Дивертикул пищевода операция и лечение

Публикации в СМИ

Дивертикул пищевода — слепо заканчивающийся отросток или выпячивание органа. При рентгенологическом исследовании пищевода выявляется у 2% исследуемых.

Дивертикул шейного отдела пищевода возникает в результате слабости задней стенки глоточно-пищеводного перехода (лаймеровский треугольник) — с одной стороны и дискинезии перстневидно-глоточной мышцы — с другой. Наиболее вероятной причиной считают нарушение координации сократительной активности перстневидно-глоточной мышцы, действующей как верхний сфинктер пищевода. В результате преждевременного сокращения верхнего сфинктера возникает повышение давления, и слизистая оболочка треугольника Киллиана выпячивается, образуя дивертикул.

• Среди дивертикулов шейного отдела пищевода наиболее часто возникает дивертикул Ценкера. Это расположенное выше области перстневидно-глоточной мышцы мешковидное выпячивание слизистой оболочки пищевода, формирующееся сначала на задней его стенке, а затем переходящее на боковые. Довольно часто мешковидный дивертикул, заполненный пищевыми массами, вызывает извне сдавление и обструкцию пищевода. Дивертикулы больших размеров требуют хирургического лечения.

• Бифуркационные дивертикулы считают тракционными. Они образуются вследствие натяжения спаек околопищеводной клетчатки в средней и дистальной частях пищевода; полагают, что они возникают вторично при воспалительных процессах, например при туберкулёзе (рубцевание лимфатических узлов, гранулём). Бифуркационные дивертикулы составляют 70–80% всех дивертикулов пищевода.

• Наддиафрагмальные дивертикулы обычно расположены в нижней трети пищевода над пищеводным отверстием диафрагмы. Они исходят чаще всего из передней или левой стенки пищевода.

Клиническая картина

• Дивертикул Ценкера. Основной симптом — дисфагия •• Даже маленький дивертикул может обусловить дисфагию спастического характера •• При больших размерах дивертикула после приёма пищи возникает ощущение давления и распирания в области шеи, одновременно кпереди от левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляется пальпируемое образование •• Постепенно наполняющийся пищей дивертикул может сдавливать пищевод и вызвать его обструкцию •• При опорожнении дивертикула возникает регургитация остатков пищи в ротовую полость, сопровождаемая специфическим шумом, — проходимость пищевода восстанавливается •• При надавливании на дивертикул также происходит регургитация остатков пищи; кислое желудочное содержимое при этом не выделяется. Регургитация может происходить и по ночам (на подушке остаются следы пищи и слизи), появляется неприятный запах изо рта, кашель, голос приобретает булькающий оттенок.

• Бифуркационный дивертикул. Клиническая картина аналогична дивертикулам шейного отдела и провоцируется пробой Вальсальвы (напряжение мышц брюшного пресса после максимального вдоха). Застой пищи в дивертикуле приводит к развитию дивертикулита и перидивертикулита, последний может осложниться перфорацией дивертикула в трахею, в результате чего возможно развитие аспирационной пневмонии и абсцесса лёгкого.

• Наддиафрагмальные дивертикулы чаще бессимптомны. 50% дивертикулов выявляют случайно при рентгенологических исследованиях. Клиника дивертикулов больших размеров связана с раздражением блуждающего нерва и сдавлением пищевода со стороны передней стенки: дисфагия, тяжесть за грудиной, регургитация, тошнота, может развиться одышка, сердцебиение, боли в области сердца без изменений ЭКГ.

Диагностика • Для диагностики дивертикулов чаще прибегают к контрастному рентгенологическому исследованию • Эндоскопическое исследование следует применять по строгим показаниям (возможна перфорация дивертикула, особенно при локализации его в шейном отделе пищевода).

Дифференциальная диагностика — спазм пищевода диффузный, околопищеводная грыжа и рак пищевода, ахалазия пищевода, нагноившиеся кисты средостения.

Осложнения: дивертикулит, перфорация, кровотечение, асфиксия, рецидивирующие аспирационные пневмонии, абсцессы и гангрена лёгкого, бронхиальная астма.

Лечение. Оперативное лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений.

Прогноз благоприятный.

МКБ-10 • K22.5 Дивертикул пищевода приобретённый • Q39.6 Дивертикул пищевода

Код вставки на сайт

Дивертикулы пищевода

Дивертикул пищевода — слепо заканчивающийся отросток или выпячивание органа. При рентгенологическом исследовании пищевода выявляется у 2% исследуемых.

Дивертикул шейного отдела пищевода возникает в результате слабости задней стенки глоточно-пищеводного перехода (лаймеровский треугольник) — с одной стороны и дискинезии перстневидно-глоточной мышцы — с другой. Наиболее вероятной причиной считают нарушение координации сократительной активности перстневидно-глоточной мышцы, действующей как верхний сфинктер пищевода. В результате преждевременного сокращения верхнего сфинктера возникает повышение давления, и слизистая оболочка треугольника Киллиана выпячивается, образуя дивертикул.

READ
Что делать, если вас укусил клещ?

• Среди дивертикулов шейного отдела пищевода наиболее часто возникает дивертикул Ценкера. Это расположенное выше области перстневидно-глоточной мышцы мешковидное выпячивание слизистой оболочки пищевода, формирующееся сначала на задней его стенке, а затем переходящее на боковые. Довольно часто мешковидный дивертикул, заполненный пищевыми массами, вызывает извне сдавление и обструкцию пищевода. Дивертикулы больших размеров требуют хирургического лечения.

• Бифуркационные дивертикулы считают тракционными. Они образуются вследствие натяжения спаек околопищеводной клетчатки в средней и дистальной частях пищевода; полагают, что они возникают вторично при воспалительных процессах, например при туберкулёзе (рубцевание лимфатических узлов, гранулём). Бифуркационные дивертикулы составляют 70–80% всех дивертикулов пищевода.

• Наддиафрагмальные дивертикулы обычно расположены в нижней трети пищевода над пищеводным отверстием диафрагмы. Они исходят чаще всего из передней или левой стенки пищевода.

Клиническая картина

• Дивертикул Ценкера. Основной симптом — дисфагия •• Даже маленький дивертикул может обусловить дисфагию спастического характера •• При больших размерах дивертикула после приёма пищи возникает ощущение давления и распирания в области шеи, одновременно кпереди от левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляется пальпируемое образование •• Постепенно наполняющийся пищей дивертикул может сдавливать пищевод и вызвать его обструкцию •• При опорожнении дивертикула возникает регургитация остатков пищи в ротовую полость, сопровождаемая специфическим шумом, — проходимость пищевода восстанавливается •• При надавливании на дивертикул также происходит регургитация остатков пищи; кислое желудочное содержимое при этом не выделяется. Регургитация может происходить и по ночам (на подушке остаются следы пищи и слизи), появляется неприятный запах изо рта, кашель, голос приобретает булькающий оттенок.

• Бифуркационный дивертикул. Клиническая картина аналогична дивертикулам шейного отдела и провоцируется пробой Вальсальвы (напряжение мышц брюшного пресса после максимального вдоха). Застой пищи в дивертикуле приводит к развитию дивертикулита и перидивертикулита, последний может осложниться перфорацией дивертикула в трахею, в результате чего возможно развитие аспирационной пневмонии и абсцесса лёгкого.

• Наддиафрагмальные дивертикулы чаще бессимптомны. 50% дивертикулов выявляют случайно при рентгенологических исследованиях. Клиника дивертикулов больших размеров связана с раздражением блуждающего нерва и сдавлением пищевода со стороны передней стенки: дисфагия, тяжесть за грудиной, регургитация, тошнота, может развиться одышка, сердцебиение, боли в области сердца без изменений ЭКГ.

Диагностика • Для диагностики дивертикулов чаще прибегают к контрастному рентгенологическому исследованию • Эндоскопическое исследование следует применять по строгим показаниям (возможна перфорация дивертикула, особенно при локализации его в шейном отделе пищевода).

Дифференциальная диагностика — спазм пищевода диффузный, околопищеводная грыжа и рак пищевода, ахалазия пищевода, нагноившиеся кисты средостения.

Осложнения: дивертикулит, перфорация, кровотечение, асфиксия, рецидивирующие аспирационные пневмонии, абсцессы и гангрена лёгкого, бронхиальная астма.

Лечение. Оперативное лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений.

Прогноз благоприятный.

МКБ-10 • K22.5 Дивертикул пищевода приобретённый • Q39.6 Дивертикул пищевода

Дивертикул пищевода операция и лечение

а) Показания к операции при дивертикуле пищевода. Дивертикул Ценкера — «грыжа» из слизистой оболочки пищевода, выходящая под мышцами нижнего констриктора глотки чуть выше перстнеглоточной мышцы. Считают, что дискоординация сокращений перстнеглоточной мышцы (верхнего сфинктера пищевода) повинна в развитии зоны высокого давления выше сфинктера и, соответственно, в выпячивании слизистой оболочки.

Дивертикул Ценкера встречают во всех возрастных группах, однако чаще всего — у пожилых больных. Обычно он проявляется дисфагией и одновременным ощущением «бульканья» на шее. Иногда бывает регургитация пищи, съеденной несколькими днями раньше.

READ
Мирамистин при боли в горле у ребенка

У пожилых больных бывают повторные аспирации содержимого, забрасывающегося из дивертикула по ночам, от которых больные просыпаются с приступом кашля. Когда больной с дивертикулом Ценкера проглатывает пищу, её комок идёт по пути наименьшего сопротивления. Поскольку работа перстнеглоточной мышцы не координирована с глотанием, пище легче попасть в дивертикул. Заполнившийся дивертикул сдавливает пищевод, в результате чего возникает дисфагия.

Практически всех больных с дивертикулом Ценкера, дающим клинические проявления, следует оперировать. Лекарственной терапии этого заболевания не существует.

Методика операции удаления дивертикула пищевода - Ценкера

б) Техника операции при пищеводном дивертикуле Ценкера (доступ, ход операции). Рекомендовано, чтобы за несколько дней до операции больной питался только жидкой пищей. На операционном столе его укладывают на спину, голову поворачивают вправо. Дивертикул образуется сзади по средней линии, однако часто он немного отклоняется в левую половину шеи. Поэтому предпочтителен левосторонний шейный доступ к дивертикулу. Разрез проводят вдоль переднего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы, обычно в средней части шеи.

Рассекают подкожную мышцу шеи, после чего грудино-ключично-сосцевидную мышцу оттягивают латерально. Ассистент отодвигает трахею и щитовидную железу в медиальном направлении исключительно пальцами. Крючки накладывать на трахею не следует из-за опасения ранения возвратного гортанного нерва, лежащего в борозде между трахеей и пищеводом. Лопаточно-подъязычную мышцу можно отодвинуть в сторону, однако обычно она ложится на пути хирурга, и её лучше пересечь. Пищевод легко обнаружить. В этот момент анестезиолог осторожно проводит кончик расширителя пищевода Maloney 46 Fr, всегда попадающего в мешок дивертикула.

Этот манёвр облегчает обнаружение верхушки дивертикула. Последний захватывают малым зажимом Бебкокка и мобилизуют острым и тупым путём.

Методика операции удаления дивертикула пищевода - Ценкера

Используя острое и тупое препарирование, дивертикул легко мобилизуют, пока он не остаётся прикреплённым к пищеводу только своей шейкой. При грубых манипуляциях с дивертикулом начинается кровотечение и быстро образуется гематома. Когда дивертикул будет полностью мобилизован, анестезиолог может перевести расширитель Maloney в пищевод — глубже устья дивертикула, и далее в желудок. Перемещение облегчается, если хирург будет сдавливать пальцами шейку дивертикула.

Дивертикул можно иссечь и закрыть его шейку рядом отдельных швов синтетическими рассасываюцимися нитями № 4/0. Альтернативой будет его отсечение торакоабдоминальным степлером (ТА-степлер, ТА-зажим). При отсечении дивертикула необходима осторожность, чтобы не захватить в степлер нормальную слизистую оболочку пищевода, иначе просвет пищевода будет сужен. Во избежание этого необходимо, чтобы в пищеводе находился расширитель Maloney.

Кроме того, рекомендуют вскрыть верхушку дивертикула до приведения степлера в действие и убедиться в отсутствии плотных пищевых остатков, способных попасть в скобочную линию.

Методика операции удаления дивертикула пищевода - Ценкера

Когда дивертикул будет удалён, расширитель удаляют, а линию скобок закрывают сзади, сопоставляя волокна нижнего констриктора рядом одиночных швов из синтетического рассасывающегося материала № 3/0.

Простая дивертикулэктомия обеспечивает хорошие отдалённые результаты у большинства больных. Тем не менее встречают рецидивы, для их предупреждения следует выполнять эзофагомиотомию. Её проводят по латеральной стенке пищевода, чтобы избежать манипуляций в зоне пластики места дивертикулэктомии. Мышечный слой пищевода легко отделить от глубжележащей слизистой оболочки тонким прямоугольным зажимом и разделить диатермокоагулятором при малой силе тока. Длина миотомии составляет около 3-4 см.

Хирург должен убедиться в том, что перстнеглоточная мышца разделена в краниальном направлении полностью. Малый дренаж Пенроуза или закрытый аспирационный дренаж подводят к зоне дивертикулэктомии и выводят наружу ниже области операции. Рану послойно зашивают.

Методика операции удаления дивертикула пищевода - Ценкера

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Дивертикул пищевода приобретенный (K22.5)

Дивертикул пищевода приобретенный – это стойкое мешковидное выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом. Такое выпячивание может нарушать функцию глотания и продвижения пищи в пищеводе. В полости выпячивания может задерживаться и накапливаться пища, а также возможно возникновение воспалительных процессов.

READ
Мази от лишая у человека

Дивертикул пищевода

Различают истинные и ложные дивертикулы пищевода.

Истинный дивертикул представляет собой выпячивание, стенки которого образованы всеми слоями пищеводной стенки – слизистым, мышечным и наружной оболочкой.

Ложный дивертикул – это выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечном слое стенки пищевода. Стенка такого выпячивания состоит только из слизистой и наружной оболочки.

Также, выделяют дивертикул Ценкера – глоточно-пищеводный дивертикул, который локализуется на задней стенке глотки и пищевода.

Дивертикул Ценкера

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По локализации:
– глоточно-пищеводные (Ценкера);
– эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные);
– наддиафрагмальные (эпифренальные);
– абдоминальные (поддиафрагмальные);

Наиболее частая локализация – шейный отдел пищевода (у 70% пациентов), уровень бифуркации трахеи (20%) и наддиафрагмальный отдел пищевода (10%).

По механизму развития:
– пульсионные;
– тракционные;
– пульсионно-тракционные;

Бифуркационные дивертикулы относят к тракционным, остальные – к пульсионным.

По типу:
– истинный дивертикул;
– ложный дивертикул.

Этиология и патогенез

Этиология различна в зависимости от типа дивертикула.

Дивертикулы грудной части пищевода, как правило, имеют врожденный характер (врожденная слабость мышечной оболочки пищеводной стенки).

Дивертикулы абдоминальной части пищевода являются последствиями длительного пептического эзофагита, стриктур. Кроме того, причинами могут быть хирургическая травма пищевода, ахалазия кардии, эзофагоспазм.

Во многих случаях эти механизмы действуют одновременно.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно от 50 до 75 лет

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2

Рентгенологические исследования выявляют дивертикулы у 2% обследуемых.
Дивертикулы пищевода приобретенные составляют около 40% всех дивертикулов пищеварительного тракта. Могут развиваться в любом месте пищевода. В примерно 90% случаев представляют собой одиночные выпячивания, в 10% имеют множественную локализацию.
Обнаруживаются чаще в возрасте старше 50 лет (дивертикул Ценкера, вероятно, развивается в процессе старения), у лиц, страдающих другими заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь и прочие). Среди больных преобладают мужчины.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

дисфагия, регургитация, неприятный запах изо рта, тошнота, гиперсаливация, боли в грудной клетке, кашель, тошнота

Cимптомы, течение

Клиническая картина зависит от локализации дивертикула.

При дивертикулах нижней трети пищевода к клинической картине присоединяются рефлекторная одышка, бронхоспазм, сердцебиение, боли в области сердца без изменений ЭКГ, которые связаны с раздражением блуждающего нерва и сдавлением пищевода со стороны его передней стенки.

Диагностика

Физикальный осмотр
У больных с большим дивертикулом Ценкера при отведении головы назад обнаруживается выпячивание мягкой консистенции на шее, уменьшающееся при надавливании.

При других дивертикулах физикальное исследование неинформативно.

Рентгенологическое контрастное исследование – основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений.

Обзорная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки при наличии дивертикулов больших размеров выявляет заполненные воздухом и жидкостью стриктуры Стриктура – резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
, сообщающиеся с пищеводом.

Для более точного определения моторных растройств пищевода в ряде случаев выполняют пищеводную манометрию.

Лабораторная диагностика

Критериев лабораторной диагностики нет. Анализы используются для выявления причины и осложнений заболевания.

Обязательные исследования: общий анализ крови.

Дополнительные исследования (проводятся для выявления осложнений и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями): биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, АлАТ, АсАТ, амилаза, ЩФ).

READ
Рибомунил: инструкция, цена и отзывы Комаровского

Дифференциальный диагноз

Дифференцируют с эзофагоспазмом, ГЭРБ, околопищеводной грыжей, пищеводными стриктурами, раком пищевода, ахалазией кардии, нагноившимися кистами средостения, ишемической болезнью сердца, стенокардией.

Осложнения

Лечение

Беcсимптомные или малосимптомные дивертикулы лечения не требуют. При крупных рекомендуется механически, химически и термически щадящая диета, а также мероприятия, направленные на улучшение опорожнения дивертикула: питье воды после еды, натуживание, промывание полости дивертикула слабыми растворами антисептиков.

Хирургическое лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений, а также при дивертикулите, перфорации пищевода, кровотечении, наличии эзофагобронхиальных или эзофаготрахеальных свищей, полипозе , малигнизации.

Более часто оперируются дивертикулы Ценкера. При их хирургическом лечении операцией выбора считается дивертикулэктомия с крикофорингеальной миотомией.
При наддиафрагмальных дивертикулах дивертикулэктомия дополняется продольной миотомией или миотомией нижнего сфинктера (по результатам эзофаготономанометрии) , поскольку часто имеются нарушения двигательной функции пищевода.

В последнее время развиваются и совершенствуются эндоскопические методики лечения дивертикулов пищевода.

Медикаментозное лечение. Проводят лечение осложнений – эзофагита и прочих. Назначают антибактериальные средства, секретолитики, антациды, прокинетики.

Прогноз

Прогноз благоприятный. Между 1999-2007 было 668 смертельных случаев в Соединенных Штатах, где код K22.5 был указан в качестве основной причины смерти.

Госпитализация

Профилактика

Профилактика приобретенных дивертикулов заключается в своевременном адекватном лечении заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта.

Дивертикулы пищевода

Дивертикул – это выпячивание слизистой пищевода, возникающее из-за избыточного давления в пищеводе во время акта глотания. Дивертикулы могут возникать в грудном отделе пищевода, ближе к диафрагме и под диафрагмой – в абдоминальном отделе пищевода.

Общая хирургия в Ильинской больнице

Программа COVID-19 Assistance

Главная опасность дивертикула – его перфорация и развитие воспаления средостения (медиастинита), несущего прямую угрозу жизни.

Дивертикул – это выпячивание слизистой пищевода, возникающее из-за избыточного давления в пищеводе во время акта глотания. Дивертикулы могут возникать в грудном отделе пищевода, ближе к диафрагме и под диафрагмой – в абдоминальном отделе пищевода. Выпячивание слизистой оболочки в начальном отделе пищевода – глоточно-пищеводном переходе – называется дивертикул Ценкера, ему посвящена отдельная статья.

Любой дивертикул пищевода постепенно увеличивается в размерах. Это связано с давлением пищевого комка на стенки пищевода – слизистая оболочка, из которой состоит дивертикул, растягивается. При малых размерах дивертикулы пищевода никак себя не проявляют и часто диагностируются во время профилактического эндоскопического или рентген исследования.

Достигнув определенного размера дивертикул грудного отдела пищевода проявляет себя дисфагией (нарушением глотания). Кроме того, у пациентов с дивертикулом пищевода могут возникать внепищеводные проявления заболевания – аспирционные бронхиты и пневмонии. Когда пациент принимает горизонтальное положение и засыпает, пища, скопившаяся в дивертикуле, вытекает в ротовую полость и аспирируется (попадает в бронхи и легкие при дыхании). Это опасная ситуация, поскольку из-за аспирации может произойти рефлекторная остановка дыхания. Если же дивертикул располагается ближе к диафрагме или под нею, в области абдоминального пищевода, то такие дивертикулы почти никак не проявляют себя и являются случайной находкой. Или диагностируются при возникновении воспаления дивертикула (дивертикулите), перфорации дивертикула и развития осложнений.

Наиболее частая причина возникновения дивертикулов – недостаточное рефлекторное раскрытие нижнего пищеводного сфинктера при глотании (ахалазия кардии). Во время глотания пища продвигается по пищеводу, но не может свободно поступать в желудок. В пищеводе возникает напряжение, которое влияет на продольные мышечные волокна стенки пищевода, стенка пищевода как бы «расщепляется», слизистая выпячивается наружу, образуется дивертикул. Еще одна причина дивертикулов, связанная с повышением давления при глотании – стриктура пищевода. Подробней об ахалазии кардии.

READ
Пигментные пятна на лице при заболеваниях печени

Источник изображения: Artemida-psy/Shutterstock

  • Диагностика и показания к операции

Пациент с дивертикулом должен обратиться либо к гастроэнтерологу, либо к хирургу. Уже по первым клиническим признакам, описанным пациентом, врач должен заподозрить дивертикул. Для точной диагностики дивертикула пищевода специалисты Ильинской больницы выполняют рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом и эндоскопическую диагностику. Эти методы позволяют хирургу определить размеры самого дивертикула и его устья, принять решение об оперативном вмешательстве. В ряде случаев назначаются дополнительные исследования – КТ и МРТ.

Если дивертикул небольших размеров, можно обойтись без операции, пациент нуждается в наблюдении врача. Раз в год такому пациенту выполняются рентгенологическое исследование пищевода с контрастом и эндоскопическое исследование – контролируются размеры дивертикула, исключается воспалительный процесс. Но если дивертикул имеет достаточно большие размеры, и есть риск его перфорации, то необходима операция.

  • Малоинвазивная торакоскопическая операция

Дивертикулы, располагающиеся в грудном отделе пищевода, хирурги Ильинской больницы оперируют торакоскопически. Через три небольших разреза в грудную полость проводятся эндоскоп и хирургические манипуляторы. С помощью специального степлера хирург проводит радикальную резекцию в области устья дивертикула и восстанавливает целостность стенки пищевода. Эта операция требует чрезвычайно высокой квалификации анестезиолога. Дело в том, что для безопасного проведения торакоскопии необходимо отключить дыхание легкого на стороне операции – выполнить однопросветную интубацию. Анестезиологии Ильинской больницы в совершенстве владеют этим видом общей анестезии.

  • Малоинвазивная лапароскопическая операция

Хирургия эпифренальных дивертикулов (располагающихся непосредственно над диафрагмой) и тех дивертикулов, которые располагаются под диафрагмой в области абдоминального пищевода, осуществляется через лапароскопический доступ из брюшной полости. Хирург выполняет четыре небольших разреза на передней брюшной стенке, в брюшную полость вводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы. С помощью сшивающего аппарата производится резекция пищевода и восстанавливается целостность его стенки. Дивертикул устраняется радикально.

  • Послеоперационный период

После торакоскопической или лапароскопической операции пациенты реабилитируются максимально быстро. На следующий день после хирургического вмешательства они уже могут пить воду. На третьи сутки проводится контрольное рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом. Если оно показывает, что зона резекции пищевода герметична, то пациенту разрешают принимать жидкую пищу и выписывают домой. Пациент проводит в клинике не более 3-4 суток. Дальнейшее наблюдение осуществляет семейный врач пациента в сотрудничестве с оперировавшим хирургом.

Лечение болезней пищевода в Москве

Отделение торакальной хирургии Юсуповской больницы оснащено высокотехнологичным оборудованием, благодаря которому торакальные хирурги имеют возможность проводить современные исследования и инновационные оперативные вмешательства. Контрастную эзофагографию выполняют на аппаратах экспертного класса. С помощью новейшего эндоскопического оборудования ведущих мировых производителей проводят дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований пищевода, устанавливают показания к хирургическому лечению. Более точную информацию о локализации патологического процесса и соотношении с другими органами получают с помощью компьютерной томографии.

Торакальные хирурги удаляют дивертикул оперативным путём и укрепляют стенку пищевода лоскутом плевры или диафрагмы. При небольшом дивертикуле во время сочетанных операций проводят его инвагинацию. Хирурги отделения торакальной хирургии отдают предпочтение эндоскопическому удалению дивертикула. Видеоэндохирургические операции позволяют уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Врачи клиники торакальной хирургии устанавливают диагноз ахалазии с помощью контрастной рентгенографии, фиброэзофагоскопии, манометрии пищевода. Для лечения заболевания под контролем рентгенотелевидения проводят ступенчатую форсированную кардиодилатацию. У больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями и высоким анестезиологическим риском применяют баллонную дилатацию пищевода.

Если с помощью малоинвазивных технологий не удаётся достичь желаемого результата, торакальные хирурги выполняют органосохраняющие оперативные вмешательства. Оперативное вмешательство также проводят при обоснованном подозрении на кардиоэзофагеальный рак, невозможности эндоскопического проведения дилататора и струны проводника через область кардиального отдела пищевода, неэффективности трёх и более последовательных курсов дилатации.

READ
Что такое брахидактилия

Наличие пищеводно-трахеальных свищей подтверждают эндоскопическими (фиброгастроскопией, фибробронхоскопией), рентгенологическими и рентгеноконтрастными методами исследования. Для лечения пациентов торакальные хирурги устанавливают стенты во время трахеопластической трахеостомии, проводят трансплевральное разобщение пищеводно-трахеального свища, а также одноэтапную и двухэтапную пластику пищевода толстой кишкой с целью его выключения пищевода и создания «физиологического покоя» в зоне свища. Если радикальную операцию выполнить невозможно, хирурги отделения торакальной хирургии проводят паллиативные оперативные вмешательства.

Наши специалисты

Всеволод Олегович Пороховой

Дмитрий Юрьевич Францев

Цены на услуги *

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Патологии пищевода

Болезни пищевода в значительной степени ухудшают качество жизни человека, приводят к развитию серьёзных и даже угрожающих жизни осложнений. В клинике торакальной хирургии Юсуповской больницы созданы все условия для лечения пациентов, страдающих заболеваниями пищевода:

  • Дивертикулами (выпячиванием стенки);
  • Эзофагитом (гнойным или флегмонозным воспалением стенок органа);
  • Ахалазией (нарушением глотания);
  • Пищеводно-трахеальными свищами;
  • Ожогами рубцовыми сужениями.

Пациенты во время лечения находятся в палатах с европейским уровнем комфортности. Они обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и качественным диетическим питанием. Благодаря оснащённости клиники хирургии высокотехнологичным оборудованием хирурги имеют возможность проводить современные исследования и инновационные оперативные вмешательства.

Тяжёлые случаи болезней пищевода обсуждаются на заседании Экспертного Совета. В его работе принимают участие профессора и доценты, доктора и кандидаты медицинских наук. Ведущие специалисты в области торакальной хирургии, врачи высшей квалификационной категории коллегиально вырабатывают тактику ведения пациента. Медицинский персонал профессионально выполняет все процедуры и осуществляет уход за больными.

Лечение заболеваний пищевода в Юсуповской больнице

Современные методы лечения дивертикулов пищевода

Дивертикулы (выпячивания стенки) пищевода по происхождению бывают врождёнными и приобретенными, по механизму – пульсионными, тракционными. Пульсионные дивертикулы развиваются при повышении давления в пищеводе в результате нарушения его моторики, сужений нижележащих отделов. Стенка пищевода в этом случае выпячивается в более слабом месте. Причиной образования тракционных дивертикулов являются сращения между стенкой пищевода и окружающими органами, которые происходят при воспалительном процессе в лимфатических узлах трахеи, корней лёгких. При этом орган, к которому припаяна часть пищевода, тянет его на себя. Стенка пищевода растягивается и образуется дивертикул.

В дебюте заболевания дивертикулы проявляются неопределённым дискомфортом (некоторой неловкостью при глотании, периодическим «царапаньем» в области глотки). При увеличении размеров выпячивания симптоматика становится более богатой. В дивертикул попадает пища, пищевод сдавливается, пациенту становится трудно глотать. После опорожнения выпячивания все симптомы проходят.

После еды, особенно в положении лёжа, наблюдается срыгивание непереваренных пищевых масс из дивертикула. У пациентов появляется неприятный запах изо рта. Обратный заброс во время сна слизи и пищевых масс может привести к развитию осложнений со стороны органов дыхания. При больших дивертикулах пищевода в области шеи визуально определяется эластичная опухоль, которая при нажатии (после опорожнения мешка) может исчезать.

Небольшие, с широкой шейкой, дивертикулы бифуркационного отдела пищевода чаще всего являются случайной рентгенологической находкой. Они протекают бессимптомно. Пациентов может беспокоить нарушение глотания, боли в спине или за грудиной. Дисфагия и боли могут быть вызваны спазмом пищевода и сегментарным эзофагитом. Эпифренальные дивертикулы при небольших размерах и широкой шейке также могут протекать бессимптомно.

При значительных размерах и воспалении пациенты предъявляют следующие жалобы:

  • Нарушение глотания;
  • Тяжесть за грудиной после еды;
  • Срыгивание;
  • Боли за грудиной.
READ
Антимикозные средства это

Боль иногда бывает такой же, как при приступе стенокардии. В некоторых случаях клиническая картина весьма сходна с таковой при грыже пищеводного отверстия диафрагмы или кардиоспазме.

Врачи клиники торакальной хирургии для диагностики дивертикулов пищевода широко применяют рентгенологические методы исследования. Пациентам выполняют тщательное, многоосевое исследование в различных положениях. Рентгенолог не только выявляет дивертикул, но и точно определяет место его расположения, ширину шейки, длительность задержки бариевой смеси, наличие нарушений проходимости пищевода и явлений сопутствующего эзофагита.

Более детальную информацию о локализации дивертикула и соотношении с другими органами предоставляет компьютерная томография. Эндоскопическое исследование проводят в следующих случаях:

  • При подозрении на полип, рак или свищ;
  • Для уточнения роли дивертикула как возможного источника кровотечения;
  • Для установления показаний к хирургическому лечению (наличия изъязвлений дивертикула и дивертикулита).

Наличие спазма пищевода определяют с помощью эзофагоманометрии.

Хирургическое лечение дивертикулов пищевода выполняют при наличии следующих показаний:

  • Плохо опорожняющихся больших дивертикулов (больше 2 см);
  • Дивертикулита;
  • Дисфагии;
  • Регургитации;
  • Кровотечения;
  • Перфорации;
  • Медиастинита.

Противопоказанием к операции являются тяжёлые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений оперативное вмешательство не выполняют. Пациенту назначают консервативную терапию, которая включает диету, антацидные средства, блокаторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антибактериальные препараты.

Операцией выбора при дивертикулах пищевода является дивертикулэктомия с укреплением стенки пищевода лоскутом плевры или диафрагмы. При бифуркационных дивертикулах иссечение дивертикула выполняют из правостороннего торакального доступа, а при эпифренальных – через левостороннюю торакотомию. Инвагинацию выпячивания пищевода проводят лишь при небольших дивертикулах во время сочетанных операций. При инвагинации дивертикула делают пластическое укрытие области его шейки. Хирурги клиники торакальной хирургии отдают предпочтение эндоскопическому удалению дивертикула. После видеоэндохирургических операций уменьшается вероятность развития послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Диагностика и лечение эзофагита

Эзофагит – воспаление стенки пищевода. Воспалительный процесс развивается в слизистой оболочке пищевода и при прогрессировании поражает более глубокие его слои. Эзофагиты возникают вследствие различного рода повреждений слизистой пищевода или инфекционного поражения, гастрита, заброса желудочного сока из желудка.

По характеру воспалительного процесса и его выраженности различают следующие виды эзофагита:

  • Катаральный;
  • Отёчный;
  • Эрозивный;
  • Псевдомембранозный;
  • Геморрагический;
  • Эксфолиативный;
  • Гнойно-некротический;
  • Флегмонозный.

Врачи клиники торакальной хирургии оказывают медицинскую помощь пациентам с гнойно-некротическим или флегмонозным воспалением пищевода.

Выраженность клинических проявлений острого эзофагита зависит от выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода. Гнойно-некротическая и флегмонозная формы эзофагита проявляются следующими клиническими признаками:

  • Выраженным болевым синдромом (острой, сильной, жгучей болью за грудиной, отдающей в шею и спину);
  • Нарушением глотания из-за сильной боли;
  • Повышенным слюноотделением;
  • Изжогой.

В крайне тяжелых случаях возникает кровавая рвота, развивается шоковое состояние. Тяжело протекающий эзофагит приводит к образованию грубых рубцов и стеноза, прогрессированию дисфагии и регургитации пищи.

Для подтверждения диагноза врачи клиники торакальной хирургии поводят эндоскопическое исследование пищевода – фиброэзофагоскопию. Эндоскопическое обследование проводят не ранее чем на шестой день после появления выраженной клинической картины.

Гнойно-некротический и флегмонозный эзофагит проявляется выраженными признаками интоксикации. Хирурги проводят дезинтоксикационную терапию лекарственными препаратами, выполняют плазмаферез, инфузионную терапию для поддержания метаболической, экскреторной, транспортной и терморегулирующей функций организма.

После купирования острого воспаления проводится лечение, которое направлено на восстановления слизистой пищевода и реактивности желудочно-кишечного тракта. При остром флегмонозном эзофагите проводят антибактериальную терапию антибиотиками последней генерации. При гнойно-некротическом эзофагите проводят промывание пищевода растворами антисептиков, назначают кур лечения новейшими антибиотиками. Если гнойное воспаление не ликвидируется, проводят хирургическую санацию. При нарушении проходимости пищевода в результате флегмонозного или гнойного воспаления проводят резекцию и пластики пищевода.

READ
Симптомы афазии и её лечение

Современные принципы лечения ахалазии

Ахалазия кардии относится к нервно-мышечным заболеваниям пищевода. В основе заболевания лежат отсутствие или гибель интрамуральных нейронов в области тела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. При ахалазии ослабевает моторика пищевода, медленно развивается нарушение глотания, регургитация (обратный заброс содержимого желудка и желчи в пищевод) возникает при наклоне туловища вперёд или через несколько часов после еды в горизонтальном положении.

Врачи клиники торакальной хирургии устанавливают диагноз с помощью контрастной рентгенографии, фиброэзофагоскопии, манометрии пищевода. Лечение проводят с применением ступенчатой форсированной кардиодилатации под контролем рентгенотелевидения, которая уже после первого курса обеспечивает положительные результаты в более чем 90% случаев. У больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями и высоким анестезиологическим риском применяют баллонную дилатацию пищевода.

При неэффективности кардиодилатации выполняют органосохраняющие оперативные вмешательства. Операцию также проводят при обоснованном подозрении на кардиоэзофагеальный рак, невозможности эндоскопического проведения дилататора и струны проводника через область кардии, неэффективности трёх и более последовательных курсов дилатации. Врачи клиники торакальной хирургии при лечении пациентов с ахалазией применяют дифференцированную тактику. Они учитывают весь комплекс патоморфологических и функциональных изменений, которые возникают в пищеводе и области кардии, в том числе тяжесть воспалительных и склеротических изменений в пищеводе, функциональный резерв пропульсивной моторики стенки пищевода. Торакальные хирурги имеют достаточный опыт, обладают всем арсеналом современных диагностических и лечебных технологий, что позволяет проводить в клинике торакальной хирургии эффективное лечение этой тяжёлой категории больных.

Лечение заболеваний пищевода в Юсуповской больнице

Пищеводно-трахеальные свищи, ожоги и рубцовые сужения пищевода

Пищеводно-трахеальные свищи – чрезвычайно сложная и опасная в лечении патология, при которой очень высокий риск операций. Врачи клиники торакальной хирургии устанавливают диагноз на основании характерных жалоб на поперхивание, попадание пищи и жидкости в дыхательные пути во время приёма пищи. У больных бывают выраженными явления бронхообструктивного синдрома. Диагноз подтверждают эндоскопическими (фиброгастроскопией, фибробронхоскопией), рентгенологическими и рентгеноконтрастными методами исследования.

Пищеводно-трахеальные свищи самостоятельно не излечиваются. Для лечения пациентов им устанавливают стенты во время операции трахеопластической трахеостомии, проводят трансплевральное разобщение пищеводно-трахеального свища, одноэтапную и двухэтапную пластику пищевода толстой кишкой с целью его выключения пищевода и создания «физиологического покоя» в зоне свища. Хирурги при невозможности выполнить радикальную операцию проводят паллиативные оперативные вмешательства: гастростомию в сочетании с эзофагофундопликацией или без неё, пересечение пищевода на шее с ушиванием грудного конца и образованием эзофагостомы на шее.

Единой методики лечения пищеводно-трахеальных свищей не существует. Врачи клиники торакальной хирургии индивидуально подходят к выбору хирургической тактики от многоэтапного вида лечения и применения паллиативных операций типа гастростомии до совершенствования техники операций в виде транспищеводного закрытия свищей с раздельным ушиванием слизистых слоев пищевода и трахеи. Трахеопищеводные свищи со сформированным свищевым ходом успешно излечиваются применением обычной техники разъединения органов с помощью отечественных ушивателей органов.

Ожоги и рубцовые сужения пищевода у взрослых возникают в результате случайного (или с целью суицида) приёма кислот (чаще уксусной), щелочей (нашатырного спирта, каустической соды), силикатного клея и других контактно-действующих ядов. В зависимости от глубины поражения тканей различают 3 стадии ожога пищевода:

  • Первая – повреждение поверхностного слоя эндотелия;
  • Вторая – поражение и омертвение более глубоких слоёв слизистой оболочки;
  • Третья – некроз всей слизистой, подслизистой оболочек и мышечного слоя пищевода.

При поступлении пациентов с ожогом пищевода в клинику торакальной хирургии врачи оказывают неотложную медицинскую помощь: ведение наркотических обезболивающих и спазмолитиков, средств, уменьшающих саливацию (атропин), удаление и нейтрализацию проглоченных едких веществ. При наличии показаний вводят сердечно-сосудистые препарата. После премедикации наркотическими анальгетиками промывают пищевод и желудок через толстый резиновый зонд большим количеством воды, после этого слабым раствором нейтрализирующего вещества. При подозрении на перфорацию пищевода не промывание не выполняют и пациенту не дают пить.

READ
Как лечить гепатит C и вылечить?

После этого пациентам проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию растворами реополиглюкина, альбумина, желатиноля, гемодеза, плазмы, электролитов. Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы вводят сердечные гликозиды, глюкокортикостероиды. В течение первых трёх-четырёх суток проводят парентеральное питание. Для профилактики вторичной инфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия. С 9-11 суток проводят бужирование пищевода. Если образовалось его рубцовое сужение, пациенту накладывают гастростому для кормления, а затем проводят пластическую операцию.

Для того чтобы получить консультацию торакального хирурга, записывайтесь на приём, позвонив по номеру телефона контакт центра. Госпитализация пациентов с заболеваниями пищевода, требующими оказания неотложной медицинской помощи в условиях специализированного лечебного учреждения, в клинику торакальной хирургии проводится круглосуточно все дни недели.

Дивертикул пищевода операция и лечение

ДИВЕРТИКУЛ пищевода — врожденное или приобретенное мешковидное выпячивание стенки пищевода.

NB Дивертикул , как таковой, – мешковидное выпячивание стенки любого полого органа (желудка, кишки, мочевого пузыря и так далее) .

Где в пищеводе образуются дивертикулы?

Места расположения дивертикулов в пищеводе различны и четко фиксированы. Чаще всего дивертикулы появляются на границе глотки и пищевода, на шее – дивертикулы Ценкера (глоточно-пищеводный, ценкеровский дивертикул), по имени описавшего их немецкого гистолога и патолога Фридриха Ценкера (Friedrich Albert von Zenker).

Это любопытно ↑

В средней трети пищевода образуются бифуркационные дивертикулы (они соседствуют с бифуркацией трахеи) и, наконец, эпифренальные. Название последних, также, определяется их локализацией – над диафрагмой.

NB Бифуркация – место раздвоения, бифуркация трахей – место раздвоения трахеи на правый и левый бронхи.

NB Диафрагма – мышца, разделяющая грудную и брюшную полости.

Дивертикулы Ценкера встречаются в большинстве случаев (более 60% больных), дивертикулы остальных локализаций – существенно реже (бифуркационные в 17%, эпифренальные – более 20% случаев).

Различаются дивертикулы и по происхождению, в частности, их подразделяют на пульсионные, появляющихся из-за повышения давления внутри пищевода (например, вследствие спазмов), и тракционные, развивающиеся из-за вытягивания стенки пищевода каким-то патологическим процессом извне (как правило, рубцами, после перенесенного воспаления). Эту классификацию предложил австрийский патологоанатом Карл Рокитанский (Carl von Rokitansky).

Это любопытно ↑

Почему важно точно определить локализацию дивертикула?

Потому что от места расположения дивертикула зависит избираемый способ хирургического вмешательства и вариант доступа к нему.

Бывают ли врожденные дивертикулы?

Бывают, но крайне редко. Как правило, дивертикулы пищевода – приобретенное заболевание, чаще всего они встречаются у мужчин старше 50 лет.

Какие жалобы обычно предъявляет больной с дивертикулом пищевода?

У больных с дивертикулом Ценкера вначале возникает чувство дискомфорта в горле, периодический кашель, ощущение инородного тела в глотке, активное слюноотделение и периодическое затруднение при глотании. Дальнейшее развитие клинических проявлений заболевания определяются размерами дивертикула. Основной жалобой является затруднение прохождения пищи, срыгивание непереваренной пищи и даже затруднение дыхания в результате сдавления верхних дыхательных путей и осиплость голоса.

Дивертикул Ценкера большого размера, формирующийся при длительном развитии заболевания, может привести к значительному снижению веса, а также к появлению неприятного запаха изо рта из-за развития гнилостной инфекции и брожения в пищевых массах, скапливающейся в полости дивертикула.

Клиника дивертикулов иных локализаций (бифуркационных и эпифренальных) сходна – пациенты предъявляют жалобы на боли в грудной клетке или верхних отделах живота, а также на затруднения при прохождении пищи, тем более выраженные, чем больше размер дивертикула.

READ
Огуречные маски для лица

Как выявляются дивертикулы пищевода?

Обнаружить дивертикул пищевода достаточно просто, достаточно выполнить рентгеноконтрастное исследование.

Вот так рентгенологически выглядит дивертикул Ценкера.

ris_1

А так – эпифренальный дивертикул.

Еще одним важным исследованием является эндоскопия. Эндоскопическое исследование подтверждает наличие дивертикула, а также говорит о его состоянии – наличии воспаления его стенок (дивертикулит), эрозий и язв, которые могут стать источником кровотечения, полипов и даже злокачественных опухолей. Следует понимать, что длительное раздражение стенок дивертикула скопившейся в его просвете пищей, хроническое воспаление в нем может привести к перерождению ткани дивертикула и к развитию опухоли. Все это следует расценивать как осложнения дивертикулов пищевода.

Какие еще бывают осложнения дивертикулов пищевода?

Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием столь выраженного воспаления, что оно может привести к формированию острой гнойной реакции (флегмоны и абсцессы шеи и средостения), развитию пищеводного свища и даже сепсиса. Заброс содержимого дивертикула в верхние дыхательные пути может привести к поражениям бронхов и легких (хронические бронхиты, воспаления и абсцессы легких).

NB Средостение – анатомическое пространство в средних отделах грудной полости, где расположены сердце, пищевода, трахея, крупные сосуды и другие жизненно важные органы. В данном случае речь идет о возможном распространении инфекции за пределы шеи на органы грудной полости при развитии осложнения дивертикула пищевода.

Есть ли какие-либо варианты консервативного лечения дивертикула пищевода?

Нет. Единственным методом лечения дивертикула пищевода является операция – дивертикулэктомия. Суть оперативного вмешательства состоит в полном удалении дивертикула.

Существуют ли малотравматичные методы удаления дивертикулов пищевода?

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы, как правило, оперируют с использованием видеоэндоскопической техники, из отдельных проколов, не выполняя традиционного разреза. Дивертикул Ценкера обычно удаляют из небольшого разреза на шее.

Почему же надо оперировать дивертикулы своевременно?

Ограничимся, пожалуй, лишь одним клиническим наблюдением. Речь идет о больном Г., 59 лет, который обратился в нашу клинику с жалобами на затруднения при глотании и прохождении пищи, кашель с отхождением гнойной мокроты, похудание.

Жалобы на затруднение при прохождении пищи отмечал в течение многих лет, о наличии дивертикула пищевода все эти годы знал, больному неоднократно предлагалось хирургическое лечение, от которого он категорически отказывался.

В результате длительного существования дивертикула, хронического воспаления, на шее сформировался гнойник. Ранее, в другом лечебном учреждении был вскрыт абсцесс на шее.

При обследовании в отделении было выявлено, что у больного сформировался дивертикуло-трахеальный свищ.

NB Свищ (фистула) — канал, соединяющий полые органы.

Таким образом, речь идет о двух серьезных осложнениях дивертикула пищевода – абсцессе и свище, через который пища попадала в дыхательные пути, вызывая в них выраженное воспаление. Очевидно, что этих осложнений можно было бы избежать, если бы операция была выполнена своевременно.

Кроме того, и сама операция была бы технически существенно проще, так как хирургу пришлось не только удалять дивертикул, но и разобщать и ушивать дивертикуло-трахеальный свищ, ушивать стенку трахеи, и все это в условиях выраженного рубцового процесса поле перенесенного абсцесса.

Клинические случаи

Для ознакомления с клиническими случаями пациентов c дивертикулом пищевода нажмите на ссылку ниже. Обращаем Ваше внимание, что эта информация предназначена для специалистов и содержит натуралистические фото и видео материалы.

Читайте информацию про особенности проведения торакоскопических операций.

Хирургическое лечение опухолей пищевода может проводиться в рамках оказания ВМП. Подробнее о бесплатной высокотехнологической медицинской помощи.

Как попасть на лечение в Отделение хирургии желудка и пищевода РНЦХ.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Ссылка на основную публикацию