Грибковая инфекция мочевыводящих путей

Современные представления о лечении урогенитального кандидоза

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урог

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются: C. albicans — в 80% (за рубежом — в 45–70%), C. glabrata — в 15–30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis — в 4–7% случаев.

Заболевание поражает и мужчин и женщин, однако чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. По распространенности кандидозный вульвовагинит стоит на втором месте среди всех вульвовагинальных инфекций. Пик заболеваемости отмечается в 20–45 лет.

Половой путь передачи инфекции встречается в 30–40% случаев. Чаще (60–70%) заболевание обусловлено эндогенной инфекцией. При беременности заболеваемость возрастает на 10–20%, риск передачи инфекции новорожденному в родах составляет примерно 70–85%.

К факторам риска обычно относят беременность, применение гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии (особенно гормональными препаратами первого поколения), длительное и бессистемное использование антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и некоторых других препаратов. Однако необходимо отметить, что антибактериальные средства выступают как фактор риска только на фоне существующего кандидоносительства и их влияние кратковременно. Нарушения углеводного обмена, обусловленные сахарным диабетом, способствуют упорному течению урогенитального кандидоза с частыми рецидивами, плохо поддающимися терапии.

Иммунодефицитные состояния, системные заболевания, приводящие к иммунной недостаточности, также провоцируют возникновение и рецидивы урогенитального кандидоза. Особенно тяжело протекает кандидаинфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Нередко в терминальной стадии СПИДа развивается генерализованная кандидаинфекция.

К основным патогенетическим факторам традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, повышение концентрации эстрогена и прогестинов в тканях, нарушение местного иммунитета половых путей.

Вульвовагинальный кандидоз — наиболее часто употребляемое название заболевания, поскольку его основными клиническими проявлениями являются вульвит и вагинит. Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. По характеру течения заболевания различают:

• острый (свежий, спорадический) кандидоз (протекает не более 2 мес);
• хронический, в том числе: а) рецидивирующий (не менее 4 эпизодов в год); б) персистирующий (симптомы заболевания сохраняются постоянно, несколько уменьшаясь после лечения).

Острый генитальный кандидоз характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной. Основные жалобы и симптомы при кандидозном вульвовагините — зуд и жжение, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью — под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствует мочеиспусканию и может приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением и расстройству половой жизни (диспареунии).

Следующий симптом — лейкорея. Бели не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Редко бывают водянистыми, с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Могут отсутствовать полностью.

При поражении близлежащих кожных покровов отмечаются гиперемия, мацерация кожи, отдельные пустулезные элементы, зуд в области заднего прохода.

У пациентов, имеющих предрасположенность, кандидоз нередко рецидивирует, т. е. наблюдаются возвраты болезни после полного угасания клинических проявлений и восстановления нарушенных функций слизистой в процессе лечения. Если такие рецидивы наблюдаются не менее 4 раз в год, то заболевание классифицируется как хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Тактика лечения в этом случае отличается от таковой при спорадических эпизодах.

Другая форма течения хронической инфекции — персистирующий вульвовагинальный кандидоз, при котором клинические симптомы сохраняются постоянно и лишь несколько стихают после лечения. Рецидивы следует отличать от обострений, которые развиваются не после болезни, а на фоне сохраняющейся клинической симптоматики. Разумеется, и подход к лечению в этом случае несколько иной, чем при других формах.

Если ранее хронизацию и рецидивирование заболевания объясняли реинфицированием (либо эндо-, либо экзогенным), то в настоящее время причиной этих явлений считают состояние макроорганизма, так как постоянно выделяется один и тот же штамм гриба.

В зарубежной литературе нередко употребляют термины «осложненный» и «вторичный» вульвовагинальный кандидоз. К осложненному относят как хронические формы, так и нетипичную этиологию, выраженные клинические проявления, течение на фоне тяжелых предрасполагающих состояний (сахарный диабет, рак, болезни крови, иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция), т. е. случаи, плохо поддающиеся терапии.

К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.

Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.

В плане дифференциальной диагностики схожие симптомы имеют две другие наиболее частые инфекции влагалища — бактериальный вагиноз и трихомониаз.

Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла и самостоятельно проходят в середине цикла. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза.

Для острого трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые.

Микроскопия нативного препарата или окрашенного мазка — наиболее простой и доступный метод выявления гриба, его мицелия и спор. Культуральная диагностика рекомендуется лишь в некоторых случаях:

• для подтверждения диагноза при отрицательном результате микроскопии и наличии типичной клиники;
• для видовой идентификации при подозрении на нетипичную этиологию;
• для определения чувствительности к антимикотикам (обычно вместе с видовой идентификацией).

Выделение более 1•10 4 КОЕ/мл при отсутствии клиники расценивают как бессимптомную колонизацию (кандиданосительство), лечение при этом не назначается (10–25% населения являются транзиторными носителями Candida в полости рта, 65–80% — в кишечнике, 17% — в детрите гастродуоденальных язв). Однако при наличии предрасполагающих (провоцирующих) факторов (например, антибиотико-, химио-, лучевая, стероидная и др. иммуносупрессивная терапия) часто проводят профилактическое (превентивное) лечение. Широко применяемым профилактическим препаратом служит нистатин. Однако он эффективен для профилактики кандидоза только в просвете кишечника. Системная абсорбция его не более 3–5%, поэтому он не способен воздействовать на грибы, находящиеся не в просвете кишечника. Для профилактики урогенитального кандидоза предпочтение отдается местным формам антимикотиков (вагинальным таблеткам и свечам, растворам и мазям). В профилактике кандидоза у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, которые рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов (сахарный диабет), реально эффективными могут быть только системные азольные препараты и амфотерицин.

Противокандидозные препараты включают:

• полиены — нистатин, леворин, амфотерицин;
• имидазолы — кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, изоконазол;
• триазолы — флуконазол, итраконазол;
• прочие — флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.

Большинство случаев вульвовагинального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.

Преимуществом местных средств является безопасность, так как системная абсорбция практически невелика, в то же время создаются очень высокие концентрации антимикотика непосредственно в области поражения, т. е. на поверхности слизистой.

Вагинальные кремы рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.

При лечении беременных женщин местные антимикотики по показаниям можно назначать только во II и III триместрах. Системные антимикотики при беременности не рекомендуются.

Довольно часто при кандидозном вульвовагините отмечаются сопутствующие инфекции или нарушение влагалищного микробиоценоза. В таких случаях используются комбинированные препараты, которые отличаются высокой клинической эффективностью и могут с успехом применяться в терапии вульвовагинитов смешанной этиологии. Среди таких препаратов наибольшей популярностью пользуются:

• травокорт — изоконазола нитрат + дифторкортолона-21-валерат;
• клион-Д — миконазол + метронидазол;
• макмирор комплекс 500 — нистатин + нифурател;
• полижинакс — нистатин + неомицин + полимиксин;
• тержинан — нистатин + неомицина сульфат + тернидазол + преднизолон.

Однако за рубежом комбинированные формы не рекомендуются к применению, так как, по мнению некоторых исследователей, они ухудшают фармакокинетику за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата. В таких случаях предпочтение отдается сочетанию местного лечения с системным.

В терапии вульвовагинального кандидоза используются также местные антисептики:

• растворы соды, борной кислоты, тетрабората натрия, марганцовокислого калия (для спринцеваний и тампонов), анилиновых красителей (для смазывания в зеркалах);
• суппозитории — повидон-йодин (бетадин, вокадин, йодоксид) — на ночь;
• вагинальные капсулы — борная кислота 600 мг/сут;
• кортикостероидные кремы (I и II класса).

При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой и местные кортикостероидные кремы I и II классов. Отличных результатов в ходе терапии удается достигнуть, применяя при выраженном вульвите крем травокорт, который содержит антимикотик изоконазол в сочетании с кортикостероидом II класса дифлукортолона-21-валератом. Такое оптимальное сочетание позволяет быстро купировать симптомы у женщин и особенно у мужчин. Этот крем удобен в применении, так как назначается всего 1 раз в сутки (на ночь) у женщин и 2 раза (утром и вечером) — у мужчин. Травокорт не имеет запаха и не пачкает белье.

Высокоактивные кортикостероидные мази III и IV классов не рекомендуются, так как могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенетическая терапия включает также использование антигистаминных препаратов и кетотифена.

В упорных случаях и при диссеминированном кандидозе предпочтение отдается системной терапии, а в ряде случаев — сочетанию системного и местного лечения.

Препараты флуконазола являются «золотым стандартом» в лечении больных кандидозом. Для терапии данной патологии также применяются итраконазол и кетоконазол.

При беременности и лактации использовать системные препараты не рекомендуется, а существующие в некоторых работах ссылки на положительные результаты не доказаны достаточным количеством наблюдений и научных исследований.

Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальна (однократный прием, или прием пероральных препаратов не более 5 дней).

Общей рекомендацией по лечению осложненных форм является удлинение курса терапии (объем местной и системной терапии увеличивается вдвое).

На основании собственного опыта нами предложены схемы терапии неосложненного и осложненного вульвовагинального кандидоза (табл.).

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее адекватными являются методы профилактики рецидивов при помощи как местных, так и системных препаратов.

Лечение хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

• Начальный курс: микофлюкан (флуконазол) по 50 мг ежедневно в течение 14 дней или по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2 нед (всего на курс 14 таблеток по 50 мг или 5 таблеток по 150 мг).
• Профилактический курс: микофлюкан (флуконазол) по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–4 мес.

Лечение персистирующего вульвовагинального кандидоза

Начальный курс проводится такой же, как при хроническом рецидивирующем кандидозе. Поддерживающая терапия состоит в постоянном приеме противокандидозных препаратов: флуконазол (микофлюкан), таблетки по 150 мг,1–2 раза в месяц в течение 12–24 мес.

В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза, если терапия оказалась неэффективной, требуется повторно подтвердить диагноз, производя посев и выделение возбудителя с последующим определением его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Выбор системного или местного антимикотика и его дозы далее осуществляется в соответствии с результатами исследования.

После повторного подтверждения диагноза возможен переход на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длительными курсами.

Целесообразно также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.

Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Герасимова, доктор биологических наук, профессор
И. Ф. Вишневская
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, г. Екатеринбург

Кандидоз мочеполовых органов (молочница) у женщин

Что такое Кандидоз мочеполовых органов (молочница) у женщин –

Кандидоз мочеполовых органов (молочница) – поражение урогенитального тракта дрожжеподобными грибами рода Candida.

Кандидоз относится к глубоким системным заболеваниям, приводящим к развитию сепсиса, способным вызвать поражения легких, почек, пищеварительного тракта и других органов. Чаще возбудитель заносится экзогенным путем, хотя возможно и эндогенное заражение. Одним из проявлений системного глубокого кандидоза может быть и поражение мочеполовых органов. Но чаще все-таки клинические формы кандидоза относятся к поверхностным поражениям, обычно ограниченным областью половых органов. При этом возможен половой путь инфицирования, хотя он и не является основным.

Что провоцирует / Причины Кандидоза мочеполовых органов (молочницы) у женщин:

Причиной заболевания, в первую очередь, является вид C. albicans, реже – C. tropicalis и C. krusei. C. albicans (albicans – беловатый, блестящий (лат.) – является самым распространенным видом, обладающим наиболее выраженными патогенными свойствами среди всех возбудителей кандидоза.

Грибы рода Candida широко распространены в природе, обитают на бытовых предметах, продуктах питания, в первую очередь на богатых сахарами овощах и фруктах. Они быстро и легко заселяют кожу и слизистые оболочки человека, граничащие с внешней средой, в том числе слизистые оболочки ротоглотки, носа, пищеварительного и мочеполового трактов. По данным многих авторов, грибы рода Candida являются ассоциантом нормальной микрофлоры тела человека, в связи с чем они достаточно часто выделяются в посевах со здоровой слизистой оболочки уретры, влагалища и в посевах мочи.

При определенных условиях сапрофитирующие грибы рода Candida способны приобретать патогенные свойства. В таких случаях находящиеся на здоровой слизистой оболочке единичные или малочисленные элементы гриба начинают интенсивно размножаться, образуя множественные нитчатые формы (псевдомицелий). Показателем паразитарной активности возбуждения является бурное формирование нитчатой формы гриба. Клетки гриба с новыми, патогенными свойствами прикрепляются к клеткам эпителия слизистой оболочки, в первую очередь к клеткам, богатым гликогеном. Затем выделяются в них и паразитируют в цитоплазме и ядрах, постепенно разрушая клетку-хозяина и образуя очаги поражения слизистой оболочки.

Грибы продуцируют эндотоксин и ряд протеолитических, липолитических и сахаролитических ферментов. Действием этих ферментов объясняется ряд клинических симптомов, в частности, интенсивный зуд при влагалищном кандидозе, обусловленный распадом углеводов в эпителиальных клетках слизистой оболочки влагалища на уксусную, муравьиную и пировиноградную кислоты, раздражающие расположенные здесь обильные нервные окончания.

Основные причины развития кандидоза (молочницы) у женщин
Хотя возбудители кандидоза могут передаваться половым путем, в большинстве случаев кандидоз не связан с половыми контактами. Кандидоз не относится к венерическим болезням и рассматривается вместе с ними из-за сходной клинической картины.

Факторы, способствующие развитию кандидоза у женщин:
Факторы, способствующие развитию кандидоза:
– – Беременность (особенно последние 3 мес беременности).
– Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция).
– Прием антибиотиков широкого спектра действия.
– Ослабление общего иммунитета (из-за резкой смены климата, сильного эмоционального стресса).
– Эндокринопатии (прежде всего сахарный диабет).
– Общие инфекции и интоксикации.
– Нарушение гомеостаза и нормального микробного равновесия слизистых оболочек человека (дисбактериоз) под влиянием эндогенных (стресс, локальные инфекции) и экзогенных (кортикостероидные гормоны, антибиотики, цитостатики).
– Ослабление местной резистентности тканей и нарушение защитных механизмов слизистой оболочки: местные травмы (механические, термические, химические), мацерация, нарушение слизеобразования железистым эпителием при наличии хронических или сопутствующих острых воспалений половых органов.

Эпидемиология кандидоза мочеполовых органов у женщин.

У женщин развитию кандидозу способствуют больше всего эндогенные факторы, при этом возникает заболевание, обусловленное грибами, ранее находившимися в сапрофитном состоянии.

Патогенез (что происходит?) во время Кандидоза мочеполовых органов (молочницы) у женщин:

Имеются данные и о том, что сама грибковая инфекция способна подавлять вторично барьерную функцию эпителия, нарушая синтез эпителием секреторного Jg A, обеспечивающего защитные свойства нормальной слизистой оболочки влагалища.

Симптомы Кандидоза мочеполовых органов (молочницы) у женщин:

Клинически кандидоз половых органов у женщин может проявиться в виде следующих заболеваний.

Урогенитальный кандидоз у женщин обычно проявляется в форме вульвовагинита, реже – уретрита, цистита и цервицита.

Изолированные вульвиты редки. В большинстве случаев они сочетаются с вагинитом, протекающим остро, подостро и хронически, а также в ассоциации с трихомонадной и бактериальной инфекцией.

Очень часто при кандидозном вагините воспалительный процесс захватывает и влагалищную часть шейки матки. Вагинит, вызванный грибами рода Candida, характеризуется наличием зуда влагалища, практически без выделений, а если они есть, то не имеют неприятного запаха. В складках влагалища находятся крошковатые творожистые массы, или сгруппированные, легко снимаемые ватным тампоном белые пленки, под которыми обнаруживаются поверхностные ярко-красные мелкие эрозии или однородная ярко-красная поверхность.

Воспалительные наложения состоят из большого количества почкующихся клеток и псевдомицелия гриба, слущенного эпителия, лейкоцитов и нитей фибрина. При остром и подостром течении обнаруживаются разлитая застойная гиперемия и отечность складок влагалища, которые становятся утолщенными, сухими. Хронический вагинит отличается отсутствием отечности слизистой оболочки влагалища, имеет застойную гиперемию, скудные сливкообразные выделения, кислую среду влагалищного секрета.

При наслоении бактериальной инфекции появляются обильные выделения, нередко с неприятным запахом, в которых содержатся творожистые комочки, типичные для кандидозных поражений.

Кандидозный вульвит обычно сочетается с вагинитом и проявляется острым или хроническим воспалением кожи и слизистой оболочки наружных половых органов. Отмечается различной интенсивности зуд и реже – жжение в области половых органов.

При остром и подостром кандидозном вульвите характерна застойная гиперемия слизистой больших половых губ, отечность и сухость слизистой оболочки малых половых губ. Иногда возникают мелкие пузырьки и эрозии, окаймленные отслоившимся мацерированным эпителием. В складках преддверия влагалища имеются легко снимаемые скопления белых творожистых пленок. При распространении процесса за пределы наружных половых органов формируется поверхностный кандидоз пахово-бедренных складок и промежности.

При хроническом вульвите к перечисленным симптомам присоединяются микстинфикация, застойная гиперемия и инфильтрация очагов поражения, иногда ссадины, эрозии и трещины. Иногда хронический вульвит протекает, напротив, с белесоватой окраской кожи наружных половых органов, сглаженностью бороздок слизистой оболочки и наличием белесовато-блестящих, “перламутровых” пятен на ней, или с наличием дряблости, атрофичности и бурой окраской наружных половых органов, сглаженностью или сморщенностью половых губ. Иногда хронический вульвит протекает с постоянным интенсивным зудом и жжением.

При острой смешанной кандидозно-бактериальной инфекции появляются признаки экземоподобного дерматита с яркой гиперемией, мацерацией, наличием пузырьковых элементов, эрозий и корочек.

Исключительно редко встречаются изолированные кандидозные уретрит, эндоцервицит и цистит. Обычно они сопутствуют кандидозному вульвовагиниту у женщин с эндокринопатиями, другими общими нарушениями, дисбактериозом.

Диагностика Кандидоза мочеполовых органов (молочницы) у женщин:

Клинический диагноз кандидоза половых органов, основанный на характерной клинической картине и течении заболевания, должен быть подтвержден выявлением грибов рода Candida в препаратах из патологического материала при прямой микроскопии.

Лечение Кандидоза мочеполовых органов (молочницы) у женщин:

Существует множество препаратов для лечения этого заболевания. Одни из них применяют местно (крем, вагинальные таблетки или свечи), другие – внутрь (таблетки или капсулы для приема внутрь).

При легком течении кандидозного вульвовагинита (поражение влагалища и наружных половых органов) достаточно местного лечения. Препараты для местного лечения (вагинальные таблетки или свечи) включают (сначала приводятся международные названия, затем в скобках перечисляются коммерческие названия):
– клотримазол (Антифунгол, Йенамазол 100, Кандибене, Канестен, Канизон, Клотримазол) – наиболее распространенный препарат для местного лечения;
– изоконазол (Гино-травоген Овулум);
– миконазол (Гинезол 7, Гино-дактарин, Клион-Д 100);
– натамицин (Пимафуцин);
– нистатин (Полижинакс, Тержинан).

При этом нистатин (входит в состав препаратов Полижинакс и Тержинан) является устаревшим и не очень эффективным препаратом.

Некоторые врачи назначают при кандидозе 5-10% раствор буры в глицерине местно (во влагалище). Это очень древний и малоэффективный метод лечения кандидоза.

Кроме того, при легком течении заболевания вместо препаратов для местного лечения возможен однократный прием флуконазола, 150 мг внутрь. Коммерческие названия флуконазола – Медофлюкон, Дифлазон, Дифлюкан, Микосист, Форкан, Флюкостат.

Применение вагинальных таблеток и свечей широкого спектра действия (Тержинан, Полижинакс, Бетадин) при кандидозе нецелесообразно, так как эти препараты способствуют развитию гарднереллеза. В состав этих препаратов входят антибактериальные средства широкого спектра действия, подавляющие нормальную микрофлору влагалища.

В ряде случаев назначают лечение, дополняющее противогрибковые препараты (иммунотерапия, общеукрепляющие препараты, физиотерапия и т. д.).

Лечение рецидивирующего вагинального кандидоза
Если рецидивы грибковой инфекции возникают у женщины регулярно, это серьёзный повод для обследования на эндокринные и другие хронические заболевания. Важно учитывать тот факт, что при хронических генитальных кандидозах обычно поражаются близлежащие органы и системы организма — мочевой пузырь, кишечник.
Поэтому для достижения полного излечения и предупреждения повторного заражения необходимо принимать противогрибковые препараты не только местно, но и внутрь. Лечение больных с хроническими формами представляет значительные трудности. Неэффективность лечения может быть связана с недостаточной дозировкой и длительностью, а также с индивидуальной нечувствительностью к той или другой группе противогрибковых препаратов. Поэтому необходимо проводить бактериологические исследования (посевы) с определением чувствительности к противогрибковым препаратам. Следует учитывать, что грибы обладают способностью быстро приспосабливаться и формировать устойчивость к применяемым лекарственным средствам.

При рецидивирующем кандидозе (более 4 обострений в течение года) возможны следующие варианты лечения:
– Свечи или вагинальные таблетки с клотримазолом (Антифунгол, Йенамазол 100, Кандибене, Канестен, Канизон, Клотримазол) 1 раз в неделю в течение нескольких месяцев.
– Флуконазол (Медофлюкон, Дифлазон. Дифлюкан, Микосист, Форкан, Флюкостат) по 100 мг внутрь 1 раз в неделю в течение нескольких месяцев.

Рецидивирующий кандидоз влагалища желательно лечить по рекомендациям врача. В ряде случаев необходимо обследование и наблюдение.

Лечение кандидоза у беременных
При кандидозе у беременных показано только местное лечение. И обязательно под присмотром врача.

Профилактика Кандидоза мочеполовых органов (молочницы) у женщин:

Хорошим средством для предотвращения роста грибов является употребление йогуртов, содержащих живые молочнокислые культуры, а также употребление натуральных продуктов, обладающих хорошим противогрибковым действием, таких, как чеснок, прополис, острый красный перец, ягоды и листья брусники, сок и семена грейпфрута, листья ореха, масло чайного дерева.

Есть ряд рекомендаций для предупреждения кандидоза влагалища:
1. Нормализовать вес — употреблять больше фруктов, овощей, кисломолочных продуктов.
2. Использовать хлопчатобумажное нижнее белье. Синтетические ткани не обеспечивают достаточного доступа воздуха к коже. Вследствие повышения температуры и затрудненного испарения пота появляются условия для возникновения инфекции, включая кандидоз влагалища.
3. Если вы пользуетесь лубрикантами при половом акте, то применяйте только водорастворимые виды.
4. При аллергической реакции на презервативы из латекса прибегайте к изделиям из полиуретана. При этом нелишне посетить врача и сдать анализы – вдруг это не аллергия.
5. Не делайте спринцевания без надобности. Как показывает опыт, ничего полезного в вымывании здоровой флоры нет.
6. При случайных половых контактах обязательно используйте презерватив.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Кандидоз мочеполовых органов (молочница) у женщин:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Кандидоза мочеполовых органов (молочницы) у женщин, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Кандидозный цистит и молочница

Дрожжеподобные грибы рода Candida вызывают не только молочницу, но и кандидозный цистит, лечение которого должно быть комплексным и индивидуальным. Если оставить патологическое состояние без медикаментозной терапии, есть риск развития воспаления почек, бактериального цистита, генерализованного кандидоза, острой почечной недостаточности. [39, 40]

Кандидозный цистит: симптомы и причины заболевания

Частые позывы к мочеиспусканию, сокращение порций выделяемой мочи, ощущение неполного опустошения мочевого пузыря – это все проявления канидозного цистита. Клиническая картина также включает изменения в моче – она становится мутной, приобретает резкий запах, возможны вкрапления крови. [16, 39]

При обострении цистита у пациентов появляется резкая боль внизу живота, повышается температура. Во время акта мочеиспускания в промежности ощущается зуд и жжение. [16, 39]

Возбудителем воспалительного процесса при кандидозном цистите является грибок Candida Albicans. Инфекция может проникнуть в мочевой пузырь по восходящему или нисходящему пути. В первом случае грибковая инфекция попадает из наружных половых органов в уретру, после чего проникает в мочевой пузырь и вызывает воспаление. Иногда заражение происходит при катетеризации, при этом наружные половые органы не поражаются. [38, 40]

Нисходящий путь реализуется при поражении кожи, желудка и других органов грибком. После этого возбудитель проникает в кровяное русло, разносится по организму и проникает в мочевой пузырь. Обычно особенно активным грибок Candida становится в период спада иммунных функций. [38, 40]

Как выбрать схему лечения кандидозного цистита?

Выбор тактики лечения основан на результатах комплексной диагностики. Пациенту необходимо проконсультироваться с урологом и терапевтом, а также пройти обследование. Обычно после осмотра специалистами проводится общий анализ мочи, серологические (ПЦР, ИФА, РНГА), а также микроскопические исследования, которые позволяют выявить возбудителя. [40]

Более четкую клиническую картину можно получить при проведении УЗИ мочевого пузыря. Исследование помогает обнаружить признаки воспалительного процесса. При кандидозном цистите у женщин лечение назначает только врач. Схема терапии зависит от природы возбудителя. [40]

Дело в том, что не все противогрибковые препараты могут его уничтожить, а использование антибиотиков может только ухудшить ситуацию. При одновременном развитии кандидоза и цистита пациенткам нужно обязательно соблюдать питьевой режим, диету, половое воздержание. Важно понимать, что лечение требуется обоим партнерам. [16, 40]

Молочница при цистите: как избежать?

Чтобы предотвратить инфицирование мочевого пузыря грибами Candida, нужно соблюдать режим полового воздержания до окончания терапии. Даже при использовании презерватива может произойти инфицирование уретры, что приведет к развитию кандидозного цистита. [16, 40]

Данная патология в свою очередь может вызвать инфицирование наружных половых органов. Чтобы этого избежать, нужно принимать специальные препараты, поддерживающие нормальную влагалищную флору. [40]

Молочница и кандидозный цистит часто «действуют» в паре. Поэтому пациенты должны понимать всю важность профилактических мер и соблюдать их. [40]
Фитотерапия в лечении цистита у женщин

В комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей могут применяться фитопрепараты, например, паста Фитолизин®. Растительный диуретик содержит в своем составе 4 эфирных масла (апельсина, сосны, шалфея, мяты), а также 9 лекарственных экстрактов (золотарник, любисток, листья березы и пр.). [1, 6, 26]

Препарат для лечения цистита Фитолизин® выпускается в форме пасты для приготовления пероральной суспензии. Такая форма обеспечивает более быстрое всасывание активных компонентов. Они доставляются непосредственно к очагу воспаления быстрее, чем в случае с приемом таблеток. [2]

Паста Фитолизин ® Подробнее

Растительный диуретик обладает мочегонным, противовоспалительным, спазмолитическим действиями. [6] Препарат выпускается в Европе. Его производство отвечает международным стандартам GMP [3]. Он помогает устранять воспаление и боль, нормализовывать мочеиспускание, вымывать песок из мочевых путей и снижать кристаллизацию минералов мочи [1,6].

Грибковая инфекция мочевыводящих путей

В настоящее время в урологической практике наблюдается увеличение количества больных грибковыми инфекциями. Наиболее распространенными возбудителями грибковых инфекций мочевых путей являются представители рода Сапdida. Основными предрасполагающими факторами развития кандидурии являются: наличие дренажей в мочевых путях, предшествующая антибактериальная терапия, перенесенные инструментальные вмешательства, сахарный диабет и иммунодефицитные состояния. Определение локализации грибковой инфекции мочевых путей и степени ее распространения является наиболее ответственным и трудным этапом диагностики. Наиболее предпочтительным препаратом для лечения кандидоза нижних мочевых путей является флуконазол.

За последние десятилетия все большее значение приобретают нозокомиальные инфекции, обусловленные возбудителями с низким потенциалом патогенности. Это связано с ростом числа больных с множественными факторами риска развития заболеваний данной группы. В большинстве случаев инфекции, вызванные редкими или условно-патогенными возбудителями, выявляют у пациентов с иммунодефицитными состояниями после трансплантации органов и у онкологических больных. Грибковые микроорганизмы являются наиболее частыми этиологическими возбудителями таких инфекций [1].

Рост числа больных грибковыми инфекциями отмечается и в урологической практике. По данным широкомасштабного исследования, проведенного в США Richards M.J. и соавт. с 1992 по 1998 г., среди больных блоков интенсивной терапии хирургических отделений инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в 95–97 % случаев возникали при наличии постоянного уретрального катетера, при этом у 31 % больных выявляли грибковые патогены.

Грибковые ИМП наиболее часто вызываются представителями рода Candida, а также могут быть обусловлены Cryptococcus neoformans, Aspergillus и возбудителями эндемичных микозов [2]. Источник фунгурии может находиться на любом уровне урогенитального тракта (табл. 1).

Наиболее частой локализацией грибкового процесса являются нижние мочевые пути. Возникновение грибковой инфекции почек и половых органов сопровождается значительным ухудшением состояния больного и требует применения более длительного и интенсивного курса противогрибковой терапии.

Важно отметить, что фунгурия не всегда сопровождается клиническими проявлениями [2]. Поэтому определение локализации грибковой ИМП, несмотря на современное развитие диагностических технологий, остается очень трудной задачей.

Диагностика кандидурии и кандидоза нижних мочевых путей

Наиболее распространенными возбудителями грибковых ИМП являются представители рода Сапdida. В настоящее время грибы рода Candida выявляют в 80–94 % случаев фунгурии [3]. Частота нозокомиальных инфекций, вызванных различными видами Сапdida, за прошедшие 10 лет увеличилась в два-три раза [2]. Самым распространенным видом при грибковых ИМП является Candida albicans (более 50 % случаев). Другие разновидности грибов Candida встречаются реже. Так, С. glabrata обнаруживают в 16–35 % случаев, а С. tropicalis, С. krusei, и С. parapsilosis в 8–28 % (табл. 2) [2–6].

Особенно характерно выявление редких разновидностей Candida для стационарных больных сахарным диабетом при наличии уретрального катетера. В настоящее время кандидурией считают обнаружение грибковых патогенов в титре более 10 3 КОЕ/мл в двух образцах мочи, полученных с интервалом не менее 24 часов [2, 4, 6]. Необходимо отметить, что при грибковых ИМП кандидурия нередко сочетается с бактериурией. Кроме того, известны случаи выявления в моче сразу двух видов Candida [2, 3, 6]. В нормальных условиях грибы Candida можно обнаружить на поверхности половых органов и коже промежности. Поэтому в большинстве случаев кандидурия не сопровождается какими-либо симптомами и связана с восходящей колонизацией мочевых путей по дренажу (уретральным катетерам, цистостомическим дренажам и др.) или у женщин из контаминированной вульвовагинальной области [2–4, 6–8]. Кандидурия редко возникает в отсутствие предрасполагающих факторов или у здоровых мужчин. Так, у больных сахарным диабетом наблюдается высокая частота развития грибковых инфекций нижних мочевых путей [2, 4, 6]. В основном это связано со снижением фагоцитарной и фунгицидной способности нейтрофилов при дефиците инсулина [2, 6]. У женщин с сахарным диабетом кандидурия возникает чаще, чем у мужчин. Это вызвано тем, что женщины, страдающие сахарным диабетом, имеют более выраженную колонизацию влагалища и периуретральной области грибами Candida [2, 6, 8]. Кандидурия может развиваться у госпитализированных больных уже в течение первых двух недель стационарного лечения [2, 3, 5].

Кроме сахарного диабета к основным предрасполагающим факторам развития кандидурии относят [2–7]:

• постоянные мочевые катетеры
• инструментальные вмешательства
• анатомические и функциональные аномалии мочевыводящих путей
• применение антибиотиков, кортикостероидов, иммуносупрессоров или цитостатиков
• грибковую инфекцию другой локализации
• гемобластозы с нейтропенией
• пожилой возраст

По данным ряда исследований, возникновению кандидурии в большинстве случаев предшествует антибактериальная терапия [2, 4, 6, 7]. Несмотря на то что возникновение кандидурии возможно при использовании любого антибактериального препарата, терапия препаратами широкого спектра действия ассоциируется с наиболее высоким риском возникновения данного осложнения, особенно при длительном курсе лечения. Антибактериальная терапия подавляет эндогенную бактериальную флору в желудочно-кишечном тракте и приводит к усилению процесса грибковой колонизации эпителиальных поверхностей, особенно при наличии уретрального катетера. Именно поэтому грибы рода Candida – частая причина восходящей инфекции у катетеризированных больных и пациентов с обструкцией мочевыводящих путей [2, 5, 6].

У госпитализированных больных в 10 % случаев кандидурия является первым клиническим проявлением диссеминированного кандидоза и кандидемии [2, 4].

Большинство случаев кандидоза почек обусловлено гематогенной диссеминацией возбудителя в их паренхиму из других очагов инфекции, при этом диссеминированный кандидоз является крайне тяжелым заболеванием, летальность при котором составляет более 50 % [3, 9]. Таким образом, у больных с высоким риском развития кандидоза, в т. ч. с поражением почек, необходимо проводить полное клиническое обследование для выявления источника кандидурии [2–4, 6, 9]. Для дифференциальной диагностики кандидоза верхних и нижних мочевых путей Fong I.W. и соавт. (1995) провели исследование эффективности однократной инстилляции раствора амфотерицина В в мочевой пузырь с последующим культуральным исследованием мочи. Сохранение кандидурии в данном случае свидетельствовало о кандидозе верхних мочевых путей или почек. Несмотря на высокую чувствительность и специфичность этого метода, достоверное определение почечной кандидурии оказалось возможным только в 44 % случаев.

У больных с несколькими факторами риска развития кандидурии могут развиваться клинические симптомы ИМП. При этом кандидурия расценивается как проявление кандидоза мочевых путей [3]. Кандидоз нижних мочевых путей является наиболее частым вариантом грибковой ИМП. Иммуносупрессия и нейтропения являются одними из основных факторов риска развития кандидоза нижних мочевых путей [6, 9, 10]. Особую роль в защите организма от кандидозной инфекции играет система клеточного иммунитета, принимающая активное участие в ограничении распространения и уничтожении клеток Candida spp. Нарушение функции иммунной системы может способствовать развитию тяжелых форм кандидоза [10].

Инфицирование грибами рода Candida при кандидозе нижних мочевых путей чаще всего происходит восходящим путем у катетеризированных больных и пациентов с нарушением уродинамики, особенно при наличии сахарного диабета [2–4, 6].

Клинические проявления, вызванные инфекцией Candida, зависят от ее локализации. У больных с кандидозным уретритом симптомы заболевания не отличаются от таковых при бактериальной инфекции. Пациенты с кандидозным циститом могут иметь учащенное или затрудненное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, гематурию и пиурию. Цистоскопическая картина кандидозного цистита может соответствовать как очаговому, так и распространенному поражению в виде мягких, белесоватых, приподнятых над поверхностью участков на фоне воспалительно-измененной слизистой оболочки [2, 6]. Таким образом, в большинстве случаев при выявлении кандидурии необходима комплексная диагностика, направленная на исключение кандидоза мочевых путей [2, 3].

К основным методам диагностики кандидоза мочевыводящих путей относятся [3]:

• микроскопия и посев мочи
• компьютерная томография или ультразвуковое исследование почек (по показаниям)
• цистоскопия (по показаниям)
• определение вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам показано при рецидивирующем течении и/или резистентности к стандартной терапии антимикотиками
• микологическое обследование (повторные посевы крови и других биосубстратов) и серологическая диагностика (определение специфических антител, антигена в сыворотке крови) показаны при высоком риске развития острого диссеминированного кандидоза (наличие факторов риска, клинических признаков)

Лечение кандидурии и кандидоза нижних мочевых путей

Назначение противогрибковых препаратов при выявлении кандидурии показано не во всех случаях. Так, при бессимптомной кандидурии у катетеризированных больных нет необходимости в лечении антимикотиками. Проведение противогрибковой терапии обязательно у пациентов с бессимптомной кандидурией, входящих в группу риска развития диссеминированного кандидоза: после трансплантации почек и хирургических вмешательств на органах брюшной полости, у перенесших распространенные глубокие ожоги или тяжелые травмы, до и после урологических операций, при наличии сопутствующей нейтропении, у новорожденных с низкой массой тела [2–7, 9]. Кроме того, постоянная бессимптомная кандидурия у больных с нейтропенией в отсутствие лихорадки требует дальнейшего обследования и исключения клинически бессимптомного гематогенного почечного кандидоза [2–4, 6, 7, 9].

По данным исследования, проведенного Sobel J.D. и соавт. (2000), при лечении бессимптомной кандидурии у пациентов без факторов риска диссеминированного кандидоза терапия флуконазолом быстро приводила к положительному результату, однако при продолжающемся дренировании мочевых путей достаточно часто возникали рецидивы и наблюдалась селекция резистентных штаммов Candida spp. При этом отдаленные микробиологические результаты у леченых и нелеченых больных были сопоставимы. По результатам проведенных исследований, прекращение антибактериальной терапии и замена дренажа приводили к исчезновению бессимптомной кандидурии в 20 %, а при удалении катетера – в 40 % случаев [2, 3, 6, 7].

Известно, что С. albicans и большинство других представителей Candida обладают хорошей чувствительностью к флуконазолу. C. krusei зачастую резистентна к данному препарату, а в отношении C. glabrata может определяться дозозависимый эффект при его применении. C. glabrata и C. krusei также характеризуются сниженной чувствительностью к амфотерицину В (табл. 3) [2–4, 6–8].

Внутрипузырное введение раствора амфотерицина B долгое время было стандартом терапии при кандидурии. Однако результаты исследований Gubbins P.O. и соавт. (1999) показали, что внутрипузырное введение амфотерицина B и пероральная терапия флуконазолом в равной степени эффективны для купирования кандидурии. Стерилизация мочи при внутрипузырном введении амфотерицина B развивается быстрее, но эффект от системной терапии флуконазолом сохраняется дольше, кроме того, пероральная терапия более удобна и экономически приемлема. По данным Jacobs L.G. и соавт. (1996), у пожилых пациентов уровень смертности, связанной со всеми причинами, после проведенного курса лечения кандидурии был выше среди больных, получавших лечение в виде инстилляций в мочевой пузырь амфотерицина В, чем среди тех, кому проводили пероральную терапию флуконазолом (41 и 22 % соответственно). Таким образом, проведение местной терапии было связано с более низкими показателями выживаемости. Внутрипузырное введение раствора амфотерицина B (50–200 г/мл) показано лишь в редких случаях или в качестве диагностического, локализационного теста.

В случае диагностики кандидоза нижних мочевых путей в настоящее время рекомендуется применение таких препаратов, как флуконазол, амфотерицин B или флуцитозин [2, 4, 6–9]. Наиболее предпочтительным из них является флуконазол. Данный антимикотик в отличие от других представителей группы азолов растворим в воде и на 80 % выводится с мочой в неизмененном виде, создавая в ней эффективную концентрацию, а также обладает широким спектром действия и эффективен в отношении наиболее частых возбудителей кандидоза (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis и др.). Препарат характеризуется высокой биодоступностью при приеме внутрь (> 90 %) и длительным периодом полувыведения (около 30 часов). Применение флуконазола возможно у больных с нарушением функции почек, однако в таких случаях необходима соответствующая коррекция дозы препарата. Курс противогрибковой терапии при лечении кандидурии и кандидоза мочевых путей должен продолжаться 7–14 дней, при этом флуконазол назначается в дозе 3 мг/кг/сут (200 мг/сут) [2–9]. Следует отметить, что в настоящее время в практическое здравоохранение России внедрен и с успехом применяется генерический препарат флуконазола фирмы “Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.” – Микофлюкан, отличающийся выгодным соотношением стоимости и эффективности при необходимом качестве.

В отсутствие эффекта от применения флуконазола при лечении кандидоза нижних мочевых путей оправданно использование амфотерицина В. Однако, несмотря на высокую активность данного препарата в отношении большинства представителей рода Candida, его концентрация в моче невысока. Кроме того, концентрация данного препарата в моче снижается при нарушении функции почек. Поэтому применение амфотерицина В показано только при тяжелых инфекциях, вызванных резистентными к флуконазолу возбудителями, например C. krusei, у больных без почечной недостаточности. Амфотерицин B в дозе от 0,3 до 1,0 мг/кг/сут применяют в течение 1–7 дней в виде внутривенных инфузий [2–6, 7, 9]. Липосомальные формы амфотерицина В используются при тяжелых инфекциях, обусловленных резистентными к флуконазолу возбудителями, и наличии противопоказаний к применению обычного амфотерицина В (почечная недостаточность, инфузионные реакции и др.) [2, 3, 6].

При кандидозе нижних мочевых путей также эффективно пероральное применение флуцитозина в дозе 25 мг/кг 4 раза в сутки, особенно если кандидоз вызван видами кандид, отличными от C. albicans. Однако его назначение может привести к формированию резистентности патогенных штаммов Candida. Кроме того, применение данного препарата противопоказано у больных со сниженной функцией почек [6, 7, 9].

Редкие грибковые инфекции мочевых путей

Обнаружение криптококков, аспергилл, а также возбудителей эндемичных микозов в моче происходит крайне редко. Наличие данных инфекций определяет неблагоприятный прогноз заболевания и сопровождается высокой летальностью.

Криптококковая и аспергиллезная инфекции мочевых путей могут возникать не только у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), но и при других нарушениях иммунитета [11]. При этом возникают условия для гематогенной диссеминации возбудителя из первичных очагов поражения в другие органы и ткани, включая мочевые пути, почки и половые органы.

При системном криптококкозе криптококкурия может и быть ранним признаком менингита, и сопутствовать развернутой форме этого заболевания (30–40 %). Появление криптококков в моче может и не сопровождаться проявлениями системного поражения. Однако в этом случае необходимо проведение комплексного клинического обследования, направленного на поиск признаков системного и менингеального инфекционного процесса. Криптококкурия может протекать как в стертой форме, так и с более характерными клиническими симптомами пиелонефрита или простатита. Причем при криптококковом простатите симптомы заболевания отмечаются в основном при формировании абсцесса. Криптококковая ИМП неопределенной локализации или со стертой клинической картиной может быть проявлением диссеминированной формы заболевания. По данным аутопсии, в 26–57 % случаев диссеминированная криптококковая инфекция была связана с поражением почек [2].

Лечение симптоматической или бессимптомной криптококкурии требует системного подхода и применения противогрибковых препаратов в виде внутривенного амфотерицина В в дозе 0,7 мг/кг/сут или флуконазола в дозе 5–10 мг/кг/сут, при этом длительность терапии должна составлять 3–6 месяцев. Больным ВИЧ-инфекцией с поражением мочевых путей флуконазол назначают в дозе 200–400 мг/сут. При этом всем ВИЧ-инфицированным пациентам рекомендуется пожизненная антифунгальная терапия [2].

Для грибов Aspergillus spp. гематогенное распространение инфекционного процесса особенно характерно у больных сахарным диабетом и лейкозами, при этом возможно поражение паренхимы почек и почечной лоханки, а также уретры и мочевого пузыря [11]. Некроз почечных сосочков при аспергиллезном пиелонефрите, а также вовлечение в инфекционный процесс простаты могут привести к формированию “грибкового шара” – аспергиллемы. При этом показано хирургическое лечение, направленное на удаление абсцессов и аспергиллем, в сочетании с системной противогрибковой терапией [11]. Наиболее предпочтителен в данной ситуации амфотерицин В в дозе 1,0–1,5 мг/кг/сут, кроме того, могут использоваться липосомальные формы амфотерицина В в дозе 3–5 мг/кг/сут с повышением дозы до 6 мг/кг/сут. Длительность курса терапии окончательно не определена и зависит от времени исчезновения признаков инфекции Aspergillus spp. [8, 9, 11].

Наиболее частыми возбудителями грибковых инфекций нижних мочевых путей являются грибы рода Candida. При выявлении кандидурии необходима комплексная диагностика, направленная на исключение кандидоза мочевых путей. При подтверждении кандидозной инфекции нижних мочевых путей наиболее эффективным и безопасным препаратом в лечении данной категории больных продолжает оставаться флуконазол. Однако наличие некоторых, резистентных к флуконазолу, видов Candida определяет необходимость усовершенствования режимов его рационального применения.

Современные проблемы диагностики и лечения грибковых инфекций мочевыводящих путей

Для цитирования: Мазо Е.Б., Попов С.В., Шмельков И.Ю. Современные проблемы диагностики и лечения грибковых инфекций мочевыводящих путей. РМЖ. 2006;28:2046.

Введение Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относят к числу наиболее распространенных заболеваний в урологической практике. Согласно статистическим данным, ИМП являются причиной более 7 млн. обращений к врачам амбулаторной практики в США ежегодно. На долю ИМП приходится более 40% от всех нозокомиальных инфекций, и в большинстве случаев они являются катетер–ассоциированными [2,3]. Осложненные ИМП возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, при наличии инородных тел (дренажей) в мочевых путях и тяжелых сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, нейтропения). Нозокомиальные ИМП могут вызывать не только облигатные, но и оппортунистические возбудители со сравнительно невысоким потенциалом патогенности, особенно у пациентов с иммунодефицитами. За последние десятилетия в этиологической структуре нозокомиальных ИМП отмечается возрастание роли грибковой инфекции [2]. По данным исследований, проведенных Richards M.J. с соавт. (1998), у больных блоков интенсивной терапии хирургических отделений, ИМП в 95–97% случаев возникали при наличии постоянного уретрального катетера, при этом у 31% больных в моче выявляли грибковую инфекцию.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относят к числу наиболее распространенных заболеваний в урологической практике. Согласно статистическим данным, ИМП являются причиной более 7 млн. обращений к врачам амбулаторной практики в США ежегодно. На долю ИМП приходится более 40% от всех нозокомиальных инфекций, и в большинстве случаев они являются катетер–ассоциированными [2,3]. Осложненные ИМП возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, при наличии инородных тел (дренажей) в мочевых путях и тяжелых сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, нейтропения). Нозокомиальные ИМП могут вызывать не только облигатные, но и оппортунистические возбудители со сравнительно невысоким потенциалом патогенности, особенно у пациентов с иммунодефицитами. За последние десятилетия в этиологической структуре нозокомиальных ИМП отмечается возрастание роли грибковой инфекции [2]. По данным исследований, проведенных Richards M.J. с соавт. (1998), у больных блоков интенсивной терапии хирургических отделений, ИМП в 95–97% случаев возникали при наличии постоянного уретрального катетера, при этом у 31% больных в моче выявляли грибковую инфекцию.
Особенно отчетливо тенденция увеличения числа системных инфекций, вызванных грибковыми патогенами, прослеживается у больных, перенесших трансплантацию органов, страдающих гемобластозами, ВИЧ–инфекцией, а также нейтропенией. В значительной степени это связано с внедрением в клиническую практику антимикробных препаратов широкого спектра действия, применением аппаратов для искусственной вентиляции легких, внутривенных и уретральных катетеров у больных в отделениях интенсивной терапии [1–3]. Предрасполагающие к развитию грибковых ИМП факторы представлены в таблице 1. Необходимо отметить, что у больных с нейтропенией системные микозы встречаются чаще и являются главной причиной ухудшения общего состояния и летальных исходов в 40–60% случаев [5].
Этиологическая структура
грибковых ИМП
По данным Sobel J.D. с соавт. (1999), наиболее частыми грибковыми патогенами в моче являются грибы рода Candida. Среди видов Candida наиболее частым возбудителем инфекционных заболеваний является Candida albicans (более 50% случаев) [2,3,6]. В последнее время наблюдается тенденция увеличения частоты и других представителей рода Candida: C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei и др. Это связано с широким и нерациональным использованием препаратов азолов первой генерации, в основном флуконазола, широко применяющегося для лечения кандидоза различных локализаций. Среди иммунных механизмов ключевое значение в защите от грибковых патогенов рода Candida принадлежит Т–клеточному звену иммунитета [7]. Именно с этим фактом связывают широкое распространение кандидоза мочевыводящих путей у больных с нейтропенией, гемобластозами и ВИЧ–инфекцией, а также после трансплантации органов.
Также известны случаи выявления в моче Cryptococcus neoformans, разновидностей Aspergillus и возбудителей эндемичных микозов. Выявление в моче Cryptococcus neoformans и Aspergillus, чаще всего свидетельствует не об изолированном поражении мочевыводящих путей, а о диссеминированном микозе с поражением почек, и характерно для больных с выраженными нарушениями иммунитета, в основном при ВИЧ–инфекции, гемобластозах, после трансплантации органов [11,12].
Диагностика грибковых ИМП
Кандидурией называется выявление в моче Candida spp. в титре > 103 КОЕ/мл в двух последовательных образцах мочи с интервалом не менее 24 часов [2,10]. Сама по себе кандидурия не является признаком поражения мочевыводящих путей. В большинстве случаев кандидурия не сопровождается какими–либо симптомами и связана с восходящей колонизацией мочевых путей по дренажу (уретральные катетеры, цистостомические дренажи, стенты, нефростомические дренажи) или у женщин из контаминированной вульвовагинальной области. Данное состояние не требует применения системных противогрибковых препаратов. Однако в ряде случаев кандидурия может быть первым клиническим проявлением системного кандидоза с поражением почек [2,3,9].
Кандидозом мочевыводящих путей считается сочетание кандидурии с симптомами поражения мочевыводящих путей. В основном это дизурические расстройства, но также может наблюдаться и гематурия. Необходимо отметить, что такие состояния возникают достаточно редко. Цистоскопическая картина при этом будет соответствовать очаговому или распространенному кандидозному поражению в виде мягких, белесоватых, приподнятых над поверхностью участков на фоне воспалительно–измененной слизистой. Кандидоз мочевыводящих путей, а тем более системный кандидоз, нуждаются в обязательном применении противогрибковых препаратов. Поэтому при выявлении кандидурии необходима комплексная диагностика, направленная на исключение кандидоза мочевыводящих путей [2,3]. Методы диагностики кандидоза мочевыводящих путей обобщены в таблице 2.
При кандидозной инфекции верхних мочевых путей основные симптомы схожи с таковыми при бактериальном поражении. Восходящая инфекция почти всегда наблюдается при нарушениях уродинамики, наиболее часто – у пациентов с сахарным диабетом и мочекаменной болезнью [3]. Среди осложнений пиелонефрита при кандидозной инфекции наиболее важным следует считать возникновение обструкции верхних мочевых путей грибковым конгломератом (безоаром), при этом наблюдается клиническая картина почечной колики. В исходе острого и хронического пиелонефрита возможно присоединение некротического папиллита. Кандидемия редко является следствием кандидурии и, как правило, развивается вследствие обструкции мочевыводящих путей [3,9]. Резистентность к антимикробным препаратам широкого спектра действия, повышение температуры тела более 38°С, септический шок, а также острая дыхательная или почечная недостаточность являются основными клиническими проявлениями кандидемии и острого диссеминированного кандидоза [1,3]. Точная диагностика инвазивного кандидоза остается довольно сложной проблемой. Обязательной ее составляющей должно быть выявление факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза. Целью лабораторной диагностики должно быть определение вида возбудителя и его чувствительности к антимикотическим препаратам, для этого производятся многократные посевы крови и материала из очагов поражения на специальные питательные среды.
Таким образом, у большинства больных выявление грибов Candida в моче в титре 103 КОЕ/мл является бессимптомным или малосимптомным проявлением колонизации мочевыводящих путей. С другой стороны, кандидозная инфекция мочевыводящих путей может сопровождаться наличием рентгенологически подтвержденных безоаров. У больных с обструктивной уропатией кандидурия может быть источником последующей диссеминации или маркером острой гематогенной диссеминации [3].
Терапия ИМП
Лечение бессимптомной кандидурии у катетеризированных больных без нейтропении не имеет никакой практической ценности. Известно, что С. albicans обладает хорошей чувствительностью к флуконазолу, тогда как C. krusei зачастую к нему резистентна, а у C. glabrata может определяться дозозависимый эффект при применении флуконазола [1,2]. Терапия флуконазолом быстро устраняет кандидурию примерно у 50% больных, но при этом достаточно часто возникают рецидивы, а также возможно развитие селекции резистентных штаммов грибов рода Candida. Микробиологические результаты у больных, перенесших лечение и без него, были сопоставимы. У больных с кандидурией замена дренажа приводит к устранению кандидурии лишь в 20% случаев; тем не менее удаление катетера может привести к исчезновению кандидурии почти у 40% больных [2,3,9].
Внутрипузырное введение раствора амфотерицина B долгое время было стандартом терапии при фунгурии. Однако результаты исследований Gubbins P.O. с соавт. (1999) демонстрируют, что и внутрипузырное введение амфотерицина B и пероральная терапия флуконазолом в равной степени эффективны для купирования фунгурии. Внутрипузырное введение амфотерицина B, как оказалось, действует более быстро, однако эффект системной терапии флуконазолом часто сохраняется дольше, чем после инстилляции амфотерицина B. Кроме того, пероральная терапия более удобна и экономически приемлема. Эффект от пероральной терапии флуконазолом наступает отсроченно, но сохраняется более длительно, чем после внутрипузырного введения раствора амфотерицина B. По данным Jacobs L.G. с соавт. (1996), у пожилых пациентов уровень смертности, связанной со всеми причинами, после проведенного курса лечения фунгурии был выше среди больных, получавших лечение в виде инстилляций в мочевой пузырь амфотерицина В, чем среди тех, кто получал пероральную терапию флуконазолом (41% к 22% соответственно). Таким образом, местная терапия может быть связана с более низкими показателями выживаемости. Внутрипузырное введение раствора амфотерицина B (50–200 г/мл) показано лишь в редких случаях, исключительно в качестве диагностического, локализационного теста [8].
Кандидурия может быть первым, единственным микробиологическим проявлением диссеминированного кандидоза. В случае диагностики диссеминированного кандидоза в настоящее время рекомендуется применение таких препаратов, как амфотерицин B, флуконазол, или каспофунгин [9]. Противогрибковые препараты в обязательном порядке должны применяться у больных с высоким риском диссеминированного кандидоза: с нейтропенией, у младенцев с дефицитом веса, у больных с почечными аллотрансплантатами, а также у больных после урологических операций. Курс противогрибковой терапии должен продолжаться не менее 7–14 дней. При отсутствии почечной недостаточности эффективно пероральное применение флуцитозина в дозе 25 мг/кг 4 раза в сутки, особенно у больных с кандидозом мочевыводящих путей, вызванным разновидностями кандид, отличными от Candida albicans. Однако его назначение может привести к формированию резистентности патогенных штаммов Candida. Флуконазол при этом должен применяться в дозе 200 мг/сут. в течение 7–14 дней, а амфотерицин B деоксихолат – в дозе от 0,3 до 1,0 мг/кг/сут. в течение 17 дней.
Таким образом, неадекватная терапия может способствовать формированию резистентных микроорганизмов. У больных с лихорадкой неясного генеза при наличии бессимптомной кандидурии показано проведение противогрибковой терапии в связи с возможным скрытым диссеминированным кандидозом [9].
В связи с тем, что кандидурия часто развивается на фоне мочекаменной болезни, пиелонефрита, антибиотикотерапии инфекционных заболеваний мочевыводящей системы и сопровождается явлениями дизурии, рационально проведение лечебно–профилактических мероприятий с использованием препаратов, обладающих комплексным антисептическим, литолитическим, диуретическим и противовоспалительным действием. В этом отношении перспективным представляется использование фитотерапии и растительных препаратов. К таким препаратам относится комплексное лекарственное средство Цистон (Хималайя Драг Ко).
Это комбинированный растительный препарат. Оказывает диуретическое, спазмолитическое, литолитическое, противомикробное и противовоспалительное действие. Препарат регулирует кристалло–коллоидный баланс при дисметаболической нефропатии, снижает концентрацию в моче элементов, способствующих образованию камней (щавелевая кислота, кальций, гидроксипролин). Повышает уровень элементов, которые ингибируют процесс образования камней (натрий, магний, калий). Воздействуя на муцин, препарат способствует дезинтеграции камней, приводит к их деминерализации. Препятствует аккумуляции частиц вокруг ядра камня, что предотвращает его дальнейший рост. Стимулируя диурез и расслабляя гладкую мускулатуру мочевого тракта, Цистон способствует выведению оксалатных и фосфатных солей, мочевой кислоты и мелких камней из мочевыводящих путей. Цистон оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие, особенно в отношении Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и других грамотрицательных бактерий. Литолитический эффект препарата не зависит от рН мочи. Цистон назначается по 2 таб. 2 раза/сут. Особенно эффективно применение препарата при сопутствующих кандидурии, мочекаменной болезни, кристаллурии, циститах и пиелонефритах.
Постоянная кандидурия у иммунокопрометированных пациентов требует проведения дообследования в объеме цистоскопии, УЗИ и КТ почек. Длительное использование уретрального катетера, несмотря на проводимую противогрибковую терапию, может способствовать развитию частых рецидивов кандидозной инфекции [9].
Заключение
Несмотря на увеличение частоты выявления грибковых патогенов в моче, а также важную роль системной инфекции в структуре заболеваемости и смертности больных столь сложной категории, возможности адекватной диагностики и своевременного выбора метода лечения в большинстве стационаров явно ограничены. Широкое и нерациональное применение антимикотиков в лечении грибковых инфекции приводит к появлению и распространению резистентных штаммов. В связи с этим проблема диагностики и лечения инфекций мочевыводящих путей, проблема выбора оптимального препарата, безусловно, требует пристального внимания специалистов и продолжения поиска новых стратегий ее решения.

Литература
1. Пестова Л.А. Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз у больных в отделениях интенсивной терапии. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Санкт–Петербург, 2004г.
2. Климко Н.Н. Кандидурия и кандидоз мочевыводящих путей: врачебная тактика. Рациональная антимикробная терапия для практического врача. Том 04/N 3/2002
3. Белобородов В.Б., Синякова Л.А. Нозокомиальная кандидурия: алгоритм диагностики и лечения. Consilium medicum Том 05/N 7/2003
4. Ostrosky–Zeichner L, Pappas PG. Invasive candidiasis in the intensive care unit. Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):857–63
5. Eggimann P, Garbino J, Pittet D Management of Candida species infections in critically ill patients. Lancet Infect Dis. 2003 Dec;3(12):772–85
6. Krcmery S, Dubrava M, Krcmery V Jr. Fungal urinary tract infections in patients at risk. Int J Antimicrob Agents. 1999 May;11(3–4):289–91
7. Лебедева Т.Н. Иммунитет при кандидозе (обзор). Проблемы медицинской микологии. – 2004. – Т.6, №4 – С.8–16.
8. Fong I.W. The value of a single amphotericin B bladder washout in candiduria. J. Antimicrob. Chemother. 1995; 36: 1067–71.
9. Peter G. Pappas, John H. Rex, Jack D. Sobel, Scott G. Filler, William E. Dismukes, Thomas J. Walsh, John E. Edwards. Практическое руководство по лечению кандидоза. Clinical Infection Diseases – 2004 –Vol. 38–P. 161–189.
10. Richardson MD, Kokki M. Therapeutic guidelines in systemic fungal infections. London: Current Medical Literature Ltd, 1998.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Инфекции мочеполовых путей — что делать?

Под инфекцией мочевыводящих (мочеполовых) путей (ИМП) понимают заражение микроорганизмами тканей полых структур, которые отвечают за выведение отработанной жидкости из организма. Такие структуры начинаются в толще почек, через лоханки и чашечки переходят в мочеточники к мочевому пузырю, а из него – в мочеиспускательный канал.

Поэтому любая патология, локализующаяся на внешних половых органах, с вероятностью 90% распространится на внутреннюю мочевыделительную систему. Инфекция характеризуется появлением признаков воспалительного процесса на любом из участков мочевыводящих путей.

Содержание

Причины инфекционного поражения мочеполовых путей

В 89% диагностированных случаев ИМП причина кроется в появлении большого количества и дальнейшего развития бактерий:

• стрептококки, стафилококки, семейство энтеробактерий. Кишечная палочка, гонококк, хламидии становятся возбудителями воспалительного процесса в мочеточнике или почечных лоханках в 91% случаев.
• Второе место занимают вирусы, например, герпес или гепатит В.
• На третьем – грибки, причем в 85% случаев инфекция начинается из-за распространения грибов, которые присутствуют в малом количестве в микрофлоре уретры.

Наиболее яркий представитель – грибки рода Кандида. При безграмотном лечении или его отсутствии к грибковой или вирусной инфекции прибавляется бактериальная, что усугубляет состояние здоровья пациента.

Уролог-андролог, врач высшей категории

Кто чаще страдает от заболевания?

Инфекциями мочевыводящих путей страдают чаще всего дети до 3 лет, независимо от их половой принадлежности. В подростковом и взрослом возрасте признаки ИМП замечают чаще женщины. Из-за особенностей анатомии, пациентки обращаются за помощью уролога в 40-50 раз чаще, особенно в период первой беременности или в после пенсионном возрасте.

Уретра у женщин шире и короче, чем у мужчин, поэтому бактериям или грибкам легче попасть и распространится дальше по мочевыводящим путям. Из-за этого пациентки чаще жалуются на симптомы воспалительного процесса в почках, мужчины же – на патологию в мочеиспускательном канале.

Простая сравнительная таблица показывает разницу между частотой заражения, возрастом пациента и его половой принадлежностью.

Возраст	Женщины	Мужчины
До 15 лет	1%	0,03%
До 25 лет	3%	0,5%
До 35 лет	5-10%	До 1%
До 50-70 лет	Более 10%	До 4%
Старше 80 лет	Более 20%	Более 10%

Урологи отмечают, что после 85 лет шансы получить ИМП у мужчин и женщин примерно одинаковы. Связано это с накопившимися хроническими патологиями, замедленным метаболизмом.

Факторы риска развития ИМП

Приобретенные патологии, пагубно сказываются на состоянии мочевыводящей системы, также становятся причинами развития ИМП. К ним относят, например, операции на органах малого таза, их травмы.

Помимо этого можно отметить такие факторы, как:

• Беспорядочные интимные связи;
• Хронические воспалительные патологии мочеполовой системы;
• Новообразования на органах мочеполовой системы (кисты, аденомы, злокачественные опухоли);
• Конкременты в мочеполовых путях, мешающие нормальному оттоку урины;
• Проведенные инструментальные диагностические методы (цистоскопия, пиелография);
• Гемодиализ;
• Полный паралич, приводящий к беспомощности;
• Врожденные аномалии развития структур мочеполовой системы.

Сахарный диабет, гипотиреоз и другие эндокринные нарушения выступают фактором распространения инфекции на фоне пересыхания слизистой, изменения состава мочи и неправильной выработки гормонов.

Виды инфекций мочеполовых путей

Урологи пользуются разными классификациями при постановке точного диагноза, связанного с инфекциями мочевыделительной системы. В первую очередь врачи определяют локализацию процесса:

• Уретрит. Воспаление начинается в уретре.
• Цистит. Патология переходит на мочевой пузырь.
• Пиелонефрит. Процесс затрагивает лоханки и чашечки почек.

Дополнительно в классификацию входит уросепсис и специфические воспаления, характерные только для мужчин: простатит, орхит, эпидидимит.

Три основных вида специалисты различают по типу возбудителя: вирусы, грибки, бактерии. Врачи дополнительно каждый из них делят на острые, подострые и хронические формы.

Далее идет разделение на первичное или вторичное заболевание. К первичному типу относятся врожденные аномалии развития. Вторичные ИМП – те, которые появились на фоне других патологий, например, при сахарном диабете или простатите. В этом случае врачи ставят диагноз «ИМП осложненная».

Симптомы заболеваний

Симптоматика инфекций мочеполовых путей зависит от локализации патогенной микрофлоры. Например, уретрит можно узнать по учащенному мочеиспусканию, при котором появляются сильные рези, боли, зуд или жжение.

Нередко к признакам добавляются неестественные выделения из уретры и измененный окрас мочи. Иногда патология развивается настолько сильно, что происходит сильная обструкция уретры вплоть до полной спайки ее стенок. Тогда мочеиспускание становится невозможным, пациенту срочно нужна помощь.

При цистите симптомы немного отличаются:

• Тупая боль в области мочевого пузыря;
• Выделения урины мелкими порциями, но часто;
• Ложные позывы к мочеиспусканию;
• Кровь в моче.

Острая форма, особенно осложненная ВИЧ, вызывает высокую температуру, лихорадку, рвоту, тахикардию.

Пиелонефрит развивается в тканях одной чашечно-лоханочной системы или сразу в двух. Признаки следующие:

• Тупая, ноющая боль в области поясницы и области спины под ребрами;
• Частое мочеиспускание с болью;
• Повышение артериального давления и температуры;
• Лихорадочные состояния;
• Нарушение аппетита;
• Рвота, тошнота.

Главный признак нарушения работы мочевыводящих путей – боли разной интенсивности, характера. Локализация – поясничная область, низ живота, промежность.

Чем опасно инфекционное поражение?

ИМП сравнительно быстро переходят в хроническую форму, поэтому у пациентов наблюдаются постоянные проблемы с мочеиспусканием. Патология периодически будет напоминать обострениями: усилением симптомов.

При отсутствии лечения ткани пораженных органов отмирают, вместо них разрастается соединительная ткань. В этом случае пострадавший элемент мочевыделительной системы теряет основную функцию и структуру. Наиболее опасное осложнение заболевания – почечная недостаточность.

Также из-за сильного развития инфекции возможны сепсис и абсцесс, ведущие к инвалидности и даже смерти пациента.