Тромбоз мезентериальных сосудов

Мезентериальный тромбоз

Мезентериальный тромбоз – это одно из опасных и неотложных хирургических состояний, которое связано с закупоркой сосудов брыжейки, осуществляющей кровоснабжение органов брюшной полости. Наиболее часто патология встречается у представителей мужского пола старше 50 лет.

Причины возникновения мезентериального тромбоза

В качестве основной причины развития мезентериального тромбоза выступает перекрытие просвета мезентериального сосуда тромбом или эмболом. Это приводит к дальнейшему нарушению кровотока, который может протекать компенсировано, субкомпенсировано или декомпенсировано.

Образование тромбов связывают с повышением свертываемости крови или замедлением скорости ее течения по сосудам. К факторам риска подобных нарушений относят:

При эмболии просвет сосуда перекрывается оторвавшимися опухолевыми клетками, воздухом или инородным телом.

Симптомы заболевания

В некоторых случаях тромбозу предшествуют симптомы, характерные для сердечно-сосудистых заболеваний, например, появляется боль и чувство сжатия в грудной клетке, перебои в работе сердца.

Чаще заболевание развивается остро. У пациента развиваются невыносимые боли в области живота, имеющие схваткообразный характер. Пациент испытывает чувство страха и паники, не может найти себе места и занимает вынужденное положение, приводя ноги к животу. Позднее появляются диспепсические симптомы. Рвота возникает независимо от приема пищи и в ней появляются следы желчи и крови, а также каловый запах. Стул становится частым и жидким, кроме того, в нем удаётся выявить следы крови.

Кожные покровы становятся бледными, с синюшным оттенком, артериальное давление падает и не превышает 60-80 мм.рт.ст, а также замедляется частота сердечных сокращений.

При острой окклюзии степень тяжести состояния не соответствует выявленным изменениям. Это связано с тем, что живот остаётся мягким, а брюшная стенка продолжает участвовать в дыхании. Кроме того, на фоне болезненности живота не отмечается признаков раздражения брюшины.

По мере стихания болевого синдрома удаётся выявить признаки локальной патологии. При ней происходит образование припухлости, имеющей тесноватую консистенцию.

Последующее развитие перитонита проявляется резким ухудшением самочувствия с болевым синдромом и нарастающей интоксикаций. Нарушение эвакуаторной функции кишечника связано с его парезом.

Методы диагностики

Важное значение при постановке диагноза играет оценка клинической картины. Специалисту следует учитывать все беспокоящие пациента симптомы и динамику их течения. При выяснении жалоб и данных анамнеза уточняется наличие факторов риска и возможных условий ухудшения самочувствия.

При осмотре оценивается общее самочувствие, измеряются показатели жизненноважных функций, а также выполняется пальпация живота.

Из дополнительных методов диагностики применяют:

Анализ крови

  • Общеклинический анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. , позволяющую определить нарушение свертывающей системы крови. с измерением уровня общего холестерина, трансаминаз, общего белка.
  • Обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Для мезентериального тромбоза характерна пневматизация кишечника с горизонтальными уровнями жидкости.
  • Селективную мезентерикографию. Исследование позволяет выявить уже на ранних стадиях отсутствие кровотока в стволе или ветвях брыжеечной артерии.
  • Магнитно-резонансную ангиографию мезентериальных сосудов, определяющую степень окклюзии или степень поражения.
  • Лапароскопию. Диагностический и лечебный способ выявления и устранения заболевания отличается высокой информативностью и быстрым восстановительным периодом.

Лечение и профилактика

К наиболее эффективным методам устранения тромбоза относят:

  • Непрямую тромбэндартерэктомию или эмболэктомию.
  • Создание сосудистого протеза.
  • Резекцию некротизированных отделов с восстановлением кровотока.

Профилактика заключается в своевременном лечении сердечно-сосудистых заболеваний, а также предупреждении сгущения крови.

Острая окклюзия мезентериальных сосудов

Острая окклюзия мезентериальных сосудов – острое нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах, приводящее к ишемии кишечника. Заболевание проявляется резкой, нестерпимой болью в животе, рвотой и поносом с примесью крови, шоковым состоянием. Диагноз острой окклюзии мезентериальных сосудов определяют на основании клинической картины, данных селективной ангиографии, рентгенографии брюшной полости, лапароскопии. Острая окклюзия мезентериальных сосудов требует экстренного оперативного вмешательства (эмбол- или тромбэндартериоэктомии, резекции пораженных отделов кишечника), профилактики перитонита и повторных окклюзий.

READ
Постоянная мозоль на мизинце ноги

Острая окклюзия мезентериальных сосудов

Общие сведения

Острая окклюзия мезентериальных сосудов – неотложная патология в гастроэнтерологии, возникающая вследствие тромбоза или эмболии сосудов брыжейки. Острая окклюзия мезентериальных сосудов проявляется резким нарушением кровообращения в сосудистых участках проксимальнее и дистальнее места обструкции, сопровождается выраженным ангиоспазмом и дополнительным тромбообразованием, в результате чего возникает острое нарушение питания и ишемическое поражение стенки кишечника. В дальнейшем начинают развиваться необратимые деструктивные изменения, формируется анемический и геморрагический инфаркт (некроз) кишечника. Острая окклюзия мезентериальных сосудов характеризуется крайне тяжелым течением и вы­сокой летальностью.

Локализация и протяжен­ность ишемического поражения кишечника при острой окклюзии мезентериальных сосудов зависит от вида и уровня обструкции, наличия коллатеральных путей компенсации кровотока. В 90% случаев наблюдается окклюзия основного ствола или одной из ветвей верхней брыжеечной артерии, в большей степени обеспечивающей кровоснабжение пищеварительного тракта. Нижняя брыжеечная арте­рия имеет хорошие коллатеральные связи, поэтому при ее окклюзии редко возникают серьезные нарушения мезентериального кровообращения. Окклюзия брыжеечных вен встречается реже; возможно также смешанное поражение брыжеечных артерий и вен, при котором острой окклюзии одного из сосудов предшествует хроническая обструкция другого.

Острая окклюзия мезентериальных сосудов встречается преимущественно у лиц мужского пола в возрасте старше 50-60 лет.

Острая окклюзия мезентериальных сосудов

Причины острой окклюзии мезентериальных сосудов

Острая окклюзия мезентериальных сосудов развивается как осложнение различных сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероза, пороков сердца, системных аллергических васкулитов, ревматизма, гипертонической болезни, аневризмы брюшной аорты, аритмии), предшествующих операций на сердце и аорте, злокачественных опухолей, травм.

Непосредственной причиной острой окклюзии мезентериальных сосудов являются тромбоз и эмболия. При тромбозе просвет сосудов брыжейки перекрывается тромбом, образовавшимся вследствие изменения сосудистых стенок на фоне повышенной свертываемости крови и замедленного кровотока (патогенетическая триада Вихрова). При эмболии наблюдается обструкция брыжеечных сосудов частицей тканью опухоли, инородным телом или пузырьком воздуха, мигрировавшими от первичного источника поражения с током крови.

Острая окклюзия мезентериальных сосудов может протекать с компенсацией, субкомпенсацией и декомпенсацией мезентериального кровотока. При компенсации мезентериального кровотока (спонтанно или под воздействием консервативной терапии) все функции кишечника восстанавливаются полностью. Субкомпенсация мезентериального кровотока ввиду недоста­точного кровоснабжения может приводить к ряду заболеваний кишечника: брюшной жабе, язвенным энтеритам и колитам и др. Декомпенсация мезентериального кровообра­щения вызывает распространенный гнойный перитонит и развитие тяжелого абдоминального сепсиса.

Симптомы острой окклюзии мезентериальных сосудов

Развернутой клинической картине острой окклюзии мезентериальных сосудов могут предшествовать предвестники заболевания, сходные с предынфарктным состоянием, – так называемая «брюшная жаба».

В большинстве случаев острая окклюзия мезентериальных сосудов имеет внезапное начало и на стадии ишемии (первые 6-12 часов) характеризуется невыносимыми, схваткообразными болями в животе. Пациент испытывает беспокойство, не находит себе места, принимает вынужденную позу с приведенными к животу ногами. Возникают тошнота и рвота с примесью желчи и крови, позднее рвота с каловым запахом, неоднократный жидкий стул с примесью крови («ишемическое опо­рожнение кишечника»).

Наблюдается резкая бледность кожных по­кровов, цианоз, шоковое состояние, повышение артериального давления на 60-80 единиц (симптом Блинова), брадикардия. Для острой окклюзии мезентериальных сосудов характерно несоответствие между тяжестью состояния больного и данными его осмотра: в первые часы живот остается мягким, брюшная стенка участвует в дыхании, отмечается незначительная болезненность без симптомов раздражения брюшины.

В стадии инфаркта (через 6-12 часов от начала острой окклюзии мезентериальных сосудов) болевые ощущения немного уменьшаются, но нарастает локальная (в зоне поражения кишки) болезненность при пальпации, между пупком и лобком может прощупываться тестовидная припухлость (симптом Мондора), ухудшается состояние больного. Эвакуаторная функция кишечника со­храняется, артериальное давление нормализуется, пульс учащается.

READ
Как лечить остеохондроз копчика

Стадия перитонита начинается через 18-36 часов от момента острой окклюзии мезентральных сосудов, характеризуется резким ухудшением состояния: усилением болей (особенно при движении), выраженной интоксикацией, признаками перитонита, паралитической кишечной непроходимостью.

Диагностика

Распознавание острой окклюзии мезентериальных сосудов опирается на анализ клинической картины заболевания: острый болевой абдоминальный синдром, поражение сердца и сосудов в анамнезе. Важное диагностическое значение имеет исследование коагулограммы, определение количества тромбоцитов, холестерина крови.

При обзорной рентгенографии брюшной полости определяется пневматизация кишечника, наличие горизонтальных уровней жидкости в брюшной полости. Специфическим методом диагностики острой окклюзии мезентериальных сосудов является селективная мезентерикография, которая уже на ранней стадии заболевания может выявить отсутствие кровотока в стволе и ветвях брыжеечной артерии. При наличии технической возможности выполняется магнитно-резонансная ангиография мезентериальных сосудов.

Диагностическая лапароскопия позволяет обнаружить изме­нения кишечника и брюшной полости, наличие признаков анемического и геморрагического инфаркта кишки. Острую окклюзию мезентериальных сосудов дифференцируют от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной киш­ки, острого аппендицита, кишечной непроходимости, острого панкреатита и острого холецистита.

Лечение острой окклюзии мезентериальных сосудов

При острой окклюзии мезентериальных сосудов показано экстренное хирургическое вмешательство, целью которого служит ревизия кишечника с оценкой его жизнеспособности, ревизия основных брыжеечных сосудов, устранение причины сосудистой непроходимости и восстановление мезентериального кровотока, резекция некротизированных отделов кишечника, профилактика перитонита.

Реваскуляризация кишечника выполняется путем непрямой эмбол- или тромбэндартериоэктомии, в трудных случаях проводится реконструктивное обходное шунтирование с использованием сосудистых протезов (протезирование верхней брыжеечной артерии).

При некрозе кишечника реваскуляризация дополняется частичной или обширной резекцией пораженных участков кишечника и активным назоинтестинальным дренированием для лечения послеоперационного пареза кишечника. Через 24-48 часов возможно выполнение релапаротомии с целью контроля состояния брюшной полости или наложения отсро­ченного анастомоза.

Пред- и послеоперационное ведение больного с острой окклюзией мезентериальных сосудов включает назначение антитромботических препаратов для профилактики повторной эмболии и ретромбоза; мероприятия интенсивной терапии с целью восстановления ОЦК, устранения интоксикации, улучшения кровотока и тканевого метаболизма, стабилизации сердечной деятельности. Проводится антибактериальная терапия, дренирование и санация брюш­ной полости для предупреждения гангрены и перитонита.

Прогноз и профилактика

Восстановление кровотока в брыжеечных артериях в течение первых 4-6 часов («золотой период») может предотвратить инфаркт ки­шечника и восстановить его функции. Как правило, оперативное вмешательство приходится на II и III стадии острой окклюзии мезентериальных сосудов, поэтому летальность после операции достигает 80-90%. Прогноз ухудшает наличие основного заболевания, приведшего к острому нарушению мезентериального кровообращения.

Профилактика острой окклюзии мезентериальных сосудов заключается в своевременном устранении потенциального источника тромбоэмболии, т. е. первичного заболевания (атеросклероза, мерцательной аритмии, ревматического порока сердца, аневризм и др.).

Тромбоз мезентериальных сосудов

Острые нарушения мезентериального кровообращения наблюдаются преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Основные виды нарушений — эмболия, тромбоз артерий, тромбоз вен, неокклюзионный. Различают три да течения болезни: 1) с последующей компенсацией кровотока; 2) с последующей субкомпенсацией кровотока; 3) с декомпенсацией кровотока. При нарушениях с декомпенсацией мезентериального кровообращения формируется инфаркт кишечника.

Неокклюзионные нарушения мезентериального кровообращения происходят на уровне микроциркуляторного русла кишечной стенки и могут возникать на Лоне острых кишечных инфекций, шока, инфаркта миокарда и др. В части случаев наблюдается сочетание окклюзионных и неокклюзионных механизмов нарушений мезентериального кровообращения. Локализация и протяженность инфаркта кишечника обусловлены видом нарушенного кровотока, калибром брыжеечного сосуда, уровнем окклюзии, развитием коллатеральных путей компенсации кровотока.

При локализации окклюзии в верхнем сегменте верхней брыжеечной артерии развивается тромбоз всей тонкой и толстой кишки справа. Если закупорка расположена в среднем или нижнем сегменте артерии, то тромбоз охватывает подвздошную и слепую кишку. Тромбоз нижней брыжеечной артерии приводит чаще к поражению ободочной и сигмовидной кишки. Тромбоз воротной и верхней брыжеечной вены сопровождается некрозом только тонкой кишки.

READ
Приступ ВСД: симптомы, сколько длится и как снять

Клиническая картина болезни обусловлена стадией заболевания: I стадия (ишемия) — обратимая и характеризуется рефлекторными и гемодинамическими нарушениями; во II стадии (инфаркт) присоединяются интоксикация и локальные изменения брюшной полости; в III стадии (перитонит) отмечаются выраженная интоксикация, гемодинамические расстройства и перитонеальные явления.

Ангиография при мезентриальном тромбозе

Ангиография при мезентриальном тромбозе

По мнению Г.Ф. Ланга (1957) и Е.И.Чазова (1966), у некоторых больных до начала заболевания появляются предвестники, напоминающие предынфарктное состояние. Характерны приступы острой боли в области живота, возникающей время от времени наподобие кризов. Последние развиваются вследствие выраженного спазма сосудов брюшной полости и образования в них мелких тромбов. Такая “абдоминальная ангина”, или “брюшная жаба”, – предвестник обширной окклюзии брыжеечных сосудов.

Клиническая картина тромбоза мезентериальных сосудов заивисит от калибра и локализации закупоренного сосуда. Заболевание часто начинается остро и протекает бурно, однако возможно и постепенное его развитие Характерна интенсивная боль в области живота, часто невыносимая. Боль иногда бывает схваткообразной, He чаще носит постоянный характер. Локализация боли часто неопределенная. Развитие артериального тромбоза мезентериальных сосудов происходит в течение 1 сут венозный тромбоз формируется более медленно — в течение 2—5 дней.

Довольно рано возникает рвота. В 1-е сутки в рвотных массах видна примесь желчи. Позднее рвота приобретает каловый запах. При тромбозе верхней брыжеечной артерии в рвотных массах имеется примесь крови. Однако рвота при тромбозе мезентериальных сосудов не бывает столь частой и обильной, как при пищевой токсикоинфекции; стул нередко становится жидким, что обусловлено бурной перистальтикой кишечника в начальном периоде болезни.

Во 2-м периоде болезни понос сменяется запором в результате глубоких деструктивных изменений в стенке кишечника. Нередко при тромбозе нижней брыжеечной артерии в кале имеется примесь крови, однако массивные кишечные кровотечения для тромбоза мезентериальных сосудов не характерны. Иногда могут наблюдаться тенезмы, что нередко симулирует острую дизентерию. Скопление крови в петлях кишечника может привести к появлению тестообразной припухлости между пупком и лобком (симптом Мондора).

Иногда болевой синдром сопровождается развитием шока. Этому способствует перемещение значительной части крови в сосуды брюшной полости. Очень показательно поведение больных: они кричат от боли, просят оказать им помощь, не находят себе места. При осмотре отмечаются резкая бледность кожного покрова, цианоз. При высоких окклюзиях верхней брыжеечной артерии АД повышается на 60—80 мм рт.ст. (симптом Блинова), иногда определяется брадикардия. В стадии инфаркта отмечается уменьшение боли в области живота, поведение больных становится более спокойным. Рвота продолжается, стул жидкий лишь У половины больных, у остальных — запор.

Живот при пальпации умеренно вздут, мягкий, болезненность выражена неярко, мышечная защита отсутствует, симптом Щеткина отрицательный, однако на этом фоне происходит быстрое нарастание лейкоцитоза периферической крови (20,0—40,0*10 9 /л). Спустя несколько часов в соответствии с зонами инфаркта кишечника появляется локальная болезненность при пальпации живота. Развивается перитонит, имеющий ряд особенностей:

– более позднее возникновение мышечной защиты;
– более позднее появление симптома Щеткина;
– воспалительный процесс, как правило, начинается внизу;
– понос сменяется задержкой стула и газов из-за пареза кишечника.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Тромбоз мезентериальных сосудов кишечника

Сосуды кишечника

Тромбоз артерий и вен кишечника именуется по названию сосудов «мезентериальным». Чаще всего он является осложнением острого инфаркта миокарда, приступа мерцательной аритмии, медленного сепсиса. Мезентериальный тромбоз обычно поражает верхнюю брыжеечную артерию. Гораздо реже его обнаруживают в нижней артерии и мезентериальных венах.

READ
Нольпаза инструкция по применению

К болезни склонны лица пожилого и старческого возраста. В результате перекрытия сосуда наступает артериальная или венозная недостаточность участка кишки, что приводит к нарушению питания и дальнейшему инфаркту стенки.

Тромбоз в венах встречается реже, чем в мезентериальных артериях. Смешанная форма, при которой происходит закупорка и вен, и артерий, наблюдается редко в слишком запущенных случаях.

Заболевание представляет трудности в диагностике. 1/10 часть летальных случаев от инфаркта кишечника приходится на лиц моложе 40 лет. Женщины более подвержены этому виду патологии, чем мужчины.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) эмболии и тромбозы подвздошной артерии кодируются I 74.5 и входят в зональную группу патологии брюшной аорты. Венозный мезентериальный тромбоз является составной частью острых сосудистых болезней кишечника и имеет код К55.0.

Особенности кровоснабжения кишечника

Петли кишечника находятся в «подвешенном» состоянии и закреплены на своем месте плотной связкой брыжейки. Между листками проходят артериальные и венозные сосуды. Они располагаются почти параллельно. Артерии (верхняя и нижняя брыжеечная) отходят от брюшной аорты и делят кровоснабжение по участкам:

  • Верхняя мезентериальная артерия несет кровь к тонкому кишечнику, слепой, восходящей и большей части поперечно-ободочной кишкам. Она выполняет 90% поставок крови, поэтому поражение более распространенное и клинические тяжелое.
  • Нижняя брыжеечная артерия питает значительно меньший участок (30% поперечно-ободочной кишки, нисходящую, сигмовидную, прямую).

Между основными артериями существуют «запасные» коллатеральные сосуды. Их задача — помочь кровоснабжению в поврежденном участке. Особенность кишечных коллатералей — перекачивание крови только в одном направлении: из зоны верхней артерии в нижнюю брыжеечную. Поэтому в случае тромбоза верхнего уровня помощи от анастомозов ожидать не приходится.

Венозный отток из кишечника направляется в воротную вену. Затруднение наступает при ее сужении от болезней печени. Коллатеральное кровообращение образуется группой портокавальных анастомозов между воротной и полыми венами. В худшем положении находится тонкий кишечник. Он не имеет развитой коллатеральной сети.

Откуда поступают тромбы и эмболы?

По артериальной системе эмбол может дойти до брыжейки:

  • из сердца в случае отрыва пристеночного тромба от стенки постинфарктной аневризмы, во время мерцательной аритмии, из внутреннего слоя (эпикарда) при сепсисе, разрушении клапанов;
  • из грудного и брюшного отделов аорты при расслоении сосуда, размягчении атеросклеротических бляшек;
  • образуется в мезентериальной артерии после травматического повреждения внутреннего слоя.

Венозная кровь, имея обратное направление и наклонность к снижению скорости и повышению вязкости, более подвержена образованию собственных тромботических масс. К образованию тромбов в венах ведут:

  • воспалительные болезни кишечника, затрагивая всю стенку, вовлекают и венозные сосуды, образуются локальные тромбофлебиты;
  • падение артериального давления, вызванное разными ситуациями;
  • портальная гипертония при заболеваниях печени;
  • застой в нижележащих сосудах при тромбозе воротной вены;
  • любые причины, повышающие вязкость крови (болезни кроветворной системы, состояние после спленэктомии, длительный прием гормональных средств для предупреждения беременности).

Если у пациента имеется порок сердца, при котором между собой сообщаются правые и левые камеры (например, незаращение овального отверстия), то тромб из нижних конечностей может свободно пройти через полую вену, правое предсердие в левый желудочек и аорту, а затем спуститься до артерий кишечника.

Виды поражения сосудов кишечника

Классификация патологии включает разные стороны механизма поражения.

По причинам различают:

  • артериальный тромбоз и эмболию;
  • венозный тромбоз;
  • вторичный тромбоз мезентериальных сосудов при болезнях аорты;
  • нарушение проходимости сосудов из-за сдавления прорастающими опухолями;
  • последствие перевязки сосудов при хирургическом вмешательстве.
READ
Коренные и молочные зубы

В зависимости от степени нарушения кровотока выделяют стадии:

  • компенсаторную,
  • субкомпенсации,
  • декомпенсации.

Патологическими последствиями тромбоза могут быть:

  • ишемия кишечной стенки;
  • участок инфаркта;
  • разлитой перитонит.

инфаркт кишечника

Светлые участки — жизнеспособные ткани, темные — зона инфаркта

В хирургии выделяется стадия функциональной острой непроходимости мезентериальных сосудов, при которой нет органического поражения, а патологию вызывает временный спазм.

Максимальным поражающим фактором является травма живота. Компенсация не успевает развиться в полной мере. Включаются защитные механизмы повышения свертываемости крови, что утяжеляет состояние пациента.

Во время проведения операций на аорте (сужение перешейка, изменение позиции при врожденных пороках, замена участка аневризмы трансплантатом) врачам известен возможный механизм тромбоза мезентериальных сосудов: восстановленное полноценное кровообращение приводит к большой скорости потока через грудную аорту в брюшной участок и бедренную артерию к ногам. При этом происходит частичное «обкрадывание» мезентериальных сосудов путем дополнительного присасывающего действия струи. Возможно образование мелких тромбов в капиллярах, снабжающих стенку кишки.

Стадии и формы нарушения кровоснабжения

Любые нарушения кровообращения вызывают ишемию кишечника.

В компенсированную стадию происходит полное замещение нарушенного просвета сосуда поступлением крови по коллатералям. Такая форма характерна для хронической ишемии с постепенным течением заболевания.

Субкомпенсация тоже зависит от коллатералей, но имеет клинические проявления.

При декомпенсации весь период делится на 2 фазы:

  1. в первые 2 часа возможны обратимые изменения с полным восстановлением кровоснабжения поврежденного участка;
  2. через 4–6 часов наступает необратимая фаза гангренозных изменений.

Клинические признаки тромбоза

Симптомы проявления острого тромбоза мезентериальных сосудов определяются уровнем перекрытия кровообращения и формой ишемии.

  1. Боль в животе носит интенсивный характер в стадии субкомпенсации. Локализуется по всему животу или в области пупка, поясницы. При переходе к декомпенсации (через 4–6 часов) нервные окончания на стенке кишечника отмирают, боль уменьшается. Подобное «улучшение» не соответствует действительному размеру патологии.
  2. Интоксикация организма проявляется тошнотой, рвотой, снижением артериального давления. Обращает на себя внимание несоответствие между общим тяжелым состоянием и умеренной болезненностью живота.
  3. Перитонеальные явления: живот напряжен, вздут, при пальпации ощущаются плотные мышцы. Симптом более типичен для тромбоза тонкого кишечника. В стадию декомпенсации перистальтика исчезает, хотя при субкомпенсированной форме она сохраняет повышенную активность.
  4. Расстройства стула — частый понос с примесью крови возможен в начальных стадиях ишемии. При декомпенсации, когда моторики кишечника нет, понос прекращается.
  5. Шоковое состояние характеризуется бледностью кожи, нитевидным пульсом, тахикардией, синюшностью губ, падением артериального давления.

Боль в животе

Внимания требуют любые, даже кратковременные, боли в животе

Признаки преддтомбоза, вызванного артериальной недостаточностью, можно выявить при расспросе и уточнении жалоб пациента:

  • боли в животе по ходу кишечника становятся интенсивнее после еды, длительной ходьбы;
  • наклонность к неустойчивому стулу, чередованию поноса и запора;
  • неясное похудение.

Тромбоз мезентериальных вен протекает мягче и медленнее. Чаще является хроническим процессом.

Диагностика

Чтобы правильно поставить диагноз, врачу важно получить ответы на вопросы о начальных проявлениях, длительности болей, характеристике стула.

Решающим способом является диагностическая лапароскопия, которая позволяет осмотреть кишечник и уточнить стадию ишемических изменений, локализацию участка.

Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево не дает определенной информации, поскольку он присущ многим заболеваниям. Повышенный уровень фермента лактатдегидрогиназы указывает на наличие некротизированных тканей.

Определенную помощь в дифференциальной диагностике может оказать УЗИ живота, рентгеноскопия. Готовить пациента и тратить время на ангиографию не рационально.

Инфаркт кишечника

Проведение ревизии кишечника позволяет обнаружить тромб или участок ишемии

При отсутствии возможности в проведении лапароскопии врачи приступают к лапаротомии — операции с большим разрезом по средней линии живота:

  • осматривают (проводят ревизию) органы брюшной полости, кишечник;
  • пальпируют сосуды брыжейки с целью выявления тромба;
  • оценивают достаточность пульсации артерий;
  • определяют границы жизнеспособных тканей.
READ
Жизнь после операции аденомы простаты

Лечение

Лечение тромбоза сосудов кишечника возможно только незамедлительным оперативным путем. Введение обезболивающих и спазмолитиков стирает клинику и затягивает диагностику.

При тромбозе вен показана фибринолитическая терапия в первые 6 часов.

В ходе операции врач должен найти способы:

  • при отсутствии некротических изменений восстановить проходимость кровотока по сосуду для снятия ишемии с пораженного участка кишечника;
  • удалить измененную кишку или ее часть и сшить верхний и нижний концы.

Восстановление кровоснабжения проводится таким путем:

  • выдавливание тромба пальцами;
  • создание обводного шунта между верхним и нижним уровнем стеноза, минуя затромбированный участок.

В послеоперационном периоде больному назначаются большие дозы Гепарина для разжижения крови.

Ангиограмма кишечных артерий

Ангиограмма кишечных артерий в экстренном случае затруднена, поскольку требует подготовки пациента

Как проявляется хроническая форма тромбоза

О хронической форме тромбоза следует думать у пациентов с сердечной недостаточностью, осложненным инфарктом миокарда. В клинике выделяют 4 стадии:

  • I — пациент жалоб не предъявляет, тромб является случайной находкой при ангиографии;
  • II — типичны жалобы на боли по ходу кишечника после еды, человек отказывается из-за этого от пищи;
  • III — боли постоянные, метеоризм, нарушение всасывательной способности тонкого кишечника, понос;
  • IV — возникновение кишечной непроходимости, которая проявляется «острым животом», с перитонитом и гангреной.

Прогноз

Мезентериальный тромбоз, по данным клинических исследований, наблюдается гораздо чаще, чем регистрируется случаев с поставленным диагнозом. Эта патология маскируется различными острыми состояниями: холециститом, почечной коликой, аппендицитом. Ограниченное время для диагностики не всегда позволяет обнаружить болезнь.

Смертельных случаев, по информации патологоанатомов, – 1–2,5% в общебольничной летальности. Это тромбозы в стадии инфаркта и разлитого перитонита. Позднее проведение операции (после 12 часов) означает высокую смертность (до 90%).

Хороший прогноз выздоровления при оперативном лечении хронической формы тромбоза в первых двух стадиях. Своевременное обращение за хирургической помощью при болях в животе позволяет прооперировать пациента в благоприятные сроки, не допустить прободения кишечной стенки.

Тромбоз мезентериальных сосудов

Мезентериальный тромбоз

Содержание:

  • Проявление мезентериальной ишемии
  • Диагностика заболевания
  • Что необходимо предпринять при подозрении на мезентериальную ишемию
  • Действия при отсутствии признаков

Проявление мезентериальной ишемии

Данное патологическое состояние характеризуется нарушением кровотока в бассейне мезентериальных сосудов (кровоснабжающих тонкий кишечник) в результате различных причин. Проявления мезентериальной ишемии малоспецифичны, а основным и часто единственным симптомом служит выраженный болевой синдром в области живота при отсутствии значительных физикальных изменений. Ишемия тонкого кишечника трудно диагностируется, что служит одной из основных причин частого развития осложнений и смертности от этого заболевания. Грозным осложнением мезентериальной ишемии является развитие распространенного перитонита, а также присоединение венозной окклюзии.

Для развития клинической картины мезентериальной ишемии поражение должно захватывать крупный сосуд (верхнюю брыжеечную артерию), потому что кровеносная сеть тонкого кишечника образует огромное количество коллатералей, которые способны компенсировать нарушения кровотока. К факторам риска развития ишемии следует относить такие патологические состояния, как наличие мерцательной аритмии, распространенного атеросклероза, пороков сердца, сердечной недостаточности, цирроза печени и других. В зависимости от механизма развития нарушения кровообращения выделяют окклюзионную форму артериальной интестинальной ишемии и неокклюзионную. В первом случае в основе нарушения кровотока лежит либо процесс образования тромба в сосуде, либо эмболия тромботическими массами из левых отделов сердца. Во втором случае – ишемия происходит из-за вторичных нарушений в микроциркуляторном русле на фоне тяжелых соматических состояний (в частности, шоковых). Венозный мезентериальный тромбоз возникает в результате образования тромба в венозном русле на фоне повышенной свертываемости крови или застоя в системе воротной и нижней полой вен.

READ
Антибиотики при геморрое: какие назначают и для чего

Клиническая картина артериальной ишемии кишечника зависит от стадии, локализации, распространенности поражения, вида нарушения кровообращения. В первой стадии (собственно ишемии) появляется сильная диффузная боль в животе, тошнота, рвота и жидкий стул. Боль приводит к тому, что пациенты не могут найти себе места, мечутся, стонут. Во второй стадии (инфаркт кишки) боль становится локализованной, уменьшается ее интенсивность, появляется стул с примесью слизи и крови, после чего появляются симптомы раздражения брюшины (напряжение мышц брюшной стенки, положительные перитонеальные симптомы), исчезает перистальтика кишечника. Следующая стадия характеризуется присоединением перитонита с симптомами системной воспалительной реакции организма. Симптомы венозной ишемии обычно не патогномоничны: не резко выраженная боль в животе может сохраняться несколько дней, после чего развивается перитонит и присоединяется клиника системной воспалительной реакции организма.

Диагностика заболевания

Диагностикой и лечением острой мезентериальной ишемии как артериальной, так и венозной этиологии, занимаются хирурги, а в случае необходимости выполнения сложных сосудистых оперативных вмешательств – и сосудистые хирурги.

Что необходимо предпринять при подозрении на мезентериальную ишемию

При подозрении на данное заболевание пациенты должны быть госпитализированы в стационар, в котором есть соответствующие специалисты и возможность оказания специализированной помощи. При проведении экстренной диагностики необходимо выполнить комплексное обследование, позволяющее в достаточной степени опровергнуть или предположить данный диагноз. В диагностический минимум входит выполнение общего анализа крови, общего анализа мочи, измерение давления, пульса и температуры, выполнение обзорной рентгенограммы брюшной и грудной полости, ЭКГ и ультразвукового исследования брюшной полости. При подозрении на нарушение кровотока в мезентериальном русле необходимо выполнить КТ- или МРТ-ангиографию, по возможности – прямую аортомезентерикографию.

Действия при отсутствии признаков

При отсутствии признаков начинающегося перитонита показана консервативная терапия до выполнения ангиографии и уточнения распространенности процесса – показаны антикоагулянты, антибиотики, инфузионная терапия. Для уточнения диагноза и решения вопроса о тактике лечения показана лапароскопия (введение лапароскопа в брюшную полость через проколы). При указании на перитонеальную симптоматику показана экстренная операция. При эмболии или тромбозе на стадии ишемии может быть показана операция по восстановлению кровотока. В стадии инфаркта определяют границы нежизнеспособного кишечника и проводят резекцию погибшего участка после вмешательства на сосудах или без такового. При тотальном поражении и гангренизации тонкого и толстого кишечника операция не выполняется.

Тромбоз кишечника

Тромбоз кишечника

В его основе — образование сгустка крови (тромба) в мезентериальных сосудах, приводящее к закупорке/уменьшению их просвета. Кроснабжение тонкого кишечника/частично толстой кишки осуществляется из верхней/нижней брыжеечной артерии, кровоснабжение левой половины толстой кишки — из брыжеечной артерии. Отток крови от кишечника происходит через верхнюю/нижнюю брыжеечную и селезёночную вену. На рисунке ниже показаны мезентериальные сосуды (ветви мезентериальных артерий/вен), обеспечивающие кровоснабжение/отток крови от тонкой кишки.

Тромбоз кишечника

Тромбообразование в пределах мезентериального кровообращения может происходить как в артериях, так и венах (артериальный тромбоз/венозный тромбоз). Среди окклюзионных поражений на долю тромбоза мезентериальных артерий приходится 33,2-50,7 %, а на тромбоз вен — 7,9-10,1 %.

Тромбоз кишечника

Мезентериальный артериальный тромбоз

Поражается преимущественно (в 85-90%) верхняя брыжеечная артерия с локализацией тромба в 1-м сегменте (устье верхней брыжеечной артерии). Нижняя брыжеечная артерия поражается лишь в 10-15% случаев. Протяженность поражения кишечника определяется локализацией тромба в артериях. Соответственно, при тромбозе I сегмента верхней брыжеечной артерии острая ишемия/некроз распространяется на весь тонкий кишечник, а в 50% случаев и на слепую/правую половину ободочной кишки; при локализации тромба во II сегменте ишемия/некроз распространяется на терминальный отдел тощей/подвздошную кишку. При локализации тромба в III сегменте поражается лишь подвздошная кишка.

Тромбоз кишечника

Мезентериальный венозный тромбоз обусловлен преимущественно тромбом брыжеечных вен и значительно реже — воротной вены. Выделяют:

  • первичный (восходящий) тромбоз, если первоначально тромбируются интестинальные вены, а позже—крупные венозные стволы; при первичном тромбозе интестинальные вен развиваются ограниченные поражения тонкого кишечника (до 1 м);
  • вторичный (нисходящий), если поражении мезентериальных вен происходит вследствие первичной окклюзии селезеночной/воротной вен; для него характерно распространение патологического процесса на всю портальную систему с тотальным некрозом тонкого кишечника.
READ
Черная редька от кашля — можно ли давать детям

Достаточно часто тромбоз мезентериальных венозных сосудов сочетается с венозными тромбозами другой локализации. Венозные тромбозы крайне редко приводят к выраженной ишемии и венозному инфаркту кишечника, развиваются они, как правило, медленно и сопровождаются воспалением в кишечной стенке. Однако, на фоне первичной артериальной ишемии кишечника может быстро развиваться отек кишки, что существенно затрудняет венозный отток и способствует образованию тромбов в венах кишечника.

Тромбоз мезентериальных сосудов кишечника развивается, как правило, на фоне гиперкоагуляции крови и выраженного замедления кровотока, что обусловлено поражением стенки сосуда (эндартериит, атеросклероз, васкулиты). Ишемическая болезнь кишечника встречается преимущественно у лиц среднего/пожилого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин. Несмотря на относительно низкую встречаемость (0,9–1,2% от общего числа острой хирургической патологии брюшной полости), острая брыжеечная ишемия, обусловленная тромбозом брыжеечных сосудов, сопровождается высокой летальностью (в пределах 55–80%).

В зависимости от места локализации и вида тромба (по отношению к просвету сосуда — пристеночный, обтурирующий, флоттирующий) происходит изменение состояния мезентериального кровотока в виде компенсации, субкомпенсации, медленно/быстро прогрессирующей декомпенсации. Полная закупорка тромбом сосуда приводит к резкой декомпенсации кровообращения и развитию ишемии/некроза кишечника на обширном участке.

Патологические изменения при тромбозе брыжеечных сосудов в зависимости от тяжести/компенсации кровообращения вначале приводят к развитию ишемии, а в случаях более длительного нарушения кишечного кровотока — развивается инфаркт кишечника, некроз и перитонит. На самых ранних этапах тромбоза ишемизации подвергается лишь слизистая оболочка, а при ишемии продолжительностью более 3-х часов развиваются деструктивно-некротические процессы, захватывающие все слои кишечной стенки, что приводит к ишемическому/геморрагическому инфаркту кишечника. Повреждение всей кишечной стенки способствует к транслокации инфекционного агента (бактерий) из просвета кишечника в брюшную полость, артериальный кровоток, способствуя тем самым развитию сепсиса/перитонита. В ряде случаев положение осложняется перфорацией кишечника в результате инфаркта/некроза кишечника, что вызывает быстрое развития перитонита.

Следует помнить, что тромбоз брыжеечных сосудов — это неотложное состояние, требующее максимально быстрой постановки диагноза и оказания срочной медицинской помощи. При запоздалой диагностике и отсутствии срочного хирургического вмешательства острая ишемия кишечника быстро прогрессирует до состояния необратимого некроза, вызывающего выраженные метаболические расстройства, приводящие к развитию множественной органной дисфункции и летальному исходу. Так поздняя госпитализация (по времени более суток от тромбоза) существенно утяжеляет состояние больных, и оперативные вмешательства в большинстве случаев оказываются неэффективными.

Патогенез

Патогенез тромбообразования изучен и хорошо описывается триадой Вирхова. Основными звеньями тромбообразования являются: повреждение эндотелия сосудов, изменение кровотока и гиперкоагуляция (нарушение реологических свойств крови), развитие каждого из которых имеет свои причины.

Тромбоз кишечника

Формирование в сосуде прижизненного свертка крови происходит в несколько этапов и включает агглютинацию тромбоцитов, коагуляцию фибриногена, агглютинацию эритроцитов и преципитацию плазменных белков.

Классификация

По характеру пораженных сосудов выделяют тромбоз артерий и вен.

  • с компенсацией кровотока мезентериальных сосудов;
  • с субкомпенсацией кровотока мезентериальных сосудов мезентериального кровотока;
  • с быстро/медленно прогрессирующей декомпенсацией мезентериального кровотока.

Причины

Непосредственные причины возникновения тромба в сосудистом русле брыжейки — изменения в сосудистых стенках на фоне замедленного кровотока и повышенной свертываемости крови. Опосредованными причинами развития тромба в артериальном кровотоке кишечника являются: хроническая сердечная недостаточность, гиперкоагуляционные процессы, кардиосклероз, эндокардит, атеросклероз сосудов, панкреатит, травмы.

READ
Инфаркт селезенки: симптомы, причины и лечение некроза

Причины возникновения тромбоза кишечника в венозных сосудах кишечника — механические (ущемление брыжейки, спайки, заворот), закрытая травма живота с повреждением брыжеечных вен/контузией кишки, заболевания крови (тромбоцитоз), нарушения гемодинамики, повышение внутрибрюшного давления, прием оральных контрацептивов, портальная гипертензия, злокачественные новообразования, деструктивные формы панкреатита, аппендицита, холецистита, декомпенсация сердечной деятельности, прием гормональных препаратов, болезнь Крона, язвенный колит, интраабдоминальные инфекции органов брюшной полости, абсцессы.

Симптомы

Симптомы мезентериального тромбоза кишечника в значительной степени варьируют и обусловлены стадией заболевания. Так, обратимая стадия ишемии кишечника характеризуется гемодинамическими/рефлекторными нарушениями. В большинстве случаев острое нарушение кровообращения в мезентериальных сосудах начинается внезапно. При артериальном тромбозе могут наблюдаться продромальные явления (у 1/3 больных), причиной которых является формирование тромба/сужение артерии на почве атеросклероза, что проявляется появлением за 1-2 месяца тошноты, рвоты, периодических болей в животе, вздутия живота, неустойчивого стула.

Венозный тромбоз в большинстве случаев развивается более медленно (на протяжении 2-5 дней). Стадия ишемии проявляется приступом резких, преимущественно постоянного характера неопределенной локализации болей в животе, иррадиирущей в различные отделы живота. Реже пациенты могут указать на наличие боли в околопупочной области или эпигастрии. Появляются тошнота/рвота, у многих пациентов отмечается 1-2 кратный жидкий стул, возникающий из-за спазма кишечных петель и лишь у 25% случаев сразу наступает задержка газов/стула.

Отмечается характерное поведение больных. Из-за нестерпимых болей пациенты не находят себе места, кричат, просят оказать им помощь, подтягивают ноги к животу и принимают коленно-локтевое положение. У больных при осмотре — резкая бледность кожных покровов. При высокой локализации тромба в верхней брыжеечной артерии отмечается повышение на 60-80 мм> рт. ст. артериального давления (симптом Блинова). Язык влажный, пульс замедленный, живот — мягкий безболезненный. В крови лейкоцитоз.

При отсутствии скорой хирургической помощи развивается инфаркт кишечника. На этой стадии симптомы тромбоза кишечника дополняются интоксикацией и локальными проявления (перитонеальные симптомы) со стороны брюшной полости. В стадии инфаркта клиника несколько сглажена: интенсивность болевого синдрома снижается, что способствует более спокойному поведению больных; появляется легкая эйфория, выражающаяся в неадекватном поведении пациента; пульс учащается, а артериальное давление нормализуется. Может развиваться понос, периодически возникает рвота. Язык становится сухим. В этой стадии рвотных/каловых массах может появляться кровь. Живот за счет появления выпота/вздутия несколько увеличивается в объеме, но остается мягким. Симптом Щеткина-Блюмберга и мышечное напряжение мышц живота отсутствуют.

В отличии в стадии ишемии, когда боль носит разлитой характер/локализуется в эпигастральной области, для стадии инфаркта характерна боль в нижней части брюшной полости, что обусловлено пораженным участком кишечника. Кроме того, при пальпации живота появляется локальная болезненность, которая соответствует зонам инфаркта кишечника. Нечасто встречается патогномоничный симптом Мондора (при пальпации живота определяется в виде плотноватого образования без четких границ инфарцированная кишка).

Достаточно быстро развивается некроз кишечника и перитонит. В этой стадии в связи с нарастанием интоксикации состояние пациента резко ухудшается, отмечается нарушения электролитного баланса, обезвоживание, ацидоз тканей. Больные адинамичные, может появляться бред.

Спецификой перитонита при острых нарушениях кровообращения в мезентериальных сосудах является относительно позднее появление симптома Щеткина-Блюмберга/мышечного напряжения (по сравнению с перитонитами гнойными). Начинает перитонит развиваться снизу: продолжается понос с примесью крови, у некоторых пациентов развивается парез кишечника, сопровождаемый задержкой газов/стула. Пульс частый нитевидный до 120-140 ударов/минуту, уровень АД снижается. Цвет кожных покровов пепельно-серый, сухость языка, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Течение перитонита кишечника часто через 2-3 суток заканчивается смертью больных. Для венозного инфаркта характерно более длительное течение: 5-8 дней.
Значительно реже клиническая симптоматика носит скудный характер со стертыми симптомами, что чаще встречается у пациентов пожилого/старческого возраста.

READ
Как лечить остеохондроз копчика

Анализы и диагностика

Диагностика заболевания в первую очередь должна строиться на анализе клинических проявлений. Больных необходимо госпитализировать при малейшем подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения. Диагноз должен быть поставлен или полностью отвергнут в течение ближайшего времени, так как при длительном наблюдении состояние больных значительно ухудшается, и они вследствие развития перитонита становятся неоперабельными.

Основными диагностическими методами являются ангиография и диагностическая лапаротомия. Селективная ангиография позволяет точно определить локализацию окклюзии, вид нарушения кровотока, протяженность поражения, наличие/состояние путей коллатеральной компенсации кровотока. Ангиографический диагноз нарушения кровотока в мезентериальных сосудах базируется на комплексном анализе артериальной, венозной и капиллярной фаз ангиограмм.

Более полную информацию можно получить при проведении ангиографии в комбинации с лапароскопией. Диагноз в стадии ишемии затруднен, поскольку необходимо основываться и на функциональных признаках (отсутствие перистальтики, спазм кишечных петель и др.). Лапароскопические данные позволяют точно судить о распространенности поражения кишечника/степени деструкции стенки кишки. В более поздних стадиях (инфаркта и перитонита) лапароскопический диагноз является обязательным.

Необходима активная дифференциальная диагностика с заболеваниями, которые по своим проявлениям могут быть похожи на симптоматику острых нарушения мезентериального кровообращения в первые часы заболевания (инфаркт миокарда, панкреатит, кишечная непроходимость и др.). Клинику острого живота могут давать и воспаленные мезентериальные лимфатические узлы (мезаденит).

Лечение

При малейшем подозрении на острое нарушение кровообращения в мезентеральном бассейне пациент подлежит срочной госпитализации в хирургическое отделение. Единственным способом эффективного лечения тромбоза является хирургическое вмешательство (лапаротомия под эндотрахеальным наркозом) в как можно более ранние сроки.

Однако неотложные мероприятия должны уже начинаться еще до доставки больного в хирургическое отделение. Если есть такая возможность, больной должен быть проконсультирован хирургом. Для улучшение реологических свойств крови/возмещения объема внутрисосудистой жидкости назначается инфузионная терапия (Гемодез, раствор Глюкозы, NaCL (0,9%), Рингера-Локка, Калия хлорида, Реоглюман, Рополиглюкин и др.).

Немедленно должна быть начата терапия антикоагулянтами, позволяющая на ранних стадиях тромбоза компенсировать кровоток по сосудам мезентериального русла. С этой целью назначаются прямые антикоагулянты — Гепарин, доза которого подбирается индивидуально и определяется массой тела, тяжестью состояния и возрастом пациента. При остром тромбозе предпочтительной является внутривенная непрерывная инфузия, обеспечивающая более эффективную гипокоагуляцию. Доза гепарина в первые сутки тромбоза варьирует в пределах 30 000-60 000 Ед., а ее коррекция производится по показаниям коагулирующих свойств крови. Также сразу, может быть, начата терапия непрямыми антикоагулянтами (Варфарин), прием которого продолжается и в послеоперационном периоде.

Для уменьшения риска генерализации инфекции при потенциально возможной транслокации кишечной микрофлоры в кровоток превентивно назначаются антибактериальные препараты (Цефлодин, Цефтибутен, Канамицин, Цефамизин, Цефтазидим, Цепорин, Меропенем, Имипенем, Норфлоксацин и др.). Для купирования рефлекторного спазма сосудов в зоне неишемизированной кишки показано назначение спазмолитических препаратов (Папаверин, Платифилин, Но-шпа, Спазмол и др.).

При необходимости проводится коррекция нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности, артериальной гипотензии. При этом должны быть исключены вазопрессорные препараты, способствующие усугублению ишемии, сердечные гликозиды, блокаторов бета-адренорецепторов.

Основной задачей лечения тромбоза мезентеральных сосудов является максимально возможное раннее восстановление нормального кровоснабжения кишечника, поэтому предоперационная подготовка пациентов этой группы должна быть минимальной и сокращена по времени. При уверенности отсутствия некроза кишечника на стадии ишемии производят тромбэктомию.

Послеоперационное ведение пациента с тромбозом мезентериальных сосудов включает устранение интоксикации, интенсивную терапию, направленную на восстановления ОЦК, стабилизацию сердечной деятельности, нормализацию кровотока/тканевого метаболизма. С целью профилактики ретромбоза назначается антитромботическая терапия.

Ссылка на основную публикацию