадлежат к категории базисных препаратов. Терапевтический эффект связан с торможением синтеза холестерина в гепатоцитах и улучшением реологических характеристик желчи. Связывание УДХК с холестерином в жидкие кристаллы способствует растворению образовавшихся преципитатов.
    - Холеретики и холекинетики. Литогенность билиарного содержимого уменьшается при увеличении в его составе первичных желчных кислот. Препараты, улучшающие экскрецию желчи, сократительную способность желчного пузыря, моторику желчевыводящих путей, способствуют более быстрому выделению холестерина в просвет двенадцатиперстной кишки.
    - Миотропные спазмолитики. Рекомендованы при спастических дискинезиях билиарного тракта. Благодаря воздействию на гладкомышечные волокна упрощают опорожнение желчного пузыря и расслабляют сфинктер Одди при его гипертонусе. Улучшение желчевыделения уменьшает застойные явления и снижает риск преципитации холестериновых кристаллов.
    - Растительные гепатопротекторы. Целесообразность назначения препаратов обусловлена их комплексным действием на разные звенья сладжеобразования. Гепатопротективные средства обладают желчегонным и спазмолитическим эффектом, за счет улучшения функции гепатоцитов снижают содержание холестерина в желчи при стеатозе и другой билиарной патологии.
    Для более быстрой элиминации сладжа применяют энтеросорбенты, блокаторы липаз и регуляторы кишечной моторики, затрудняющие всасывание холестерина в кишечнике. Хирургические методы при выявлении билиарной взвеси используются редко, в основном при наличии терапевтически резистентного спазма или стеноза сфинктера Одди. В подобных случаях для ликвидации холестаза выполняется сфинктеропапиллотомия. При обтурации замазкообразной желчью узких мест желчевыводящих путей может проводиться открытая или лапароскопическая холецистэктомия, эндоскопическое бужирование желчных протоков.
    
    Прогноз и профилактика
    
    Исход билиарного сладжа определяется степенью функциональных и органических изменений в желчевыводящих протоках и желчном пузыре, общим состоянием пациента, наличием сопутствующей патологии. Прогноз благоприятный при известном этиологическом факторе, устранение которого приводит к полному регрессу симптоматики. В остальных случаях существует высокий риск трансформации заболевания в органическую билиарную патологию. Для профилактики сладжа необходимо снизить количество жирных и жареных блюд в рационе, соблюдать интервалы между приемами пищи (не более 3-4 часов), ограничить прием медикаментов, которые могут вызывать спазм сфинктера Одди. Важно проводить своевременную диагностику и лечение заболеваний, приводящих к билиарному застою.
    
    1. Билиарный сладж: причины формирования, диагностика и лечение / Ильченко А.А. // Consilium Medicum. Гастроэнтерология – 2012 – №2.
    
    2. Билиарный сладж: нерешенные вопросы / Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Богданов Р.Н. // Лечащий врач. 2007 – №6.
    
    Что такое билиарный сладж и как его вылечить?
    
    Очень часто врачу-терапевту медицинского центра приходится сталкиваться с заключением специалиста УЗИ, проведшим исследование печени и желчного пузыря, где используется выражение: “Сладж –синдром”. Что же это такое?
    
    Сладж в переводе с латинского означает тина, грязь. Билиарный сладж (БС) – это любая неоднородность желчи или осадок, образующийся при застое желчи, выявленные при эхо исследовании. По сути БС – это клиническая форма желчнокаменной болезни, ее начальная стадия. Частота выявления билиарного сладж-синдрома по разным данным составляет от 7% до 60% в зависимости от сопутствующей патологии.
    
    Причины заболевания и её разновидности
    
    Специалисты называют следующие основные предпосылки возникновения сладж-синдрома. В первую очередь – это:
    1. Нарушение моторики желчного пузыря.
    2. Изменение литогенности желчи, неоднородности в желчном пузыре.
    3. Воспаление стенок желчного пузыря.
    Выделяют 3 типа БС:
    1. Микролитиаз – взвесь гиперэхогенных микрочастиц, от единичных до множественных.
    2. Сгустки замазкообразной желчи – неоднородность желчи со сгустками различной плотности.
    3. Смешанный тип, т. е. сочетание замазкообразной желчи с микролитами.
    Если говорить о видах патологии, то здесь речь идёт о:
    - первичный сладж – это синдром, который возникает как самостоятельное заболевание, нет связи с другой патологией;
    - вторичный БС возникает на фоне сопутствующей патологии, а она очень разнообразна, начиная от заболевания крови до нарушения обмена веществ.
    Факторами риска возникновения болезни опытные терапевты считают:
    - пол, чаще женский;
    - наследственность;
    - ожирение;
    - малоподвижный образ жизни;
    - характер питания;
    - возраст;
    - злоупотребление спиртными напитками.
    Каковы же причины патологии?
    1. Заболевания печени, цирроз печени, вирусные гепатиты, синдром Жильбера и другие нарушения обмена билирубина.
    2. Болезни сердечно-сосудистой системы.
    3. Алкогольный панкреатит.
    4. Заболевания желчного пузыря.
    5. Патология кишечника: болезнь Крона, длительные запоры и т.д.
    6. Заболевания крови: гемолитическая анемия, талассемия.
    7. Прием лекарственных препаратов (цитостатики, диуретики, оральные контрацептивы, фибраты, препараты кальция, злоупотребление слабительными, витаминами и т.д.).
    8. Быстрое похудание.
    9. Сахарный диабет, патология паращитовидных желез, ожирение.
    10. Нарушение белкового и минерального обмена.
    11. Беременность.
    12. Малоподвижный образ жизни.
    13.Ограничение употребления жидкости.
    
    Симптомы болезни
    
    Большой практический опыт работы в должности терапевта поликлиники позволяет утверждать, что клинические проявления билиарного сладжа в некоторых случаях у пациентов могут вообще отсутствовать, но могут вызывать и осложнения вплоть до оперативных вмешательств.
    
    Чаще всего наблюдаются следующие признаки:
    - боли, тяжесть в правом подреберье;
    - билиарный панкреатит;
    - острый холецистит;
    - отключенный желчный пузырь;
    - стриктуры терминального отдела общего желчного протока.
    Лечение билиарного сладжа
    
    Схема лечения выбирается лечащим врачом индивидуально для каждого больного в зависимости от личных качеств и стадии заболевания. Она, как правило, включает такие медикаментозные и немедикаментозные методы терапии, как:
    1. Диета стол №5 по Певзнеру постоянно.
    2. Повышение физической нагрузки.
    3. Увеличение потребления жидкости, а именно воды.
    4. Коррекция фонового заболевания.
    1. Назначение спазмолитиков (дюспаталин, одестон).
    1. Восстановление микрофлоры кишечника (про- и пребиотики).
    1. При развитии осложнений проводится оперативное лечение – холецистэктомия.
    Профилактика БС
    
    Рекомендуемые специалистами меры по предупреждению развития билиарного синдрома включают:
    - диету. Следует ограничить приём углеводов, жиров, увеличить содержание грубой клетчатки в рационе, жидкость не менее 2 литров день;
    - коррекция массы тела, ходить не менее 5 км в день;
    - коррекция фонового заболевания;
    - уменьшение дозы, а по возможности замена препаратов, спровоцировавших данную патологию.
    Абдулмуслимова Лаюза Мухтарахмедовна, врач-терапевт, кардиолог.
    
    Работает в медицинской клиники “Целитель” в Хасавюрте по адресу: ул. Абубакарова, д.9а.
    
    График работы: ежедневно, с понедельника по субботу – с 9.00 до 17.00.
    
    Что такое сладж синдром и как с ним бороться
    
    Наш организм — это уникальная система, состоящая из различных клеток, благодаря которым мы можем дышать, питаться, чувствовать запахи, слышать звуки и т.д. Но любое нарушение или сбой в работе одного органа может повлечь за собой болезненное состояние и человек начинает чувствовать дискомфорт. Некоторые заболевания проявляются очень резко с ярко выраженными симптомами (инсульты, язвы, аппендицит), а часть из них может протекать скрыто и вяло и обнаруживаться только при определённом виде обследований (УЗИ, томография, рентгенография). К одной из таких болезней, которая практически не проявляется, относится сладж синдром.
    
    Что может указывать на заболевание
    
    Невзирая на то, что современная медицина ушла далеко вперёд от первоначальных своих проявлений, даже опытным специалистам не всегда удаётся вовремя и точно продиагностировать некоторые заболевания. Например, если упустить из виду билиарный сладж, это приведёт к развитию жёлчно-каменной болезни. Поэтому при обращении пациента, чтобы исключить/подтвердить не только это, но и любое другое заболевание врач назначает ряд анализов, которые смогут достоверно показать картину состояния организма на данный момент.
    
    Кроме этого, каждый из нас должен быть также очень внимателен сам к себе и замечать различные изменения в своём организме. Если вас ежедневно беспокоят одни и те же симптомы (головная боль, сердечная, абдоминальная, случаются головокружения, тошнота и т.д.), обязательно вызывайте специалистов или обращайтесь в ближайшую поликлинику.
    
    Но что же такое сладж синдром? Чтобы ответить на этот вопрос, мы обратились к медицинскому справочнику, к отором давалось такое объяснение этому термину:
    
    Сладж синдром — это неоднородность жёлчи или её застой в жёлчном пузыре, в которой чаще всего наблюдаются образования (соли кальция, кристаллы холестерина и белок), выявляющиеся при эхографическом/УЗИ исследовании.
    
    Данный синдром, если вы внимательны к себе, можно заподозрить по таким признакам:
    - боль в подреберье (в основном проявляется с правой стороны). Интенсивность различная: то усиливается после еды, то бывает приступообразной, то давящей и постоянной.
    - снижается аппетит.
    - часто после приёма пищи наступает рвота, иногда с примесью желчи.
    - в течение дня не прекращается тошнота или изжога.
    - нарушается стул.
    Что влияет на возникновение сладж синдрома
    
    Как и в случае со многими болезнями, которые постоянно прогрессируют и атакуют наш организм, сладж синдром может возникать из «неоткуда» , т.е. как самостоятельное заболевание. Во втором случае, он проявляется на фоне других болезней (алкогольный панкреатит, быстрое снижение веса). При этом учёные выявляют ряд причин, которые могут спровоцировать застой жёлчи. К ним относятся:
    - резкое снижение потребления жира с пищей (постоянные диеты), который стимулирует отток жёлчи.
    - различные операции на ЖКТ, кишечнике или трансплантация органов.
    - воспаление печени или алкогольный цирроз.
    - наследственные заболевания в частности серповидно-клеточная анемия.
    - приём антибиотиков или препаратов, которые влияют на деление клеток.
    - панкреатит, связанный с алкогольной зависимостью.
    - сочетание патогенных факторов (заболевание нескольких органов одновременно (печень, поджелудочная железа)).
    - удаление камней из жёлчных путей методом их дробления (ударно-волновая литотрипсия).
    - введение питательных веществ парентеральным путём.
    - сахарный диабет.
    Помимо этого, дополнительными факторами риска, влияющие на возникновение сладж синдрома являются: пол (чаще заболевание встречается у женщин особенно в третьем триместре), возраст (люди старше 55 лет более подвержены риску проявления данного заболевания), наследственные факторы, ожирение, характер питания (отсутствие в рационе питания овощей, фруктов, круп, а преобладание копчёной пищи и мучных изделий).
    
    Лечение и профилактика сладж синдрома
    
    После проведения различных диагностических «тестов», специалисты могут с полной уверенностью подтвердить или опровергнуть любые свои предположения. Если у вас обнаружены функциональные расстройства в работе жёлчного пузыря и выявлен билиарный сладж, то в зависимости от его выраженности вам могут быть предложены следующие методы лечения:
    - соблюдение диеты (стол №5) — рекомендована при лёгкой форме заболевания.
    - консервативный метод лечения.
    - хирургический.
    Чтобы не допустить такого состояния, в первую очередь рекомендуется следить за массой своего тела. Придерживаясь диет, необходимо помнить, что они должны быть сбалансированными как по витаминам с минералами, так и по питательным веществам. Если у вас есть гепатит, цирроз печени или её воспаление, следует немедленно приступать к их лечению и не запускать их. Быть предельно внимательными к дозе и продолжительности приёма антибиотиков и других лекарственных препаратов.
    
    А если вы желаете более подробно узнать, почему наша поджелудочная железа даёт сбои, то непременно посмотрите это видео:
    
    Билиарный сладж – новая патология
    
    Билиарный сладж. Алгоритмы диагностики, схемы терапии.
    
    МГМСУ, Москва
    
    Статья посвящена обсуждению нового вида патологии – билиарному сладжу, которые был описан благодаря внедрению современных методов визуализации. Данное состояние представляет собой скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в желчевыводящих путях и желчном пузыре. Обсуждаются вопросы этиологии, клинических проявлений и лечения билиарного сладжа.
    
    В связи с внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов визуализации появилась новая нозологическая форма заболеваний гепатобилиарного тракта – «билиарный сладж». Билиарный сладж (от латинского «biliaris» – желчный и английского «sludge» – грязь, тина, ледяная каша, ил, взвесь) – это скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре (рис. 1). Билиарный сладж (БС) возникает в том случае, если имеется застой желчи, именно застой создает условия для его образования.
    
    Анализ многочисленных исследований показывает, что частота выявления билиарного сладжа в различных популяциях колеблется в широких пределах и составляет [4, 10]:
    – в общей популяции среди лиц, не страдающих ЖКБ – 1,7–4%;
    – среди лиц, предъявляющих жалобы со стороны органов пищеварения – 7–8%;
    – среди лиц, предъявляющих жалобы, характерные для диспепсии билиарного типа – 24,4–55%.
    
    Наиболее часто билиарный сладж выявляется у лиц с билиарной патологией.
    
    Во врачебной среде существует неоднозначность взглядов на клиническое значение БС. Существует две точки зрения на прогноз БС. С одной стороны, представляется, что это транзиторное состояние, не требующее лечения, с другой – это начальная стадия желчно-каменной болезни (ЖКБ), характеризующаяся повышением литогенности желчи и снижением сократительной способности желчного пузыря.
    
    Существует несколько классификаций этого заболевания, основанных на этиологии, сонографической картине и химическом составе сладжа.
    
    Классификация Sporea Loan с учетом генеза БС [11]:
    1. Первичный БС (не выявлено ни одно из указанных ниже состояний).
    2. Вторичный БС:
    – после ударно-волновой литотрипсии по поводу желчных конкрементов;
    – при ЖКБ;
    – при беременности;
    – при циррозе печени;
    – при механической желтухе;
    – при водянке желчного пузыря;
    – при длительном парентеральном питании;
    – при сахарном диабете (неалкогольной жировой болезни печени);
    – при серповидно-клеточной анемии;
    – после приема цефтриаксона.
    
    Классификация билиарного сладжа [5]
    1. Микролитиаз (мелкие, до 4–5 мм, гиперэхогенные включения без акустической тени, выяв-
    ляемые при перемене положения тела больного).
    2. Сгустки замазкообразной желчи.
    3. Сочетание микролитиаза с густой желчью.
    
    Состав билиарного сладжа :
    1. Кристаллы холестерина в композиции с муцином.
    2. Преобладание в составе солей кальция.
    3. Преобладание билирубинсодержащих пигментов.
    
    Ряд авторов предлагают другой вариант рабочей классификации [7]:
    1. По УЗИ-форме билиарного сладжа:
    
    § эховзвесь – начальные проявления сладжа;
    
    § особые формы (микрохолелитиаз, холестериновые полипы желчного пузыря, замазкообразная желчь при «отключенном» желчном пузыре).
    
    2. По состоянию сократительной функции желчного пузыря (оцененной при динамической сцинтиграфии): с сохраненной сократительной функцией; со сниженной сократительной функцией; отключенный желчный пузырь.
    3. По сочетанию с холелитиазом: без конкрементов в желчном пузыре; с конкрементами в желчном пузыре.
    
    В формировании БС выделяют несколько этапов [3]:
    • перенасыщение желчи ХС;
    • нарушение динамического равновесия между про- и антинуклеирующими факторами;
    • нуклеация и преципитация кристаллов ХС;
    • агрегация кристаллов в микролиты и их дальнейший рост.
    
    Ранняя диагностика и лечение патологии БС имеет большое клиническое значение из-за возможности трансформации БС в хронический холецистит и желчнокаменную болезнь.
    
    Лабораторные исследования:
    – клинический анализ крови: лейкоцитоз свидетельствует о присоединении к функциональным расстройствам воспалительного процесса; его выраженность коррелирует со степенью тяжести осложнений БС (холецистита, ЖКБ) и влияет на исход;
    – общий анализ мочи;
    – копрограмма (при холепатиях в копрограмме капельки нейтрального жира плюс умеренное количество жирных кислот, каловые массы имеют блестящий цвет, тенденция к запорам);
    – билирубин и его фракции;
    – холестерин;
    – АЛТ (аланинаминотрансфераза);
    – АСТ (аспартатаминотрансфераза);
    – ЩФ (при обострении холецистита умеренное повышение щелочной фосфатазы, билирубина, повышение АЛТ);
    – ГГТП (гаммаглютамилтранспептидаза);
    – общий белок и белковые фракции;
    – амилаза сыворотки крови;
    – определение холестеринового индекса (соотношение между содержанием в желчи желчных кислот и холестерина).
    
    Инструментальное обследование:
    – УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
    – фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим и биохимическим исследованием желчи;
    – перроральная и внутривенная холецистография;
    – сцинтиграфия желчного пузыря и желчевыводящих путей;
    – чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХ) – с помощью иглы Хиба под контролем УЗИ игла пунктирует желчный проток и затем вводится водорастворимый контраст; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с манометрией СО – позволяет выявить холедохолитиаз, стриктуры СО, первичный склерозирующий холангит;
    – компьютерная томография – для диагностики опухолей желчного пузыря, метастазов.
    
    Функциональные расстройства билиарного тракта, которые приводят к формированию БС:
    – первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий;
    – дисфункция желчного пузыря;
    – дисфункция сфинктера Одди;
    – вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди.
    
    Алгоритм диагностики больного при дисфункции желчного пузыря, предствавлен на рис. 2. Алгоритм представляет собой целенаправленные действия врача по выявлению патологии ЖП и назначению соответствующего лечения или дополнительных обследований.
    
    Дисфункция сфинктера Одди
    
    Гладкие круговые мышцы, окружающие окончания общего желчного протока (сфинктер холедоха) и главного протока поджелудочной железы (сфинктер поджелудочной железы), и предохраняющие их на уровне Фатерова соска, называются сфинктером Одди (рис. 3).
    
    Дисфункция СО характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока). Клинически дисфункция СО проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.
    
    Стеноз СО является аномалией с частичным или полным сужением сфинктера Одди вследствие хронического воспаления и фиброза (рис. 4). Основными условиями развития стеноза являются: холедохолитиаз, панкреатит, травматические хирургические вмешательства брюшной полости, неспецифические воспалительные заболевания кишечника и редко, юкстапапиллярный дивертикул двенадцатиперстной кишки.
    
    Дисфункция СО может привести к желчным коликам. До одной трети больных с необъяснимой желчной коликой, особенно после холецистэктомии, с не измененными внепеченочными билиарными протоками и протоками поджелудочной железы, имеют манометрические доказанные дисфункции СО. Этот тип дисфункции вызван реакцией холецистокинина, приводящей к повышению базального давления или увеличению амплитуды и частоты схваток.
    
    В основе гипертонии СО чаще всего лежат психогенные воздействия (стрессы, эмоциональные перенапряжения), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва. Алгоритм диагностики дисфункции СО представлен на рис. 5.
    
    Клинические проявления дисфункции СО:
    · эпизоды выраженной устойчивой боли. Локализованной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота;
    · болевые эпизоды, длящиеся более 20 мин, чередующиеся с безболевым интервалом;
    · повторяющиеся приступы в течение 3 и более месяцев;
    · устойчивость болевого синдрома, нарушающего трудовую деятельность;
    · боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи, появление в ночные часы, присутствие тошноты и/или рвоты;
    · отсутствие данных о структурных изменениях органов.
    
    С учетом различий в клинической картине пациентов с дисфункцией СО классифицируют на три категории:
    1. При изолированной дисфункции сфинктера холедоха развиваются билиарные боли. Боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку.
    2. При преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока – панкреатические. Боль локализуется в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед.
    3. При патологии общего сфинктера – сочетанные билиарно-панкреатические боли. Боль опоясывающая.
    
    Лабораторно-инструментальные признаки дисфункции СО:
    -изменение уровня печеночных и/или панкреатических ферментов (2-кратное превышение нормального уровня АСТ и/или -щелочной фосфатазы по крайней мере при 2-кратных исследованиях);
    -замедление выведения контрастного вещества из холедоха при ЭРХПГ (>45 мин);
    -расширение холедоха (>12мм) или главного панкреатического протока.
    
    В настоящее время наиболее достоверным методом изучения функции СО является эндоскопическая манометрия СО. При этом возможно раздельное канюлирование холедоха и Вирсунгова протока с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить преимущественно билиарный или панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию и папиллотомию. Признаками дисфункции СО являются: повышение базального давления в просвете сфинктеров (выше 30–40 мм рт. ст.), повышение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия); увеличение частоты ретроградных сокращений.
    
    Следует учитывать, что длительно существующие функциональные расстройства в желчевыводящей системе могут приводить в дальнейшем к гипокинезии желчного пузыря с застоем желчи, нарушению ее коллоидной стабильности, образованию БС и формированию желчных камней. Кроме того, застой желчи на фоне дисфункции СО желчного пузыря может способствовать присоединению инфекции, то есть способствует возникновению холецистита. Следующим важным моментом является предрасположенность к синдрому холестаза. Так, длительно существующий спазм СО может приводить к проявлениям холестаза, вторичному поражению печени (холестатический гепатит, вторичный билиарный цирроз).
    
    Повышение литогенности желчи чаще всего обусловлено нарушением соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. При наличии избытка холестерина желчь не может поддерживаться в солюбилизированном состоянии, а значит, осаждается в виде кристаллов моногидрата холестерина, создавая основу для формирования БС. При сохраненной сократительной активности желчного пузыря, агломерировавшие частицы эвакуируются в двенадцатиперстную кишку через сфинктер Одди (см. рис. 3). Таким образом, персистенция БС возможна лишь в условиях билиарной дисфункции по гипокинетическому типу [6].
    
    Лечение билиарного сладжа
    
    Показанием к проведению курсов консервативной терапии при БС, даже не сопровождающемся клинической симптоматикой, является стойкое его выявление, по данным УЗИ, на протяжении 3 месяцев [4].
    
    В зависимости от особенностей клинического течения билиарного сладжа определяется и тактика ведения больных [8]:
    I – не требующие лечения, так как устранение этиологического фактора приводит к регрессу БС.
    II – нуждающиеся в терапевтическом лечении, ибо без соответствующего лечения БС трансформируется в желчные камни с вовлечением в патологический процесс других органов и систем.
    III – нуждающиеся в хирургическом лечении, без которого возможны осложнения, требующие неотложного хирургического вмешательства, с высоким риском гнойных осложнений и летальности.
    
    Однако выбор тактики ведения и лечения при БС должен исходить не только из особенностей клинического течения, но и диагностированных с помощью УЗИ вариантов билиарного сладжа. При БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц (микролитах) хирургическое вмешательство не целесообразно. Исключение могут составлять лишь случаи, когда вследствие длительной персистенции БС формируются стриктура терминального отдела общего желчного протока или стенозирующий папиллит, затрудняющие отток желчи. Сгустки замазкообразной желчи могут вызывать закупорку желчных протоков в наиболее узких местах. Таковыми являются пузырный проток и дистальные отделы общего желчного протока.
    
    Для получения максимального клинического эффекта патогенетическая терапия при БС должна оказывать влияние на следующие основные звенья билиарного литогенеза [3]:
    • сопровождаться уменьшением синтеза ХС в гепатоците;
    • стимулировать синтез первичных желчных кислот;
    • повышать экскрецию ХС с желчью;
    • восстанавливать сократительную функцию желчного пузыря;
    • устранять гипертонус сфинктера Одди;
    • уменьшать всасывание ХС в кишечнике;
    • способствовать восстановлению кишечного транзита.
    
    Для снижения литогенных свойств желчи за счет уменьшения синтеза холестерина в настоящее время имеется большое количество лекарственных препаратов, в число которых можно отнести современный препарат Резалют Про. Одним из свойств Резалют Про является его способность уменьшать содержание холестерина в крови и, соответственно снижать насыщенность холестерином желчи, за счет подавления синтеза холестерина в печени [1,2]. Клинический эффект терапии Резалют Про при БС в первую очередь обусловлен снижением литогенности желчи, что в конечном итоге предупреждает образование микролитов. Препарат Резалют Про назначают в дозе 2 капсулы 3 раза в сутки. Курс лечения зависит от формы билиарного сладжа. Для элиминации билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц обычно достаточно месячного курса лечения. При других формах БС курс лечения более длительный, но, как правило, не превышающий трех месяцев.
    
    Для улучшения оттока желчи традиционно применяются желчегонные препараты и, в частности, урсодеоксихолевая кислота (УДХК).
    
    Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают симптоматическую терапию мебеверином. При наличии рефлюкса желчи в желудок рекомендуются антацидные препараты. Обобщенная схема терапии БС представлена на рис. 6.
    
    Препарат Резалют Про стабилизируют физико-химические свойства желчи [1]. Препарат нормализует липидный обмен, снижая уровень холестерина путем повышения образования его эфиров и линолевой кислоты.
    
    В настоящее время продолжаются пострегистрационные исследования по оценке эффективности Резалют Про у пациентов с заболеваниями гепатобилиарной и сердечно-сосудистой системы для получения доказательной базы по действию на липидный профиль.
    
    Таким образом, наиболее оптимальной схемой в лечении билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц является сочетание препаратов Резалют Про и мебеверина. Примененная схема лечения позволяет устранить явления дисхолии и нарушения моторики билиарного тракта, уменьшает сроки лечения.
    
    READ
    Тесты на беременность Clearblue
    Powered by Inline Related Posts