Аритмия во время беременности

Аритмия сердца – что это такое, и как лечить? Запишитесь на прием к кардиологу Клиники МЕДСИ

Аритмия сердца – патология, связанная с нарушением ритма, частоты и последовательности сердечных сокращений. Заболевание может стать следствием как болезней непосредственно сердца, так и нарушений в работе других органов и систем. Сбои в работе сердца очень опасны, так как могут стать причиной как серьезных проблем со здоровьем, так и смерти пациента. Именно поэтому лечение аритмии нужно начинать как можно раньше, при возникновении первого же приступа. Не следует думать, что он единичен и больше никогда не повторится!

Причины

К основным причинам аритмии сердца относят функциональные нарушения регуляции и анатомические изменения. Очень часто нарушения ритма являются признаком заболевания.

Аритмия может быть спровоцирована:

• Ишемической болезнью сердца
• Травмами
• Хирургическими вмешательствами
• Пороками сердца
• Миокардитом и др.

Выделяют и сторонние (несердечные) факторы, которые способны вызвать возникновение нарушений ритма.

• Пристрастие к напиткам и продуктам, содержащим большие дозы кофеина
• Увлечение энергетическими напитками
• Чрезмерное употребление алкоголя
• Частое курение
• Стрессы
• Нарушения обменных процессов
• Грибковые инфекции
• Чрезмерные физические нагрузки
• Инфекции
• Климакс
• Патологии головного мозга

В большинстве случаев причины аритмии сердца быстро устанавливаются, что позволяет незамедлительно приступить к лечению. В некоторых ситуациях выявить факторы, способствующие развитию патологии, невозможно. Такие состояния называют идиопатическими.

Классификация

Сегодня специалистами выделено несколько видов аритмий:

• Синусовая тахикардия. При такой патологии частота сердечных сокращений составляет более 90 ударов в минуту. Пациент испытывает неприятные ощущения, он буквально чувствует, как сильно бьется его сердце. Некоторые называют такое состояние «сердце выпрыгивает из груди»
• Синусовая аритмия. При такой патологии сердечные сокращения чередуются неправильно. Обычно данная форма заболевания диагностируется у детей и подростков
• Синусовая брадикардия. Данная патология характеризуется частотой пульса менее 55 ударов в минуту и может возникать даже у абсолютно здоровых людей во сне или состоянии покоя
• Мерцательная аритмия. Для такой патологии характерен правильный ритм с сильно учащенным (до 240 ударов в минуту) сердцебиением. Пациенты страдают от слабости, повышенного потоотделения. Некоторые больные при приступе впадают в предобморочное состояние
• Пароксизмальная тахикардия. При данной патологии учащается (до 140-220 ударов в минуту) частота сердечных сокращений. Приступ внезапно начинается и так же быстро заканчивается
• Экстрасистолия. Для данной патологии характерны преждевременные сокращения сердца. Пациент во время приступа ощущает замирания или толчки сердечной мышцы

Симптомы

Симптомы аритмии во многом зависят от ее вида и определяются ритмом и частотой сердечных сокращений.

К основным признакам патологического состояния относят:

• Ощущение перебоев в работе сердца
• Усиленное сердцебиение
• Слабость
• Головокружение

В некоторых случаях приступы сопровождаются удушьем, обмороками и общим дискомфортным состоянием.

Важно! В некоторых случаях диагностируются «немые» аритмии. При такой патологии пациент не испытывает никаких симптомов. Заболевание обнаруживается случайно, обычно при прохождении ЭКГ во время диспансеризации или диагностике других патологических состояний.

Аритмия при беременности

Беременность – особое состояние организма, для которого характерны различные изменения в работе как отдельных органов, так и целых систем. Во время вынашивания ребенка женщина может столкнуться и с нарушениями сердечного ритма. Почти у 20 % беременных, например, возникают тахикардия и экстрасистолия. При этом нельзя говорить о патологиях сердца.

Если вы страдаете от заболевания, но все же хотите стать матерью, следует:

• Неукоснительно соблюдать все рекомендации врача
• Соблюдать режим отдыха и работы
• Принимать все выписанные лекарственные препараты
• Своевременно проходить терапию в стационаре

Роды у женщин с аритмией обычно проходят в специализированных отделениях, где при сердечных патологиях возможно оказание немедленной помощи.

Диагностика

Диагностика аритмии сердца, как и лечение, всегда проводится комплексно.

• Прослушивание на первом приеме
• Прохождение ЭКГ
• Сдачу анализов крови и мочи

Первичное обследование позволяет определить ритм сердца, последовательность и частоту сердечных сокращений, общее состояние здоровья пациентки, наличие факторов, которые могли спровоцировать развитие патологического состояния.

Если аритмия возникает спонтанно и не зависит от активности и времени суток, проводят мониторинг по Холтеру. Данная методика заключается в круглосуточном регистрировании биения сердца при помощи специального оборудования. Также проводятся исследования под нагрузкой (на беговой дорожке или другом тренажере).

Для уточнения диагноза и выявления причин патологии могут проводиться и другие исследования.

• УЗИ сердца
• Допплерографию сосудов
• Эхокардиографию и др.

При необходимости пациента направляют на консультацию к другим специалистам (эндокринологу, гинекологу и др.).

Лечение

Лечение аритмии сердца всегда проводится в соответствии с:

• Причиной патологии
• Формой нарушения ритма
• Общим состоянием пациента
• Выявленными сопутствующими патологиями

В некоторых случаях очень важно провести коррекцию основного заболевания. Только после этого можно осуществлять непосредственно терапию.

Медикаментозное лечение аритмии сердца

Терапия проводится с применением таких препаратов, как:

• Блокаторы кальциевых и натриевых каналов
• Бета-блокаторы
• Витаминные комплексы
• Средства для улучшения работы всей сердечно-сосудистой системы

Важно! Строго запрещено предпринимать самостоятельные попытки терапии! Аритмия, лечение которой проводится в домашних условиях, может спровоцировать серьезные осложнения и даже стать причиной смерти пациента.

Сердечная аритмия: лечение путем проведения хирургического вмешательства

Операции проводятся в случаях, когда медикаментозные методики не дают желаемого результата, и при выраженных изменениях в работе сердца.

Сегодня могут проводиться:

• Электрокардиостимуляция, подразумевающая воздействие на сердечную мышцу электрическим током
• Имплантация специального устройства для регуляции сердечного ритма
• Катетерная абляция, при которой прижигаются источники ложных импульсов и нормализуется сердцебиение

Важно! Лечение аритмии сердца вне зависимости от причин проводится только врачом-кардиологом. Даже стандартные препараты нередко подбираются под контролем специалиста. В тяжелых случаях подбор лекарственных средств осуществляется в условиях стационара. Состояние пациента постоянно контролируется, регулярно проводятся многочисленные обследования. Это позволяет предупредить ухудшение самочувствия и возникновение осложнений, существенно сокращает риск смерти пациента.

Последствия

Любая аритмия может осложняться такими патологическими состояниями, как трепетание желудочков и фибрилляция. Данные состояния по тяжести приравниваются к остановке кровообращения и могут привести к гибели пациента. В первые же секунды приступа развиваются слабость, больной испытывает головокружение. Затем он теряет сознание, возникают судороги. При приступе прекращается дыхание, а пульс и артериальное давление не фиксируются. Наступает клиническая смерть. Если не провести реанимационные действия, пациент умрет.

Особенно опасны осложнения аритмии для пациентов с хронической недостаточностью кровообращения. При приступе у больного возникает одышка и может развиться отек легких.

Нередко встречаются и тромбоэмболические осложнения, связанные с закупориванием важных артерий. Такие состояния приводят к мозговому инсульту.

Профилактика

Для профилактики аритмии необходимо:

• Регулярно выполнять утреннюю зарядку или простые комплексы упражнений в течение дня
• Придерживаться правильного рациона питания. Важно насыщать организм всем комплексом питательных веществ, питаться полноценно и разнообразно. При этом следует отказаться от жареной, соленой и копченой пищи, которая дает дополнительную нагрузку на организм
• Поддерживать нормальный вес
• Следить за уровнем артериального давления
• Отказаться от вредных привычек
• Отслеживать уровень сахара
• Вести спокойный образ жизни, избегая стрессов
• Соблюдать режим работы и отдыха

Очень важно регулярно обращаться к врачу и проходить хотя бы минимальное обследование, позволяющее определить общее состояние организма и имеющиеся факторы риска развития патологических моментов.

При появлении первых признаков аритмии нужно записаться на прием к кардиологу.

Прогноз

Аритмии, не связанные с органическими сердечными патологиями, не являются угрозой для здоровья и жизни пациента. Прогноз по ним всегда является благоприятным. Пациент может жить с такой формой заболевания, зачастую даже не замечая его (если придерживается всех рекомендаций врача). Мерцательная же аритмия и ряд других форм опасны тем, что могут спровоцировать тяжелые патологии, в числе которых не только сердечная недостаточность, но и инсульт. Непосредственную угрозу для жизни представляют трепетания предсердий и фибрилляция желудочков. Прогноз по таким патологиям самый неблагоприятный. В многочисленных случаях без должного контроля со стороны врача пациент умирает.

Преимущества лечения в МЕДСИ

• Квалифицированные специалисты. Наши врачи (не только кардиологи) регулярно проходят обучение и изучают новые способы терапии аритмий
• Возможности для быстрого проведения диагностики. У нас есть собственная лаборатория, в которой результаты анализов можно получить в режиме CITO (срочно). Также мы располагаем современным оборудованием для инструментальной диагностики
• Возможности для медикаментозной терапии и проведения оперативных вмешательств. Наши специалисты готовы подобрать средства для стабилизации работы сердца, позволяющие избежать рецидивов заболевания и осложнений. Также наши клиники располагают операционными для выполнения эндоваскулярных вмешательств и установки кардиостимуляторов и дефибрилляторов
• Использование только проверенных методик и препаратов. Лечение аритмии в Москве в наших клиниках проводится с применением средств, которые соответствуют мировым стандартам и доказали свою эффективность
• Внимательное отношение ко всем пациентам
• Индивидуальный подход
• Комфортная атмосфера в клиниках

Чтобы записаться на прием к врачу-кардиологу, достаточно позвонить по номеру Мы запишем вас к специалисту на удобное время. Вам не придется ждать в очереди!

Аритмия во время беременности

Беременность сопровождается увеличением распространенности нарушений сердечного ритма. Аритмии выявляют, по данным литературы, у 15,7% беременных и рожениц, причем 43% из них — это функциональные аритмии. Но, даже при отсутствии органического заболевания сердца осложнения беременности встречаются у женщин с нарушениями сердечного ритма значительно чаще. В связи с этим необходимо решить проблему лечения у этой категории пациентов. В статье представлен обзор работ, посвященных проблеме лечения нарушения сердечного ритма у беременных.

Heart rhythm disorders in Pregnant

Pregnancy is accompanied by an increase in the prevalence of cardiac arrhythmias. Сardiac arrhythmias detected according to the literature in 15.7% of pregnant women and parturient women, with 43% of them is the functional arrhythmia. But, even in the absence of organic heart disease, complications of pregnancy occur in women with heart rhythm disturbances were significantly more likely. In this connection it is necessary to solve the problem of treatment in these patients. The article presents a review of works devoted to the problem of treatment of cardiac arrhythmia in pregnant women.

Нарушение сердечного ритма (НСР) — это изменение основных электрофизиологических свойств сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее к нарушению координированного сокращения всего сердца или его отделов и проявляющееся изменением частоты, регулярности ритма сердца и проведения возбуждения по проводящей системе сердца [1].

Беременность сопровождается увеличением распространенности НСР, аритмии выявляют у 15,7% беременных и рожениц, причем 43% из них — это функциональные аритмии. Но даже при отсутствии органического заболевания сердца, осложнения беременности — злокачественные гестозы, невынашивания плода, гипотрофия плода встречаются у женщин с НСР значительно чаще [2, 3]. Наиболее часто НСР при гестации представлены наджелудочковой экстрасистолией (НЖЭС) (28-67%) и/или желудочковой экстрасистолией (ЖЭС) (16-59%). При обследовании беременных без признаков структурных заболеваний сердца при наличии ощущений перебоев в деятельности сердца и сердцебиений НЖЭС выявлены у 56% обследованных и ЖЭС — у 59 %; частые НЖЭС (больше 100 в час), частые ЖЭС (больше 50 в час) и полиморфные ЖЭС наблюдали соответственно у 7, 22 и 12%, что достоверно превосходило частоту аналогичных НСР в группе небеременных женщин [4].

Значительно реже во время беременности возникают пароксизмальные и устойчивые наджелудочковые и пароксизмальные желудочковые тахиаритмии. Выявлено, что перечисленные НСР развиваются преимущественно у женщин с заболеваниями сердца, предшествовавшими беременности, нарушениями функции щитовидной железы, электролитными нарушениями. В части случаев НСР, возникшие при гестации, могут явиться первыми проявлениями этих патологических состояний [4, 5].

Механизмы НСР при беременности изучены недостаточно и трактуются неоднозначно. Развитие беременности не сопровождается возникновением специфических электрофизиологических изменений в структурах миокарда и проводящей системы сердца, которые способствовали бы формированию или модификации субстрата основных механизмов аритмогенеза (патологического повышенного автоматизма, повторного входа волны возбуждения — “re-entry”, триггерной активности) и повышали бы риск НСР. Но сопровождающие беременность физиологические гемодинамические изменения (увеличение объема циркулирующей крови, ударного объема, сердечного выброса, возрастание частоты сокращений сердца), вегетативные (увеличение плазменных концентраций катехоламинов, повышение чувствительности адренергических рецепторов) и гормональные сдвиги (увеличение синтеза эстрогенов, прогестерона, простагландинов, ренина, ангиотензиногена) могут способствовать изменениям возбудимости, автоматизма и рефрактерности миокарда, приводить к развитию и/или увеличению его электрофизиологической негомогенности и, таким образом, провоцировать возникновение НСР. Кроме того, перечисленные физиологические процессы могут усугублять гемодинамические нарушения у женщин с заболеваниями сердца, возникшими до беременности, что, в свою очередь, будет способствовать возрастанию риска развития НСР [4, 6].

Большинство известных антиаритмических препаратов токсичны для плода, особенно в первом триместре беременности (тератогенное действие), хотя развитие других побочных эффектов при приеме антиаритмиков сохраняется и в более поздние сроки беременности [1, 7]. Все антиаритмические средства проникают через плаценту, беременность изменяет их фармакокинетику, поэтому необходимо регулярно и постоянно, хотя бы косвенно, определять концентрацию препаратов в крови [8]. Существует ряд факторов, которые осложняют поддержание терапевтического уровня препарата в крови во время беременности. К ним относятся:

— увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), что повышает нагрузочные дозы, необходимые для достижения достаточной концентрации в сыворотке крови;

— уменьшение в крови уровня протеинов, которое снижает количество белковых связей с препаратом, и тем самым ведет к снижению концентрации;

— увеличение почечного кровотока, что, в свою очередь, связано с увеличением сердечного выброса и, следовательно, усиливает выведение препарата;

— усиление метаболизма в печени под влиянием прогестерона.

Надо также обратить внимание на то, что увеличение объема крови во время беременности может привести к увеличению чувствительности миокарда. Эстрогены способствуют увеличению возбудимости мышечных волокон матки и предполагается, что такой же эффект наблюдается и по отношению к сердцу. Хотя уровень катехоламинов обычно не изменяется во время беременности, эстрогены увеличивают чувствительность к ним за счет увеличения количества β -адренорецепторов в миокарде.

В 1994 году в США United States Food and Drug Administration (FDA) разработана классификация антиаритмических средств по степени риска их применения у беременных [1, 8, 9], ниже представлена более поздняя ее модификация (табл. 1).

Классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, США, 2002)

Категории

Определение

Антиаритмические препараты

Ниже представлены сведения о безопасности применения антиаритмических препаратов во время беременности и лактации [1] (табл. 2).

Безопасность применения антиаритмических препаратов во время беременности и лактации

Аритмия во время беременности

Часто ли встречаются аритмии у беременных? С чем они связаны?

Аритмии у беременных встречаются чаще, чем у небеременных. Это связано с тем, что при наступлении беременности в организме женщин в норме происходят гормональные изменения; изменяется состояние системы кровообращения и обмена веществ, состояние вегетативной нервной системы – повышается концентрация катехоламинов в крови и увеличивается чувствительность к ним.

Употребление большого количества чая, кофе, курение усиливают активацию симпатической нервной системы. Свой вклад вносит и психоэмоциональное напряжение. Беременность сама по себе является определенным стрессом; у совершенно здоровых женщин в 40-70% отмечаются различные нарушения психологического состояния. Все это способствует появлению аритмии или учащению нарушений ритма, которые имелись до беременности.

Предлагаем к просмотру лекцию нашего врача-кардиолога-аритмолога Цуриновой Елены Александровны:

Какие аритмии чаще бывают у беременных?

Чаще всего встречается экстрасистолия, предсердная и желудочковая. Это – внеочередные, преждевременные сокращения сердца. Они могут совершенно не ощущаться и выявляться только при осмотре или съемке ЭКГ. Но беременная может чувствовать экстрасистолию как замирание сердца или испытывать другие неприятные ощущения (см. статью об аритмиях сердца).

Значимость экстрасистолии, как и других нарушений ритма, для протекания беременности, здоровья матери и ребенка, для выбора способа родоразрешения зависит от того, имеется ли у женщины заболевание сердца, сердечно-сосудистой системы или других систем и органов.
Поэтому, все беременные с аритмиями подлежат тщательному обследованию у кардиолога.

Какие исследования необходимо выполнить при выявлении или подозрении на аритмию у беременных?

Помимо общеклинических исследований (клинический анализ крови, общий анализ мочи, флюорография) обязательно нужно снять ЭКГ, поставить суточный (или многосуточный) монитор ЭКГ (или ЭКГ и АД), выполнить ЭХО-кардиографию, сдать анализ крови на маркеры воспаления, анализ крови, позволяющий оценить функцию щитовидной железы. Как правило этого бывает достаточно для выяснения, имеется ли какое-нибудь заболевание. В ряде случае врач назначит дополнительные исследования и консультации специалистов, например ЛОР-врача, если имеется подозрение на инфекционный процесс, эндокринолога и т.д.

Насколько опасны нарушения ритма у беременных? Требуют ли они лечения? Опасно ли это для ребенка?

У большинства будущих мам не выявляется никаких заболеваний. В этом случае экстрасистолия как правило не опасна.

В подавляющем большинстве случаев наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия не является противопоказанием к естественным родам и не требует медикаментозного лечения.

Вопрос о назначении специфической антиаритмической терапии решается только кардиологом по строгим показаниям с учетом всех данных о состоянии здоровья мамы и с учетом характеристик и количества аритмий по данным Холтеровского мониторирования. Абсолютно безопасных препаратов для плода нет. Но в случае необходимости опытный врач подберет наиболее безопасное лекарство в минимальной, но достаточной дозе.

Хирургические методы лечения, по-возможности, должны быть отложены до послеродового периода, хотя в идеале они должны предшествовать планируемой беременности, если у женщины аритмия имелась ранее. Беременность не является абсолютным противопоказанием к радиочастотной катетерной аблации (РЧА) (например, в случае частой, симптомной, устойчивой к медикаментозной терапии аритмии), однако, безусловно, данная процедура – это крайняя мера из-за риска облучения плода; она может проводиться не ранее ІІ триместра беременности.

Здоровый образ жизни, нормализация психологического состояния – залог успешного лечения.

Большое внимание следует уделить исключению вредных веществ и продуктов, здоровому образу жизни. Иногда этого бывает достаточно для полного устранения аритмии.

Коррекция психоэмоционального статуса позволяет устранить или в значительной степени уменьшить субъективные ощущения женщины, связанные с аритмиями, а в ряде случаев уменьшить и количество нарушений ритма, что позволяет не применять антиаритмические препараты во время беременности. Для выявления связи нарушений ритма с психологическими причинами проводятся психологическая диагностика и психологическое консультирование, ментальные стресс-тесты.

Если все же выявлено заболевание сердца или других органов

Если тот или иной вид аритмии связан с заболеванием сердца, сердечно-сосудистой системы других систем и органов, то в первую очередь проводится плановое лечение этого заболевания. Учитывается характер аритмии (ее вид и количество), влияние на общее состояние женщины и будущего ребенка. Будущая мама наблюдается кардиологом в течение всей беременности. Вопрос о назначении антиаритмических препаратов и способе родоразрешения решается по строгим показаниям в соответствии с имеющимися национальными и международными рекомендациями.

.
ЛИТЕРАТУРА:

1. ESC 2015, Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of Sudden Cardiac Death // Eur Heart J 2015; 27: 2099-2140.

2. Российское кардиологическое общество (РКО). Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации // Российский кардиологический журнал. 2013. 4(1). 31-37.

3. Абдуева Ф.М., Шмидт Е.Ю., Яблучанский Н.И. Желудочковая экстрасистолическая аритмия у беременных // Украинский кардиологический журнал. 2014. 1. 102-110.

4. Ребров Б.А., Реброва О.А. Нарушения ритма сердца при беременности [Электронный ресурс]. Новости медицины и фармации. 2011.

5. Shotan A., Ostreza E., Mehra A.et al. Incidence of arrhythmias in normal pregnancy and relation to palpitations, dizziness, and syncope / Am. J. Cardiol. 1997. 79(8): 1061-1064.

6. Абдрахманова А.И., Маянская С.Д., Сердюк И.Л. Аритмии у беременных. Практическая медицина. 2012. 9. 15-24.

7. С.В.Попов, Е.А.Цуринова, В.М.Тихоненко Применение многосуточного мониторирования электрокардиограммы в ведении беременной с желудочковыми аритмиями. // Вестник аритмологии 2015; № 81: 60-65.

8. Ласая Е.В. Невротические и соматоформные расстройства у беременных. Медицинские новости. Архив. 2003. 5

9. Цуринова Е.А. Случаи исчезновения некоронарогенных желудочковых нарушений ритма в результате психотерапии. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. уч. «От фундаментальных исследований – к инновационным медицинским технологиям»: Бюллетень ФЦ сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. СПб. 2010. 4. 24-25.

10. Коваленко Н.П. Перинатальная психология. Спб. 2000. 992.

11. Эйдемиллер Э.Г. Практикум по семейной психотерапии. СПб. 2010. 425.

12. Takemoto M., Yoshimura H., Ohba Y. et al. Radiofrequency catheter ablation of premature ventricular complexes from right ventricular outflow tract improves left ventricular dilation and clinical status in patients without structural heart disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2005. 45 (8). 1259–1265.

13. Сорокина Т.Т. Роды и психика. (Практическое руководство). Минск: «Новое знание». 2003. 351.

Нарушения ритма сердца у беременных

Для цитирования: Могутова П.А., Потешкина Н.Г. Нарушения ритма сердца у беременных. РМЖ. Мать и дитя. 2016;24(5):331-333.

Статья посвящена вопросам нарушений ритма сердца у беременных

Нарушение ритма сердца (НРС) – это изменение нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и/или последовательности между активацией предсердий и желудочков [1]. Беременность – физиологическое состояние организма, нередко провоцирующее НРС, частота которых, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 18% [2, 3], из них около половины (41,7%, по данным Т.В. Шабала) имеют функциональный генез [4].
Механизмы НРС при беременности изучены недостаточно. Развитие беременности не сопровождается возникновением специфических электрофизиологических изменений в структурах миокарда и проводящей системе сердца, которые способствовали бы формированию или модификации субстрата основных механизмов аритмогенеза (патологического повышенного автоматизма, повторного входа волны возбуждения – «re-entry», триггерной активности) и повышали бы риск НРС. Беременность сопровождают физиологические гемодинамические изменения (увеличение объема циркулирующей крови, ударного объема, сердечного выброса, частоты сердечных сокращений), вегетативные (увеличение плазменных концентраций катехоламинов, повышение чувствительности адренергических рецепторов) и гормональные сдвиги (увеличение синтеза эстрогенов, прогестерона, простагландинов, ренина, ангиотензиногена). Все это может способствовать изменению возбудимости, автоматизма и рефрактерности миокарда, приводить к развитию и/или увеличению его электрофизиологической негомогенности и, таким образом, провоцировать возникновение НРС. Кроме того, перечисленные физиологические процессы могут усугублять гемодинамические нарушения у женщин с заболеваниями сердца, возникшими до беременности, что, в свою очередь, будет способствовать возрастанию риска развития НРС [5, 6].
Б.А. Ребров и О.А. Реброва предложили структурировать все причины, приводящие к развитию НРС у беременных [7], следующим образом:
1. Функциональные факторы, связанные с дисбалансом вегетативной нервной системы:
– физические нагрузки;
– психоэмоциональные нагрузки;
– дисгормональная перестройка организма в связи с гестацией;
– употребление продуктов, вызывающих гиперкатехоламинемию (крепкий чай, кофе, никотин).
2. Органические поражения миокарда, сопровождающиеся его гипертрофией, ишемией, кардиосклерозом, дилатацией предсердий или желудочков, развившиеся вследствие:
– заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, миокардиты, перикардиты, врожденные и приобретенные пороки, кардиомиопатии, опухоли и травмы сердца);
– патологии органов дыхания с явлениями дыхательной недостаточности;
– системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит, системные васкулиты).
3. Заболевания центральной нервной системы (опухоли, нарушения мозгового кровообращения) и психогенные аритмии (неврозы, психопатии, стресс-гипокалиемии).
4. Заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь, дискинезии пищеварительного канала и желчевыводящих путей, гепатиты).
5. Заболевания эндокринной системы (тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз).
6. Наследственные заболевания и синдромы (болезнь Фабри, Кернса – Сейра, Ленегра, Лева, аритмогенная кардиомиопатия левого желудочка (ЛЖ), синдромы преждевременного возбуждения желудочка, синдром удлиненного интервала QT, синдром слабости синусового узла и др.).
7. Нарушения электролитного обмена (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гиперкалиемия).
8. Интоксикация (алкоголь, бытовая и промышленная химия, ксенобиотики, лекарственные препараты, в т. ч. антиаритмики).
НРС чаще прогрессируют и носят более стойкий характер (резистентный к медикаментозной терапии) в случае, если аритмии выявлялись еще до беременности, а также у беременных с органическим поражением сердца. Следует отметить, что даже при отсутствии органической патологии сердца у женщин с нарушениями ритма значительно чаще встречаются осложнения беременности (злокачественные гестозы, невынашивание, гипотрофия плода) [7].
Таким образом, основными направлениями в ведении беременных с нарушениями ритма сердца являются диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, дисфункции щитовидной железы, а также коррекция электролитных нарушений и других патологических состояний, способствующих развитию аритмий сердца. Кроме того, необходимо выявить и устранить факторы, которые могут провоцировать НРС: употребление алкоголя, кофеина, курение, психоэмоциональные перегрузки. Во многих случаях выполнения вышеперечисленных мер оказывается достаточно для профилактики или купирования ряда аритмий либо для существенного снижения выраженности их клинических проявлений [8]. В случае выявления НРС ведение беременной продолжается совместно с врачом-кардиологом.

Основные нарушения ритма и проводимости

1. Экстрасистолия.
Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия – наиболее часто встречающееся НРС у беременных. Часто она протекает бессимптомно и выявляется только при плановой регистрации ЭКГ или при длительном мониторировании ЭКГ по Холтеру.
Однако у части пациенток экстрасистолия может проявляться клинически (перебоями в работе сердца, дискомфортом в грудной клетке, тревогой и т. д.). Выявление патологических факторов, способствующих развитию нарушений ритма сердца, коррекция психоэмоционального статуса позволяют устранить или в значительной степени уменьшить субъективные ощущения, что часто снимает необходимость медикаментозной противоаритмической терапии [8].
За редким исключением наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия не является противопоказанием к естественным родам и не требует медикаментозного лечения.
Назначение антиаритмических препаратов, в первую очередь кардиоселективных -адреноблокаторов, показано в редких случаях при плохой субъективной переносимости экстрасистолии, а также у беременных с желудочковой экстрасистолией (≥10 в час) и систолической дисфункцией ЛЖ (систолическая сердечная недостаточность и/или фракция выброса ЛЖ менее 40%) [8].

2. Наджелудочковые тахикардии.
Беременность может спровоцировать развитие наджелудочковой тахикардии (НЖТ) или привести к учащению уже имевшихся пароксизмов, таких как пароксизмальная атриовентрикулярная (АВ) узловая реципрокная тахикардия, АВ-реципрокная тахикардия при наличии дополнительных путей АВ-проведения – синдром Wolf – Parkinson – White, скрытые дополнительные пути. Реже регистрируются предсердные тахикардии, в основном при органическом поражении сердца.
Если пароксизм НЖТ протекает без нарушения гемодинамики, для купирования используют вагусные приемы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса) (I, С). Если вагусные приемы неэффективны, вводят в/в антиаритмические препараты, назначаемые врачом-кардиологом (АТФ (I, С), -блокаторы (метопролол, пропранолол) (IIa, С), верапамил (IIb, С)).
В случае нестабильной гемодинамики на фоне пароксизма НЖТ (сердечная астма, отек легких, гипотензия) применяется электроимпульсная терапия (I, С).

3. Предсердные тахикардии.
Современные рекомендации предлагают автоматическую, триггерную и реципрокную предсердные тахикардии объединить термином «очаговая предсердная тахикардия», которая развивается преимущественно на фоне органических заболеваний сердца, электролитных нарушений, интоксикаций (дигиталисной, алкогольной). Прогноз для больных в этом случае определяется, как правило, основным заболеванием.
Больные с асимптомными, редкими, непродолжительными пароксизмами очаговой предсердной тахикардии не нуждаются в лечении. Их надо обследовать с целью определения причины НРС и попытаться устранить ее. Фармакотерапия или немедикаментозное лечение необходимы только больным с симптомными приступами аритмии, а также при ее хроническом течении [8].
Учитывая высокую эффективность и небольшое количество осложнений, в настоящее время в лечении больных с НЖТ, в т. ч. очаговой предсердной тахикардией, предпочтение отдают интервенционным вмешательствам (радиочастотная катетерная аблация), а не антиаритмическим препаратам (эффективность профилактической антиаритмической терапии составляет всего 50–60%) [8].

4. Фибрилляция предсердий (ФП).
Основными направлениями в лечении ФП являются:
– установление причины ФП и воздействие на модифицируемые факторы: лечение гипертиреоза, прекращение приема алкоголя, устранение передозировки сердечных гликозидов, симпатомиметиков, нормализация электролитного баланса и др.;
– контроль ЧСС, купирование и предупреждение рецидивов аритмии;
– профилактика тромбоэмболических осложнений.
Короткие, асимптоматические (малосимптомные) пароксизмы ФП не требуют антиаритмической терапии. Профилактическая антиаритмическая терапия может потребоваться при устойчивых, рецидивирующих, симптомных приступах аритмии. Независимо от тактики ведения пациентки и от выбора антиаритмической стратегии проведение антитромботической терапии обязательно [8]]!

5. Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков (ФЖ).
ЖТ – редкое нарушение ритма при беременности. Она может быть представлена как эпизодами неустойчивой (длительность до 30 с без нарушения гемодинамики), так и устойчивой (длительность более 30 с или гемодинамическая нестабильность) вариантами, а по морфологии комплексов QRS – мономорфной или полиморфной формами.
Развитие ЖТ и/или ФЖ наблюдается в основном у беременных с органическими заболеваниями сердца, включая кардиомиопатии, врожденные и приобретенные пороки сердца, аритмогенную дисплазию (кардиомиопатию) правого желудочка. Перипортальная кардиомиопатия должна быть исключена, если впервые ЖТ развилась в течение последних 6 нед. беременности или в ранние сроки после родов. Желудочковые тахиаритмии могут быть следствием как врожденного удлинения, так и укорочения интервала QT, синдрома Бругада, возможно также развитие катехоламинергической полиморфной («двунаправленной») ЖТ (редкая наследственная аритмия). Вместе с тем ЖТ могут наблюдаться у беременных при отсутствии органического поражения сердца и генетически обусловленных ионных каналопатий. Наиболее часто среди них встречается идиопатическая ЖТ из выносящего тракта правого желудочка. Для предупреждения симптомных рецидивов данной тахикардии назначаются -адреноблокаторы или верапамил (I, С), при неэффективности фармакотерапии или тяжелом течении аритмии рекомендуется радиочастотная катетерная аблация (IIb, С).
Купирование гемодинамически нестабильной ЖТ, а также ФЖ практически не отличается от такового у небеременных и должно включать весь комплекс мероприятий по проведению электрической кардиоверсии, дефибрилляции (I, С) и кардиопульмональной реанимации, предусмотренных соответствующими рекомендациями. Электроимпульсная терапия является безопасной для плода в любом сроке беременности [8].
Исходя из риска внезапной сердечной смерти, всех беременных с ЖТ можно разделить на две группы: пациентки с потенциально злокачественными и злокачественными желудочковыми аритмиями. К потенциально злокачественным аритмиям относятся желудочковая экстрасистолия (≥10 в час) и эпизоды неустойчивой ЖТ при наличии дисфункции ЛЖ (систолическая сердечная недостаточность и/или фракция выброса ЛЖ менее 40%). У пациенток с этими НРС еще не было эпизодов устойчивой ЖТ или ФЖ, но вероятность их развития высока. Целью лечения данной категории пациенток является снижение риска смерти – первичная профилактика (назначение -адреноблокаторов (I, С), а в случае их непереносимости или неэффективности и при отсутствии альтернативного решения – амиодарона (может оказывать отрицательное воздействие на плод, включая гипотиреоидизм, умственное недоразвитие и др.)).
Группу лиц со злокачественными желудочковыми аритмиями составляют беременные с выраженным структурным поражением миокарда и пароксизмами устойчивой ЖТ и/или успешно реанимированные по поводу ФЖ. Прогноз жизни у этих больных крайне неблагоприятен, а лечение должно быть направлено не только на устранение тяжелой аритмии, но и на продление жизни, т. е. на вторичную профилактику внезапной сердечной смерти. Для этого возможно использование амиодарона и соталола, а также комбинации -адреноблокаторов и амиодарона (с учетом вышеизложенного отрицательного влияния его на состояние плода) (IIа, С). Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (наиболее эффективный метод вторичной профилактики внезапной сердечной смерти) может быть проведена как до беременности, так и, при необходимости, в любом сроке беременности (желательно не ранее 8-ми нед.) с использованием средств максимальной защиты плода и под контролем эхокардиографии (IIa, С) [8].
На сегодняшний день безопасных для плода противоаритмических препаратов не существует, поэтому их применяют только по строгим клиническим показаниям – при гемодинамически значимых или жизнеугрожающих НРС (табл. 1). В то же время нельзя забывать об антиаритмическом эффекте препаратов магния, которые широко назначаются беременным акушерами-гинекологами. Их применение приводит к уменьшению частоты возникновения аритмий (в т. ч. желудочковых) и обеспечивает их профилактику [9].

6. Нарушение проводимости сердца.
Нарушения проводимости (блокады) сердца возникают при замедлении или полном прекращении проведения электрического импульса из синусового узла по проводящей системе сердца. Выделяют следующие виды блокад:
– синоатриальную;
– внутрипредсердную;
– атриовентрикулярные: I, II (Мобитц I, Мобитц II) и III степени;
– блокады ветвей пучка Гиса.
Причинами возникновения синоатриальной и внутрипредсердной блокад могут быть воспалительные, склеротические, дегенеративные изменения миокарда предсердий, передозировка лекарственных препаратов (-адреноблокаторов, сердечных гликозидов и др.), электролитные нарушения. Эти виды блокад наблюдаются и у практически здоровых лиц при ваготонии.
Синоатриальные блокады в подавляющем случае бессимптомны и не требуют специального лечения. Синоатриальные блокады с симптомной брадикардией (пресинкопе, синкопе) являются показанием для имплантации искусственного водителя ритма.
АВ-блокады характеризуются нарушением проведения импульса от предсердий к желудочкам. При беременности чаще всего встречаются АВ-блокады, которые в большинстве случаев носят врожденный характер. Они, как правило, протекают бессимптомно и не осложняют течение беременности и родов. Вероятным этиологическим фактором является первичное генетически детерминированное заболевание проводящей системы сердца (во многих случаях прослеживается семейный характер заболевания).
Другими причинами поражения проводящей системы сердца являются болезнь Ленегра, болезнь Лева, синдром Кернса – Сейра, болезнь Фабри. Причинами развития блокад у пациенток, кроме того, являются: врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, операции на открытом сердце. У практически здоровых лиц может быть блокада правой ножки пучка Гиса.
У беременных с симптомами, связанными с синдромом слабости синусового узла, нарушениями АВ-проводимости II–III степени (пресинкопе и синкопальные состояния) требуется выполнение временной или постоянной эндокардиальной стимуляции сердца [8].
Таким образом, НРС, нередко сопровождающие беременность, требуют своевременной диагностики и устранения провоцирующих их факторов. Сбалансированное питание, нормализация режима сна и бодрствования, коррекция психоэмоционального статуса – всего этого, как правило, оказывается достаточно для уменьшения частоты возникновения НРС, улучшения их переносимости, а также в целях профилактики.

1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (Расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение): Руководство для врачей. 3-е изд., испр. и доп. СПб.: Фолиант, 2007. 672 с.
2. Ермакова Е.А., Матюшин Г.В. и др. Частота нарушений ритма и проводимости у женщин в третьем триместре беременности // Сибирское медицинское обозрение. 2013. №1. С. 49–52.
3. Пархоменко А.Н. Современные представления о лечении аритмий сердца у беременных // Украинский кардиологический журнал. 1997. № 4. С. 84–87.
4. Соколов К.Н., Зайцев Е.Н., Сурмач Е.М. Электрокардиограммы у здоровых женщин, обусловленные беременностью // Журнал ГрГМУ. 2009. № 4. С. 26–28.
5. Абдрахманова А.И., Маянская С.Д., Сердюк И.Л. Нарушение сердечного ритма у беременных // Практическая медицина. 2012. № 9 (65). С. 45–51.
6. Мравян С.Р., Петрухин В.А., Федорова С.И. Нарушения ритма сердца и проводимости у беременных // М.: МИКЛОШ, 2011. 128 с.
7. Патология внутренних органов и беременность / под ред. Б.А. Реброва. Изд. Заславский А.Ю., 2010. 324 с.
8. Диагностика и лечение сердечно-сосудистой патологии при беременности. Российские рекомендации // Российский кардиологический журнал. 2013. № 4 (102). Прилож. 1. 40 с.
9. Мубаракшина О.А., Курбатова Е.И. Роль препаратов магния в лечении нарушений ритма сердца // Фарматека. 2012. № 4. С. 32–36.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Аритмия при беременности: причины, разновидности, симптомы, методы диагностики и лечения

Организм женщины во время беременности всегда подвергается не только гормональным изменениям, но и дополнительной нагрузке. Из-за этого сердце сокращается в усиленном режиме и иногда у будущей матери выявляется аритмия при беременности. Изменения сердечного ритма могут проявляться следующими состояниями: синусовая и мерцательная аритмия, аритмия при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта, экстрасистолия. Некоторые из них вызываются физиологическими причинами, абсолютно безопасны для здоровья женщины и ее будущего малыша, а другие – угроза для гестации или первопричина опасных осложнений.

Аритмия при беременности может быть опасной. Обращаться к врачу нужно при появлении любых симптомов нарушений ритма

Причины

Нарушения ритмичности сокращений миокарда во время беременности провоцируются не только патологиями сердца. Их возникновению могут способствовать:

• тиреотоксикоз и другие патологии щитовидной железы;
• заболевания нервной, дыхательной, пищеварительной систем;
• железодефицитная анемия;
• частые стрессовые ситуации;
• нарушения обменных процессов;
• интенсивные физические нагрузки;
• генетическая предрасположенность;
• зависимости: алкогольная, наркотическая, никотиновая;
• неправильно организованное питание.

По наблюдениям специалистов, почти у 50% пациенток аритмии при беременности вызываются функциональными отклонениями, и их появление никак не связано с присутствием органической патологии сердца. Нередко, примерно у 21,2% больных, аритмия возникает повторно и является уже следствием присутствующих патологий сосудов и сердца. У 3,7% женщин она протекает в тяжелой форме.

Развитие аритмии во время беременности всегда должно становиться поводом для обращения за консультацией к специалисту. В ряде случаев она вызывается нефизиологическими причинами и может представлять опасность для здоровья будущей матери и малыша. Актуальность рекомендаций доктора в этих случаях трудно переоценить, ведь аритмичность пульса может быть опасна и в ранние сроки, и на последних месяцах гестации.

Разновидности и проявления аритмий при беременности

В период гестации у женщины могут выявляться следующие виды аритмий:

• синусовая аритмия – возникает из-за нарушения проводимости синусового узла и сопровождается выраженной тахикардией;
• экстрасистолия – характеризуется внеочередными сокращениями всего сердца или его отдельных частей;
• мерцательная аритмия – сопровождается мерцанием, то есть чрезвычайно частым сокращением предсердий;
• пароксизмальная аритмия – сопровождается замещением синусового ритма и возникновением приступов, характеризующихся учащением пульса до 140–220 ударов в минуту;
• аритмии при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта – вызываются перевозбуждением желудочков и протекают в виде предсердной и желудочковой экстрасистолии, трепетаний или фибрилляций предсердий, наджелудочковой тахикардии.

Распознать форму аритмии можно только после всесторонней диагностики.

Общие симптомы

Симптомы аритмий не всегда специфичны, и для их устранения необходимо выяснить причину, вызвавшую приступ

Сама женщина не сможет определить вид развившейся аритмии. Диагностика должна проводиться при участии кардиолога и только после проведения ряда исследований.

Аритмия при беременности может сопровождаться следующими неспецифичными и выраженными в разной мере симптомами:

• учащенный и аритмичный пульс;
• перебои в работе сердца;
• толчкообразные удары в области грудины;
• дискомфортные ощущения в грудной клетке;
• ноющие, давящие или сжимающие боли в области сердца;
• ощущение нехватки воздуха;
• выраженная слабость;
• головокружение;
• тошнота и рвота;
• одышка.

Выраженность и вариабельность симптомов зависит от степени нарушений и формы аритмии. Кроме вышеописанных комбинаций симптомов у женщины могут присутствовать и проявления того заболевания, которое стало первопричиной нарушений ритма сердца.

Аритмия на ранних сроках

В этот период гестации обычно возникает синусовая аритмия, которая развивается вследствие колоссальных изменений в организме будущей мамы. Чаще она проходит самостоятельно, для ее устранения достаточно избавиться от вызывающей ее причины (например, проветрить душную комнату или снизить физическую нагрузку). Кроме этого, следует выполнять рекомендации доктора по профилактике синусовой аритмии: они просты и обычно оказываются эффективными.

У некоторых женщин на раннем сроке беременности возникают опасные и угрожающие жизни матери и плода мерцательные аритмии, которые надо обязательно устранять. В первом триместре беременности лекарства должны назначаться только опытным специалистом, который учитывает все риски приема тех или иных препаратов. На этом этапе плацента еще не сформирована и организм будущего ребенка находится под угрозой воздействия лекарственных средств, поступающих в кровь женщины.

При появлении любого симптома аритмии беременной нужно сделать ЭКГ для определения того или иного изменения сердечного ритма.

Аритмия на поздних сроках

Уже со второго триместра могут появляться эпизоды пароксизмов, а после третьего – экстрасистол. На поздних сроках гестации наблюдаются и другие типы изменений сердечного ритма, так как женщина нередко страдает от повышенного аппетита, одышки, ощущения нехватки воздуха или отеков.

К этому сроку плацента уже есть и при назначении антиаритмических средств у врача появляется больший выбор, хотя он все еще учитывает возможность негативного воздействия компонентов лекарств на организм будущего малыша. Например, препараты с атропином или белладонной никогда не назначаются беременным.

Во время выполнения ЭхоКГ обнаруживаются синусовая аритмия, экстрасистолы и другие формы нарушений ритма

Диагностика

При жалобах на проявления аритмичности пульса или выявлении отклонений в результатах ЭКГ, проведенной в целях профилактики, женщине могут быть назначены следующие виды исследований:

• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• ЭКГ;
• ЭКГ по Холтеру;
• ЭхоКГ (эхокардиография);
• МРТ сердца.

Объем обследования назначается в зависимости от клинического случая.

Последствия аритмий могут быть не только опасными, но и порой непредсказуемыми. Их всесторонняя диагностика всегда обязательна.

Лечение

Мерцательная и другие формы аритмий всегда опасны во время беременности, поэтому необходим постоянный врачебный контроль пульса

Тактика устранения аритмий зависит от их разновидности, степени выраженности и того момента, когда развилась аритмия (в ранние или поздние сроки). Эти же параметры определяют и возникающий при родах фактор риска.

Если у женщины возникает не нарушающая ее общее самочувствие синусовая аритмия, то прием лекарств ей не назначается, но проводится профилактика этого состояния. В остальных случаях для стабилизации пульса рекомендуется лечение седативными средствами.

При единичных и редких приступах экстрасистол лечение не назначается. Однако частые или групповые экстрасистолы у беременных должны лечиться препаратами калия, стабилизирующими ритм, успокоительными и другими средствами для нормализации работы сердца.

Приступы пароксизмальной тахикардии во время гестации могут устраняться при помощи ряда простых приемов:

• энергичный массаж сонных артерий на протяжении 10 секунд;
• надувание воздушного шарика;
• давление тыльной стороной пальцев рук на закрытые глаза на протяжении 5 секунд. Этот способ следует применять осторожно, так как при черзмерном давлении есть риск повреждения сетчатки.

При необходимости терапия пароксизмов дополняется приемом седативных средств или транквилизаторов. Если необходимый эффект не достигается, то актуален прием антиаритмических средств. Лечение пациенток с патологиями сердца может проводиться при помощи сердечных гликозидов и симптоматических средств.

Проявления мерцательной аритмии, возникающей на любом сроке, всегда значительный фактор риска. Во время беременности она не может полностью устраняться медикаментозно, и целью терапии является максимальное облегчение работы сердца, минимизирующее симптомы. Женщине назначается прием сердечных гликозидов с постепенным снижением дозы, препаратов калия, прием антиагрегантов и антикоагулянтов и других стабилизирующих работу сердца средств.

При синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта назначаются антиаритмические препараты, а при необходимости восстановления ведущей роли синусового узла выполняется его стимуляция электрическим разрядом. При необходимости и во избежание последствий назначается устраняющая наджелудочковую тахикардию электроимпульсная терапия или препараты для стимуляции деятельности сердца.

Профилактика аритмии всегда актуальна

Для предупреждения аритмий во время беременности рекомендуется:

• правильно питаться;
• проветривать помещение как можно чаще;
• гулять на свежем воздухе;
• обеспечивать адекватные физические нагрузки;
• заниматься физкультурой;
• избегать стрессов;
• исключить вредные привычки;
• посещать кардиолога при наличии провоцирующих аритмии заболеваний.

Сведение факторов риска развития аритмий к минимуму помогает будущим мамам избежать возможных осложнений этого нарушения. Особенно актуальна профилактика аритмий среди тех женщин, у которых в анамнезе уже есть заболевания, способствующие нарушениям ритмичности пульса.

Аритмия при беременности может проявляться в разных формах, а тяжесть ее течения определяется первопричинами нарушений ритма. Она может возникать и на ранних, и на поздних сроках. В случае физиологических вариантов изменений ритма пульса необходимости в лечении обычно нет и оно не назначается. Консервативная терапия проводится только при осложненном течении аритмий. Все лекарства для устранения аритмии и сопровождающих ее симптомов должны назначаться только кардиологом и с учетом срока беременности. С особенной осторожностью они назначаются на ранних сроках гестации.

Видео

* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!

Нарушения ритма сердца и проводимости у беременных. Клиническое наблюдение

Нарушения ритма при беременности представляют особую медицинскую проблему, поскольку могут вызвать нарушения жизнедеятельности плода. В статье описываются актуальные вопросы диагностики нарушения ритма сердца при беременности, возможности медикаментозной и немедикаментозной коррекции. Приведена демонстрация клинического наблюдения.

Ключевые слова: нарушения ритма сердца, беременность.

M.M. MANGUSHEVA, T.V. RUDNEVA, S.P. YAKUPOVA, N.G. SHAMSUTDINOVA, L.S. SHAMEEVA

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan

Disturbances of a heart rhythm and conductibility of pregnant. Clinical study

Rhythm disturbances during pregnancy are the special medical problem as they may cause fetus life activity disturbances. The article describes the current problems of heart rhythm disturbances of pregnant, possibilities of drug and non-drug correction. Is demonstrated a clinical study.

Key words: heart rhythm disturbances, pregnancy.

Нарушение ритма сердца (НРС) — это изменение основных электрофизиологических свойств сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее к нарушению координированного сокращения всего сердца или его отделов и проявляющееся изменением частоты, регулярности ритма и проведения возбуждения по проводящей системе сердца. Довольно часто (от 5,1% до 38,7%) у практически здоровых беременных могут возникать разнообразные нарушения ритма. Они представляют собой серьезную медицинскую проблему, что обусловлено рядом причин. Во-первых, сами аритмии способны создавать угрозу здоровью и жизни беременной женщины и плода. Во-вторых, частота аритмий во время беременности увеличивается, что обусловлено значительными физиологическими изменениями в организме матери. Беременность самостоятельно может выступать в качестве проаритмогенного фактора [1].

Механизмы развития нарушений ритма у беременных связаны с функциональными, гормональными и гемодинамическими изменениями, которые происходят во время беременности. У беременных в несколько раз повышается уровень эстрогена и хорионического гонадотропина. Кроме того, высокое содержание катехоламинов в плазме крови и рост чувствительности адренорецепторов приводит к чрезмерной активации симпатической нервной системы. Все эти изменения у беременных создают благоприятные условия для развития аритмий.

Диагностика нарушений ритма сердца и динамическое наблюдение при беременности существенно не отличаются от таковых у небеременных. Беременные с жалобами на сердцебиение, «перебои» в работе сердца, а также здоровые беременные с бессимптомными аритмиями, обнаруженными на электрокардиограмме, должны проходить тщательное обследование, включающее холтеровский суточный мониторинг ЭКГ и при необходимости электрофизиологическое исследование (чреспищеводное с целью диагностики, уточнения механизма тахикардии, возможно и оказания купирующей терапии).

Холтеровский мониторинг желательно проводить в динамике (на 28-30-й неделе, перед родами и через 2 месяца после родов). При выявлении нарушений ритма у здоровых беременных требуется более детальное обследование для исключения, прежде всего, органической патологии сердца. Нарушения ритма сердца чаще всего сопутствуют порокам сердца, кроме того патологии бронхолегочной системы, дисфункции щитовидной железы, электролитным нарушениям и другим патологическим состояниям.

Безусловно, имеет значение анализ течения предшествующих беременностей. Для диагностики нарушений ритма сердца, а также причин, их вызывающих, в первую половину беременности пациентки должны направляться на обследование в кардиологическое отделение терапевтического стационара, а во вторую половину беременности — в отделение патологии беременных родильных домов. Беременные с имеющимися в анамнезе аритмиями, а также пациентки, у которых нарушения ритма выявлялись в предыдущие беременности, должны находиться под диспансерным наблюдением у терапевтов женских консультаций.

НРС обнаруживаются почти у 20% беременных, причем наиболее часто, по данным различных авторов, выявляются наджелудочковые экстрасистолии (НЖЭС) (в 28—67% случаев) и желудочковые экстрасистолии (ЖЭС) (в 16—59% случаев). НРС клинически протекают чаще бессимптомно и определяются только при плановой регистрации ЭКГ или холтер-мониторинге ЭКГ [2]. В подавляющем большинстве случаев экстрасистолическое нарушение ритма сердца не является противопоказанием к естественным родам и не требует медикаментозного лечения.

Назначение антиаритмических препаратов, в первую очередь кардиоселективных β-блокаторов, показано при плохой субъективной переносимости экстрасистолии и у беременных с экстрасистолией высоких градаций, прогностически неблагоприятных.

Реципрокная суправентрикулярная тахикардия — наиболее частый вид тахикардий, встречающийся у женщин детородного возраста. Данный вид нарушений ритма сердца часто встречается у молодых женщин, носит циклический характер и часто связан с предменструальными изменениями в организме. У данных женщин СВТ, вероятно, обусловлена имеющимся периодом низкого содержания эстрогенов в крови.

Относительно заболеваемости СВТ во время беременности данные противоречивы. По данным литературы, риск первичного возникновения СВТ во время беременности возрастает на 34%, а риск развития рецидивов СВТ — на 29%. С другой стороны, у женщин с дополнительными путями проведения эпизоды тахикардии встречаются значительно чаще, по сравнению с АВ-реципрокной тахикардией [3].

Тактика ведения беременных пациенток с пароксизмом АВ-тахикардии такая же, как и у небеременных пациенток. Первоначально должны быть использованы вагусные пробы. При успешном купировании пароксизма с помощью вагусных проб никакой дополнительной антиаримической терапии не требуется. В том случае, если тахикардия продолжается, по рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, методом выбора является внутривенное введение АТФ. Ретроспективный анализ показал безопасность и эффективность данного препарата во втором и третьем триместре беременности. Эффективность и безопасность АТФ в первом триместре не изучена.

С целью своевременного выявления брадикардии рекомендуется кардиомониторинг плода. Нецелесообразно введение АТФ беременным с синдромом WPW (возможно развитие фибрилляции предсердий с высокой частотой желудочковых возбуждений). В случае неэффективности АТФ может быть использовано внутривенное введение пропранолола и метопролола. Назначения верапамила следует избегать из-за длительного гипотензивного эффекта.

В том случае, если пароксизм не удается купировать медикаментозно, или у пациентки наблюдается гемодинамическая нестабильность, методом выбора является синхронизирующая электроимпульсная терапия. Для купирования антидромной WPW-тахикардии (с широкими QRS-комплексами) предпочтительнее использовать антиаритмические препараты, способные ухудшать проведение через дополнительные проводящие пути (пропафенон, новокаинамид).

Для лечения эпизодов СВТ во время беременности показано проведение радиочастотной абляции. Радиочастотная абляция также является методом выбора у пациенток с СВТ, устойчивых к медикаментозной терапии. Операцию рекомендуется проводить во втором триместре беременности.

Фибрилляция и трепетание предсердий редко наблюдаются во время беременности при отсутствии органического поражения сердца или каких-либо эндокринных нарушений. Если у женщины развивается фибрилляция или трепетание предсердий во время беременности и у нее не было данных эпизодов в анамнезе, следует исключить у нее возможный врожденный порок сердца, ревматическую болезнь сердца или гипертиреоз.

В настоящее время растет число беременных с врожденными пороками сердца. Следует обратить внимание, что у женщин с врожденными пороками сердца в несколько раз чаще возникают эпизоды ФП. В большинстве случаев пароксизмов ФП в анамнезе у женщин имелись оперативные вмешательства с вовлечением предсердий.

Фибрилляция предсердий часто встречается у пациенток с дефектом межпредсердной перегородки и рубцовыми изменениями предсердий вследствие хирургических вмешательств. Управление эпизодом ФП должно быть направлено на урежение ЧСС β-блокаторами или дигоксином. Во многих случаях восстановление синусового ритма происходит спонтанно. Если спонтанное восстановление ритма не произошло быстро, электрическая кардиоверсия должна быть проведена в течение 48 часов. По истечении данного срока следует решить вопрос о назначении антикоагулянтной терапии.

ЭИТ также показана пациенткам с нестабильной гемодинамикой. Мониторинг плода следует проводить во время и непосредственно после ЭИТ. Антиаритмическая терапия препаратами IА- (дизопирамид), IС- (пропафенон), III- (соталол) классов показана пациенткам с рецидивирующей фибрилляцией и трепетанием предсердий для профилактики рецидивов ФП, а также пациенткам с гемодинамическими нарушениями.

Кроме того, пациенткам с хронической формой ФП с целью профилактики кардиоэмболических осложнений должна назначаться антикоагулянтная терапия. Однако доказан тератогенный эффект варфарина в течение первого триместра беременности. В отличие от варфарина, гепарин не проникает через плаценту и является препаратом выбора у таких пациенток.

При трепетании предсердий медикаментозная терапия менее эффективна, а для восстановления синусового ритма чаще требуется проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПКЭС) или ЭИТ. При тяжелых, рефрактерных к медикаментозному лечению пароксизмах ФП и ТП возможно применение РЧА, которая наиболее эффективна при типичном трепетании предсердий.

Желудочковая тахикардия (ЖТ) редко встречается при беременности. Наиболее часто — это впервые возникшие пароксизмы.

ЖТ из выносящего тракта правого желудочка встречается у пациентов без структурных поражений сердца и носит доброкачественный характер. Большинство эпизодов тахикардии возникают на фоне воздействия стрессовых факторов и хорошо отвечают на терапию β-блокаторами. Возникновение эпизодов ЖТ или групповых желудочковых экстрасистол не зависит от сроков беременности. Чаще желудочковая тахикардия носит мономорфный характер, и 73% случаев исходят из выносящего тракта.

Число пароксизмов желудочковой тахикардии значительно снижается в послеродовом периоде у большинства женщин. Предполагают, что гемодинамические и нейрогормональные изменения во время беременности играют большую роль в возникновении ЖТ.

Более серьезный прогноз у пациенток, у которых желудочковая тахикардия возникает на фоне органического поражения сердца, синдрома удлиненного QT-интервала, синдрома Бругада.

Купирование гемодинамически нестабильной ЖТ должно включать весь комплекс мероприятий по проведению электрической кардиоверсии. У пациенток с эпизодами ЖТ, не сопровождающейся гемодинамической нестабильностью, можно использовать лидокаин, новокаинамид.

Препаратами выбора для катехоламин чувствительных тахикардий являются β-блокаторы. У пациенток с синдромом удлиненного QT имеется высокий риск возникновения жизнеугрожающего нарушения ритма сердца — пируэт-тахикардии. Как и оговаривалось ранее, таким пациенткам показано назначение β-блокаторов в течение беременности и в послеродовом периоде. В некоторых случаях, особенно в целях профилактики внезапной сердечной смерти, может потребоваться установка кардиовертера-дефибриллятора (ИКВД). ИКВД может быть осуществлена как до беременности, так и на любом сроке беременности с использованием средств максимальной защиты плода [1].

Авторы наблюдали суправентрикулярную тахикардию у беременной женщины на сроке 30 недель.

Пациентка М., 27 лет, доставлена 30.12.11 г. по линии санавиации в кардиологическое отделение РКБ на сроке беременности 30 недель с жалобами на ощущение учащенного сердцебиения. Данная беременность вторая. Первая беременность и роды протекали без осложнений. Ранее на учете у кардиолога не состояла. По данным предыдущих ЭКГ у пациентки наблюдалась синусовая аритмия, нерезко выраженная тахикардия.

Чувство выраженного сердцебиения появилось за два дня до поступления. На приеме в женской консультации зафиксирована наджелудочковая тахикардия. Инъекцией АТФ ритм не восстановлен. Пациентка госпитализирована в кардиологическое отделение БСМП г. Наб Челнов. Проводилась консервативная терапия: верапамил 80 мг 3 раза в день, поляризующая смесь. На фоне проводимой терапии ритм не восстановлен, в связи с чем пациентка переведена в РКБ.

При поступлении у пациентки на ЭКГ наблюдалась суправентрикулярная тахикардия с частотой сердечных сокращений 180 уд. в мин. Гемодинамика была стабильная. После осмотра и обследования выставлен диагноз: «Нарушение ритма сердца: Пароксизмальная форма левопредсердной тахикардии с ортоградной блокадой с коэффициентом проведения 1:1, 3:1». По данным Эхо-КС органической патологии сердца не выявлено.

30.12.11, в связи с неэффективностью медикаментозной терапии, проведена операция радиочастотной абляции. После проведенного оперативного лечения восстановился синусовый ритм.

3.01.12 у пациентки произошел рецидив тахикардии, частота сердечных сокращений в пределах 120—140—180 уд в мин. Далее пациентка находилась под наблюдением в кардиологическом отделении, регулярно осматривалась акушерами-гинекологами. Приступы тахикардии с частотой 180 в минуту сопровождались одышкой, купировались инфузиями калиево-магниевой смеси.

На сроке беременности 37—38 недель пациентка переведена в отделение патологии беременных для родоразрешения путем операции кесарево сечения. На вторые сутки после родоразрешения синусовый ритм восстановился, рецидива пароксизмов тахикардии не наблюдалось.

Нарушения проводимости (замедление или полное прекращение проведения возбуждения из синусового узла по проводящей системе сердца) при беременности обычно не представляют опасности. Даже при полной атриовентрикулярной блокаде, особенно если она обусловлена врожденным или приобретенным в детстве пороком сердца, беременность и роды могут протекать нормально. Противопоказанием к беременности следует считать полную атриовентрикулярную блокаду с частотой сокращений желудочков менее 40 в минуту, а также наличие синдрома Морганьи-Адамса-Стокса.

Особую проблему представляет решение вопроса о возможности беременности и родов у женщин с имплантированным искусственным водителем ритма (ИВР). ИВР с постоянной частотой стимуляции не позволяет сердцу гибко реагировать на меняющиеся во время беременности гемодинамические условия, что в некоторых условиях усложняет положение. Имплантация ИВР с регулируемой частотой стимуляции позволяет сохранить беременность при условии частого контроля за работой ИВР.

1. Оганов Р. Г., Мамедов М. Н Национальные клинические рекомендации по кардиологии. — М., 2009. — 392 с.

2. Аксельрод А. С., Чомахидзе П. Ш., Сыркин А. Л. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Возможности, трудности, ошибки / под ред. А. Л. Сыркина. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 192 с.

3. Tak T., Berkseth L., Malzer R. A case of supraventricular tachycardia associated with Wolff-Parkinson-White syndrome and pregnancy. — Wisconsin Medical Journal. — 2012. — V. 111 (5). — P. 228—232.