Все особенности длинного протокола ЭКО

Длинный протокол ЭКО

Современная медицина породила множество специальностей, стоящих на стыке самых разных направлений науки. Одной из самых «продвинутых» является репродуктология – наука о причинах и лечении бесплодия. Она вобрала в себя достижения анатомии, физиологии, эмбриологии, фармацевтики, физколлоидной химии и многих других наук, в содружестве которых и рождаются самые передовые технологии. Благодаря репродуктологам за последние 40 лет несколько миллионов супружеских пар обрели счастье родительства, а дети, родившиеся благодаря применению ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) уже сами стали отцами и матерями.

Экстракорпоральное оплодотворение

Именно ЭКО стало прорывной технологией в лечении бесплодия. В настоящее время это словосочетание известно большинству людей, ибо получило широкое распространение. Означает оно оплодотворение вне тела матери: эмбрион получают в лаборатории (не в пробирке, как считают многие, а в специальной чашке с лунками), культивируют его 72-144 часа и затем переносят в матку, где он и развивается.

Как известно, в естественных условиях в организме женщины созревает одна яйцеклетка (крайне редко – две). Именно они и получает шанс на продолжение рода – оплодотворение и образование эмбриона. С этого и начиналось ЭКО: поначалу получали ту самую единственную яйцеклетку из единственного фолликула (пузырька на яичнике, в котором яйцеклетка зреет), оплодотворяли и переносили эмбрион в матку. Результаты, конечно, были неважными: процент забеременевших был низким. Однако, для женщин, которые первыми шли на процедуру, это был единственный шанс, так как новая процедура предлагалась тм, у кого не было маточных труб и, соответственно, никаких шансов забеременеть естественным путем.

С тех пор развитие фармакологии привело к появлению гонадотропинов – гормонов, способных стимулировать рост не одного, а нескольких (иногда десятков) фолликулов и получению большего количества яйцеклеток (ооцитов). Параллельно развивалась и эмбриология, получившая возможность длительного (до 5-6 дней) культивирования эмбрионов, замораживания, проведения генетических исследований и т.д. появилось множество разновидностей ЭКО: от ЭКО в естественном цикле до длительных схем с генетической диагностикой по определенным генам родителей с целью исключения возможности рождения ребенка с наследственными и спонтанными генетическими заболеваниями.

Сердце любой разновидности ЭКО – это т.н. «стимуляция» яичников, которая и приводит к получению большого количества ооцитов. Откуда же берутся эти ооциты? И приводит ли стимуляция к снижению запаса яйцеклеток? Приближает ли она климакс? Давайте коснемся этих вопросов коротко, чтоб понять суть стимуляции.

Какие ооциты получают при стимуляции

Итак, яичники девочки уже внутриутробно содержат примерно миллион ооцитов. Часть из них растёт, часть дегенерирует (отмирает в процессе фильтрации), но большинство остается в «спящем» состоянии до полового созревания. Общее количество таких «молчащих» фолликулов и составляет фолликулярный резерв яичника, который к моменту рождения девочки составляет от 250 000 до 500 000 фолликулов. Этот резерв непрерывно расходуется и уменьшается, начиная с внутриутробного периода и на протяжении всей жизни женщины, снижаясь почти в 10 раз к моменту полового созревания. А к началу менопаузы, к слову, количество фолликулов составляет всего около 1000. Ежедневно какое-то количество примордиальных (первичных) фолликулов активируется и вступает в фазу роста, характеризующуюся увеличением ооцита и количества окружающих его клеток. Фаза роста определяется по началу образования и увеличению полости фолликула, который происходит за счет поступления в него плазмы крови из капилляров ткани яичника. Так образуются сначала преантральные, а затем еще большие антральные фолликулы (антрум – полость). Именно количество антральных фолликулов, которое можно оценить на УЗИ, является одним из критериев оценки овариального резерва женщины. До достижения антральными фолликулами величины 2 мм они являются гормоно-нечувствительными, то есть их рост невозможно стимулировать гормонами.

С момента достижения величины 2-5 мм фолликулы становятся чувствительными к ФСГ (фолликулостимулирующему гормону, он вырабатывается в нашем организме) и вступают в фазу гормонозависимого роста. В естественном менструальном цикле в ходе гормонзависимой фазы роста антральные фолликулы имеют различное количество рецепторов к ФСГ и ЛГ. Из многих фолликулов происходит отбор 5-10 (иногда и десятков) фолликулов, несущих достаточное количество гормональных рецепторов. Эти фолликулы и составляют когорту потенциально овуляторных (будущих доминантных) фолликулов. Именно эти фолликулы можно простимулировать, вводя в организм ФСГ. При естественном развитии событий фолликул, клетки которого несут наибольшее количество рецепторов к ФСГ, становится доминантным и ооцит, содержащийся в нем получает шанс к опллодотворению. Каждый цикл рекрутируется (начинает расти) множество фолликулов (до 8 000), среди них выбирается один доминантный, а остальные подвергаются атрезии, то есть отмирают.

Суммируя сказанное, фолликулы, проигравшие в «борьбе» доминантному на финальном этапе, отомрут. Либо… их можно будет получить, простимулировав их рост большими дозами ФСГ, чтоб они росли наравне с доминантным. Другими словами, стимуляция не использует резервы овариального запаса, она только использует те ооциты, которые бы исчезли при естественном развитии событий. И климакс стимуляция вовсе не приближает! Нужно заметить, что качество получаемых ооцитов не отличается от тех, которые становятся доминантными; оно соответствует среднему качеству ооцитов овариального запаса.

Виды стимуляции при ЭКО

В данной статье мы рассмотрим ЭКО со стимуляцией (есть варианты без стимуляции, но это другая история). Итак, пациентка обследована и подготовлена к ЭКО. Стимуляция должна быть начата с 1-2го дня менструального цикла (редко позже), ибо именно в этот момент и идет выбор доминантного фолликула (помните, как всё устроено?). Любая стимуляция – это введение гормона ФСГ. Репродуктологу необходимо определить:

– можно ли начать стимуляцию без предварительной подготовки организма или подготовка нужна;

– какой/какие из гонадотропинов (гормональных лекарств для стимуляции) назначить;

– в какой ежедневной дозировке нужно вводить препарат пациентке;

– Как часто проводить ультразвуковой контроль роста фолликулов (т.н мониторинги).

Если гонадотропины назначаются без предварительной подготовки организма, протокол называется коротким, если подготовка проводится и стимуляция назначается только после неё – протокол называют длинным.

На данный момент гонадотропины существуют производится два класса гонадотропинов: мочевые, получаемые из мочи женщин, и синтетические, получаемые лабораторно. Какие именно гонадотропины назначить, решает доктор. Он же, на основании ряда данных о пациентке (возраст, состояние овариального резерва, вес) принимает решение о дозировке. Это крайне важный момент, требующий от врача не только обширных знаний, но и интуиции и большого опыта: при неоправданно низкой ежедневной дозе можно получить слишком мало фолликулов, а при высокой дозе появляется риск гиперстимуляции, что может быть опасно для здоровья и даже жизни пациента. Однако порой даже у опытных врачей бывают ситуации, когда даже точно выверенные дозировки «работают» не так, как ожидалось (ведь индивидуальную чувствительность к препаратам никто не отменял), поэтому необходимо регулярное наблюдение за ростом фолликулов. Только так можно вовремя скорректировать дозировки препарата и не упустить появления нежелательных симптомов у пациентки. Наконец, мониторинги дают возможность вовремя назначить ведение триггера финального созревания фолликулов. Дело в том, что даже в фолликуле большого размера жидкость в нем может еще не содержать яйцеклетку: до поры она находится в стенке фолликула и выходит из него под влиянием пика гормонов; этот пик может подействовать не на все созревающие фолликулы и, чтобы синхронизировать выход яйцеклетки во всех созревающих фолликулах и создать возможность одновременного получения всех яйцеклеток и назначается триггер. Роль его обычно выполняет ХГЧ – хорионический гормон человека. Вводится он при достижении большинством фолликулов размера 18мм, за 34-36 часов до пункции яичников.

Цель стимуляции – получение возможно большего количества ооцитов. Но на этом пути возможны проблемы: если один из фолликулов (обычно это тот, который готов был стать доминантным) совулирует (лопнет), это нарушит состояние остальных, и поучение из них ооцитов станет проблематичным, либо полученные ооциты будут повреждены. Для предотвращения этой ситуации вводят лекарство (тоже гормональное), которое предотвращает нежелательную овуляцию.

Таких препаратов 2 класса:

1.Антагонисты релизинг-фактора. Это вещества, которые подавляют овуляцию, назначаются по достижении фолликулами размера 14мм (раннее назначение может остановить рост).

2.Агонисты релизинг фактора. Вещества другого профиля назначаются одновременно с гонадотропинами для стимуляции и в начале усиливают их действие. Но ближе к концу стимуляции они оказывают обратное действие – тормозят овуляцию. Применяются как в коротком, так и в длинном протоколе.

Отличия длинного протокол ЭКО

Отличается от короткого протокола тем, что предварительно, до стимуляции, в предыдущем менструальном цикле, назначаются агонисты, в этой фазе подавляющие выработку собственных гормонов. Таким образом, стимуляция начинается «с чистого листа», и репродуктолог «рисует» гормональный фон с учетом индивидуальных особенностей пациентки. Это помогает повысить количество получаемых ооцитов; такой эффект достигается за счет того, что стимуляция «с чистого листа» приводит к более синхронному росту фолликулов, и, соответственно, увеличивает результативность стимуляции.

Показания к длинному протоколу

Длинный протокол – эдакий эталон стимуляции, дающий наилучшие результаты. Его целесообразно применять у пациентов, у которых нет риска гиперстимуляции. Существуют, однако, общепризнанные показания к назначению длинного протокола.

– эндометриоз, миома матки;

– большой разброс в размерах антральных фолликулов во II фазе менструального цикла, предшествующего стимуляции;

– неудачный исход стимуляции в коротком протоколе.

Как проводится длинный протокол

Уже понятно, что основное отличие длинного протокола от короткого – в предварительной «десенситизации» – подавления собственных гормонов с целью исключить влияние последних при проведении стимуляции. Начало протокола ЭКО приходится на 18-21й дни цикла (в зависимости от длительности естественного менструального цикла пациентки). В нашей клинике используется агонист короткого действия (декапептил), который вводят раз в день. В первые два дня менструации начинают стимуляцию гонадотропинами; если начало менструации задержалось, проводится осмотр-мониторинг и определяется дальнейшая тактика. Средняя длительность предварительного этапа – 8-10 дней; редко приходится вводить препарат агониста дольше. Стимуляция длится 10-12 дней, далее, по достижении фолликулами размера 18мм – назначается триггер, который обеспечивает выход ооцитов в фолликулярную жидкость и обеспечивает возможность синхронного получения ооцитов на пункции. Пункция – на 12-14й день от начала стимуляции. Введение агониста не прекращается до пункции (точнее, он вводится последний раз в один день с агонистом).

Длинный протокол ЭКО.

ТВРП – пункция, ЭТ – перенос эмбрионов, аГнРГ – агонисты.

Недостатки длинного протокола

– Риск гиперстимуляции: главное противопоказание к назначению длинного протокола – мультифолликулярные яичники, при которых гиперстимуляция вероятна;

– Длительность протокола. Безусловно, общая продолжительность в 22-24 дня многим кажется излишней;

– Не всегда отличная переносимость: крайне редко может отмечаться ухудшение самочувствия, связанное с введением агонистов;

– Удорожание протокола (некритичное) по сравнению с коротким протоколом.

Генеральный директор Центра Репродукции и Генетики «ФертиМед»

Аншина Маргарита Бениаминовна

• Основатель РАРЧ, с 1993 по 2016 вице-президент РАРЧ;
• Лауреат премии правительства России в области репродуктивной медицины;
• Основатель РАРЧ, с 1993 по 2016 вице-президент РАРЧ;
• Основатель и главный, а затем научный редактор журнала «Проблемы репродукции»;
• Редактор и издатель русскоязычной версии Руководств ВОЗ по обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар, а также исследованию эякулята человека. Автор популярной литературы для пациентов, в том числе известной книжки «Если Вам нужен ребенок…».

• О клинике
• Генкод (NEW)
• Новости
• Наши результаты
• Специалисты
• Хотите знать?
• Сколько стоит ЭКО?
• Наши дети
• Виртуальная экскурсия
• Подсчёт частоты наступления беременности
• Что и как мы лечим
• Требования к донорам
• Специалистам
• Словарь терминов
• Колонка юриста
• ЭКО в Тамбове
• ЭКО в Орле

Перейти к онлайн-оплате>> родителей

Скидка 50% на первичный прием репродуктолога

Заполнив анкету для будущих родителей, вы сэкономите время врача на первичном приеме, поэтому он будет для вас стоить 50% от обычной цены.

Как победить бесплодие с помощью длинного протокола ЭКО

Каждая 10-я пара страдает бесплодием. Не всегда стандартные методы лечения приносят желаемый результат. Поэтому на определенном этапе возникают показания для проведения искусственного оплодотворения. Это не просто подсадка эмбриона, но и еще особая подготовка организма женщины к предстоящей процедуре. Все эти мероприятия в совокупности и представляют собой протокол ЭКО, который может быть длинным или коротким. Сегодня поговорим о том, что такое длинный протокол при ЭКО и в чем его отличие.

Все особенности длинного протокола ЭКО

Итак, как проходит длинный протокол? Первоначальное введение гормонов блокирует гипофиз, поэтому он перестает выделять регулирующие гормоны (ФСГ и ЛГ). А после того, как цикл синхронизирован, вводятся препараты для роста фолликула и его последующей овуляции.

Сколько длится длинный протокол при ЭКО? Средняя продолжительность составляет 40-50 суток, при этом он не может длиться меньше 35 дней и больше 50 дней. Стимуляция овуляции проводится в течение 3-4 недель.

Почему выбирают длинный ЭКО протокол?

Длинный протокол является самым проверенным и самым исследованным, т.к. появился одним из первых в репродуктологии. Он позволяет добиваться хороших результатов, обладая массой преимуществ:

• хороший контроль над процессом роста и созревания фолликулов;
• отсутствие незапланированных предовуляторых всплесков гормонов, которые могут вызвать преждевременную овуляцию;
• лучшее качество созревших яйцеклеток и получение их в достаточном количестве.

Однако, как и любое медицинское вмешательство, длинный протокол имеет некоторые недостатки:

• женщине приходится принимать более длительное время гормональные препараты, поэтому на подготовительном этапе требуется оценка функциональной активности данных органов;
• на первом этапе протокола полностью блокируется циклическая активность женского организма, то есть пациентка вводится в кратковременную медикаментозную менопаузу, поэтому могут появиться симптомы эстрогенного дефицита (головная боль, приливы жара, повышенная потливость и др.);
• в рамках длинного протокола применяются большие дозы тропных гормонов, которые могут привести к синдрому гиперстимуляции яичников. Это состояние проявляется выходом жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство. Как правило, в большинстве случаев синдром яичниковой гиперстимуляции протекает нетяжело и хорошо поддается лекарственной терапии. Госпитализация по статистике требуется только 1-4% женщин с данным осложнением.

В «СМ-Клиника» репродуктологи тщательно оценивают гинекологический и соматический статус пациентки, чтобы свести к минимуму риск нежелательных последствий и добиться наилучшего терапевтического результата.

Показания к проведению длинного протокола

Как правило, длинному протоколу отдают предпочтение в тех случаях, когда в рамках короткой стимуляции не удалось получить нужное количество яйцеклеток хорошего качества. Однако есть и категории женщин, которым рекомендуется начинать программу ВРТ с длинной стимуляции. Речь идет о пациентках со следующими заболеваниями и состояниями:

• миома матки;
• эндометриоидная болезнь;
• плохое качество яйцеклеток;
• кистозные образования яичников;
• избыточная масса тела и ожирение;
• повышенные показатели лютеинизирующего гормона по данным гормонального скрининга.

Зависит от особенностей клинического случая, овариального резерва и общего уровня здоровья. Оптимальную программу ВРТ подберет репродуктолог после детального обследования женского организма.

Преимущества длинной программы

Применение длинного протокола позволяет:

• синхронизировать процессы в женской репродуктивной системе и получить прогнозируемый рост фолликулов;
• получить наибольшее количество созревших яйцеклеток;
• добиться самой высокой частоты наступления беременности.

Длинный протокол ЭКО по дням

В отличие от короткого протокола длинный начинается в предыдущем перед стимуляцией цикле. Примерно за 1 неделю до предстоящей менструации начинается введение аналогов гонадолиберинов, которые блокируют выработку собственных тропных гормонов, а, значит, и функциональную активность яичников. Продолжительность этапа блокировки составляет около 2 недель. В репродуктологии эта фаза называется регулирующей, т.к. позволяет привести менструальный цикл к единому знаменателю.

После этого репродуктолог приступает к проведению стимулирующей фазы. Вводятся препараты гонадотропинов, которые вызывают состояние суперовуляции, то есть в яичниках начинают созревать сразу несколько яйцеклеток. Длительность этой фазы в среднем тоже составляет около 2 недель. Когда фолликулы достигнут нужных размеров (около 20 мм), и будет подготовленным эндометрий, врачи проводят пункцию. Под контролем УЗИ через влагалище или через переднюю стенку живота специальной иглой из яичников получают яйцеклетки, которые затем в лабораторных условиях соединяют со сперматозоидом, а в последующем подсаживают в полость матки.

А теперь детально расскажем, как по дням выглядит длинный протокол:

• Примерно на 20-25-й день предыдущего цикла начинается введение аналогов гонадолиберинов.
• На 2-4-й день текущего менструального цикла вводятся препараты, стимулирующие овуляцию.
• К концу первой фазы (в среднем 15-22-й день), когда фолликул достигнет 18-20 мм в диаметре, вводятся индукторы овуляции (препарат ХГЧ), которые инициируют окончательное созревание яйцеклетки и ее подготовку к оплодотворению. Через 36 часов выполняют фолликулярную пункцию.
• После того, как выполнена пункция, мужчина собирает сперму. Содержащиеся в ней сперматозоиды соединяют с полученными яйцеклетками в лабораторных условиях.
• «В пробирке» эмбрионы растут в течение 5-7 дней. Перед подсадкой их проверяют на различные генетические отклонения.
• Трех- или пяти-дневных эмбрионов вводят в полость матки. Чтобы повысить вероятность имплантации, может применяться методика хэтчинга, когда на бластоцисте делают насечки (они легче соединяются со слизистой оболочкой матки).
• Поддержка второй фазы гестагенными препаратами. Начинается, как правило, в тот день, когда проведена пункция фолликулов. Гестагенные препараты помогают подготовить слизистую для имплантации эмбриона. Их применение обязательно, т.к. на фоне первоначального подавления функции яичников наблюдается угнетение выработки собственного прогестерона.

Чтобы подтвердить беременность, спустя 2 недели после подсадки эмбриона в крови определяют уровень ХГЧ. При положительном результате через некоторое время проводится УЗИ для непосредственной визуализации плодного яйца.

Какие препараты используются в длинном протоколе

Основные препараты, используемые в длинном протоколе, представлены следующими группами:

• Аналоги гонадолиберинов. Они блокируют работу гипофиза, который выделяет фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны. Заблаговременное выключение работы яичников позволяет предупредить незапланированную раннюю овуляцию в следующем цикле. Эти препараты чаще всего в протоколе ЭКО вводятся один раз в сутки инъекционным способом.
• Гонадотропные препараты, которые содержат фолликулостимулирующий гормон. Они выполняют роль стимуляторов овуляции, способствуя созреванию сразу нескольких фолликулов. На этом этапе врачи выполняют строгий ультразвуковой контроль, чтобы избежать развития синдрома гиперстимуляции яичников.
• Индукторы овуляции, действующим веществом которых является хорионический гонадотропин. Эти препараты помогают фолликулу совулировать и подготовить эндометрий (слизистую оболочку матки) к предстоящей имплантации.
• Прогестероновые препараты. Эти средства помогают поддержать функциональную активность собственного желтого тела и повысить уровень прогестерона в крови, обеспечив достаточные условия для секреторной трансформации эндометрия. Эти препараты продолжают вводить не только для модуляции второй фазы цикла, но и после того, как лабораторными методами подтвержден факт наступления беременности.

Существуют ли противопоказания?

Длинный протокол ЭКО может повышать синдром гиперстимуляции яичников. Поэтому его не рекомендуют применять пациенткам с избыточным фолликулярным аппаратом при поликистозе яичников, повышенном уровне антимюллерова гормона. Другими противопоказаниями являются:

• избыточное содержание в организме эстрогенов;
• неоднократно проводимые схемы стимуляции;
• аллергическая настроенность организма.

Есть и общие ограничения, когда методы вспомогательной репродукции запрещены. К ним относятся:

• онкологические процессы в организме;
• тяжелые заболевания внутренних органов;
• психические расстройства, при которых беременность нежелательна.

Как повысить шансы на беременность при длинном протоколе?

Существует ряд рекомендаций, которые помогают повысить успешность длинного протокола ЭКО. Помимо применения прописанных врачом препаратов, женщине следует придерживаться следующих правил:

• Отказаться от употребления кофе и кофеин-содержащих продуктов. Доказано, что употребление в день 5 и боле чаше кофе повышает вероятность самопроизвольного выкидыша.
• Правильно и сбалансированно питаться. В рационе должны преобладать овощи и зелень, мясо нежирных сортов, морская рыба (термически обработанная), творог, яйца.
• Соблюдать половой покой. Интимная близость запрещена в течение 2 недель после подсадки эмбриона, чтобы механическим и химическим путем не нарушить процесс имплантации.
• Не посещать бани и сауны, не принимать горячую ванну. Высокие температуры могут повредить оплодотворенную яйцеклетку.
• Больше времени следует проводить на свежем воздухе. Постельный режим, как оказалось, не улучшает исходы зачатия, а наоборот, может даже принести вред, например, в связи с возрастанием риска тромбозов.
• Стараться избегать тяжелых физических нагрузок и психо-эмоциональных потрясений, т.к. они могут вывести из строя тонко регулируемую эндокринную систему.

Естественно, до вступления в программу ЭКО и на всех этапах ее реализации, а также вынашивания ребенка следует отказаться от курения и употребления спиртных напитков. Эти факторы доказано повышают частоту выкидышей и формирования плацентарной недостаточности.

Чтобы реализовать свою мечту о счастливом материнстве, записывайтесь на прием к репродуктологам клиники «СМ-Клиника». В нашем центре внедрены самые передовые технологии диагностики причин бесплодия и самые прогрессивные методы лечения, которые помогают справиться даже с самыми тяжелыми нарушениями фертильности. Врачи принимают в удобное время по предварительной записи.

Длинный протокол ЭКО

Длинный протокол ЭКО – схема стимуляции, при которой блокируется выработка собственных гормонов женщины, благодаря чему достигается полный контроль над процессом созревания фолликулов.

На практике он применяется все реже, так как большинство врачей репродуктологов отдают предпочтение короткому протоколу.

Проведение длинного протокола начинается с 21 дня предыдущего цикла. С этой целью применяются агонисты гонадотропин-релизинг гормона, как правило, в виде ежедневных подкожных инъекций.

С 1-3 дня менструального цикла дополнительно назначают стимуляторы роста фолликулов яичников (препараты ФСГ, ЛГ).

Таким образом, при длинном протоколе сначала проводится блокада гипофиза от выработки собственных гормонов, а затем стимуляции суперовуляции. Пункция яичников обычно проводится на 13-15 день цикла.

Показания к длинному протоколу ЭКО

Показания к длинному протоколу ЭКО:

• наличие эндометриоза, миомы матки, кист яичников;
• гиперандрогения (избыточная секреция мужского полового гомона – андрогена);
• повышенное содержание гомона ЛГ (лютеинизирующий гормон);
• возрастные изменения в яичниках;
• низкое качество яйцеклеток в других протоколах.

Около 20 дней длится длинный протокол ЭКО.

Схема стимуляции выглядит так:

Схема стимуляции яичников в длинном протоколе ЭКО

1. Регулирующая фаза. С 21 дня предыдущего цикла назначаются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (13-15 дней). В результате гормональная регуляция функции яичников останавливается. Дозы подбираются врачом индивидуально, их самостоятельная коррекция недопустима.
2. Стимулирующая фаза. С 1-3 дня следующего цикла добавляются препараты ФСГ и ЛГ для стимуляции роста фолликулов в яичниках (13-15 дней).
3. Пункция фолликулов. За 36 часов до пункции назначается триггер овуляции (инъекция ХГЧ). Сама пункция фолликулов осуществляется на 15-22 день менструального цикла.
4. Перенос эмбрионов в полость матки проводится на 3-5 день после пункции.
5. Поддержка второй фазы прогестерон содержащими препаратами до контрольного анализа крови на ХГЧ.

Преимущества и недостатки длинного протокола

Длинный протокол имеет более высокий риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, чем короткий.

И длинный протокол ЭКО иногда хуже переносится женщинами, ведь инъекции и приём большего количества гормональных препаратов повышают риск возникновения побочных эффектов.

Это основные недостатки данной схемы стимуляции при ЭКО.

Длинный протокол, тем не менее, имеет и преимущества:

• Обеспечивает лучший контроль над эндокринными процессами в организме женщины.
• Гарантирует отсутствие самопроизвольной овуляции.
• Является лучшим выбором для женщин, страдающих эндометриозом.

И все же, несмотря на наличие немалого количества преимуществ и в целом более высокую эффективность, в «ВитроКлиник» редко используется при ЭКО длинный протокол.

Отзывы пациентов говорят о том, что он далеко не всегда хорошо переносится. Врачи клиники превыше всего ставят не только достижение беременности у пациентки, но также сохранение её здоровья.

Супердлинный протокол ЭКО

Иногда врачу приходится ещё больше увеличивать длинный протокол. Стимуляция начинается только через 2-3 месяца. До этого времени женина проходит удлиненную регуляторную фазу.

На 2-3 день цикла ей назначаются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Затем, после прохождения нескольких подряд этапов блокады гипофиза, следует стимулирующая фаза и пункция фолликулов.

Супердлинный протокол ЭКО используют редко. Он может применяться при эндометриозе, после оперативного лечения, при миоме матки, когда в организме женщины присутствуют выраженные дисгормональные нарушения.

Профиль безопасности данного протокола ещё ниже, чем длинного, поэтому его применение нежелательно после 30 лет.

Репродуктологи «ВитроКлиник» практикуют достаточно широкий спектр протоколов ЭКО, которые позволяют подбирать каждой женщине максимально индивидуальную программу ЭКО.

Длинный протокол ЭКО: подробная схема, преимущества и недостатки

Экстракорпоральное оплодотворение по длинному протоколу применяется чаще других, поскольку именно оно показано при многих патологиях женской репродуктивной системы:

• кистозных образованиях яичников;
• высоком уровне ЛГ (лютеинизирующего гормона);
• эндометриозе;
• гиперандрогении, или повышенной концентрации в женском организме стероидных мужских половых гормонов;
• миоме матки;
• низкой проходимости маточных труб;
• излишнем весе и возрасте старше 30 лет.

Также в длинном протоколе ЭКО могут быть использованы низкокачественные яйцеклетки, полученные при коротком его варианте.

Схема ЭКО по длинному протоколу.

Основная задача длинного протокола ЭКО — создание искусственного цикла после полной блокировки естественной работы яичников женщины. Таким образом рост фолликулов и овуляция проходят под полным контролем врача.

Процедура включает в себя череду этапов:

1. На 20-22 день менструального цикла начинается фаза регуляции, во время которой естественная выработка гормонов полностью тормозится специальными медикаментами.

2. На 3-5 день следующего цикла начинается фаза стимуляции, когда фолликулостимулирующим (ФСГ) и лютеинизирующим (ЛГ) гормонами стимулируется работа яичников. Это период длится 12-17 дней.

3. Фаза оплодотворения начинается на 12-14 день менструального цикла. Женщине уколом вводят ХГЧ, или хорионический гонадотропин человека. Через 36 часов проводится пункция яичников для сбора зрелых ооцитов. Одновременно осуществляется сбор спермы партнера или донора. Сразу же яйцеклетки помещаются в питательную среду и тщательно исследуются, после чего наиболее качественные оплодотворяются полученной спермой. После соединения биоматериала партнеров созревающие эмбрионы проверяют на ряд генетических аномалий.

4. Через 3-5 дней, то есть на 17-19 день менструального цикла, жизнеспособные эмбрионы (обычно — не больше трех) переносятся в матку безболезненной процедурой с помощью катетера. После этого на две недели назначается поддерживающая терапия препаратами прогестерона.

Повторным анализом ХГЧ проверяется наличие беременности и, соответственно, корректируется гормональное лечение.

Преимущества и недостатки ЭКО по длинному протоколу.

Главный плюс данного вида стимуляции суперовуляции — возможность регулирования каждого его этапа и гибкое управление физиологическими процессами женского организма. Самопроизвольная овуляция исключена, она находится под контролем врача, а выработка большого количества качественных яйцеклеток делает метод самым эффективным по сравнению с другими.

Из дополнительных преимуществ длинного протокола ЭКО:

• он обычно единственно возможен для женщин, страдающих эндометриозом;
• позволяет родить пациенткам с низким АМГ (вырабатываемым яичниками антимюллеровым гормоном) после 30 и даже 40 лет;
• риск побочных реакций и вреда здоровью пациентки при нем минимален.

Однако недостатки у него, как у любого вмешательства в происходящие в организме естественные процессы, есть:

• главный из них — развитие синдрома гиперстимуляции, или истощения яичников, чрезмерной их реакции на стимуляцию (от легкого вздутия живота до сильной боли в нем, отеков, затруднения дыхания спустя 3-10 дней после введения овуляторной ЧХГ);
• побочными последствиями могут быть сбои в менструальном цикле, а отдаленными — снижение либидо, проблемы в сексуальной жизни;
• изменения гормонального статуса порой становятся причиной тошноты, приливов жара, резкой потливости, головокружения, дискомфорта в брюшной полости, резких перепадов настроения.

Чтобы снизить риск побочных реакций, необходим точный расчет специалистами применяемых препаратов и «гибкое» ведение процесса в соответствии с физиологическими особенностями пациентки.

Особенности длинного протокола лечения методом ЭКО

Успех процедуры ЭКО напрямую зависит от препаратов, которые выращивают у женщины яйцеклетки-близнецы. Наибольшей популярностью пользуются длинные и короткие схемы. Об особенностях длинных схем рассказывает Главный врач Медицинской Клиники Репродукции МАМА Виктория Викторовна ЗАЛЕТОВА.

Успех процедуры ЭКО напрямую зависит от препаратов, которые выращивают у женщины яйцеклетки-близнецы. Наибольшей популярностью пользуются длинные и короткие схемы. Об особенностях длинных схем рассказывает Главный врач Медицинской Клиники Репродукции МАМА Виктория Викторовна ЗАЛЕТОВА.

Сегодня во всех странах стандартом лечения ЭКО является использование хороших современных препаратов. Тогда эффективность лечения в каждом цикле составляет К сожалению, со «старыми» препаратами, например, кломифеном, беременности наступают реже.

Последние 15 лет гинекологи используют группу препаратов со сложным названием агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. В натуральном цикле этот важный гормон действует как кнопка «старт» для вырабатывания яйцеклетки, в стимулированном цикле же такие препараты еще являются и «защитой» от несвоевременной овуляции.

Принимать препараты можно разным путем: в виде «уколов» в мышцу, под кожу, или как ингаляция в нос. Последний способ ненадежен, поскольку проникает в организм неравномерно, часто дает аллергические реакции, требует назначения довольно высоких доз.

Возможно введение указанных препаратов один раз в месяц, для этого существуют депо формы. Например, Дифереллин 3,75 мг (фирма Бофур, Франция), после однократного применения будет ежедневно выделять нужную дозу в течение 30- дней, поддерживая постоянный уровень в крови. Возникает очень надежный блок от самостоятельного ритма гормонов в организме женщины. На таком фоне можно получать яйцеклетки — близнецы в большом количестве и одинакового качества. Однако, на выращивание таких одинаковых фолликулов требуется немало ежедневно назначаемых стимуляторов (Пурегон, Меногон). Соответственно, такие продвинутые схемы стоят недешево. Кроме того, важный период который следует за переносом эмбрионов, требует постоянного наблюдения и назначения препаратов — поддержки беременности.

Такие схемы применяются с 1982 года, но лечение это подходит далеко не всем пациенткам, а только тем, у кого определенный гормональный фон. Проведенная таким образом схема приводила к наступлению беременности у трети пациенток с ранее безуспешными попытками ЭКО. Это женщины с преждевременной овуляцией, «бедным» ответом на другую стимуляцию.

Что удивительно, этот вариант лечения за последние годы начал широко использоваться в программах ЭКО. Успешно он используется у женщин с синдромом поликистозных яичников, тяжелым эндометриозом, миомой матки, перевесом мужских гормонов в организме, изначально повышенным уровнем гормона ЛГ, который и запускает овуляцию.

Дифереллин в депонированной форме вводится за несколько дней до начала менструации, обычно на 21 день цикла. Иногда, после введения препарата могут образоваться кисты, которые в большинстве случаев никак себя не проявляют. По сути — они безобидные неактивные образования. В случае, если они занимают много места в яичнике и мешают росту фолликулов, врачу придется их аспирировать до начала стимуляции.

Примерно через 10 −14 дней после введения Дифереллина наступает такая блокада, которая нужна. В этот период врач начинает стимуляцию овуляцию с учетом резерва яичников, доза может быть выбрана, и пять и четыре, и три ампулы или две в день. И врач, как всегда следит за тем, как яичники с маткой реагируют на введенный препарат.

То есть, описанная схема создает преимущества для пациенток, у которых на других лекарствах сложно было добиться таких однородных хороших половых клеток. Очень важно и то, что они не исчезнут раньше срока их пункции, потому что находятся под защитой дифереллина.

Предполагается, что увеличение количества хороших яйцеклеток, а в свою очередь, значительное число хороших эмбрионов, позволяет выбрать для переноса в матку потенциально самых лучших зародышей, очень часто на «взрослой» стадии бластоцисты. Бластоцисты приживляются в полости матки в течение суток после «подсадки», поэтому переносить можно по остальные же «заморозить» для использования в случае необходимости в естественном цикле, без затрат на лекарства.

Длинный протокол ЭКО

Длинный протокол основан на блокировке гипофизарной гормональной активности и состоит из нескольких этапов, которые характеризуются приемом различных гормональных препаратов.

Время чтения: мин.

В современной эпохе прогресса и новых технологий, к сожалению, наблюдается рост числа заболеваний репродуктивной сферы, одним из которых является бесплодие. Каждая десятая пара сталкивается с вопросами отсутствия наступления беременности при регулярной незащищенной половой жизни. В некоторых случаях, несмотря на все попытки борьбы с таким недугом, беременность так и не наступает. При некоторых патологических состояниях физиологическое наступление беременности просто невозможно. Однако, современные вспомогательные репродуктивные технологии не стоят на месте. Репродуктологами достигнут колоссальный прогресс. Экстракорпоральное оплодотворение – одна из методик ВРТ, которая позволяет все же получить беременность, выносить ее и родить здорового ребенка, несмотря на патологии, которые мешали наступлению беременности физиологическим путем.

Существует несколько вариантов проведения процедуры, одним из которых является длинный протокол при ЭКО.

Что такое длинный протокол

При проведении ЭКО длинный протокол основан на блокировке гипофизарной гормональной активности. Это позволяет специалистам в сфере репродуктологии формировать необходимый гормональный фон, который будет способствовать росту фолликулов с последующим проведением базовых этапов протокола экстракорпорального оплодотворения.

Длительность протокола

В среднем продолжительность длинного протокола ЭКО составляет 40-50 суток.

Показания

Основным показанием для выбора длинного протокола экстракорпорального оплодотворения является ситуация, в которой при применении короткого протокола у женщины не было получено достаточного количества яйцеклеток. А полученные ооциты были ненадлежащего качества.

Однако, встречаются и случаи, когда даже первую попытку ЭКО рекомендовано начинать именно с длинного протокола. Среди таких патологических состояний можно отметить:

• Миоматозные образования женского репродуктивного органа;
• Эндометриоз;
• Наличие кистозных образований в яичниках;
• Наличие соматической патологии в виде ожирения;
• Завышенные показатели лютеинизирующего гормона.

В современной репродуктологии ничего не выполняется по какому-то шаблону. Каждая ситуация и каждый женский организм индивидуален. Именно поэтому только лечащий врач, исходя из каждой конкретной клинической ситуации, может подобрать схему гормональной стимуляции для женщины.

Длинный протокол ЭКО по дням (подробно)

Одной из главных особенностей длинного протокола является то, что он начинается еще до цикла, в котором будет проведена гормональная стимуляция.

Длинный протокол ЭКО по дням:

• Примерно за 7 дней до даты предполагаемой менструации женщине назначаются агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов. Эти препараты способствуют блокировке синтеза тропных гормонов в головном мозге. А это означает, что останавливается и гормональная активность яичников. Эта фаза длинного протокола длится около 14 дней. Именно за счет этой составляющей длинного протокола врачи- репродуктологи имеют возможность полностью контролировать менструальный цикл женщины.
• Следующим этапом является гормональная стимуляция, которая также проводится около двух недель. Примерно начало этого этапа приходится на 2-4 день нового цикла. Эти препараты позволяют спровоцировать в женском организме феномен суперовуляции (созревание в яичниках нескольких фолликулов, а не одного-двух, как это обычно происходит при физиологическом течении овариально- менструального цикла).
• На 15-20 день менструального цикла по достижению фолликулов 18-20 миллиметров в диаметре назначаются препараты ХГЧ – триггеры овуляции. Они провоцируют окончательное созревание фолликулов.
• Дальнейший этап – пункция фолликулов под контролем УЗИ. Происходит это через 36 часов после введения триггеров.
• Затем эмбриологи соединяют половые клетки, культивируют эмбрионы 3-5 дней. При наличии показаний эмбрионы могут проходить ПГИ (предимплантационное генетическое исследование). Это генетический анализ, который позволяет выявить наличие различной генетической патологии.
• Перенос трех- или пятидневного эмбриона высокого качества в полость матки. Происходит этот этап без какой-либо анестезии при помощи специального катетера. При наличии показаний для того, чтобы повысить вероятность на успешную имплантацию эмбриона (его внедрение в стенку матки), может выполняться вспомогательный хетчинг (насечки на бластоцисте).
• Параллельно с пункцией фолликулов происходит прогестероновая поддержка женского организма для того, чтобы эндометрий прошел все секреторные преобразования, необходимые для успешной имплантации эмбриона. Это обязательный этап, так как при подавлении гормональной активности в самом начале длинного протокола в организме наблюдается некоторый дефицит прогестерона. Отмена данных препаратов осуществляется индивидуально, как правило, уже в конце первого или в начале второго триместра беременности.

Если есть показания, то прием препаратов прогестерона могут назначить продолжить далее, так как он способствует расслаблению мышечного слоя матки (миометрия), а также спазмированию цервикального канала, что является методом лечения угрозы прерывания беременности/угрозы преждевременных родов, а также истмико-цервикальной недостаточности.

• После этапа подсадки у женщины набирают кровь и проводят анализ на уровень ХГЧ для биохимического подтверждения беременности. Это происходит спустя две недели после переноса. При положительных результатах проводят ультразвуковое исследования с целью визуализации развивающейся беременности.

Преимущества и недостатки длинного протокола

Длинный протокол имеет массу неоспоримых преимуществ перед другими схемами проведения экстракорпорального оплодотворения.

• Есть возможность детального и полного контроля над процессом роста фолликулов и их созреванием.
• Данный протокол позволяет исключить возможность гормональных колебаний, которые могут спровоцировать преждевременную овуляцию.
• Возможность получения яйцеклеток в необходимом количестве.
• Хорошее качество половых клеток, при использовании которых получаются качественные эмбрионы, увеличивающие шансы на успех протокола экстракорпорального оплодотворения.
• Высокие шансы на положительный результат экстракорпорального оплодотворения в виде наступления беременности.

ЭКО по длинному протоколу является хорошо изученной и эффективной процедурой, которая в большинстве случаев помогает достичь поставленной цели – получения достаточного количества качественных половых клеток, необходимого качества эндометрия и наступления беременности.

Есть у длинного протокола и некоторые недостатки:

• Более длительный прием гормональных лекарственных средств. Организм каждой женщины индивидуален, возможна различная его реакция на влияние таких средств.
• Для блокировки каскада гормональной регуляции овариально- менструального цикла происходит назначение препаратов гормонального происхождения. В результате их воздействия организм женщины вводиться в состояние, схожее по гормональному фону на состояние менопаузы, которое характеризуется минимальным уровнем эстрогенов в организме. В соответствии с таким гормональным фоном представительницы прекрасного пола могут испытывать симптомы гипоэстрогении в виде приливов, потливости, головной боли, депрессивных состояний.
• В схеме гормональной терапии длинного протокола экстракорпорального оплодотворения применяются тропные гормональные средства, которые могут вызвать такое осложнение, как синдром гиперстимуляции яичников. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) характеризуется выходом жидкостного содержимого из сосудистого русла в межклеточное пространство, что сопровождается отеками, накоплением жидкости в брюшной, плевральной полости, а также сгущением крови с высоким риском формирования тромбозов различной локализации. Однако, большинство случаев СГЯ проявляются в легкой форме, лишь 1-4% женщин нуждаются в госпитализации. Высококвалифицированные специалисты учитывают состояние организма женщины, рассчитывают дозировку препаратов в каждом конкретном случае для того, чтобы свести к минимуму риски формирования осложнений во время проведения протокола.

Особенности длинного протокола ЭКО

Соблюдение всех норм и правил основных этапов длинного протокола экстракорпорального оплодотворения является залогом успеха. Однако, есть и ряд рекомендаций, которые также позволяют увеличить шансы на успех протокола.