Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Гастроэзофагеальнорефлюксная (ГЭРБ) болезнь у детей и подростков

Гастроэзофагеальный рефлюкс, также называемый кислотным рефлюксом, происходит, когда содержимое желудка затекает обратно в пищевод или рот. Рефлюкс является частым процессом, происходящим у здоровых младенцев, детей и взрослых. Большинство эпизодов являются краткосрочными и не вызывают беспокоящих симптомов или проблем.

Однако некоторые люди с кислотным рефлюксом имеют беспокоящие их симптомы, такие как изжога, рвота и срыгивание, или боль при глотании. В этом случае можно говорить о наличии гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Разработано лечение ГЭРБ, которое способно облегчить эти симптомы.

Что такое гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ)?

Когда мы едим, пища опускается по пищеводу в желудок. Пищевод состоит, кроме прочего, из специальных мышечных слоев, которые расширяются и сжимаются, проталкивая пищу в желудок с помощью серии волнообразных движений: это называется перистальтическими движениями пищевода.

В нижней части пищевода, там, где он присоединяется к желудку, есть мышечное кольцо, называемое нижним пищеводным сфинктером (НПС). Когда пища достигает НПС, он расслабляется, чтобы позволить ей попасть в желудок, а когда пища проходит в желудок – смыкается, для предотвращения заброса пищи и желудочной кислоты обратно в пищевод.

Однако это мышечное кольцо не всегда плотно закрыто, что позволяет желудочному соку и кислоте иногда проникать обратно в пищевод. Большинство таких эпизодов остается незамеченными, поскольку рефлюкс затрагивает только нижнюю часть пищевода.

Кислотный рефлюкс становится гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью (ГЭРБ), когда он вызывает раздражение, повреждение пищевода, или вызывает иные проблемы, такие как удушье. Выраженность рефлюкса, которая способна нанести повреждение пищеводу – различна и зависит от конкретных обстоятельств. Но в целом, пищевод, скорее всего, будет поражен, если:

• Кислота проникает в пищевод часто
• Желудочный сок имеет очень низкий pH (то есть очень высокую кислотность)
• Пищевод не может быстро нейтрализовать кислоту

Симптомы ГЭРБ

• Рвоту или вкус желудочной кислоты или съеденной пищи в горле или во рту
• Реже может возникнуть затрудненное дыхание, особенно у детей с астмой
• Отсутствие интереса к еде (из-за повторных болей во время приема пищи)
• Потеря веса

Старшие дети и подростки. Наиболее распространенные симптомы ГЭРБ у детей старшего возраста и подростков включают многие из симптомов, перечисленных выше, плюс:

• Привкус кислоты в горле
• Тошноту
• Боль или жжение в верхней части груди (изжога)
• Дискомфорт или боль при глотании
• Ощущение затруднения прохождения пищи по пищеводу при глотании, застревания пищи

Дети, которые еще не говорят, показывают на грудину, или трогают грудину, когда они ощущают изжогу. Боль обычно бывает после еды, она может будить спящего ребенка, она может усиливаться при волнении ребенка или в положении лежа. Боль может длиться от нескольких минут до нескольких часов.

Во всех возрастных группах, запор может стать причиной некоторых симптомов ГЭРБ, таких, как дискомфорт в желудке, изжога и тошнота. Лечение запоров может облегчить эти проблемы.

Диагностика ГЭРБ

Если у вашего ребенка есть срыгивание, рвота, или боль в животе, обратитесь к врачу перед тем, как дадите какой-либо препарат ребенку. Есть много возможных причин этих симптомов, и очень важно, чтобы причина их была выяснена до начала лечения.

У детей, у которых имеется ГЭРБ, но нет осложнений этого заболевания, врач может рекомендовать изменение образа жизни или медикаментозную терапию без дополнительного обследования.

Если у вашего ребенка есть связанные с ГЭРБ осложнения, или иные медицинские проблемы (например, астма, пневмония, потеря веса, постоянные боли в животе или рвоты, боль или затруднения при глотании и проч.), скорее всего, потребуется тщательное обследование. Объем и характер этого обследования будет зависеть от возраста вашего ребенка и его симптомов. Ниже приводится краткое описание некоторых из наиболее распространенных обследований.

Эндоскопия – Осмотр пищевода с помощью фиброскопа может быть рекомендован детям, имеющим боль при глотании, рвоту, или затруднение прохождения пищи по пищеводу.

Врач выполняет тест, как правило, в стационаре, после приема ребенком седативных (успокаивающих, снижающих тревогу и страх перед процедурой) препаратов. Врач вводит гибкую трубку через рот в пищевод и желудок. Трубка имеет фонарик и оптику. Врач может посмотреть – есть ли повреждения внутренней поверхности пищевода и желудка, и при необходимости – взять образец поврежденной ткани (биопсия). Это обследование не является болезненным.

24-часовая рН-метрия пищевода 24-часовое исследование рН пищевода может показать, как часто происходит рефлюкс. Это обследование, как правило, требуется детям, у которых диагноз неясен после эндоскопии или пробного лечения. Оно также может быть полезно для детей, которые продолжают иметь симптомы рефлюкса, несмотря на проводимое лечение.

Обследование заключается в размещении тонкой трубки через нос в пищевод. В трубочке располагается небольшое устройство, которое измеряет кислотность в пищеводе. Трубочка остается в пищеводе в течение 24 часов. Трубка не вызывает боли, не мешает приему пищи, хотя некоторые дети будут пытаться вытащить ее.

Пока прибор фиксирует кислотность в пищеводе, вы будете вести дневник симптомов вашего ребенка. Врач сравнит данные из этого дневника и результаты рН-метрии, чтобы увидеть, как часто возникал кислотный рефлюкс, и имелась ли связь между возникновением рефлюкса и жалобами и симптомами у вашего ребенка.

Контрастная рентгенография пищевода и желудка. Глотание бария, с последующей рентгенографией, метод, который может быть рекомендован для детей, испытывающих трудности или боль при глотании. Глотание бария не подтверждает рефлюксы, однако есть ряд иных причин, способных вызывать похожие симптомы, в частности боль или затруднение при глотании пищи, и потому врач может назначить этот метод обследования.

Барий это вещество, которое может быть легко рассмотрено с помощью рентгеновских лучей. Он растворяется в воде и выпивается ребенком. После проглатывания бария – он окутывает внутреннюю поверхность пищевода, и с помощью обычной рентгенограммы врач сможет рассмотреть форму и структуру ротовой полости, пищевода и желудка.

Лечение ГЭРБ

Существует несколько вариантов лечения ГЭРБ, доступных для детей с кислотным рефлюксом. Оптимальный метод лечения зависит от возраста вашего ребенка, характера и тяжести симптомов, и того, как ваш ребенок реагирует на лечение (как изменяются его симптомы с течением времени под воздействия начатой терапии).

Изменения образа жизни. Некоторые изменения образа жизни и быта, такие, как приподнятие головного конца кровати и снижение веса, которые обычно рекомендуются взрослым пациентам с ГЭРБ, могут быть полезны для некоторых, хотя и не для всех, детей с легкими симптомами ГЭРБ.

Изменения в образе жизни рекомендуются и при более тяжелых симптомах ГЭРБ, однако они не должны быть единственной терапией в таких случаях. Не начинайте лечение изжоги и ГЭРБ без предварительной консультации с педиатром!

Ограничение определенных продуктов. Некоторые пищевые продукты, в том числе кофеин, шоколад и мята, могут расслаблять мышцы пищевода, позволяя кислоте проникать в него, вызывая воспаление. Кислая пища и напитки, в том числе кола, апельсиновый сок, и острая пища, также могут привести к обострению симптомов. Продукты с высоким содержанием жира, такие как пицца и картофель фри, могут провоцировать рефлюкс, замедляя опорожнение желудка. Этих продуктов следует избегать, особенно если ребенок имеет избыточный вес.

Поднимите головной конец кровати на 6 – 8 дюймов (15-20 см). Некоторые люди страдают изжогой через два-три часа после приема пищи, другие просыпаются по ночам с изжогой. Поднятие изголовья кровати может помочь сократить частоту эпизодов ночной изжоги. Это поднимает голову и плечи выше желудка, что позволяет силе тяжести препятствовать забросу кислоты из желудка в пищевод.

Следует подкладывать деревянные блоки под ножки кровати с головного конца, а не использовать несколько подушек, потому что это приведет к неестественному изгибу тела, что увеличит давление на желудок и ухудшит симптомы кислотного рефлюкса.

Снижение избыточной массы тела. У детей с избытком массы тела, снижение оной может положительно сказаться на частоте и выраженности симптомов ГЭРБ.

Избегайте табачного дыма. Курение активное или пассивное снижает количество слюны во рту и горле, что может утяжелить течение ГЭРБ. Сглатывание слюны помогает нейтрализовать кислоту. Табачный дым также провоцирует кашель, вызывая повышение брюшного давления и, соответственно, учащение эпизодов рефлюкса.

Избегайте лежачего положения тела после еды. Лежание с полным желудком провоцирует заброс содержимого желудка в пищевод. Если ваш ребенок будет принимать пищу не менее чем за 3-4 часа перед сном, частота эпизодов рефлюкса во время сна резко снизится.

Лекарственные средства. Есть ряд препаратов для лечения симптомов ГЭРБ. Но перед их приемом вы должны проконсультироваться с педиатром. Если врач назначает эти препараты, он обычно устанавливает определенный срок, за который следует определить эффективность этих лекарств (от двух до четырех недель). После испытательного срока:

• Ваш ребенок может продолжать принимать лекарства, если симптомы рефлюкса улучшились. Иногда требуется более длительный срок, особенно если развилось воспаление пищевода (эзофагит). Тогда улучшение симптомов может наступить лишь через 1-2 месяца.
• Врач может рекомендовать дополнительное обследование ребенка, если за этот срок симптомы не улучшились или ухудшились.

Ингибиторы протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются препаратами, которые блокируют выработку соляной кислоты в желудке. ИПП являются более эффективными, чем другие лекарства, в облегчении симптомов ГЭРБ, снижении секреции кислоты, и лечении эзофагита.

ИПП, как правило, принимаются через рот (в таблетках или жидкой форме) один раз в день и могут приниматься длительное время, если есть такая необходимость. Прием этих препаратов на голодный желудок (30 минут до завтрака) способствует более выраженному их эффекту. Если симптомы вашего ребенка не улучшаются после двух-четырех недель лечения ИПП, ребенку могут быть рекомендованы дополнительные диагностические тесты.

Антагонисты гистаминовых рецепторов. АГР также уменьшают уровень кислоты в желудке. Тем не менее, они несколько менее эффективны, чем ИПП.

Эти лекарства обычно принимают внутрь, в таблетках или жидкой форме, один или два раза в день. К таким препаратам относятся циметидин, ранитидин, фамотидин и проч.

Если ваш ребенок принимает АГР, и не имеет улучшения, педиатр может рекомендовать переход на ИПП. АГР обычно не рекомендуются для длительного лечения ГЭРБ, потому что с течением времени их эффект резко падает. Если симптомы у вашего ребенка то обостряются, то утихают, АГР могут быть оптимальным препаратом выбора.

Антациды. Антациды широко используются для кратковременного облегчения симптомов ГЭРБ у взрослых и подростков. Однако антациды работают очень короткое время после каждого приема, поэтому они не очень эффективны. Примером антацидного препарата может быть Маалокс.

Антациды не рекомендуются для младенцев или детей дошкольного возраста. С разрешения врача, можно использовать антациды у детей начиная со школьного возраста. Во всех возрастных группах, антациды не рекомендуются для длительного лечения, потому что они теряют свою эффективность со временем.

Хирургическое лечение. Обычно в нем не возникает необходимости. Однако оно может потребоваться у некоторых детей, имеющих тяжелые осложнения кислотного рефлюкса, которые не могут быть излечены с помощью медикаментозной терапии.

Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является одной из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. Это связано с ее широкой распространенностью, в том числе и среди детей, разнообразием клинических проявлений&n

Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является одной из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. Это связано с ее широкой распространенностью, в том числе и среди детей, разнообразием клинических проявлений (включая большое число «внепищеводных» жалоб, порой затрудняющих своевременную постановку диагноза заболевания), возможностью развития серьезных осложнений (в частности, синдрома Баррета), необходимостью длительного медикаментозного лечения. Частота возникновения ГЭРБ в общей популяции населения составляет от 7 до 20% [2, 7, 8], а у детей колеблется, по данным разных авторов, от 2–4% [2] до 8,7–49% [1].

Согласно современной классификации ВОЗ, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или желудочно-кишечного содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [3]. ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально получила признание в октябре 1997 года (Генваль, Бельгия) [1, 6]. Было предложено выделять эндоскопически негативную (НЭРБ), эндоскопически позитивную ГЭРБ и пищевод Барретта [3, 5, 6]. При НЭРБ присутствуют типичные клинические симптомы, но отсутствуют эндоскопические проявления. НЭРБ называют также «симптоматической» ГЭРБ [4]. По данным, представленным на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анжелесе (2002), более 60% пациентов с ГЭРБ имеют неэрозивную форму заболевания [4].

ГЭРБ — полисистемное заболевание, основную роль в развитии которого играют расстройства моторики: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), замедление эвакуации желудочного содержимого, нарушение пищеводного клиренса. Формирование воспалительных изменений в пищеводе — рефлюкс-эзофагит (РЭ) — связано с забросом и длительным спонтанным контактом слизистой оболочки пищевода с кислым или щелочным содержимым желудка и двенадцатиперстной кишки [4, 6, 11].

Принято различать физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Физиологический ГЭР обычно отмечается после приема пищи, характеризуется отсутствием клинических симптомов, незначительной продолжительностью эпизодов ГЭР (менее 20 с), эпизодами рефлюксов во время сна. Физиологический ГЭР может встречаться у здоровых людей в любом возрасте и протекать бессимптомно. Помимо физиологического ГЭР, при длительной экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе, может возникать патологический ГЭР, который наблюдается при ГЭРБ. При этом нарушается физиологическое перемещение химуса, которое сопровождается поступлением в пищевод и далее, в ротоглотку, содержимого, способного вызвать повреждение слизистых оболочек. Для патологического ГЭР характерны частые и продолжительные эпизоды рефлюксов, наблюдаемые днем и ночью и обусловливающие возникновение симптомов, свидетельствующих о поражении слизистой оболочки пищевода и других органов. Кроме того, в пищевод попадает несвойственная для него микробная флора, которая может также вызвать воспаление слизистых оболочек. Также для возникновения ГЭР должны иметься значительные дефекты антирефлюксного барьера, главную роль в формировании которого играют ножки диафрагмы и диафрагмально-пищеводная связка. Внутрипросветное давление в желудочно-пищеводном переходе отражает силу антирефлюксного барьера, а рефлюкс возникает только при снижении этого давления.

У детей, особенно раннего возраста, физиологический ГЭР встречается чаще, чем у взрослых. Это обусловлено физиологическими особенностями сфинктерного и клапанного аппарата кардии и механизмами нейрогуморальной регуляции. У детей первых трех месяцев жизни ГЭР часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития дистального отдела пищевода, в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины, как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедленное его опорожнение. В основном ГЭР у детей первых месяцев жизни не имеет клинических последствий и достаточно часто проходит спонтанно, когда постепенно устанавливается эффективный антирефлюксный барьер. Однако в основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов у детей раннего возраста могут лежать и нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы, обусловленные гипоксией головного мозга плода или новорожденного.

По современным данным к первичным и основным факторам возникновения ГЭРБ относится патология вегетативной нервной системы (ВНС). Повышение активности парасимпатического звена ВНС приводит к повышению секреции соляной кислоты и пепсина, а симпатического отдела — к нарушению моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).

ГЭРБ — заболевание, протекающее с вариабельной клинической симптоматикой. Выделяют пищеводные и внепищеводные симптомы. К типичным симптомам относятся изжога, отрыжка, регургитация, боль в эпигастральной области, дисфагия. Патогномоничным признаком ГЭРБ является регулярно возникающая изжога, особенно если она усиливается или возникает в горизонтальном положении и при наклонах, что обычно соответствует выраженной недостаточности НПС. Появление изжоги может быть спровоцировано приемом определенных продуктов (жирных, острых блюд, кислых соков, черного хлеба), физической нагрузкой. Часть детей может расценивать ее как проявление болевого синдрома. Отрыжка кислым, горьким воздухом является наиболее частым, но менее специфичным симптомом ГЭРБ, так как отражает в первую очередь повышение внутрижелудочного давления и в меньшей степени зависит от наличия и выраженности ГЭР.

Дети с ГЭРБ могут предъявлять жалобы на дисфагию, ощущение кома за грудиной, одинофагию (боль при прохождении пищи по пищеводу), возникающую чаще при его эрозивно-язвенных поражениях. У них встречается симптом «мокрого пятна» — появление на подушке после сна белесоватого пятна. Его аналогом может быть ощущение повышенного количества жидкости во рту, обусловленное эзофагослюнным рефлексом. Возникновение дуоденогастроэзофагеального рефлюкса нередко сопровождается появлением чувства горечи во рту, желтого налета на языке [10, 11].

В последнее время внимание ученых обращено на внепищеводные (атипичные) проявления ГЭРБ, так как подобная клиническая картина симулирует различные заболевания [13]. В детском возрасте наиболее часто встречаются внепищеводные симптомы со стороны бронхолегочной системы и ЛОР-органов [14]. Одним из механизмов возникновения подобной симптоматики является прямой контакт слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей с желудочным или желудочно-кишечным содержимым вследствие заброса его выше верхнего пищеводного сфинктера, то есть экстраэзофагеального/фаринголарингеального рефлюкса (ЭЭР/ФЛР). Так, 65% детей с бронхиальной астмой, 88% детей с муковисцидозом и 50% детей с рецидивирующим бронхитом имеют рефлюкс различной степени выраженности [13].

Встречаемость ФЛР/ЭЭР у детей при ЛОР-патологии в настоящее время точно неизвестна [15]. По результатам зарубежных исследований, опубликованных с 1979 по 2002 год, установлено, что разброс частоты рефлюкса у детей с симптомами со стороны верхних дыхательных путей составил от 27 до 100% [16]. Это связано, скорее всего, с отсутствием единых диагностических критериев ЭЭР/ФЛР в отличие от установленных с помощью суточной рН-метрии нормативов по ГЭР [17]. Кроме того, некоторые авторы рассматривают ЭЭР/ФЛР как отдельную нозологию, которая по механизмам развития, клиническим проявлениям, методам диагностики и лечения отличается от ГЭРБ [18, 19, 20]. Механизмы, объясняющие взаимосвязь рефлюкса с некоторыми заболеваниями ЛОР-органов, такими как рецидивирующий респираторный папилломатоз, синуситы, отиты, до конца не известны [20].

Интересно, что нарастание патологических изменений со стороны ЛОР-органов достаточно часто отмечается до типичных клинических проявлений ГЭРБ, во время манифестации ГЭРБ частота заболеваний ЛОР-органов максимальная, а в последующий за манифестацией ГЭРБ период она достоверно выше, чем до болезни. Таким образом, развитие ГЭРБ способствует нарастанию встречаемости заболеваний ЛОР-органов, большинство из которых имеют хроническое течение [21]. С другой стороны, хронические заболевания гортани и глотки могут приводить к нарушению пищеводного клиренса, что способствует формированию ГЭРБ или вносит в ее течение особенности [19, 20].

ГЭР-ассоциированные респираторные нарушения традиционно разделяют на 2 группы: «верхние» (апноэ, стридор, ларингит) и «нижние» (синдром бронхиальной обструкции, бронхиальная астма). Согласно современным представлениям патогенез респираторных нарушений, в том числе и развитие приступа бронхиальной астмы, возникающего на фоне ГЭРБ, связан с двумя механизмами: а) прямым, с развитием механической окклюзии просвета трахеобронхиального дерева аспирационным материалом; б) непрямым (невральным или механическим) в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода с развитием дискринии, отека и бронхоспазма. В настоящее время многочисленными исследованиями доказано, что ГЭР существенно ухудшает течение бронхиальной астмы у детей.

Постановка диагноза ГЭРБ основывается на совокупности диагностических критериев: клинических, эндоскопических, гистологических, рН-мониторинга, рентгенологических, манометрических, ультразвуковых. Для оценки эндоскопически выявляемых воспалительных изменений пищевода используется классификация G. Tytgat в модификации В. Ф. Приворотского с соавт., по которой выделяются 4 степени эзофагита, а также 3 степени нарушения моторной функции.

Cовременная терапия ГЭРБ состоит из следующих шагов: рекомендации по образу жизни, с дальнейшим назначением лекарственных средств. Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена на восстановление моторной функции пищевода и желудка и нормализацию кислотообразующей функции желудка. С целью улучшения перистальтики пищевода и повышения тонуса НПС применяются прокинетические препараты периферического действия (домперидон). Снижение агрессивности рефлюктата достигается назначением антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов), а также антацидных препаратов, содержащих соли магния и алюминия, сорбирующих забрасываемые компоненты желчи, нейтрализующие кислое желудочное содержимое и обладающие репаративными свойствами [4, 7]. Длительность терапии определяется индивидуально, однако при наличии внепищеводных клинических проявлений ГЭРБ антирефлюксные мероприятия должны быть более «агрессивными» и продолжительными [18, 20]. Очень хорошо в терапии ГЭРБ зарекомендовал себя препарат «Гевискон», один из наиболее часто используемых альгинатных препаратов в настоящее время.

Гевискон эффективно снижает частоту и длительность симптомов ГЭР: альгинат реагирует с кислотой в желудке и образует прочный вязкий гель, или альгинатный «плот», плавающий на поверхности содержимого желудка и имеющий практически нейтральную среду. По сравнению с простыми антацидами и другими альгинатными продуктами «плот» остается в верхней части желудка значительно дольше и эффективно препятствует забросу содержимого желудка в пищевод. В более тяжелых случаях гель попадает в пищевод в результате рефлюкса и защищает воспаленную слизистую, способствуя ее заживлению. Кислотный компонент ГЭРБ развивается скорее в месте действия кислоты, чем от ее избытка. Поэтому «плот» удерживает кислоту в желудке. Многочисленные клинические исследования, в т. ч. и наш собственный опыт, свидетельствуют об эффективности и безопасности Гевискона. Необходимо отметить и хорошие органолептические свойства препарата, что особенно важно в педиатрии.

Нами обследовано 58 детей с хронической патологией гортани в возрасте 6–16 лет (M ± SD = 11,7 ± 2,4 года): 27 детей с рецидивирующим респираторным папилломатозом, 12 детей с приобретенным рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи, 19 детей с узелками голосовых складок.

Диагноз патологии гортани устанавливался эндоскопически. Суточное рН-мониторирование проводили с помощью портативного ацидогастрометра «Гастроскан 24» (Россия). При определении патологического гастроэзофагеального рефлюкса использовались нормативные показатели по De Meester T. R., 1992. В своих исследованиях для диагностики фаринголарингеального рефлюкса мы ориентировались на данные Gregory N. P., 2000 и Koufman J. A., 2005, которые считают признаками ФЛР наличие хотя бы одного заброса в гортаноглотку с рН < 4,0 в вертикальном или горизонтальном положении тела. На основании проведенного рН-мониторирования наиболее часто диагностировано сочетание ГЭРБ и ФЛР (55,2%), реже встречался изолированный ФЛР (31,0%) и у пяти детей (8,6%) — изолированная ГЭРБ. При хронических заболеваниях гортани различные варианты рефлюксной патологии выявлены у подавляющего большинства пациентов (94,8%).

Таким образом, ГЭРБ является частой причиной заболеваний верхних дыхательных путей у детей, в силу физиологических особенностей сфинктерного и клапанного аппарата кардии и механизмов нейрогуморальной регуляции. Учитывая частоту и серьезность развития внепищеводных осложнений ГЭРБ у детей, нуждающихся в быстром, безопасном и эффективном лечении, применение достоверно эффективного и безопасного альгинатсодержащего препарата Гевискон является актуальным в терапии ГЭРБ у детей и составляет основу рациональной терапии данной патологии.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. Г. Завикторина
Е. В. Стрига
Ю. Б. Соколова
Н. К. Шумейко, кандидат медицинских наук, доцент
Ю. Л. Солдатский*, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, *ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Для цитирования: Делягин В.М., Уразбагамбетов А., Мызин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. РМЖ. Мать и дитя. 2013;21(14):769.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) определяется как комплекс симптомов с поражением органов-мишеней и осложнениями, обусловленными рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, полость рта, в т.ч. гортань и/или в легкие [1]. ГЭРБ – достаточно частое гастроэнтерологическое заболевание у детей, а гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – едва ли не самое частое гастроэнтерологическое состояние у детей, в т.ч. и самого младшего возраста. Однако и гастроэнтерологи, и тем более педиатры далеко не всегда учитывают это состояние при дифференциальной диагностике повторных рвот, срыгиваний, повторных отитов и ларингитов, загрудинных болей и многих других симптомов, в т.ч. экстраабдоминальных [2–4].

Распространенность, патофизиология. Частота ГЭРБ может достигать 10–20% в западно-европейской популяции, но значительно меньше – в азиатской [4], хотя такой клинически значимый симптом, как изжога, зарегистрирован у 6% населения [3], а эрозивный эзофагит формируется у 1% людей с рефлюксом.
ГЭР – нормальное физиологическое состояние, возникающее у подавляющего большинства людей после обильной еды, наклонов, натуживаний. Особенно часто признаки рефлюкса отмечаются у женщин астенического сложения с синдромом суставной гипермобильности.
ГЭР у детей чаще возникает при незрелости нижнего гастроэзофагеального сфинктера, что проявляется его периодическим расслаблением и ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод. Выделяют следующие варианты ГЭР:
1. Физиологический (функциональный). Частота эпизодов физиологического рефлюкса с возрастом уменьшается. В первые 3–4 мес. жизни у 65–70% детей после кормления за сутки наблюдается как минимум 1 эпизод обильного срыгивания (рвоты). Это обусловлено незрелостью нижнего пищеводного сфинктера, который созревает к 2–4 мес. жизни. У таких детей нет факторов, предрасполагающих к патологическому рефлюксу (гипертрофия пилорического отдела, внутричерепные геморрагии и т.д.), рост и развитие не страдают. У большинства детей к году после перехода к взрослой пище (более густой) и устойчивому вертикальному положению благополучно завершаются повторные эпизоды срыгивания и рвоты. Наличие этих расстройств в 1,5 года свидетельствует о высокой вероятности патологического ГЭР [5]. Определение ГЭР как физиологического или патологического строится на нескольких положениях. Во-первых, наличие характерных осложнений (дисфагия, одинофагия, боли за грудиной, эзофагит, стриктуры, нарушение развития и т.д.) и, во-вторых, изучение частоты и высоты рефлюкса, что определяется по результатам суточной рН-метрии в пищеводе [6].
2. Патологический ГЭР = ГЭРБ.
3. Вторичный ГЭР (обструкция выносного тракта желудка).
4. Состояние после оперативного лечения атрезии пищевода, резекции 2/3 желудка.
5. Пациенты с бульбарными (псевдобульбарными) нарушениями (ДЦП, опухоли, последствия травм).
Истинная частота ГЭРБ в популяции неизвестна.
Развитию патологического ГЭР у детей, по сравнению со взрослыми, способствуют несколько факторов. Патологические роды нередко ведут к повышению внутричерепного давления и возникновению легкой рвоты. Пища младенцев преимущественно жидкая, они много времени проводят в положении лежа на спине, объем желудка относительно небольшой, а для восполнения физиологической потребности в энергии (калориях) требуется большой объем жидкой пищи. Угол между осью пищевода и осью желудка (угол Гиса) у детей раннего и младшего возраста приближается к 180о, а у взрослых – к 90о. Пищевод короткий и относительно шире, чем у взрослых. Перистальтика пищевода у недоношенных вялая, клиренс пищевода затруднен. Для них же характерно замедленное опорожнение желудка.
Таким образом, развитию ГЭРБ способствуют соляная кислота и пепсин желудочного сока, лизолецитин, трипсин и желчные кислоты. Патогенетическими факторами являются снижение антирефлюксной барьерной функции гастроэзофагеального соединения и тонуса нижнего пищеводного сфинктера, уменьшение эзофагеального клиренса, ослабление резистентности слизистой оболочки пищевода, нарушение своевременной эвакуации содержимого желудка, ухудшение контроля кислотообразующей функции желудка.
К развитию ГЭРБ предрасполагают:
• ожирение (повышает внутрибрюшное давление). Ожирение способствует рефлюксу, видимо, за счет повышения внутрибрюшного давления, частого спонтанного открытия нижнего пищеводного сфинктера. Само по себе снижение веса приводит к улучшению течения ГЭРБ. Снижение массы тела, традиционно рассматривающееся как признак ГЭРБ, наблюдается только при эрозивных эзофагитах с анемией, при стриктурах пищевода;
• переедание, обильное питье во время еды;
• газированные напитки, кислые продукты, мята, укроп;
• привычка ложиться после еды;
• сидение на корточках;
• систематические наклоны (поза «огородника»);
• сутулость;
• повышение внутрибрюшного давления (например, при натуживании во время затрудненной дефекации, чрезмерных нагрузках на брюшной пресс во время занятия профессиональным спортом), беременность;
• пищевая аллергия;
• замедленное опорожнение желудка;
• курение;
• алкоголь;
• некоторые медикаменты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, диазепам и т.д.).
У детей различие между «физиологическим» и патологическим ГЭР определяется не столько частотой, длительностью эпизодов рефлюкса и высотой заброса кислого содержимого, сколько наличием осложнений рефлюкса (снижение массы тела, эрозивный эзофагит, стриктура пищевода, респираторные расстройства).
Клиническая картина ГЭРБ многообразна. У детей младшего возраста нет типичной симптоматики ГЭРБ. В этом возрасте заболевание проявляется повторными срыгиваниями и рвотой, симптомом «мокрой подушки» («счастливые плевуны» – «happy spitter»), криком при кормлении, плохим сном, бледностью, снижением аппетита, отставанием в росте и массе, упорной молочницей, повторными отитами и ларингитами, эпизодами апноэ, тахи- или брадикардии.
У более старших пациентов выделяют абдоминальные и экстраабдоминальные симптомы.
Абдоминальные симптомы:
• изжога. Чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Результат длительного присутствия кислого желудочного содержимого в пищеводе;
• ощущение кислоты или горечи во рту. Иногда присутствуют жалобы на неприятный запах изо рта после пробуждения;
• отрыжка кислым или воздухом;
• боль за грудиной, у края мечевидного отростка, в эпигастрии. Боли при ГЭРБ могут иметь различный характер (жгучие, давящие, приступообразные, постоянные или непродолжительные, связанные с приемом пищи, усиливаются в горизонтальном положении и при наклоне). Возможна иррадиация в руку, челюсть, спину. Нередко отчетливо регистрируется вегетативный компонент: потливость, дрожь в теле;
• икота;
• рвота;
• чувство раннего насыщения;
• тяжесть в животе после еды;
• метеоризм;
• дисфагия;
• одинофагия.
Типичны стоматологические проявления ГЭРБ: эксфоллиативный хейлит, заеды, чувство жжения языка, обложенность задних 2/3 спинки языка, десквамативный глоссит, кариес медиальной поверхности срединных резцов (чаще верхних), быстрое образование зубного камня, варикозная лейкоплакия, гингивит, пародонтит. В нашей практике мы наблюдали случаи, когда поражение языка (боли в языке, яркая слизистая, обложенность) заставляло врачей ошибочно исключать В12- и фолиеводефицитные состояния.
Экстраабдоминальные симптомы:
• легочные (бронхообструкция, хронический кашель, особенно в ночное время, апноэ, цианоз, бледность, рецидивирующая пневмония, интерстициальная пневмония и фиброз легких, ГЭР-зависимая бронхиальная астма);
• кардиологические (ангиноподобные боли, приступы сердцебиения, одышка, повышение артериального давления);
• отоларингологические – фаринголарингеальный рефлюкс [7] (хриплый голос, грубый лающий кашель, чувство кома в горле, рецидивирующий подсвязочный ларингит, гранулемы и/или язвочки голосовых связок, фарингит, новообразования гортани, рецидивирующий отит, хронический ринит).
Клинические проявления ГЭРБ могут быть проанализированы по различным шкалам (всего около 20), позволяющим оценить частоту симптомов, их динамику на фоне проводимого лечения, изучить взаимосвязь клинических проявлений с патогенетическими факторами, корреляцию с эндоскопическими изменениями слизистой, эффективность лекарственной терапии [8]. В последние годы была предложена новая система оценки, получившая название шкалы ReQuest. Эта система предполагает распределение всех клинических симптомов (общим числом 67) на 6 групп, интенсивность симптомов пациенты или их родители оценивают в диапазоне от 0 до 4.
Диагностика и дифференциальная диагностика проводятся в зависимости от возраста пациента, выраженности симптомов и наличия дополнительных признаков со всеми синдромами нарушенной эвакуации из желудка (гипертрофия привратника, стеноз двенадцатиперстной кишки, кольцевидная поджелудочная железа, мембрана ДПК), трахеопищеводной фистулой, мальротацией кишечника, эзофагитом, пищевой аллергией и непереносимостью компонентов пищи, острым и хроническим гастритом, язвенной болезнью, грыжами диафрагмы, синдромом раздраженного кишечника и т.д.
Диагноз ГЭРБ может быть подтвержден многими методами, наиболее распространенными и приемлемыми в педиатрической практике являются:
1. Пролонгированная пищеводная рН-метрия. Для этого рН-чувствительный электрод должен быть расположен на 87% расстояния от носа до нижнего сфинктера пищевода. Это определяется по формуле: (длина тела х 0,252+5 см) х 0,87. Трансназальное введение электрода предваряется локальным нанесением лидокаинового геля. Положение зонда контролируется эхографически или рентгенологически. Далее ведется протокол наблюдения, где отмечаются периоды еды, питья, физической активности, рвоты. Начиная со 2-го месяца жизни длительность рефлюкса более 10% времени наблюдения и/или выше нижней четверти пищевода говорит в пользу патологического ГЭР. Или снижение рН8 при «щелочном рефлюксе» в просвете пищевода более 1 ч рассматривается как патологический рефлюкс. Мониторирование рН в пищеводе позволяет выявить дистальный и проксимальный ГЭР, его частоту и тяжесть, тип (кислотный, щелочной, смешанный), связь с периодами апноэ, бронхообструкции, тахикардии и т.д., распределить прием препаратов. Амбулаторная суточная пищеводная рН-метрия – «золотой стандарт» диагностики рефлюкса. Чувствительность метода достигает 96%, специфичность – 95%. Она безусловно показана при необходимости связать симптомы рефлюкса и наличие рефлюкса как такового. рН-метрия не показана при эндоскопически подтвержденном эзофагите.
2. Манометрия – чувствительный и высокоспецифичный метод. Позволяет оценить моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера. Дополнение метода – перфузионная проба (оценка чувствительности пищевода к кислоте). Показаниями для манометрии являются: 1) сохраняющиеся симптомы ГЭРБ на фоне антирефлюксной терапии, рецидив симптомов после отмены антиацидных препаратов; 2) дифференциальная диагностика принадлежности неспецифических симптомов и/или состояний (загрудинные боли, аритмия, астма) у пациентов без эзофагита; 3) подтверждение диагноза перед антирефлюксной хирургической операцией.
3. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) непосредственно визуализируется состояние слизистой оболочки и просвета пищевода, выявляются возможные стриктуры, оценивается запирательная функция кардиального жома, отмечаются наличие элементов скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, моторные нарушения в виде дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. Во время ЭГДС возможно получить биоптат для верификации метаплазии по кишечному типу при болезни Барретта и для исключения других заболеваний пищевода (болезнь Крона, эозинофильный, инфекционный эзофагит). В сочетании с хромоскопией (метод нанесения на слизистую оболочку пищевода красителей) во время проведения ЭГДС появляется возможность для прицельной биопсии участков с нетипичным накоплением контрастного вещества. Исследование позволяет оценить степень отека и гиперемии слизистой оболочки пищевода, наличие эрозивно-язвенных дефектов и т.д. (рис. 1), хотя, по результатам массовых ЭГДС-исследований, в 50% случаев рефлюкс не сопровождается воспалительными изменениями пищевода.
4. Рентгеноскопические исследования призваны обнаружить аномалии развития, скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, степень рефлюкса. В случаях подозрения на онкологическое осложнение необходимо двойное контрастирование. Скорость опорожнения желудка замедлена более чем у 60% людей с рефлюксом, но этот показатель не является определяющим в развитии рефлюкса. Основное правило – использовать функциональные положения (Тренделенбурга и др.) и провокационные пробы (водно-сифонная).
5. Сцинтиграфия с радиоактивным технецием призвана не столько диагностировать рефлюкс, сколько выявить аспирацию в легкие.
6. Трансабдоминальная ультрасонография (УЗИ пищевода) [9] – скрининговая методика диагностики ГЭРБ у детей старше 12 лет. Показана пациентам, у которых проведение традиционных инвазивных исследований невозможно или нежелательно. Из-за отсутствия лучевой нагрузки может проводиться неоднократно. Метод основан на увеличении диаметра абдоминальной части пищевода свыше 10,5 мм, нарушении структурности его стенок, фиксировании ГЭР после приема жидкости в виде обратного тока жидкости из желудка в пищевод. Чувствительность метода при эрозивно-язвенных изменениях – 83%, специфичность – 81%.
Лечение ГЭРБ длительное. Цель терапии – уменьшить частоту эпизодов рефлюкса, их длительность, снизить кислотность рефлюктанта [10]. Но у некоторых больных рефлюктант содержит большое количество дуоденального сока, желчных кислот, трипсина. Кислотность пищеводного содержимого не изменяется, а симптомы ГЭРБ остаются. Такие пациенты нуждаются в консультации хирурга. Существуют методики малоинвазивной (лапароскопической) фундупликации с хорошими результатами, улучшающие качество жизни, особенно у пациентов с бульбарными расстройствами.
Лечение ГЭРБ начинается с изменения режима, питания, нормализации массы тела. У детей грудного возраста применяют загустители пищи, вертикальное положение после еды, уменьшение объема кормлений при увеличении их частоты, сон в положении «лежа на боку» с приподнятым головным концом кровати. Из пищевого рациона детей старшего возраста следует исключить шоколад, кофеин, пряности. Большое значение имеют мероприятия по нормализации массы тела при склонности к паратрофии.
Наличие эзофагита – безусловное показание к медикаментозной терапии.
Антациды назначают в дозе 0,15–0,25 мг/кг на прием через 1 ч после приема пищи или «по требованию».
Прокинетики (цизаприд 0,2 мг/кг 2–3 раза или метаклопрамид 0,1 мг/кг 3–4 раза) могут вызвать жизнеугрожающие нарушения ритма сердца или экстрапирамидные расстройства. Во многих странах мира применяют с большими ограничениями домперидон из расчета 1 мг/кг/сут. (не более 40 мг/сут.). Он является достаточной альтернативой, но убедительных данных, свидетельствующих об обоснованности монотерапии препаратами этой группы, нет. Прокинетики эффективны только при невыраженной симптоматике.
Антагонисты Н2-рецепторов (табл. 1) не уменьшают частоту рефлюксов, но снижают концентрацию кислоты в рефлюктанте, что положительно сказывается на нормализации слизистой дистального отдела пищевода. Их эффективность при назначении эквивалентных доз одинакова. Антагонисты Н2-рецепторов наиболее оправданны у детей с неэрозивными эзофагитами и являются препаратами первой линии при легких и нетяжелых эзофагитах.
Ингибиторы протонной помпы – самое эффективное средство лечения ГЭРБ. Препараты обычно хорошо переносятся даже при длительном применении. Но назначать их можно только по строгим показаниям. Они способны вмешиваться в обмен кальция (проблема остеопении) и вызывать нарушения ритма сердца. Длительный прием ингибиторов протонной помпы приводит к появлению полипов пищевода.
Назначение блокаторов протонной помпы оправданно у детей с хронической легочной патологией, неврологическими расстройствами. Их назначают утром с первым приемом пищи.
Течение и прогноз. Повторные эпизоды срыгивания и рвоты регистрируются у 85% детей первого месяца жизни. ГЭР в обычных условиях чаще всего регистрируется у младенцев в возрасте 1–4 мес. У 90% из них рефлюкс благополучно самостоятельно завершается к 8–12 мес. Если срыгивание и рвота сохраняются и после 1,5 лет, требуется обследование и, скорее всего, лечение рефлюкса. У 80% пациентов рефлюкс рецидивирует, но протекает без осложнений.
Рефлюкс хронизируется у детей с неврологическими и двигательными нарушениями (особенно спастической тетраплегией), генетическими синдромами, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Литература
1. Katz P., Gerson L., Vela M. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Am. J. Gastroenterol. 2013. Vol. 108. P. 308–328.
2. Dent J., El-Serag H., Wallander M. et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut. 2005. Vol. 54. P. 710–717.
3. Camilleri M., Dubois D., Coulie B. et al. Prevalence and socioeconomic impact of upper gastrointestinal disorders in the United States: results of the US Upper Gastrointestinal Study // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005. Vol. 3. P. 543–552.
4. Schwarz S., Hebra A. Gastroesophageal Reflux // eMedicine, Last Updated: 06 May 2013. http://emedicine.medscape.com/article/930029-overview
5. Gold B. Gastroesophageal reflux disease: could intervention in childhood reduce the risk of later complications? // Am. J. Medicine. 2004. Vol. 117 (Suppl. 5A). 23S–29S.
6. 3. Illing S., Claben M. Klinikleitfaden Pa..diatrie. – Mu..nchen: Urban & Fischer, 2000. ss. 477, 479–480.
7. Завикторина Т.Г. Фаринголарингеальный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей с хроническими заболеваниями гортани // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2008. № 3. С. 34–39.
8. Шептулин А.А. Новая система оценки клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2008. № 4. С. 23–27.
9. Семенюк Л.А. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и подростков // Российский педиатрический журнал. 2007. № 3. С. 21–24.
10. Karilas P., Shaheen N., Vaezi M. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of gastroesophageal Reflux Disease // Gastroenterol. 2008. Vol. 135. P. 1383–1391.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений (Vakil N. et al., 2006).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

В 2006 г., на Всемирном Конгрессе гастроэнтерологов в Монреале было предложено выделять 3 формы ГЭРБ:

I степень – умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.

II степень – то же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой.

III степень – то же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой.

А. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см., снижение тонуса НПС.

В. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

С. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией

Этиология и патогенез

ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР – непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных “весов”, на одной чаше которых расположены факторы “агрессии” (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуодено-гастральном рефлюксе; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания), на другой – факторы “защиты” (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов, или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ.

Эпидемиология

Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 8,7% до 17%. Распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна, что обусловлено как многообразием клинико-морфологических вариантов заболевания, так и отсутствием единого системного подхода к вопросам диагностики и лечения.

Диагностика

• поражением зубной эмали.

Как правило, такие симптомы, как изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины, наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, т.е. при рефлюкс-эзофагите. Полезно выяснить, какие факторы усиливают или ослабляют симптомы рефлюкса: положение тела, особенности питания, прием лекарственных препаратов. Многие авторы подчеркивают, что рефлюкс-эзофагит является причиной возникновения болей, напоминающих стенокардию, но не связанных с заболеваниями сердца. Для этого проявления рефлюкс-эзофагита характерно возникновение боли при горизонтальном положении тела и купирование болей приемом антацидов.

Изжога, являясь ключевой жалобой у взрослых пациентов с ГЭРБ, в детской практике может отсутствовать. К тому же, многие дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, даже ощущая изжогу как таковую, далеко не всегда могут ее охарактеризовать.

Регургитация – это пассивное движение желудочного содержимого через пищевод и далее в ротовую полость. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления). Симптом “мокрого пятна” – появление на подушке после сна пятна белесоватого цвета, ощущение повышенного количества жидкости во рту. Возникновение симптома обусловлено эзофагослюнным рефлексом. Наиболее часто этот симптом фиксируется у детей раннего возраста, у которых он обычно обусловлен гиперсаливацией. Появление симптома «мокрого пятна» у детей школьного возраста почти однозначно указывает на серьезные моторные нарушения зоны эзофагогастрального перехода.

Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приема пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением. Горькая отрыжка характерна не столько для ГЭР, сколько для дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога.

Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается относительно редко, хотя во взрослой практике, по мнению ряда авторов, болевой синдром занимает второе место после изжоги.

Дисфагия – ощущение «кома» за грудиной. В основе этой жалобы лежит нарушение моторной функции пищевода. Нарушение моторики пищевода функционального генеза возможно при различных дискинезиях пищевода, а также в результате неврогенного спазма циркулярных мышц глотки или устья пищевода, например, у истероидных личностей. Дети старшего возраста определяют дисфагию как ощущение задержки пищи за грудиной во время или после акта глотания. Некоторые дети, чтобы избавиться от дисфагии, помогают себе, делая частые глотательные движения, запивая пищу водой, сжимая грудную клетку, занимая во время глотания вынужденное положение, немного наклоняясь вперед. Дисфагия, возникающая после приема любой пищи, более характерна для эзофагита, а после приема жидкой пищи – для функциональных нарушений. Появление этого симптома после приема твердой пищи нередко отмечается на фоне тяжелой органической патологии (опухоль, стриктура, стеноз). Возможна парадоксальная дисфагия, когда твердая пища проходит лучше жидкой, а большие куски − лучше, чем небольшие (симптом Лихтенштерна). Для возникновения дисфагии имеет значение температура принимаемой пищи (очень холодная или горячая пища проходит хуже). Кроме того, эмоции, торопливая еда, еда всухомятку, прием некоторых продуктов (например, хурмы), испуг могут вызвать кратковременную дисфагию даже у здоровых лиц.

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы и зубов:

• «Застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода,

У некоторых пациентов могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭР, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных методов исследования (например, фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), выполненной по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки). С другой стороны, у определенной части пациентов с выраженной клинической картиной ГЭР могут отсутствовать эндоскопические признаки последнего (так называемый эндоскопически негативный вариант ГЭРБ). При этом должны быть достаточно выраженные пищеводные и внепищеводные клинические проявления, доказанный факт существования ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 мес.).

• Диагноз ГЭРБ у детей клинически основывается на выраженности симптомов или признаков, которые могут быть связаны с ГЭР.

• Субъективные симптомы ненадежны у младенцев и детей до 12 лет. Большинство предполагаемых симптомов ГЭР – неспецифичны.

• Диагноз ГЭРБ ставится только при чрезмерной частоте или длительности рефлюкса, при наличии эзофагита или при условии четкой связи симптомов и признаков с эпизодами рефлюкса при исключении альтернативных диагнозов.

• синдром рвот и срыгиваний у детей раннего возраста с «симптомами тревоги»: повторные рвоты фонтаном, кровь в рвотных массах, рвота с желчью, потеря массы тела, рецидивирующая респираторная патология.

• доминирующая над другими гастроэнтерологическими жалобами «пищеводная» симптоматика, существенно снижающая качество жизни больного.

• Рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

Комментарии: Визуализация пищевода при использовании стандартных ультразвуковых методик затруднена. Однако использование двойного допплеровского контроля улучшает диагностику заболеваний пищевода. На первом этапе исследования проводится сканирование в эпигастрии через область пищеводного отверстия диафрагмы в горизонтальном положении и, в отдельных случаях, с запрокинутой головой. На втором этапе проводится заполнение желудка водой в количестве 300-500 мл с целью оптимизации осмотра пищевода и стенок желудка, выявления ГЭР, а также измерение диаметра пищевода в момент глотка. Визуализация пищевода обычно возможна на протяжении 1,5-2,5 см брюшного отдела. За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения 7-10 мм. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на формирование скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным.

Комментарии: В ходе исследования оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Исследование позволяет уверенно диагностировать целый ряд врожденных аномалий развития пищевода (атрезии, стенозы, «короткий пищевод» и др.), приобретенные заболевания воспалительного и не воспалительного генеза. Метод незаменим также в диагностике опухолевых заболеваний пищевода, инородных тел, при контроле состояния пищевода после оперативных вмешательств. При проведении ФЭГДС прицельно исследуется состояние нижнего пищеводного сфинктера (НПС): оценивается степень смыкания кардии, высота стояния Z-линии, косвенные признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Важнейшее значение имеет адекватная оценка состояния слизистой пищевода, особенно абдоминального отдела. Следует обращать внимание на степень выраженности воспаления, наличие очагов эктопии, полиповидных образований, фиссур, а также на локализацию, вид и число эрозий и язв. Описывая пролапс слизистой желудка в пищевод, эндоскопист должен указывать высоту пролабирования (в сантиметрах), односторонность (по какой-то одной стенке) или циркулярность его, а также длительность фиксации пролабирующего комплекса в пищеводе. Достоверной эндоскопическая диагностика СГПОД становится в случае выявления высокого (выше ножек диафрагмы, т.е. более 3-4 см) циркулярного пролабирования субкардиального отдела желудка в пищевод с частичной фиксацией пролабирующего комплекса (до 3-5 секунд и более). Определение при этом симптомов «конуса» или «воронки» завершает диагностическую составляющую эндоскопического заключения «СГПОД». Тем не менее, в случае выявления относительно невысокого пролапса и при сохраняющемся подозрении на СГПОД необходимо проводить дополнительное рентгеновское исследование.

• Диагностическая значимость эндоскопического исследования существенно повышается, когда в ходе исследования берутся образцы биопсионного материала правильного размера и локализации. Биопсия из пищевода в ходе ФЭГДС рекомендуется для диагностики пищевода Барретта и других причин эзофагита, кроме ГЭР.

Комментарии: важно отметить, что даже небольшие отклонения в технике взятия биоптата влияют на достоверность гистологии как диагностического метода в определении рефлюкс-эзофагита. Для достоверной диагностики необходимо взятие не менее двух биоптатов (лучше 4-х) на расстоянии два и более сантиметра выше Z-линии.

Комментарии: Обычно проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру “слона с поднятым хоботом”, а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастное вещество, что подтверждает факт рефлюкса. Метод имеет большое значение в диагностике СГПОД, аномалий развития пищевода, оценке последствий травм и оперативных вмешательств, незаменим при диагностике функциональных заболеваний пищевода. Специфичность рентгенологического исследования в диагностике СГПОД, по данным литературы, составляет 94%.

При обзорной рентгенографии грудной полости и желудка определяется газовый пузырь, располагающийся выше диафрагмы. При контрастировании пищевода отмечается отсутствие абдоминального отдела пищевода ниже диафрагмы, наличие желудочного рельефа слизистой оболочки пищевода на уровне диафрагмального отверстия и выше. Наличие в наддиафрагмальном отделе трех-четырех складок и выше указывает на принадлежность их к слизистой оболочке желудка. Косвенными признаками грыж является сглаживание или отсутствие угла Гиса, отклонение пищевода от диафрагмы и позвоночника, а также ГЭР.

К недостаткам метода следует отнести факт, что рентгенография не всегда позволяет зафиксировать грыжи малого размера, а также дает высокую лучевую нагрузку.

• При неэффективности стандартных схем терапии рекомендовано измерение кислотности среды – внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг).

Комментарии: Один из важнейших методов, позволяет с высокой точностью уловить заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Используя его, можно не только зафиксировать сам факт ацидификации пищевода, но и оценить его продолжительность. В настоящее время применяются ацидогастрометры различных модификаций, компьютерные системы для стандартной, 2-3-часовой рН-метрии и для проведения суточного рН-мониторинга.

При исследовании у детей используются стандартные 2-х, 3-х, или 5-и канальные рН-зонды. Один из датчиков устанавливается в пищеводе на 5 см выше кардии. Глубину введения зонда можно рассчитать по формуле Bischoff, модифицированной М.А.Куршиным и В.М.Муравьевой (1987):

Только сочетание всех трех признаков позволяет уверенно диагностировать патологический «кислотный» ГЭР.

Следует помнить, что при проведении рутинной внутрипищеводной рН-метрии в целом ряде случаев может быть получен ложноотрицательный результат. Для повышения чувствительности метода используют специальные функциональные пробы: изменение положения тела больного во время исследования, тест с физической нагрузкой (приседания, наклоны и т.д.).

По мнению ряда исследователей, в течение многих лет “золотым стандартом” определения патологического ГЭР считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

Исследование проводится специальным сверхтонким зондом, который вводится интраназально и не затрудняет больному прием пищи, не влияет на сон и прочие физиологические потребности.

При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (табл. 1).

Таблица 1 – Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга (по T.R. DeMeester).

Для детей раннего возраста разработана собственная нормативная шкала (J. Boix-Ochoa et al.). По мнению автора, показатели суточного рН-мониторинга у детей до одного года отличаются от таковых у взрослых (колебания ± 10%). Нормативные показатели для детей этой возрастной группы приводятся в таблице 2.

Показатели	Среднее значение	Верхняя граница нормы
Общее время рН	1,9 ± 1,6	5,0
Число эпизодов рефлюкса	10,6 ± 8,8	27,0
Число эпизодов рефлюкса, длительностью более 5 мин.	1,7 ± 1,2	5,8
Наиболее продолжительный эпизод, (мин)	8,1 ± 7,2	22,5

С целью максимальной стандартизации оценки полученных результатов следует пользоваться нормативами T.R. DeMeester при обследовании детей, возраст которых более 1 года.

Выявление щелочного ГЭР у детей является относительной редкостью. Нормативных стандартов для него не существует, поскольку уже сам факт попадания дуоденального содержимого в пищевод является патологическим признаком.
Необходимо также подчеркнуть, что рН-мониторирование пищевода полезно в оценке степени лечебного воздействия антисекреторной терапии. Оно может быть полезно в соотнесении симптомов (например, кашель, боль за грудиной) с эпизодами кислотного рефлюкса, а также в выявлении детей со свистящим дыханием и другими респираторными симптомами, для которых рефлюкс может являться отягощающим фактором.

Комментарии: манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования функции НПС, благодаря которому устанавливаются границы НПС, оценивается его состоятельность и способность к релаксации при глотании. Многочисленные исследования показали, что нижними границами нормы для НПС является давление 6 мм рт.ст., общая длина сфинктера 2 см, а протяженность внутрибрюшного сегмента его – 1 см. Наиболее перспективным в настоящее время считается синхронное исследование рН в пищеводе и манометрия НПС.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): особенности и лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это одна из наиболее серьезных и сложных патологий пищевода. Заболевание может значительно испортить качество жизни больного. По мере прогрессирования оно приводит к появлению опасных осложнений, в том числе пищевода Барретта и аденокарциномы. ГЭРБ поражает одинаково часто как мужчин, так и женщин, и сложно поддается лечению. Опытные специалисты клиники АЦМД помогут избавиться от неприятных проявлений ГЭРБ раз и навсегда. Не откладывайте визит к врачу, обращайтесь при первых симптомах!

Рефлюкс эзофагит: этиология и патогенез

ГЭРБ представляет собой хроническое заболевание, возникающее при недостаточном функционировании нижнего сфинктера пищевода, который также называют «мышечным клапаном». Гастроэзофагеальный рефлюкс появляется при забросе содержимого желудка (непереваренной пищи, кислоты) в пищевод. Частый контакт слизистой пищевода с содержимым желудка вызывает воспаление. Желудочный сок буквально растворяет слизистую пищевода.

Важная информация! Всемирная организация гастроэнтерологов признала ГЭРБ самым распространенным заболеванием 21 века. По официальным данным, с этой болезнью сталкивается около 50% населения планеты.

Основным провокатором ГЭРБ служит недостаточность нижнего пищевого сфинктера, которая развивается из-за общего снижения тонуса или чрезмерно частых расслаблений НПС, не связанных с глотанием. Расслабления НПС (нижнего пищеводного сфинктера) могут провоцироваться повышенным давлением в брюшине или подпороговым глоточным стимулированием.

Почему развивается рефлюксная болезнь?

Очень часто точную причину развития ГЭРБ установить не удается. Болезнь может провоцироваться совокупностью разных факторов, а именно таких, как:

• увеличение веса;
• переедание жирной пищи, неправильное питание;
• чрезмерное употребление кофе;
• алкоголизм и употребление энергетических напитков;
• курение и прочие вредные привычки;
• прием определенных медикаментов.

К лекарственным средствам, снижающим тонус нижнего пищеводного сфинктера, относятся:

• антихолинергические медикаменты;
• антигистаминные средства;
• антидепрессанты трициклического типа;
• блокаторы кальциевых каналов;
• прогестероны и нитратосодержащие средства.

Важная информация! Американские ученые связывают ГЭРБ с наследственной предрасположенностью. Также на развитие заболевания могут повлиять: стрессовые ситуации, гормональные сбои, травмы пищевода.

Желудочный рефлюкс может быть временным явлением. Его считают патологическим лишь в тех случаях, когда частота приступов составляет более 50 в день, а также когда рН в пищеводе достигает 4,0 и ниже. Спровоцировать приступ патологического рефлюкса могут: перемена положения тела, повышение брюшного давления, нарушение привычной диеты.

Эзофагит: симптомы

Наиболее ярким и специфическим симптомом ГЭРБ является изжога с проникновением содержимого желудка в ротовую полость или без него. Ощущения при изжоге:

• «холодок» внизу глотки;
• жжение и резь в горле;
• горьковатый или кислый привкус во рту; ;
• тошнота и боль в желудке.

Частые приступы изжоги могут привести к раздражительности, бессоннице, анорексии, а также к хронической аспирации содержимого желудка в дыхательные пути. Признаки хронический аспирации: кашель, охриплость голоса, першение в горле.

Дистальный рефлюкс эзофагит может сопровождаться:

• болями при глотании;
• пищеводными кровотечениями;
• болями в загрудинной области;
• неприятным привкусом во рту, который не проходит даже после чистки зубов.

Из-за постоянного раздражения горла у больных с ГЭРБ может развиться хронический фарингит или ларингит. При этом добавляются симптомы, характерные для перечисленных заболеваний (боли при глотании, отечность горла, интоксикация).

ГЭРБ: классификация и особенности разных форм

Существует две основные формы ГЭРБ:

1. Неэрозивная – самая распространенная, характеризуется отечностью и воспалением слизистой пищевода, но не приводит к образованию ран.
2. Эрозивная – приводит к появлению язв и эрозий на поверхности слизистой пищевода под воздействием агрессивной желудочной среды.

В Лос-Анджелесской классификации выделяются следующие степени ГЭРБ:

• А – одно повреждение слизистой, ограниченное пищеводными складками, диаметром не более 5 мм;
• В – одно или несколько повреждений слизистой, ограниченные пищеводными складками и не сливающиеся между собой, диаметром более 5 мм;
• С – многочисленные повреждения слизистой оболочки, занимающие меньше 70% окружности пищевода;
• D – многочисленные слитые повреждения слизистой оболочки пищевода, занимающие свыше 70% его окружности.

Как ставится диагноз ГЭРБ?

При появлении симптомов рефлюксной патологии нужно обращаться к семейному врачу или напрямую к гастроэнтерологу. В первую очередь, врач тщательно изучает клиническую картину и жалобы больного. Часто диагноз удается поставить только по клинической картине, без дополнительных исследований. Иногда пациенту назначаются дополнительные диагностические процедуры, а именно:

– самый информативный способ диагностики ГЭРБ, который заключается в наглядном изучении структуры пищевода (помогает определить сужение, наличие эрозий и язв, изменения в составе эпителия);
• суточный мониторинг уровня рН в пищеводе – помогает оценить характер и синхронность заброса содержимого желудка в пищевод; с барием – позволяет выявить сужения и грыжи пищеводного прохода диафрагмы.

Интересный факт: здоровый пищевод способен протолкнуть пищу в желудок при проглатывании в любом положении тела, даже когда человек лежит с перевернутыми вверх ногами. А все благодаря правильной перистальтике (мышечным сокращениям).

ГЭРБ у детей

Рефлюкс-эзофагит у детей с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта выявляется в 17% случаев (приблизительно). Точный процент распространенности ГЭРБ в детском возрасте неизвестен, что обусловлено многообразием клинических проявлений заболевания.

Важная информация! Сам процесс ГЭРБ может быть вполне естественным для ребенка в возрасте до года. Из-за недостаточной длинны и незрелости пищевода в него регулярно попадает содержимое желудка, а оттуда – в горло и полость рта. В простонародье это называется срыгиванием.

Признаки ГЭРБ в детском возрасте разнообразны и многочисленны. Заподозрить заболевание у ребенка можно по:

• регулярной сильной рвоте после еды;
• частым отрыжкам с кислым ароматом;
• длительной икоте;
• утреннему кашлю;
• ощущению горечи во рту;
• болям за грудиной;
• ночному храпу;
• приступам затрудненного дыхания;
• истончению и потемнению зубной эмали.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей мало чем отличается от терапии для взрослых. Часто ребенок самостоятельно перерастает заболевание, и оно исчезает бесследно, навсегда.

Современное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Терапия ГЭРБ направлена на борьбу с симптомами и предотвращение последствий. Она может быть консервативной и медикаментозной. Сначала врачи предлагают пациенту попробовать изменить образ жизни:

• избавиться от лишнего веса;
• перейти на нормальный режим бодрствования и отдыха;
• отказаться от вредных привычек (курения, алкоголя);
• перейти на сбалансированный, щадящий рацион.

Диета является основным методом безмедикаментозного лечения ГЭРБ. Принимать пищу нужно небольшими порциями 5 раз в день. Рекомендуется избегать вечерних перееданий (последний прием еды должен быть минимум за 2 часа до сна). В рацион нужно включить побольше овощей. Мясо следует употреблять после варки или приготовления на пару. Из рациона исключаются пряности, жирное, жареное, газированные напитки, кислые фрукты. Блюда не должны быть слишком горячими или холодными.

Больным следует избегать ситуаций, способствующих повышению брюшного давления. Нельзя носить тугие брюки, пояса, корсеты, кофты, бандажи. Не рекомендуется прыгать, поднимать тяжести, выполнять интенсивные упражнения, нагружающие мышцы брюшного пресса. Идеальные виды спорта для людей с ГЭРБ: плавание, езда на велосипеде, пешие прогулки.

Если приступы изжоги появляются только в положении лежа, рекомендуется приподнять изголовье кровати или выбрать более объемную подушку. Нельзя ложиться сразу после трапезы или питья.

Больному придется отказаться от препаратов, которые могут провоцировать приступы ГЭРБ. К таким препаратам относятся:

• нитраты и нитратоподобные средства;
• нифедипин, Теофиллин, Прогестерон;
• антидепрессанты и спазмолитики;
• нестероидные противовоспалительные препараты.

Если симптомы ГЭРБ сохраняются, нужно перейти к медикаментозной терапии. Избавиться от проявлений и осложнений болезни помогают:

• препараты из группы ингибиторов протонного насоса;
• комбинированные антациды;
• диоктаэдрический смектит;
• прокинетики.

Медикаментозное лечение ГЭРБ длится от 4 до 8 недель. После основного курса нужно пройти поддерживающую терапию длительностью 6-12 месяцев.

Осложненные и запущенные формы ГЭРБ лечат хирургическим путем. Для исправления дефекта в пищеводе проводятся антирефлюксные операции. При грыже пищевода назначается фундопликация – подшивание желудка к диафрагме вокруг отверстия пищевода, благодаря чему создается манжета, регулирующая продвижение пищи.

Осложнения ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может привести к развитию многих опасных осложнений. Самыми распространенными осложнениями являются:

• хронический эзофагит;
• пептическая язва пищевода;
• стриктуры пищевода;
• пищевод Баррета;
• аденокарцинома пищевода.

Особенно часто пациенты с запущенными формами ГЭРБ сталкиваются с синдромом пищевода Баррета. В нижнем отделе пищевода появляется аномальный цилиндрический эпителий. Спровоцировать осложнение могут: отсутствие лечения ГЭРБ, бессимптомное течение болезни, пожилой возраст свыше 50 лет. Пищевод Баррета не имеет специфических признаков. Диагностируют его во время эндоскопии с биопсией слизистой оболочки пищевода.

ГЭРБ может спровоцировать сужение пищевода в результате рубцевания поврежденной слизистой. Это осложнение развивается преимущественно у пожилых людей при длительном течении рефлюксной болезни. Лечится посредством операции, в ходе которой выполняется эндоскопическое расширение пищевода.

Профилактика ГЭРБ

Предугадать развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у конкретного человека невозможно. Поэтому заболевание сложно предупредить. При наличии наследственной предрасположенности для профилактики рекомендуется:

• исключить физические нагрузки, способствующие повышению давления в брюшине;
• вести здоровый образ жизнедеятельности без вредных привычек;
• закалять организм;
• своевременно лечить заболевания ЖКТ;
• регулярно проводить диагностику паразитарных инвазий и, при необходимости, проходить лечение;
• питаться правильно, порционно, регулярно и сбалансированно;
• избегать стрессов, сильных нервных потрясений;
• лечить психоэмоциональные заболевания.

Интересный факт: ежедневно на переваривание еды отводится более 10% от всей расходуемой энергии. Для ЖКТ сложнее всего переваривать алкогольную продукцию и белки животного происхождения. разгрузить желудочно-кишечный тракт можно, отказавшись от алкоголя и изменив способ готовки мясных блюд. Категорически не рекомендуется совмещать алкоголь с жирными закусками!

Смело заявить: «я вылечила ГЭРБ», могут далеко не все пациенты. Добиться полного выздоровления поможет инновационный подход к лечению в клинике АЦМД!

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Что вызывает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь

ГЭРБ часто вызывается чем-то, что влияет на нижний сфинктер пищевода. Сфинктер открывается, чтобы пропустить еду в желудок и закрывается, чтобы держать ее внутри. Когда сфинктер расслабляется слишком часто или слишком долго, желудочная кислота протекает обратно в пищевод. Это вызывает рвоту или изжогу.

У каждого время от времени возникает рефлюкс. Если вы когда-либо отрыгивали и имели кислый привкус во рту – это и был рефлюкс. Часто всего это означает лишь неприятный привкус во рту или кратковременное легкое чувство изжоги.

Некоторые продукты влияют на тонус мышц пищевода:

• шоколад
• перечная мята
• продукты с высоким содержанием жиров

Другие продукты сокращают выработку кислоты желудком:

• цитрусовые
• томаты и томатные соусы

Существуют и другие причины, которые могут привести к ГЭРБ:

• ожирение
• прием медикаментов, включая некоторые антигистаминные препараты, антидепрессанты и обезболивающие препараты
• табачный дым Ребенок также больше подвержен риску ГЭРБ, если имеет:
• синдром Дауна
• нервно-мышечные расстройства, такие как мышечная дистрофия и церебральный паралич

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Изжога является наиболее распространенным симптомом ГЭРБ. Изжога описывается как жгучая боль в груди, она начинается за грудиной и движется вверх к шее и горлу. Чаще всего изжога возникает после еды и может продолжаться до 2 часов.

У детей младше 12 лет часто имеются и друге симптомы: сухой кашель, симптомы астмы или проблемы с глотанием.

Общие симптомы ГЭРБ включают:

• отрыжку или изжогу
• отказ от еды
• боль в животе
• частую рвоту
• икоту
• частый кашель
• ночной кашель
• удушье

Другие симптомы могут включать:

• храп
• частые простудные заболевания
• частые инфекции уха
• боль в горле по утрам
• кислый привкус во рту
• неприятный запах изо рта
• распад зубной эмали

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Врач проведет физический осмотр ребенка, изучит историю болезни, а также проведет другие тесты, которые могут включать:

• Рентген грудной клетки. Рентген может проверить, перемещается ли содержимое желудка в легкие. Это называется устремлением.
• Исследование органов верхнего пищеварительного тракта с помощью приема Бария. Специалист проверяет пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Ребенку дают выпить барий, который покрывает органы, чтобы их можно было увидеть на рентгене. После этого на рентгеновских снимках можно будет увидеть наличие тревожных знаков: болячек, гнойников или аномальных засоров.
• Эндоскопию. Это исследование позволяет проверить органы пищеварительного тракта изнутри. Для этого используется небольшая гибкая трубка – эндоскоп с подсветкой и камерой на конце. Во время процедуры может быть также проведен забор образцов тканей для последующего исследования.
• Пищеводную манометрию. Это исследование проверяет силу мышц пищевода и позволяет увидеть, если ребенок имеет проблемы с рефлюксом или глотанием. Маленькая трубка вводится в ноздрю ребенка, а затем опускается вниз по горлу в пищевод, где измеряет давление мышц пищевода в покое.
• Мониторинг рН. Этот тест проверяет уровень рН или кислоты в пищеводе. Тонкая, пластичная пробка помещается в ноздрю ребенка и далее через гортань в пищевод. Трубка имеет датчик, который измеряет уровень рН. Другой конец трубки, находящийся вне тела ребенка, прикреплен к небольшому монитору, который записывает уровни pH ребенка в течение 24-48 часов. На это время ребенок может вернуться домой и заниматься своей обычной деятельностью. Родителям нужно будет вести дневник симптомов, которые испытывает ребенок, и которые могут быть связаны с рефлюксом. Они включают рвотные позывы или кашель.
• Исследование опорожнения желудка. Этот тест проводится, чтобы увидеть, отправляет ли желудок ребенка содержимое в тонкую кишку должным образом. Задержка опорожнения желудка также может вызвать рефлюкс пищевода.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Германии

Метод лечения ГЭРБ будет зависеть от симптомов, возраста ребенка и общего состояния его здоровья. Во многих случаях, изменение диеты и образа жизни могут помочь облегчить течение ГЭРБ.

Для младенцев:

• После кормления держите ребенка в вертикальном положении в течение 30 минут.
• При кормлении из бутылочки следите за тем, чтобы соска была наполнена молоком. Таким образом, ребенок не будет заглатывать слишком много воздуха во время еды. Попробуйте разные соски.
• Позвольте ребенку отрыгнуть несколько раз во время кормления. Отрыжка с полным желудком может чаще провоцировать рефлюкс.

Для детей:

• Следите за питанием ребенка. Ограничьте жареные и жирные продукты, мяту, шоколад, напитки с кофеином, газированные напитки и чай, цитрусовые (в том числе соки) и томатные продукты.
• Накладывайте меньшие порции. Добавьте небольшие закуски между приемами пищи, если ребенок голоден. Не позволяйте ребенку переедать.
• Если ребенок имеет избыточный вес, обратитесь к специалисту для помощи безопасной для здоровья потери веса.
• Ужинайте рано, по крайней мере за 3 часа до сна.

Врач может также рекомендовать:

• Медикаментозную терапию. Существуют лекарства, которые помогают уменьшить количество кислоты в желудке, что, в свою очередь, уменьшает изжогу. Эти лекарства могут включать Н2-блокаторы или нгибитор протонной помпы
• Калорийные добавки. Некоторые дети с рефлюксом не могут набрать вес, потому что их часто тошнит. Если это так, врач может предложить: Добавлять хлопья риса в питание младенца. Давать ребенку больше калорий, добавляя предписанную добавку. Изменить питание ребенка с молочного или соевое в случае, если у ребенка аллергия
• Питание через трубочку. Некоторые дети с рефлюксом имеют также другие, проблемы, например, врожденные пороки сердца или преждевременное рождение. Эти дети часто становятся сонными и усталыми после того, как поедят или попьют. Других младенцев тошнит после еды. Таким малышам лучше, если их постоянно кормят небольшим количеством молока. В обоих из этих случаев, может быть предложено кормление через трубочку: детское питание или грудное молоко подается через трубку, которая помещается в нос и называется назогастральной трубкой. Трубочка проходит через горло в пищевод. Кормление через катетер может быть использовано в дополнение к бутылочному кормлению.
• Хирургия. В тяжелых случаях рефлюкса, может быть проведена операция. Обычно этот вариант рекомендован, если ребенок не набирает вес из-за рвоты, имеет частые проблемы с дыханием, или сильное раздражение в пищеводе. Чаще всего операция проводится лапароскопически через небольшие разрезы на животе. Небольшая трубка с камерой на конце помещается в один из разрезов. Хирургические инструменты вводятся через другие разрезы. Хирург смотрит на экран, чтобы увидеть желудок и другие органы. Верхнюю часть желудка оборачивают вокруг пищевода, что значительно уменьшает рефлюкс. Каковы осложнения ГЭРБ Некоторых младенцев и детей с ГЭРБ не может вырвать. Но содержимое их желудка все же движется вверх по пищеводу и проливаться в трахею, что может вызвать астму или пневмонию. Рвота, которая мучает многих младенцев и детей с ГЭРБ, может вызвать проблемы с увеличением веса и плохим питанием.

Со временем, из-за избытка желудочной кислоты в пищеводе это также может привести к:

• Воспалению пищевода, называемому эзофагитом
• Язвам в пищеводе, которые могут быть болезненными и кровоточить
• Недостатку эритроцитов от кровоточивых язв (анемия)

Жизнь с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Многие дети перерастают эту проблему к 1 году, другим детям прием лекарств, изменение образа жизни и диеты могут помочь уменьшить рефлюкс, рвоту и изжогу.

Не откладывайте визит к врачу, если ребенок:

• Имеет рефлюкс, и не набирает вес
• Имеет признаки астмы или пневмонии. К ним относятся кашель, хрипы или затрудненное дыхание.

Перед визитом запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы. При посещении запишите названия новых лекарств, методов лечения или диагностики, а также любые новые рекомендации, которые даст вам врач.

Цена лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Германии

Для уточнения стоимости диагностики и терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пожалуйста, заполните форму заявки на сайте или свяжитесь с нами любым другим удобным вам способом.