Как вылечить недифференцированный артрит?

Ревматоидный артрит: симптомы, диагностика и лечение

Боли в суставах, чувство «скованности» с утра. Что это? Переутомились на работе? «Перезанимались» в спортзале? Простудились?

Перечисленные выше проявления могут свидетельствовать о недуге, причина которого и на сегодняшний день остается не до конца понятной.

Ревматоидный артрит. О нем мы говорим с кандидатом медицинских наук, врачом-ревматологом «Клиника Эксперт Воронеж» Стрельниковой Инной Алексеевной.

– Инна Алексеевна, что такое ревматоидный артрит и по каким причинам возникает это заболевание?

Это иммуновоспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии. Характеризуется хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов.

Причины ревматоидного артрита на сегодняшний день медицине до конца неизвестны. По данным мировой статистики им страдает в среднем около 1% населения.

– Ревматоидный артрит кодируется в МКБ-10?

Да. Он отражен под кодом M05 (серопозитивный ревматоидный артрит) и M06 (другие ревматоидные артриты).

– Что происходит с организмом при ревматоидном артрите?

В основе развития данного заболевания – воспаление иммунной природы, преимущественно затрагивающее ткани суставов.

На начальных стадиях пациент предъявляет жалобы на боли и припухлость в суставах, на утреннюю скованность более 30 минут. Наиболее часто поражаются мелкие суставы кистей и стоп.

Для этой патологии также характерны внесуставные проявления. К ним относятся васкулиты кожи и других органов, нейропатии, плевриты, синдром Шегрена, ревматоидные узелки.

При ревматоидном артрите иногда отмечаются так называемые конституциональные признаки: общая слабость, снижение массы тела, повышение температуры тела. Но этих признаков может и не быть.

– Это заболевание подкрадывается незаметно или у ревматоидного артрита есть предвестники?

Предвестники есть не всегда. Заболевание может начаться сразу с классических проявлений. Однако зачастую на протяжении года могут отмечаться неспецифические жалобы на боли в суставах. Боли меняют свою локализацию (т.е. то в одном, то в другом суставе), либо отмечаются одновременно в нескольких, симметрично или не симметрично. Также могут отмечаться «скованность», припухание суставов (необязательно). На этом этапе ставится диагноз «недифференцированный артрит».

Что такое артрит и как его диагностировать? Рассказывает Мациев Дэниз Русланович – врач-рентгенолог

«МРТ Эксперт Сочи»

Как самостоятельное проявление, без суставных признаков, может повышаться скорость оседания эритроцитов (СОЭ), увеличивается содержание С-реактивного белка (лабораторные признаки воспаления). Здесь также могут отмечаться конституциональные проявления, о которых я говорила.

– Какие суставы чаще поражает ревматоидный артрит?

Определенные мелкие суставы кистей и стоп (пястно- и плюстне-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы кистей и стоп). Значительно реже затрагиваются крупные суставы: тазобедренные, коленные, лучезапястные, плечевые.

– Что входит в стандарт диагностики ревматоидного артрита?

Собираются жалобы, подробный анамнез, проводится тщательный осмотр, объективное обследование пациента.

Обязательно выполняются лабораторные исследования. К ним относится общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).

Также выполняется рентгенография суставов кистей и/или стоп, а также любых других суставов, со стороны которых имеются явные проявления.

Опасен ли рентген? Рассказывает Юлия Александровна Руцкая – заведующая отделением лучевой диагностики

«Клиники Эксперт Курск»

По показаниям может выполняться рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки, электрокардиография и другие исследования.

– Чем отличается ревматизм, ревматоидный артрит и полиартрит?

Понятие «ревматизм» в современной медицине уже не используются. Вместо него приняты обозначения «острая ревматическая лихорадка» и «ревматическая болезнь сердца».

Острая ревматическая лихорадка встречается чаще у молодых людей, чаще женского пола (от 7 до 25 лет). Начинается с ангины (острый период). Спустя 2-3 недели появляются боли в суставах, боли в сердце, может быть кольцевидная эритема, хорея.

Острая ревматическая лихорадка может протекать без формирования порока сердца или с ним. В последнем случае говорят о ревматической болезни сердца. Если порок не образуется, ревматическая лихорадка обычно проходит, повторы ее встречаются крайне редко. На сегодняшний день эта патология встречается реже.

Что касается полиартрита – уже по названию можно сделать вывод, что речь идет о воспалительном поражении нескольких суставов. Полиартрит может быть ревматоидным, псориатическим и т.д. Т.е. это не самостоятельный диагноз, а скорее синдром.

– У кого чаще возникает ревматоидный артрит: у мужчин или у женщин?

У женщин. Дебют заболевания – чаще от 40 до 55 лет (реже – в более молодом и более позднем возрасте). Соотношение к мужчинам по частоте – 3:1.

Почему остеопороз называют женской болезнью? Читать далее

– Этот диагноз может быть у детей?

Да. Он формулируется как «ювенильный ревматоидный артрит».

– Кто находится в группе риска по развитию ревматоидного артрита?

Это лица, у которых, при полном отсутствии симптомов заболевания, в крови имеется повышенный уровень ревматоидного фактора, АЦЦП. Такая картина может наблюдаться в течение нескольких лет. Само заболевание при этом может и не развиться.

В остальном выделение группы риска проблематично. Наследственность и фактор предрасположенности до конца не изучены.

Провоцирующим фактором (не фактором риска возникновения) могут быть переохлаждение, перенесенная инфекция.

READ
Чабрец от кашля: польза, рецепты для детей и взрослых

– Врачи какой специальности занимаются лечением больных с ревматоидным артритом?

Ликбез по врачебным профессиям. Когда обращаться к ревматологу? Рассказывает врач-ревматолог

«Клиника Эксперт Тверь» Масюков Семён Андреевич

В удаленных районах, где таких специалистов нет, больных могут лечить терапевты и врачи общей практики, но с периодическими консультациями ревматологов. Однако все же лучше, чтобы такими пациентами занимался ревматолог.

Записаться к врачу-ревматологу можно здесь

внимание: консультации доступны не во всех городах

При необходимости к лечению подключаются ортопеды, неврологи и др.

– Это заболевание можно вылечить раз и навсегда или этот серьёзный диагноз – приговор?

Ревматоидный артрит – это не приговор. На вопрос, излечим ли он или нет, ответ есть. При правильном лечении можно добиться низкой активности заболевания или полной ремиссии на определенный период времени. Лечение проводится пожизненно.

– Ревматоидный артрит и гормональное лечение – это синонимы или возможна терапия без применения гормоносодержащих препаратов?

Лечение без гормональных препаратов возможно. В идеале оно не применяется совсем, либо такие средства используются местно (в частности, внутрисуставная инъекция).

В иных случаях такие препараты могут назначаться системно (например в виде таблеток) – при дебюте заболевания, при выраженной активности воспаления. В последующем их отменяют. В отдельных случаях небольшие дозировки гормонов используются постоянно.

– Каковы последствия ревматоидного артрита?

При отсутствии правильного лечения и значительной активности воспалительного процесса – ранняя инвалидизация, деформации суставов, повышенный риск инфекционных заболеваний. При вовлечении в процесс внутренних органов (сердечно-сосудистая, легочная патология и т.д.) – снижение продолжительности жизни.

Что такое тахикардия и по каким причинам она возникает? Рассказывает врач-кардиолог

ООО «Клиника Эксперт Курск» Новикова Елена Викторовна

– Ревматоидный артрит накладывает ограничения на образ жизни больного? Что можно и что нельзя делать при этой болезни?

При низкой активности процесса или в стадии ремиссии возможны регулярные легкие физические нагрузки, катание на велосипеде, плавание. Рекомендуется рационально питаться, соблюдать режим труда и отдыха. При отсутствии деформации суставов особых ограничений нет.

Следует избегать переохлаждения, инфекционных заболеваний. Нежелательны чрезмерные физические нагрузки: ревматоидный артрит и спорт высоких достижений – вещи, на мой взгляд, несовместимые. Это может привести к усугублению течения ревматоидного артрита.

Не допускать избыточного веса, отказаться от курения. При какой-либо активности процесса не следует посещать сауны и бани.

Могла ли помочь МРТ суставов Микеланджело? Узнать здесь

– Расскажите о профилактике ревматоидного артрита. Как не спровоцировать обострение заболевания?

Поскольку причина заболевания не изучена, первичной профилактики не существует.

Профилактика рецидивов ревматоидного артрита включает в себя постоянное выполнение рекомендаций ревматолога по лечению; отказ от курения; избегание переохлаждений, инфекций, чрезмерных физических нагрузок; поддержание нормальной массы тела.

Стрельникова Инна Алексеевна

Выпускница лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии 2007 года.

В 2008 году окончила клиническую интернатуру по специальности «Терапия».

С 2008 по 2011 год проходила очную аспирантуру по специальности «Внутренние болезни». Имеет ученую степень кандидата медицинских наук.

В 2009 году прошла первичную специализацию по ревматологии.

С 2015 года и по настоящее время работает на должности врача-ревматолога в ООО «Клиника Эксперт Воронеж». В Воронеже принимает по адресу: г. Воронеж, ул. Пушкинская, дом № 11.

  • Поделиться:
  • ВСТУПАЙТЕ В НАШИ ГРУППЫ:

Другие статьи по теме

«Капкан для ноги» – так называл этот недуг Гиппократ. Знаменитый медик полагал. «Болезнь королей» и не только: что мы знаем о подагре?

Ревматоидный и инфекционный артрит: в чем отличия от артроза

Боль в суставах и отечность беспокоят людей разных возрастов. Такие симптомы бывают после травм, из-за возрастных изменений или врожденных аномалий, а также вследствие воспалительных процессов. Наиболее распространенные патологии – артроз и артрит. Между ними есть принципиальные отличия.

Боль в суставе и отечность – очень неприятные явления

Боль в суставе и отечность – очень неприятные явления

Ревматоидный артрит: что это и как его лечат

Ревматоидный артрит – это заболевание аутоиммунно-воспалительного характера. Поражает оно чаще женщин разного возраста, при этом страдают суставы лодыжек, коленей, кистей и голеностопы.

Считается, что причина ревматоидного артрита – сбой в работе иммунной системы, а провоцирующие факторы – переохлаждение, стресс, инфекция или травма. Запустить механизм разрушения сустава может грипп, ангина или обычная ОРВИ. Разпознать заболевание достаточно просто:

  • сустав опухает и болит (отечность может сохраниться от нескольких месяцев до нескольких лет);
  • суставы поражаются симметрично – на обеих руках или ногах;
  • боль усиливается ночью или утром, к вечеру стихает или проходит;
  • в суставе образуются плотные на ощупь ревматоидные узелки величиной с горошину;
  • присутствуют слабость, ухудшение аппетита, озноб и незначительное повышение температуры.

В отличие от артроза, при котором боль, наоборот, усиливается после физических нагрузок, при ревматоидном артрите разминка сустава помогает избавиться от дискомфорта.

Со временем суставы деформируются и ограничиваются в подвижности. Болезнь охватывает все новые сочленения. В колене скапливается патологическая жидкость – образуется киста Бейкера с риском разрыва. Воспаляется часто и шейный отдел позвоночника – появляются боли в шее и под затылком.

READ
Лечение камней в желчном пузыре дома

Иногда люди с ревматоидным артритом значительно худеют

Иногда люди с ревматоидным артритом значительно худеют

Как лечат ревматоидный артрит

На первичной консультации ревматолог назначит дополнительные обследования – анализ крови, рентген сустава, УЗИ или МРТ. Полностью вылечить заболевание невозможно, поэтому терапия направлена на то, чтобы снять неприятную симптоматику и предотвратить осложнения.

  • Противовоспалительные препараты снимают воспаление и боль.
  • Иммуномодулирующие – угнетают иммунные реакции.

При правильном лечении ремиссия длится очень долго, а иногда болезнь полностью отсупает, однако лечиться придется долгие годы. А вот массировать или прогревать суставы, пораженные ревматоидным артритом, категорически нельзя. Подобные манипуляции приводят к обострениям.

При ревматоидном артрите массаж и прогревание противопоказаны

При ревматоидном артрите массаж и прогревание противопоказаны

Что такое инфекционный артрит

Причина инфекционного артрита – вирус, грибок или бактерия. Микроорганизмы попадают в суставную полость с током крови или лимфы из другого очага инфекции в организме. Так бывает, например, при открытой травме сустава, после пункции или артротомии – врачебного вмешательства в сустав.

Возбудители артрита инфекционной природы – гонококк, золотистый стафилококк, стрептококк, синегнойная или гемофильная палочка, а также гораздо реже – различные грибы.

В остром периоде артрит инфекционной природы имеет такие симптомы:

  • повышенная до 39 °С температура тела;
  • сильная боль, которая увеличивается при движении;
  • отек сустава, повышение местной температуры, покраснение кожи;
  • общая интоксикация организма – головная боль, тошнота, вялость.

Иногда инфекционный артрит переходит в хроническую форму, и симптомы изменяются:

  • температура тела держится на уровне 37-37,5 °С;
  • боль становится менее интенсивной;
  • отек практически не заметен;
  • движения сустава возможны в ограниченном режиме;
  • из признаков интоксикации – слабость, потливость, снижение аппетита.

Инфекционный артрит поражает один крупный сустав

Инфекционный артрит поражает один крупный сустав

Как лечат инфекционный артрит

Заболевание опасно из-за возможных осложнений, поэтому лечение нужно начать как можно раньше. В зависимости от типа возбудителя пациенту назначают антибиотики, противовирусные или противогрибковые препараты. Также показана симптоматическая терапия – жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные препараты. В сложных случаях прибегают и к хирургии.

Чем вызван инфекционный артрит и как он проявляется? Рассказывает практикующий врач:

В чем отличия в лечении артритов и артроза

Артроз – не воспалительное, а дегенеративное заболевание суставов, или износ хряща. Заболевание стоит на третьем месте в мире по распространенности после онкологии и сердечно-сосудистых патологий. Симптомы болезни несколько напоминают артрит, но опытный ортопед или ревматолог легко дифференцирует их:

  • Боль резкая, возникает при движениях и прекращается в состоянии покоя.
  • Сустав хрустит, поскольку незащищенные хрящем кости трутся друг о друга.
  • Ограничивается подвижность в суставе – на поздних стадиях образуются костные наросты (остеофиты), затрудняющие движение.
  • Сустав деформируется.

Поскольку острое воспаление, как правило, отсутствует, терапия остеоартроза направлена на борьбу с болью и увеличение подвижности. В схему лечения не включают антибиотики, протиогрибковые или иммуномодулирующие препараты. Ее составляют из таких медикаментов и терапевтических методов:

  • нестероидные противовоспалительные средства коротким курсом;
  • гормональные кортикостероиды;
  • хондропротекторы; или на основе гиалуроновой кислоты;
  • физиотерапия и массаж;
  • санаторно-курортное лечение.

При артрозе очень важен режим дня

При артрозе очень важен режим дня

Несмотря на схожую симптоматику, артроз и артрит лечатся совершенно по-разному. Поэтому при появлении суставной боли никогда не стоит заниматься самодиагностикой и тем более самолечением, не нужно испытывать на себе народные способы. С одной стороны, вы рискуете запустить болезнь и довести ее до глубокой хронической стадии. С другой – можете навредить себе и подвергнуть опасности другие органы, например сердце или почки.

Ревматоидный артрит – современный взгляд на проблему

Ревматоидный артрит – современный взгляд на проблему

В настоящее время проблема костно-мышечной патологии находится в центре внимания всей мировой научной общественности. Ревматоидный артрит – наиболее частое воспалительное заболевание суставов. Хроническая боль, прогрессирование деструкции суставов и нарушение функции опорно-двигательного аппарата приводят к ухудшению качества жизни и ранней инвалидизации больных. В статье представлен современный алгоритм диагностики раннего ревматоидного артрита, освещены основные подходы к лечению заболевания.

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание соединительной ткани, при котором поражаются преимущественно периферические суставы с развитием в них эрозивно-деструктивных изменений. Воспаление при РА затрагивает синовиальную оболочку сустава, приводя к гиперплазии синовиальной ткани, разрушающей суставные хрящи и подлежащую субхондральную кость.

По современным представлениям, в основе развития РА лежит генерализованный дефект иммунорегуляторных механизмов, определяющих развитие клеточных и гуморальных реакций. Это приводит к хроническому, прогрессирующему воспалению, затрагивающему не только суставы, но и различные органы и системы.

Для РА характерна патологическая активация системы иммунитета с преобладанием иммунного ответа T-хелперов 1 типа (Th1), нарушением баланса между синтезом «провоспалительных» цитокинов макрофагальной природы (фактора некроза опухоли α [ФНО-α], хемокинов, интерлейкина-1 [Il-1]) и «антивоспалительных» (Il-10 и др.) [1, 2]. В то же время существенную роль в индукции и прогрессировании РА играют цитокины Th2, а также Il-6, неконтролируемый синтез которых лежит в основе гиперпродукции органо-неспецифических аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов. Образование комплексов «антиген-антитело» ведет к активации системы комплемента, продукты которой («мембрано-атакующий» комплекс С5-9 и анафилотоксины С3а и С5а) обладают выраженным «провоспалительным» и цитотоксическим потенциалом. Фундаментальное значение в патогенезе РА имеют дефекты апоптоза иммунокомпетентных клеток, нарушения нормальных механизмов клиренса «апоптозных» клеток и иммунных комплексов из кровяного русла.
Доказано, что именно первые годы болезни являются решающими в развитии и прогрессировании патологического процесса. Наибольшее нарастание рентгенологических изменений в суставах наблюдается именно в течение первых двух лет болезни, что коррелирует с неблагоприятным прогнозом заболевания [3]. В связи с этим рекомендуется активно проводить диагностические и лечебные мероприятия на ранней стадии РА.

READ
Инспра - инструкция по применению и цена

Ранний РА – условно выделенная клинико-патогенетическая стадия заболевания с длительностью активного синовита до 1 года. В зарубежной литературе также выделяют очень ранний РА («very early RA») – при длительности болезни менее 3 месяцев и поздний ранний РА («late early RA») – от 6 до 12 месяцев течения. Ранний РА характеризуется преобладанием экссудативных изменений в пораженных суставах, частым атипичным течением и хорошим ответом на лечение.
Обратимость патологических изменений и ответ на лечение существенно выше ввиду не окончательно сложившихся аутоиммунных механизмов и отсутствия паннуса – морфологической основы суставной деструкции.

Клинические стадии РА представлены в таблице 1.

Ранний РА может дебютировать как «недифференцированный артрит», т.е. артрит, не соответствующий классификационным критериям РА и других ревматических заболеваний. Клинические варианты недифференцированного артрита представлены [4]: олигоартритом крупных суставов, асимметричным артритом суставов кистей, серонегативным по РФ олигоартритом суставов кистей, мигрирующим нестойким полиартритом.

До настоящего времени для диагностики РА активно использовались критерии Американской коллегии ревматологов (ACR) пересмотра 1987 г., которые обладают достаточно высокой чувствительностью (91–94%) и специфичностью (89%) на развернутой стадии заболевания [5]. Однако при раннем РА они недостаточно информативны. Так, по результатам исследования, проведенного на нашей кафедре, чувствительность критериев АСR при длительности заболевания до 3 месяцев составляет 44,8%, до 6 месяцев – 57,03%, до 12 месяцев – 65,1% [6]. В 2010 г. ACR совместно с экспертами Европейской антиревматической лиги (EULAR) были представлены новые классификационные критерии РА (табл. 2) с более высокой чувствительностью на ранней стадии заболевания, а также с учетом нового серологического маркера – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) [7].

Пациенты с «недифференцированным артритом» требуют динамического наблюдения и проведения тщательного дифференциального диагностического поиска. Важным иммунологическим маркером раннего РА являются АЦЦП, особенно при серонегативном по ревматоидному фактору (РФ) заболевании. Как известно, РФ имеет низкую чувствительность в дебюте заболевания. Серопозитивность по АЦЦП является фактором риска развития эрозивных изменений в суставах и указывает на возможное неблагоприятное течение РА.

Первым пунктом рекомендаций является своевременное выявление и направление больных к ревматологу с подозрением на ранний РА. Для этой цели может быть использован диагностический алгоритм скрининга пациентов, предложенный еще в 2002 г. группой авторитетных ревматологов. Emery et al. выделили признаки, вызывающие подозрение на ранний ревматоидный артрит: наличие более трех воспаленных суставов, поражение пястно-фаланговых/плюснефаланговых (ПФ/ПлФ) суставов – положительный тест «сжатия», а также продолжительность утренней скованности (табл. 4) [9].

В случае субклинического синовита и при отсутствии изменений на рентгенограммах возможно дополнительное назначение ультразвукового допплеровского сканирования (УЗИ) суставов или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Данные методы обладают более высокой чувствительностью в выявлении признаков синовита и эрозий костной ткани, чем рентгенография. Недостатками УЗИ суставов являются диагностические сложности при исследовании мелких суставов кистей и стоп, также затруднена количественная оценка эрозий. МРТ суставов позволяет наиболее точно оценить не только эрозивные, но и преэрозивные (отек костного мозга, ревматоидный остеит) изменения костной ткани.

Учитывая основные звенья патогенеза заболевания, главными целями лечения РА являются подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений, предотвращение костной деструкции и деформации суставов, сохранение качества жизни и достижение ремиссии заболевания. В случае назначения активного лечения на очень ранней стадии (до 3 месяцев) достичь ремиссии удается у 47% больных через 6 месяцев и у 58,1% больных через 12 месяцев [10]. Таким образом, ранняя стадия РА является наиболее сложной для диагностики и стратегически важной для лечения.

При выборе терапии РА необходимо учитывать:
– Стадию заболевания (ранняя, развернутая, поздняя).
– Активность воспаления.
– Наличие факторов неблагоприятного прогноза.
– Коморбидность.

Маркерами неблагоприятного прогноза у пациентов с ранним РА являются[12]:
– молодой возраст;
– женский пол;
– высокие титры РФ и/или АЦЦП;
– эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографического или МРТ – исследований;
– повышение уровней острофазовых показателей: СОЭ или СРБ;
– высокая активность заболевания согласно индексам DAS28, SDAI или CDAI;
– внесуставные проявления (синдром Шегрена, поражение легких и т.д.).

Главным в лечении РА является раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). Согласно рекомендациям EULAR (2010), как только больному устанавливается диагноз РА, ему сразу должно быть назначено лечение синтетическим БПВП.

READ
Кальций для детей в витаминах, лекарствах и продуктах

Метотрексат должен быть частью первой стратегической схемы лечения у больных активным РА. В случае противопоказаний к назначению метотрексата (или его непереносимости) следующие БПВП должны обсуждаться в качестве (первой) стратегии лечения: сульфасалазин, лефлуномид и соли золота (инъекции).

Больным, ранее не получавшим БПВП, рекомендуется проведение монотерапии БПВП.

К БПВП первого ряда отнесены метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин Доказана их эффективность в отношении предотвращения деструктивных изменений суставов (уровень доказательности А). Препараты «второй линии» – гидроксихлорохин, препараты золота и др. – применяются при неэффективности препаратов первого ряда либо в комбинации с ними.

Если после первоначального назначения БПВП цель терапии не достигнута, при наличии факторов неблагоприятного прогноза (РФ+/АЦЦП+, раннее появление эрозий, быстрое прогрессирование, высокая активность болезни) должно быть обсуждено добавление генно-инженерных биологических препаратов ГИБП. При отсутствии факторов неблагоприятного прогноза следует рассмотреть вопрос о применении другого синтетического БПВП.

Больным, недостаточно отвечающим на метотрексат и/или другие синтетические БПВП, должны быть назначены ГИБП. Текущая практика состоит в назначении ингибитора ФНО, который должен комбинироваться с метотрексатом.
При неэффективности или непереносимости терапии первым ингибитором ФНО пациенту должен быть назначен второй ингибитор ФНО, абатацепт, ритуксимаб или тоцилизумаб.

При рефрактерном тяжелом РА либо при наличии противопоказаний к ГИБП или указанным ранее синтетическим БПВП может обсуждаться назначение следующих препаратов в монотерапии или комбинации с вышеуказанными средствами: азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфамид [13].

Глюкокортикоиды могут быть применены в качестве первоначального метода терапии (кратковременного) в комбинации с синтетическим БПВП.

Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) должно проводиться только в сочетании с активной базисной терапией.

В целях уменьшения болевого синдрома рекомендуется применять НПВП в наименьших эффективных дозах, особенно у пациентов с высоким риском кардиоваскулярных осложнений [14].

Таким образом, диагностика и лечение РА является сложной задачей. Однако возможности современной терапии этого заболевания возрастают, что позволяет улучшить продолжительность и качество жизни больных.

Список литературы

1. Konttinen Y.T., Seitsalo S., Lehto M., Santavirta S. Current management: Management of rheumatic diseases in the era of biological anti-rheumatic drugs. Acta Orthop 2005;76(5): 614–9.
2. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R., et al. Updated consensus statement on biological agents, specifically tumour necrosis factor a (TNFa) blocking agents and interleukin-1 receptor antagonist (IL-1ra), for the treatment of rheumatic diseases, 2005. Ann Rheum Dis 2005;64:iv2 – iv14.
3. Duffy T., Bresnihan B. Early arthritis – mechanisms of synovitis and prevention of damage. Rheumatology Highlights 2001; 2(7):14.
4. Mjaavatten M.D., Haugen A.J., Helgetveit K. et al. Pattern of joint involvement and other disease characteristics of 364 patient with arthritis of less than 16 weeks duration. J Rheumatol. 2009;36:1401-1406.
5. Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A. et al. The American Rheumatism
Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 1988;31:315–324.
6. Мурадянц А.А. Ранний ревматоидный артрит: клинико-лабораторные и инструментальные аспекты диагностики. Автореф. дис. на соиск. канд. мед.наук. Ярославль, 2000. 29 с.
7. Corrao S., Calvo L., Licata G. The new criteria for classification of rheumatoid arthritis: what we need to know for clinical practice. European Journal of Internal Medicine 2011;22:217–219.
8. Combe B., Landewe R., Lukas C. et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:34–45.
9. Emery P., Breedveld F.C., Dougados M. et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002;61(4):290–297.
10. Vermeer M., Kuper H., Hoekstra M. et al. Implementation of a treat to target strategy in very early rheumatoid arthritis: Results of the DREAM remission induction cohort. Arthritis Rheum. 2011; DOI: 10.1002/art.30494.
11. Smolen J.S., Aletaha D., Bijlsma J.W. et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010;69(4): 631—63.7
12. Targeted treatment of the rheumatic diseases/ edited by M.H.Weisman, M.E.Weinblatt, J.S.Louie, R.F. van Vollenhoven: Published 2009 by W.B. Saunders Company p. 1-45.
13. Cecile Gaujoux-Viala, Josef S Smolen, Robert Landewe, at al. Ann Rheum Dis 2010 69: 1004-1009 originally published online May 6, 2010,

Возможно ли предотвратить прогрессирование ревматоидного артрита у впервые заболевших?

В статье представлена современная концепция раннего недифференцированного артрита. Дана характеристика клинической картины и прогноза при этом состоянии, изложены международные рекомендации по ведению пациентов.

Приведены данные российских и международных исследований, посвященных предотвращению развития ревматоидного артрита у пациентов с недифференцированным артритом. Показано, что эффективными в этом отношении препаратами могут считаться метотрексат и абатацепт.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: заболевания суставов, артрит, ревматоидный артрит, ревматология

В статье представлена современная концепция раннего недифференцированного артрита. Дана характеристика клинической картины и прогноза при этом состоянии, изложены международные рекомендации по ведению пациентов.

READ
Как удалить серную пробку в домашних условиях

Приведены данные российских и международных исследований, посвященных предотвращению развития ревматоидного артрита у пациентов с недифференцированным артритом. Показано, что эффективными в этом отношении препаратами могут считаться метотрексат и абатацепт.

Рис. 1. Ранняя терапия метотрексатом снижает частоту развития ревматоидного артрита* у больных недифференцированным артритом / вероятным ревматоидным артритом

Рис. 2. Ранняя терапия абатацептом снижает частоту развития ревматоидного артрита* у больных недифференцированным артритом

В последние годы стало общепринятым трактовать ранний артрит как собирательное понятие, объединяющее целый ряд состояний, подозрительных на развитие хронического воспалительного заболевания суставов. К патологиям этой группы в первую очередь относят ранний ревматоидный артрит (РА) – заболевание, встречающееся с наиболее высокой частотой и имеющее большое медицинское и социально-экономическое значение в связи с тяжестью и сложным иммунопатогенезом [1–3]. При этом впервые возникшая у многих пациентов симптоматика не соответствует диагностическим критериям РА, предложенным в 1987 г.

Американской коллегией ревматологов (АCR) [4] или в 2010 г. Американской коллегией ревматологов совместно с Европейской лигой по борьбе с ревматизмом (ACR/EULAR) [5], как, впрочем, и критериям других заболеваний (аниклозирующий спондилит, псориатический артрит и др.). В данной связи состояние, характеризующееся воспалительным поражением (артритом) одного или более суставов, которое на момент обследования не может быть отнесено к определенной нозологической форме, обычно обозначается как так называемый недифференцированный артрит (НДА).

  • олигоартрит крупных суставов;
  • асимметричный артрит суставов кисти;
  • серонегативный по ревматоидному фактору (РФ) олигоартрит суставов кистей;
  • нестойкий полиартрит.

Поскольку клиническую картину хронического артрита нельзя охарактеризовать как сформировавшуюся, что, очевидно, является отражением неполного включения характерных для развернутой стадии РА иммунопатологических механизмов, ряд авторов отмечали склонность НДА к развитию спонтанных ремиссий [6, 11]. Однако в целом это не означает, что у большинства больных НДА прогноз благоприятен. Другие авторы [7–10] особо подчеркивают: НДА является достаточно серьезным состоянием, которое в течение 1 года выливается в достоверный РА в среднем у одной трети больных.

Российские исследователи, основываясь на данных наблюдения за большой когортой больных [9] в рамках программы «Ранний артрит: диагностика, исход, критерии, активное лечение» (РАДИКАЛ), продемонстрировали: из 366 больных с воспалительным поражением суставов и давностью болезни до 1 года только у 57,9% мог быть сразу установлен диагноз РА, 36,3% были классифицированы как имеющие НДА, и только 5,7% при первичном обследовании были поставлены другие диагнозы. Через 12 месяцев диагноз РА был установлен у 33,1% больных с НДА, что подтверждает данные зарубежных исследователей, засвидетельствовавших серьезность прогноза при НДА.

Больные с НДА требуют активного наблюдения. Зачастую для уточнения нозологической формы необходимо многомесячное наблюдение и многократные повторные обследования в динамике, поскольку верификация диагноза по современным представлениям является основой для грамотного обоснования патогенетической терапии. Важнейшим моментом при НДА является определение антицитруллиновых антител, в частности антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) преимущественно у больных, серонегативных по РФ. На ранней стадии заболевания данный тест чувствительнее и специфичнее РФ и может использоваться для прогнозирования развития персистирующего артрита у больных НДА [16–19]. Наличие антицитруллиновых антител, особенно при их высоком уровне в сыворотке крови, считается одним из важнейших факторов, определяющих тяжесть и неблагоприятный прогноз у больных НДА.

В то же время ни один отдельно взятый показатель не дает возможность точно предсказать развитие РА у больных НДА [8, 9, 15]. Предложены специальные критерии (prediction rule – «решающее правило»), позволяющие предсказать развитие при НДА «настоящего» РА путем подсчета суммы баллов [12]. Эта методика успешно апробирована за рубежом [20] и в нашей стране [21], опыт ее применения использован при создании последней версии классификационных критериев РА [5]. Наблюдения за пациентами с НДА привели специальный комитет Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR) к необходимости постулировать: в случае выявления у пациента признаков (факторов риска) формирования персистирующего воспалительного заболевания суставов с тенденцией к деструктивному поражению, даже если больной не соответствует классификационным критериям РА, ревматолог должен рассмотреть вопрос о назначении базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) [22]. Таким образом, больных НДА с признаками хронизации и структурных нарушений фактически предлагается вести как больных с ранним РА.

Это положение обосновано клиническими наблюдениями и теоретическими соображениями, позволяющими считать возможным развитие лекарственно индуцированной ремиссии у больных НДА, что будет равнозначно отсрочке или даже предотвращению развития типичного РА. Поиск оптимальной схемы лечения пациентов с НДА ведется в течение нескольких последних лет. Как правило, лечение впервые возникшего артрита начинают с назначения симптоматической терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). В России осуществлено многоцентровое открытое исследование в условиях поликлинической практики [23] с участием более чем 200 пациентов с впервые возникшим артритом. В рамках данной работы проводилась четырехнедельная терапия средними и высокими дозами НПВП (диклофенак и нимесулид) с целью исследовать возможности контроля над симптоматикой и индукции ремиссии. Несмотря на вполне удовлетворительный симптоматический эффект, полное купирование симптоматики наблюдалось лишь в единичных случаях и скорее может быть объяснено хорошо известным фактом развития спонтанной ремиссии у больных НДА. Таким образом, наше исследование доказало, что НПВП не обладают индуцирующим ремиссию эффектом при НДА (так же как при РА).

READ
Нистатин инструкция крем

Применение высоких доз глюкокортикоидов (ГК) при раннем РА всегда вызывало значительный интерес, поскольку хорошо известен мощный противовоспалительный эффект и возможность определенного базисного действия ГК. Международное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование SAVE (Stop Arthritis Very Early), в котором также принимали участие российские ревматологи (НИИР РАМН), было посвящено предотвращению развития РА у больных НДА с длительностью симптоматики до 12 недель с помощью болюсного введения высокой дозы пролонгированного глюкокортикоидного препарата (метилпреднизолон-депо 120 мг). В исследование было включено 383 больных из 40 исследовательских центров [24]. В отношении достижения клинической ремиссии, развития РА (по критериям АCR (1987)), потребности в назначении БПВП группы, получавшие активный препарат и плацебо, достоверно не различались. Исследование SAVE показало, что монотерапия ГК при однократном введении высокой дозы не дает возможности контролировать развитие симптоматики хронического артрита при НДА.

В настоящее время все национальные и международные организации ревматологов в качестве «золотого стандарта» лечения РА признают метотрексат (MTX) [25]. Однако в случае неуточненного диагноза (НДА) врачи нередко избегают назначать этот серьезный иммуносупрессивный препарат из-за опасения, что это будет сложно обосновать. В то же время, как уже говорилось выше, существуют рекомендации EULAR [22], согласно которым возможно назначение БПВП пациентам, симптоматика которых еще не соответствует классификационным критериям РА. Кроме того, согласно современной отечественной классификации РА (2007), больные НДА с наличием факторов риска развития РА могут рассматриваться как пациенты с «вероятным РА» [26].

Серьезным аргументом в пользу назначения МТ на самых ранних стадиях развития заболевания стало исследование PROMPT (Th e PRObable rheumatoid arthritis: Methotrexate versus Placebo Treatment) [27]. В этом рандомизированном исследовании 110 больным с «вероятным» РА с длительностью болезни с момента появления симптоматики не более 2 лет назначались: MTX (в начальной дозе 15 мг в неделю с постепенным повышением до 30 мг в неделю(n = 55) или плацебо (n = 55). Длительность лечения составляла 12 месяцев, после чего MTX (либо плацебо) отменялись, и пациенты наблюдались до 30 месяцев. В исследовании PROMPT было показано (рис. 1), что среди получавших MTX развили РА 22 из 55 больных (40%), в то время как среди получавших плацебо – 29 из 55 (53%). При этом в группе MTX появление типичной для РА симптоматики происходило позже (р = 0,04), и у меньшего количества пациентов было отмечено рентгенологическое ухудшение (р = 0,046). Таким образом, раннее назначение метотрексата в дозе 15–30 мг в неделю может замедлять развитие РА, включая рентгенологическое прогрессирование.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) весьма привлекательны в отношении индукции ремиссии и абортивного течения РА на ранней стадии, поскольку вызывают быстрое и стойкое клиническое улучшение. В маленькой группе пациентов (n = 17) была проведена попытка применения инфликсимаба при НДА [28]. Результаты показали отчетливое кратковременное улучшение, однако наблюдение в течение 52 недель не продемонстрировало достоверного снижения числа больных, развивших РА, по сравнению с плацебо. Препарат абатацепт (ABA) обладает уникальным механизмом действия, являясь ингибитором костимуляции Т-лимфоцитов, то есть потенциально может обрывать начальный этап развития иммуновоспалительного процесса.

В связи с этим очевиден большой интерес к ABA, который продемонстрировал высокую эффективность при РА у пациентов с ранним артритом. Интересные результаты были продемонстрированы при использовании ABA у больных НДА в рандомизированном исследовании ADJUST [29], куда было включено 56 больных с синовиитом ? 2 сустава, длительностью менее 18 месяцев и положительным тестом на АЦЦП (то есть с высоким риском развития РА). Больным проводился шестимесячный курс ABA или плацебо, после чего пациенты наблюдались до двух лет. К 12 месяцам наблюдения частота развития симптоматики РА (по критериям АCR (1987)) была более чем на 20% ниже (46,2%), чем у получавших плацебо (66,7%) (рис. 2), а рентгенологическое прогрессирование было существенно менее выраженным.

Назначение ABA ассоциировалось с развитием клинической ремиссии: через 6 мес. 71,4% больных, получавших ABA, против 35% на плацебо достигли состояния клинической ремиссии. Через 12 месяцев (после отмены АБА) в ремиссии оставались 47,4% пациентов, получавших активный препарат, против 38,5% на плацебо. Что касается клинической картины, через 6 месяцев 62,5% больных, получавших АБА, не имели припухших и болезненных суставов против 14,3% на плацебо; через 12 месяцев (после отмены ABA) соотношение изменилось до 30% без припухших и болезненных суставов на BA против 14,3% на плацебо.

Рано начатая адекватная терапия метотрексатом и абатацептом продемонстрировала, что лечение может способствовать замедлению развития симптоматики хронического артрита, предотвращая у ряда пациентов прогрессирование из недифференцированного артрита в достоверный ревматоидный артрит. Эти результаты являются весьма многообещающими, поскольку потенциально открывают дорогу для развития нового направления – медикаментозной профилактики хронических воспалительных ревматических заболеваний.

READ
Симптомы и лечение аллергии на смесь у грудничка

Недифференцированный артрит

nedefferencirovani artrit

Недифференцированный артрит — воспали­тельное заболевание суставов, не соответству­ющее критериям определенных диагнозов.

Кто лечит пациентов с недифференцированным артритом?

Лечением пациентов с недифференцирован­ным артритом занимается врач-ревматолог. Он также наблюдает пациентов, назначает необхо­димые дообследования по мере необходимо­сти и с учетом полученных данных корректиру­ет диагноз. Пациент с воспалением суставов должен быть осмотрен ревматологом в течение 6 недель от начала болезни.

В течение какого времени артрит может быть недифференцированным?

Как правило, исход недифференцированного артрита возникает в течение 12 месяцев от начала воспалительных проявлений. Иногда диагноз недифференцированный артрит сохраняется более длительное время.

В какой диагноз чаще всего трансформируется недифференцированный артрит?

В большинстве случаев недифференцирован­ный артрит трансформируется в ревматоид­ный артрит.

Можно ли излечиться от недифференцированного артрита?

Излечение возможно у части пациентов. При этом бывает самопроизвольное прекращение воспаления даже без соответствующего лече­ния. Однако своевременные терапевти­ческие мероприятия повышают вероятность выздоровления.

Какое значение в развитии недифференцированного артрита имеет система иммунитета?

Воспаление при недифференцированном артрите имеет аутоиммунное происхождение. Это значит, что система иммунитета начинает воспринимать свои собственные ткани как чужеродные и «борется» против них. Происхо­дит активация иммунокомпетентных клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), образуется большое количество разнообразных цитоки­нов (белков, служащих для передачи информа­ции между клетками). Огромное значение имеют цитокины, поддерживающие воспале­ние — фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а), интерлейкин 1 бета (ИЛ-10), интерлейкин 6 (ИЛ-6).

Почему припухают суставы?

Из-за воспаления в суставах скапливается избыточная синовиальная жидкость, развива­ется выпот в суставе (синовит).

Что нужно делать, если появились первые признаки артрита (припухлость любого сустава, сопровождающееся болью или скованностью)?

Необходимо как можно быстрее (желательно в течение 6 недель) обратиться к ревматологу для уточнения диагноза.

Что такое ревматоидный фактор?

Это иммуноглобулины разных классов против фрагмента иммуноглобулина класса G, следова­тельно, фрагмент собственного иммуноглобу­лина при ревматоидном артрите начинают распознаваться как «чужеродный агент». Это и есть аутоиммунный процесс.

При ревматоид­ном артрите ревматоидный фактор повышает­ся не всегда. Существуют серонегативные вари­анты заболевания (когда отсутствует повышен­ный уровень ревматоидного фактора). Также наличие повышенного ревматоидного фактора не является признаком ревматоидного артрита при отсутствии симптомов этого заболевания. Ревматоидный фактор может повышаться по разным причинам.

Всегда ли ревматоидный фактор свидетельствует о наличии ревматоидного артрита?

Повышенный ревматоидный фактор подтверждает ревматоидный артрит при наличии клинических проявлений (боли в суставах, скованности, припухлости суставов). Также повышаться уровень ревматоидного фактора может при заболеваниях щитовидной железы, патологии печени, инфекционных заболеваниях, онкопатологии и др. Ревматоидный фактор может быть повышен у пожилых людей без каких-либо серьезных заболеваний.

Какой анализ лучше всего подтверждает ревматоидный артрит?

На сегодняшний день маркером ревматоид­ного артрита являются антитела к циклическо­му цитруллинированному пептиду (АЦЦП или анти-ССР).

analizi

Зачем и как часто надо делать общий и биохимический анализ крови?

Анализы крови выполняются для оценки активности артрита, а также позволяют выявить побочные эффекты проводимого лечения при их развитии.

Если лечение базисными препара­тами (метотрексатом, лефлуномидом, сульфаса­лазином, гидроксихлорохином) назначено впервые, анализы крови надо сделать в тече­ние 2-3 недель, а далее ежемесячно в течение первых трех месяцев, затем 1 раз в 2 месяца в течение полугода и далее 1 раз в 3 месяца еще в течение 6-9 месяцев. Если терапия не меняется и нет признаков обострения болезни можно делать анализы крови 1 раз в 6 месяцев.

Нужно ли лечить недифференцированный артрит?

Лечение недифференцированного артрита необходимо начинать сразу же после установ­ления диагноза, оптимально в первые 3 месяца от появления первых симптомов.

Кто назначает лечение недифференцированного артрита?

Лечение недифференцированного артрита назначается и контролируется ревматологом, который владеет полной информацией о болезни и ее рисках, методах оценки заболева­ния, терапевтической цели и возможных сред­ствах ее достижения, разработке плана лече­ния и соотношении польза/риск для индивиду­альной терапии.

Как часто нужно ходить к ревматологу, чтобы оценить эффективность лечения?

В первый год лечения требуется частый мони­торинг (каждые 1-3 месяца). Ревматологом будет проведена коррекция лечения, если нет улучшения в течение 3 месяцев или цель лече­ния не достигнута через 6 месяцев после его начала.

Что такое базисная терапия?

Базисная терапия — основа медикаментозно­го лечения артрита. Она влияет на саму суть болезни, предотвращает прогрессирование заболевания и инвалидизацию.

Какие лекарственные средства используются для базисной терапии недифференци¬рованного артрита?

Наиболее часто при недифференицрованном артрите назначают метотрексат. При его непе­реносимости назначают лефлуномид, сульфа­салазин, гидроксихлорохин. Это так называе­мые средства синтетической базисной терапии. Базисную терапию назначает и контролирует ревматолог.

На что надо обратить внимание при лечении базисными лекарственными средствами?

При назначении базисных лекарственных средств необходимо проводить клинический и лабораторный мониторинг каждого пациента для раннего выявления признаков реализации побочных эффектов проводимого лечения. Женщинам репродуктивного возраста на фоне приема базисных препаратов необходима контрацепция.

READ
Месячные после гистероскопии: сроки и особенности

Что такое биологическая терапия?

Биологические лекарственные средства способны действовать избирательно на опре­деленные компоненты воспалительного про­цесса. В большинстве случаев эти лекарствен­ные средства представляют собой монокло­нальные антитела к провоспалительным цито­кинам (веществам, вызывающим воспаление), таким какФНОа, интерлейкин-6.

Когда назначается биологическая терапия?

Показания к назначению биологической тера­пии определяет ревматолог, например, биоло­гическая терапия назначается при недостаточ­ной эффективности синтетической базисной терапии. При недифференцированном артри­те биологическая терапия в качестве первой линии не назначается.

Какое значение имеют нестероидные противовоспалительные средства в лечении недифференцированного артрита?

НПВС являются симптом-модифицирующими препаратами, они не влияют на процессы фор­мирования и прогрессирования костно-хря­щевой деструкции (разрушения кости и хряща). Их основное назначение — устранение субъективных болезненных ощущений, связанных с воспалением.

Как часто надо принимать нестероидные противовоспалительные средства и можно ли их вообще не использовать?

При недифференцированном артрите несте­роидные противовоспалительные препараты (НПВС) принимают «по требованию», это значит, при болях. Чем реже пациент принима­ет эти лекарственные средства, тем меньше активность заболевания и, вероятно, базисная терапия подобрана верно.

В случае постоянно­го болевого синдрома и необходимости при­нимать нестероидные противовоспалитель­ные средства практически ежедневно необхо­димо обратиться к ревматологу для коррекции базисной терапии.

Какие препараты из группы НПВС лучше?

Рекомендации по выбору препарата дает врач с учетом оценки состояния здоровья пациента, принимая во внимание эффективность и безо­пасность лекарственного средства.

Группа НПВС включает большое количество лекар­ственных средств. Предпочтение отдается средствам с доказанной эффективностью и безопасностью для сердечно-сосудистой систе­мы и желудочно-кишечного тракта.

Как и для чего назначаются глюкокортикоиды?

Глкокортикостероиды назначаются с противо­воспалительной целью. В начале заболевания они могут быть назначены до получения эффек­та от базисной терапии.

Можно ли отменять гормоны самостоятельно при улучшении самочувствия?

Самостоятельно изменять дозировки глюко­кортикоидов и режим приема препаратов нельзя. Действительно, при достижении эффек­та, обычно начинают снижать дозу глюкокорти­коидов, иногда до полной отмены. Но схему снижения должен предложить врач. Следует знать, что чем меньше доза и чем длительнее время приема глюкокортикоидов, тем медлен­нее необходимо снижать дозировку. Нельзя пропускать прием препарата.

Для чего вводить глюкокортикоиды в сустав?

Глюкокортикоиды могут вводиться внутрису­ставно или периартикулярно (в ткани, окружа­ющие сустав).

Преимущество этой терапии состоит во введении препаратов непосред­ственно в очаг воспаления. Показанием для локальной терапии является необходимость быстро подавить активный воспалительный процесс в суставах в начале заболевания или при выраженном обострении.

Однако вводить глюкокортикоиды в один и тот же сустав можно не чаще 3 раз в год. Также не вводят препараты в сустав, в котором нет воспаления (отсутству­ет повышение температуры над суставом, при­пухлость). Если возникает потребность в более частых введениях глкокортикоидов в сустав, необходимо пересмотреть базисную терапию. Необходимо помнить, что локальная терапия ни в коем случае не является эквивалентом базисного лечения, а назначается и проводит­ся ревматологом в качестве дополнения к системной базисной и противовоспалитель­ной терапии по строгим показаниям.

Какой диеты следует придерживаться при недифференцированном артрите?

Необходимо придерживаться сбалансиро­ванной диеты с включением в пищу полинена- сыщенных жирных кислот, фруктов и овощей, а также достаточного количества белка и каль­ция (мясо, рыба, молочные продукты). При ожирении надо придерживаться гипокалорий- ной диеты. Целесообразно отказаться от приема алкоголя и курения.

Раннее лечение ревматоидного АРТРИТА

Как врачу общей практики провести раннюю диагностику ревматоидного артрита? Как помочь пациенту с ревматоидным артритом в системе общей практике? Когда и каким образом следует применять препараты второго ряда? Рисунок 1.

Как врачу общей практики провести раннюю диагностику ревматоидного артрита?
Как помочь пациенту с ревматоидным артритом в системе общей практике?
Когда и каким образом следует применять препараты второго ряда?
Рисунок 1. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что уже на ранних стадиях РА развивается стойкое поражение суставов, поэтому не так уж редко у пациента с первично выявленным РА обнаруживаются рентгенологические изменения

Начало РА может выражаться по-разному: от взрывоподобного воспаления за одну ночь до повторяющихся мигрирующих поражений суставов, длящихся годами и затрудняющих раннюю диагностику.

Однако очень важно установить воспалительную природу заболевания. Признаки, отличающие воспалительный артрит от дегенеративного, включают:

  • симметричность вовлеченных в процесс суставов;
  • продолжительность утренней скованности (>30 минут);
  • трудно предсказуемое влияние нагрузки;
  • деформацию суставов (кроме локтей, коленей, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов).

Ревматоидный фактор не является решающим в диагностике ревматоидного артрита, и, как правило, его не определяют при отсутствии каких-либо из указанных признаков. Однако его обнаружение подтверждает диагноз, а высокий титр, как и СОЭ, указывает на более активное и тяжелое заболевание.

При подозрении на РА нельзя дожидаться рентгенологических изменений, свидетельствующих о стойком поражении. Надо сказать, что нередко у первичных пациентов обнаруживаются некоторые рентгенологические изменения, и многочисленные данные свидетельствуют о том, что стойкие поражения суставов развиваются в самом начале РА.

В самом деле, трудно предсказать тяжесть РА. В таблице приведены факторы, часто связанные с неблагоприятным исходом. Но будучи достоверными для групп больных РА, эти данные мало применимы к конкретному пациенту.

READ
Профилактика грибка стопы и ногтей на ногах

Ситуацию осложняют многочисленные варианты течения болезни. Факты подтверждают, что большинство препаратов второго ряда, используемых для терапии, скорее приостанавливают или замедляют развитие заболевания, чем восстанавливают поврежденные ткани. Кроме того, все они чреваты потенциально опасными побочными эффектами.

Учитывая все это, приходится принимать тяжелые решения.

Подход ревматологов к препаратам второго ряда существенным образом изменился, и сейчас большинству пациентов с РА рекомендуется ранняя ударная терапия. Это привело к широкому использованию препаратов, модифицирующих заболевание.

В нашем отделении количество пациентов, принимающих такие препараты, увеличилось с 20% в 1984 году до 60% в 1998 году.

Другим главным фактором, диктующим лечебные мероприятия, является пациент.

Пациент имеет собственное мнение о приоритетах и целях лечения, а личные обстоятельства могут навязывать схему терапии, не применимую к другим пациентам.

Пациенты по-разному оценивают отношение риск/успех, и они имеют на это право.

Врачи обязаны предоставить пациенту все возможности для лечения и дать реалистическую оценку эффективности и токсичности имеющихся препаратов. Это относится как к лекарственной, так и к нелекарственной терапии.

Первой задачей лекарственной терапии является оптимизация выбора препаратов первого ряда. Большинство пациентов с воспалительным артритом выбирают нестероидные противовоспалительные (НПВП). Около 76% больных, находящихся под наблюдением в нашем отделении, принимают НПВП.

По нашим данным, пациенты с РА старше 50 лет ведут более активный образ жизни, если принимают НПВП, чем и объясняется большая популярность именно этих средств, несмотря на негативное отношение к ним со стороны средств массовой информации.

Выбор НПВП также сложен. Пациенты очень индивидуально реагируют на каждый из НПВП, и, как правило, требуется несколько попыток, пока не будет найдено оптимальное средство для конкретного пациента. Вместе с подходящим НПВП можно подобрать простую анальгезию для снятия боли. Чаще всего назначают парацетамол, кодеин.

Правильная оценка своего состояния позволяет пациенту более адекватно реагировать на ситуацию; доказано, что это способствует благоприятному исходу.

Больному можно порекомендовать рациональный отдых, правильную нагрузку, удобную обувь и различные приспособления, необходимые в каждом конкретном случае. Полезно знать, что тренировочная обувь великолепно подходит артритической стопе.

Совет по артриту и ревматизму выпускает широкий набор печатной продукции с информацией и рекомендациями. (Чтобы бесплатно получить материалы, напишите в ARC, Copeman House, St Marys Court, St Marys Gate, Chesterfield, Derbyshire, S41 7TD.)

Я рекомендую изучить эту литературу тем, кому поставлен данный диагноз.

Если согласованное лечение оказывается недостаточным или врач диагностирует тяжелое течение, обычно переходят на препараты второго ряда. Я не располагаю данными, но предполагаю, что ревматологи по-разному оценивают использование этих препаратов в рамках первичной помощи.

  • Женский пол
  • Эрозирование в течение первого года болезни
  • Экстрасуставные заболевания
  • РА в семейном анамнезе
  • Высокий титр ревматоидного фактора
  • Постепенное начало
  • Низкая осведомленность пациента
  • Стойкая острая фаза заболевания
  • Наличие HLA-DR4, особенно Dw4/Dw14

Кто-то придерживается мнения, что сульфасалазин не намного более токсичен, чем НПВП, и некоторые врачи общей практики активно назначают его еще до направления к специалисту. Другие, напротив, отказываются проводить необходимое мониторирование даже после рекомендации ревматолога.

Трудность состоит в том, что препараты второго ряда изменяют течение заболевания и у ревматолога остается меньше информации, что затрудняет принятие последующих решений.

Например, при первичном осмотре пациента, эффективно пролеченного сульфасалазином, может показаться, что у него нет РА. С другой стороны, неопытный врач общей практики может слишком рано отменить препарат, из-за незначительного эффекта.

В идеале пациента с подозрением на воспаление суставов нужно как можно раньше отправить к ревматологу для подтверждения диагноза и назначения раннего ударного лечения. Ревматологи выполнят свою часть работы, обеспечив таким пациентам быструю консультацию и обследование.

Рисунок 2. В настоящее время ведется изучение молекул, направленных как против воспаления, так и против деструктивных процессов при артрите

Наиболее токсичные препараты второго ряда, такие как метотрексат и золото, обычно назначаются специалистом, и время, потраченное на выяснение предшествующей терапевтической тактики, оправданно и способствует выбору более подходящих данному пациенту лекарственных средств.

Возможности нелекарственной терапии также шире у системы вторичной помощи, в основном благодаря работе профессиональных команд здоровья. Ядро команды составляют обученные медсестры и физио- и трудотерапевты. Сюда также могут входить психологи, метрологи и добровольцы.

Специализация команды затрудняет ее работу в условиях общей практики и служит еще одной причиной для направления больных к специалистам.

Сегодня лекарственная индустрия демонстрирует тенденцию к выпуску препаратов, модифицирующих течение РА. Продолжаются исследования веществ, направленных одновременно против воспалительных и деструктивных процессов в суставе.

Эти препараты внушают надежду, что финансовая выгода от их применения может заключаться в отсутствии необходимости других видов лечения, особенно замены суставов и вовлечения служб социальной помощи. Проблема в том, что затраты на эти средства окупятся лишь по прошествии длительного времени.

Обратите внимание!

  • Начало РА может выражаться по-разному: от взрывоподобного воспаления суставов за одну ночь до повторяющихся мигрирующих поражений, длящихся годами и затрудняющих раннюю диагностику
  • Признаки, отличающие воспалительный артрит от дегенеративного, включают симметричность вовлеченных в процесс суставов, продолжительность утренней скованности (>30 минут), трудно предсказуемое влияние нагрузки и деформацию сустава (кроме локтей, коленей, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов)
  • Ревматоидный фактор не является решающим в диагностике ревматоидного артрита, но его обнаружение подтверждает диагноз, а высокий титр указывает на более активное и тяжелое течение
  • Первейшей задачей лекарственной терапии является оптимизация выбора препаратов первого ряда, включающих необходимый НПВП и анальгетик для снятия боли
  • Больному можно порекомендовать рациональный отдых, правильную нагрузку, удобную обувь и различные приспособления, необходимые в каждом конкретном случае
  • В идеале пациента с подозрением на воспаление суставов нужно как можно раньше отправить к ревматологу для подтверждения диагноза и назначения раннего ударного лечения препаратами второго ряда, такими как сульфасалазин, метотрексат и золото
READ
Лимон во время беременности: польза и вред

Разрабатываемые лекарственные средства для лечения артрита

Все крупные фармацевтические компании ощущают необходимость создания лекарств против артрита. Лекарственных средств, удовлетворяющих и врача, и пациента, явно недостает. С увеличением средней продолжительности жизни ожидается рост заболеваемости, соответственно необходимо появление лекарств, способных контролировать заболевание.

Анализ патологических процессов, развертывающихся при ревматоидных заболеваниях, предоставляет нам множество потенциальных мишеней для лекарственного воздействия.

В общем, больной, пораженный ревматоидным артритом, — это генетически предрасположенный индивидуум, у которого сорваны механизмы самораспознавания и, таким образом, запущен аутоимунный процесс.

В развитии воспалительных заболеваний, таких как РА, принимает участие иммунная система. Процесс воспаления развивается, постепенно приводя к разрушению сустава и стойкой потере хряща. Некоторые основные этапы этого процесса, возможно, одинаковы для РА и дегенеративных заболеваний.

Генетика. Вероятно, в будущем появится возможность заменять предрасположенные гены и снижать риск артрита. Но путь к этому долог.

Иммуномодулирование. Многие современные препараты, модифицирующие заболевание, угнетают иммунную систему, особенно это относится к кортикостероидам и циклоспорину. Поэтому логично их использование на ранних стадиях заболевания. Наибольшее внимание разработчиков новых лекарств привлекает циклоспорин. Многие препараты исследуются на предмет снижения токсичности и, как следствие, необходимости в постоянном наблюдении за больным в процессе лечения. В эту категорию попадают также различные биологические агенты, из которых наиболее известны анти-CD4-препараты. При ревматоидном артрите временный эффект приносит удаление CD4-позитивных Т-клеток. Мишенями могут служить и другие клеточные компоненты. Блокирование любой части каскада воспаления снижает воспалительный процесс, а с ним и проявления РА. Это также может изменять течение заболевания. Эффективность определяется биологической системой, которая не может с легкостью обойти блок.

В этой связи многообещающим является фактор некроза опухолей (TNF), а также ингибирование, вызываемое другими соединениями.

Вовлеченные в процесс клетки посылают сигналы, известные как интерлейкины, другим клеткам, что приводит к развитию воспаления. Идентифицируются все новые посредники, блокирование которых также может быть эффективным при РА.

Рисунок 3. Перспектива применения новых антиартритных препаратов тесно связана с вопросами цены и временных затрат

Мишенью является также механизм, посредством которого клетки мигрируют к месту воспаления. Клетки и стенки сосудов экспрессируют “молекулы адгезии”, которые обозначают место, в котором клетки выходят из циркуляторного русла в ткани.

Ингибирование экспрессии молекул адгезии предполагает не только уменьшение воспаления, но и возможность направленного воздействия на определенные ткани.

Селективное снижение экспрессии молекул адгезии на эндотелии сосудов в суставах может ликвидировать воспаление без системных эффектов.

Повреждение хряща происходит на поздних стадиях РА и дегенеративных заболеваний. Поддержание структуры хряща обеспечивается коллагеновой основой; другие составляющие могут быть заменены, но при условии сохранности основы: потеря коллагенового матрикса приводит к стойкому разрушению хряща. Коллагеназы, разрушающие хрящ, присутствуют в суставах, но, как правило, количество ингибиторов превышает количество коллагеназ. Однако при некоторых заболеваниях это соотношение меняется на обратное, что приводит к повреждению хряща.

Тканевые ингибиторы металлопротеаз (TIMPs) могут блокировать избыточную активность коллагеназ. Подобные препараты могут замедлять прогрессирование и РА, и дегенеративных заболеваний.

Следует иметь в виду, что вмешательство в ферментное равновесие чревато возникновением проблем. Например, в случае с ингибиторами коллагеназ последние, похоже, играют важную роль в удалении внутренней выстилки синовиальных влагалищ сухожилий. Применение некоторых соединений может вызвать осложнение в виде теносиновиита.

С большинством новых препаратов против артрита связаны две проблемы — цена и время, затрачиваемое на лечебные процедуры.

Эти препараты будут дорогостоящими и применяться в дополнение к уже существующим. Ожидается большая экономия средств, но проявится это не сразу, а по мере снижения необходимости хирургического вмешательства и социальной поддержки. Поэтому на начальных этапах необходимо изыскивать новые средства.

Что касается сроков, то в настоящее время к ревматологам выстроились длинные очереди, а клиники, занимающиеся ведением больных, переполнены — и это при том, что большинство больных дегенеративными заболеваниями не нуждаются в наблюдении. И если у нас будут возможности модифицировать течение дегенеративных заболеваний.

Ссылка на основную публикацию