Антитела к гепатиту С

Для «больницы» и на «всякий случай»: анализы на гепатиты B и С

Какие анализы нужны для госпитализации и «после контакта»? Что делать, если первичные анализы пришли положительными? И как правильно проверять уровень антител после вакцинации от гепатита В?

«Вирусные следы»

Диагностика вирусных гепатитов (чаще B и С) для некоторых пациентов может показаться тем еще квестом.

Все дело в том, что выявление первичных маркеров этих инфекций, используемых для госпитализации или планового скрининга, не всегда означают «катастрофу» для сдавшего анализ.

1. Так, к примеру, положительный анализ крови на HBs-антиген (= поверхностный, австралийский) гепатита В может означать:

• как острый инфекционный процесс, требующий лечения,
• так и носительство, не представляющее особой опасности ни для пациента, ни для окружающих.

Кроме того, в некоторых случаях, например, у беременных, анализ может оказаться и ложно положительным, придя в норму спустя некоторые время. Причем какого-либо научного объяснения этому явлению на сегодняшний день еще не найдено.

Если же требуется оценить степень напряженности иммунитета к вирусу после вакцинации, а также подтвердить ее наличие, в случае утери «прививочного паспорта», нужен уже не сам HBs-антиген, а антитела к нему (anti-HBs).

2. В случае гепатита С, положительный анализ на суммарные (IgG + IgM) антитела (anti-HCV) также имеет место не только в случае острого процесса, но и в случае хронического заболевания. А также, если имело место спонтанное самоизлечения от вируса в прошлом, а антитела остались в память о встрече с инфекцией

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, это явление наблюдается примерно у 30% инфицированных. При этом антитела IgG в крови, разумеется, остаются надолго или пожизненно и могут «серьезно напугать» не знающего о них носителя.

Оба скрининговых маркера (HBs-антиген и anti-НCV) прекрасно подходят и для «самопроверки» после подозрительного, в отношении гепатитов, контакта. Однако для достижения максимальной достоверности результата, анализы надо сдавать с учетом:

• длительного инкубационного периода обеих инфекций (до полугода),
• вероятности «попадания» в так называемое серологическое окно (инфекция есть, маркеров – еще нет)
• и индивидуальных особенностей скорости реагирования иммунитета

анализ рекомендуется сдавать трижды – через 1, 3 и 6 месяцев от вероятного «дня» заражения.

При этом, согласно статистике, большая часть инфицированных выявляется уже спустя месяц после контакта, однако 1-5% – лишь спустя 6 месяцев.

Дополнительные «подсказки»

Получение положительного первичного анализа на гепатит В или С потребует ряда дополнительных исследований для определения активности процесса, тактики лечения (или наблюдения), а также степени «заразности» для окружающих.

В частности, для гепатита В потребуется сдать кровь на:

1. антигены вируса
   , как маркер репликации (размножения) вируса и ранней фазы острого инфекционного процесса,
   • а также HBs-антиген, но уже количественно, с подсчетом его концентрации в крови;
2. антитела к антигенам
   , также выявляемые во время активного (в том числе и хронического) гепатита, , свидетельствующие о «встрече» организма с вирусом, даже в том случае, если остальные тесты отрицательные и/или сомнительные,
3. ДНК вируса в крови методом ПЦР
   , в формате «обнаружено/не обнаружено»,
   • или количественное, с подсчетом вирусной нагрузки (важно в процессе лечения),

отражающие не только активность инфекционного процесса, но и «заразность» для окружающих.

Если же положительным пришел первичный анализ на гепатит С, то дополнительно потребуется сдать:

ПЦР-исследование (качественное или количественное при назначении лечения.

А, в дальнейшем, при необходимости врач может назначить генотипирование вируса, поскольку разные его типы проявляют разную степень агрессии к печеночным клеткам и чувствительность к лекарственным средствам.

При этом, стоит помнить, что количественный «формат» генотипирования вируса и «обычный» ПЦР-«подсчет» вирусных частиц – вовсе не одно и тоже, и не могут заменить друг друга.

Ведь чувствительность – минимальное количество вирусных частиц в крови, когда становится возможным определение генотипа – для успешного генотипирования должно быть не менее 5000 МЕ на мл крови, а обычный качественный тест на обнаружение РНК вируса – обнаруживает возбудителя уже при его концентрации в 15 МЕ/мл.

Обнаружены антитела к гепатиту С что это значит

Гепатит C – опасное заболевание, при котором поражаются клетки печени. Но не всегда оно себя проявляет какими-то симптомами, особенно на первой стадии. Поэтому разумно сдавать специальный тест, который обнаруживает заболевание на ранних стадиях. После того, как будет получен результат, у многих людей появляется вопрос: «обнаружены антитела к гепатиту C: что это значит?». Хорошо это или плохо? Давайте разбираться в этом более подробно.

Что такое гепатит C?

Вирус гепатита C был обнаружен сравнительно недавно. При отсутствии лечения заболевание может прогрессировать до цирроза печени или рака. До определенного времени было распространено мнение, что это приговор. Все из-за низкой медицинской грамотности населения, а также того, что очень долго лекарства от этого заболевания были очень дорогими и недоступными обычному человеку. Впрочем, сейчас стоимость лечения также довольно высокая. Тем не менее, вылечиться уже сейчас можно.

Инкубационный период составляет до 60 дней. Основная сложность диагностики гепатита C на первом этапе заключается в том, что симптоматика может быть стертой или вовсе отсутствовать. Кроме того, признаки могут маскироваться под другие заболевания. В целом, заболевание на ранних стадиях может проявлять себя следующим образом:

1. Повышение температуры тела.
2. Ломота в суставах.
3. Тяжесть в области желудка.
4. Болезненные ощущения в правом подреберье.
5. Быстрая утомляемость.
6. Расстройства пищеварения.
7. Слишком светлый стул или моча.
8. Общая слабость.

Особенность болезни в том, что все эти признаки проявляются по отдельности и время от времени и сравнительно быстро проходят. Поэтому обнаружение на ранних стадиях очень сложное. Поэтому так важно определить наличие антител к гепатиту вовремя.

Тест на антитела к гепатиту C: что значит положительный результат?

Если результат положительный, это означает, что заболевание выявлено или же было ранее. В редких случаях организм успешно побеждает вирус естественным путем. Поэтому положительный результат не всегда говорит о том, что человек болен. Этот результат указывает на то, что у человека произошел контакт с вирусом, но точно не известно, остался ли он в организме.

Равно, как и отрицательный. Ведь антитела могут быть скрыты от глаз диагностов в течение 9 недель после того, как произошло заражение.

Поэтому на практике обычно используется ПЦР тест, который определяет, есть ли вирус в организме сейчас. Наиболее надежным является сочетание положительных ПЦР и ИФА тестов. Это указывает на наиболее высокую вероятность присутствия вируса в организме человека.

Что такое антитела?

Антитела – это специальные белки, которые используются в иммунном ответе на появление вируса в организме. Они вырабатываются в ответ на появление угрозы. Соответственно, антитела к гепатиту C производятся, чтобы помочь организму его побороть. Чтобы получить более подробную информацию, рекомендуем прочитать отдельную статью про это. Подробную информацию об антителах гепатита С мы разбираем в этой статье.

Стоит ли бояться?

Нет, конечно. На то, чтобы вирус действительно сделал что-то плохое с печенью, может понадобиться от 10 до 40 лет. Все зависит от образа жизни и ряда других факторов. Врач может назначить лечение, рекомендовать диету и предложить некоторые советы по тому, как продлить продолжительность жизни при этом заболевании.

Риск рака печени составляет лишь 2-3%. То есть, он сравнительно небольшой.

Также врач может назначить анализы на вирусную нагрузку, определение генотипа вируса.

Заключение

Одним словом, если обнаружены антитела к гепатиту C, это еще не повод паниковать. Но уже повод узнать больше и пересматривать образ жизни. Если следовать всем рекомендациям доктора, можно значительно улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность.

Антитела к вирусу гепатита С (Anti-HCV) — что это значит, положительный и отрицательный результат

Антитела к вирусу гепатита С — защитные белки, которые вырабатываются иммунной системой в ответ на внедрение этого патогенного микроорганизма. Они указывают на то, что иммунная система организма знакома с вирусом и выработала защитные антитела к нему.

Анализ на выявление таких антител проводится для того, чтобы определить в крови специфические маркеры инфицирования — суммарные антитела к вирусу гепатита С (IgG, IgM) и вирусную РНК. Для исследования выполняют забор венозной крови у пациента.

Основная информация об исследовании

Вирус гепатита С относится к группе РНК-содержащих микроорганизмов. Он поражает клетки печени и становится причиной развития гепатита. Вирус гепатита С размножается в клетках крови. Он характеризуется большим количеством вариаций, а также высокой мутационной активностью. Последнее качество позволяет вирусу избегать защитных механизмов иммунитета человека.

Антитела к вирусу гепатита С представляют собой специфические иммуноглобулины классов IgG и IgM к белкам антивируса. Если они присутствуют в крови человека, то это указывает на возможное инфицирование вирусом гепатита С либо на перенесенную ранее инфекцию.

Единственный достоверный критерий выявления присутствия вируса гепатита С в организме человека — определение вирусной РНК. Она определяется уже в первые недели заболевания, а антитела появляются только через 8 недель (в среднем).

Показания к проведению анализа

Анализ на антитела к вирусу гепатита С проводят при:

• подготовке пациента к проведению операции;
• частом проведении оперативных вмешательств или выполнении стоматологических манипуляций;
• планировании беременности и в период беременности;
• подготовке к сдаче крови в целях донорства;
• подготовке пациента к переливанию крови;
• наличии симптомов вирусного гепатита;
• повышении уровня печеночных ферментов (АСТ и АЛТ);
• хронических болезнях печени и желчевыводящих путей.

Также анализ назначают после контакта пациента с кровью, которая, возможно, инфицирована вирусом гепатита С.

Анализ на антитела к вирусу гепатита С также проводится детям, которые родились от инфицированной матери.

Характеристика антител IgM и IgG

Иммуноглобулины IgM и IgG — антитела, которые вырабатываются иммунной системой организма в ответ на инфицирование. Это наиболее крупные антитела из всего семейства иммуноглобулинов.

Антитела класса IgМ — иммуноглобулины, которые указывают на возможное инфицирование либо на реактивацию процесса. Они являются маркером ранней стадии инфекции и указывают на острое течение. Такие антитела вырабатываются в организме инфицированного через 6 недель после заражения.

Антитела класса и IgG — основной тип антител, которые позволяют определить инфицирование вирусом гепатита С. Они указывают на хроническую инфекцию. Этот иммуноглобулин является вторичным иммунным ответом. Антитела IgG вырабатываются через 3 месяца после возникновения заболевания.

Как подготовиться к анализу?

К анализу на определение антител к вирусу гепатита С необходимо правильно подготовиться, чтобы не исказить результаты. Подготовка включает такие моменты:

• Питание. Кровь для выявления антител к вирусу гепатита С сдают натощак, с 8 до 11 утра. Между процедурой забора крови и последним приемом пищи должно пройти не менее 8 и не более 14 часов. За сутки до анализа нужно отказаться от употребления слишком жирной и сладкой пищи. В качестве ужина перед процедурой подойдут нежирный творог, каша на воде, макаронные изделия из твердых сортов пшеницы, овощной суп.
• Физическая активность. За сутки до сдачи анализа нужно отказаться от физических нагрузок, включая занятия в бассейне и тренажерном зале. Также нужно ограничить половую активность.
• Употребление спиртного. Алкоголь нужно исключить за 3-5 дней до назначенного анализа.
• Прием медикаментов. Многие лекарственные препараты могут исказить результаты анализа на гепатит С. Перед его проведением по возможности нужно отказаться от приема любых медикаментов как минимум за 3 дня до этого. Если лекарства жизненно необходимы и их нельзя отменить, об этом нужно предупредить лечащего врача.
• Курение. Как минимум за час до анализа нужно отказаться от сигарет.
• Проведение инструментальных диагностических исследований (ректальные манипуляции, биопсия, УЗИ, МРТ). Между проведенной процедурой и забором крови на гепатит С должно пройти не менее 7 дней.
• Тепловые процедуры (посещение бани, сауны). В течение суток, предшествующих сдаче анализа, нужно воздержаться от них.

Женщинам рекомендуется сдавать анализ вне периодов менструаций.

Как проходит сдача крови на гепатит С?

Для выявления антител к вирусу гепатита С выполняют забор венозной крови в локтевом сгибе. У детей кровь могут брать из яремной, лобной или височной вены.

Анализ крови выполняется натощак, с утра не рекомендуется даже чистить зубы, а также использовать жевательную резинку.

Непосредственно перед сдачей крови нужно спокойно посидеть несколько минут и наладить дыхание: волнение и стрессовое состояние также отрицательно сказываются на результатах анализа.

При необходимости пациенту назначают повторный анализ на антитела к вирусу гепатита С.

Оценка результатов исследования

Результат анализа на определение антител к вирусу гепатита С выражается качественно и интерпретируется как отрицательный или положительный. Отрицательный результат означает, что в сыворотке крови отсутствуют суммарные антитела IgM и IgG. Результат является положительным, если были выявлены суммарные антитела IgM и IgG. В таком случае речь идет о:

• начальной стадии острого вирусного гепатита типа С;
• остром периоде инфекции;
• ранней стадии восстановления организма после инфекционного процесса;
• перенесенном вирусном гепатите С (в острой или хронической форме).

При обнаружении суммарных антител к вирусу гепатита типа С проводят дополнительные исследования для подтверждения диагноза и исключения вероятности ложноположительного результата анализа. Для этого применяют ПЦР-метод. С его помощью можно выявить наличие РНК вируса гепатита С в крови — как качественно, так и количественно. Это наиболее информативный метод диагностики гепатита С.

Так как этот вирус поражает преимущественно клетки печени, при его обнаружении необходимо провести обследования органа. Это УЗИ печени и комплексный анализ крови для диагностики фиброза и определения активности разрушительных процессов.

После проведения терапии пациенты должны еще раз сдать кровь на анализ для выявления антител к вирусу гепатита С.

Вирус гепатита С (маркеры анти-НCV-core, анти-HCV-NS3, анти-HCV-NS4, анти-HCV-NS5, анти-HCV-IgM)

всем мире. В настоящее время абсолютно очевидны серьезные проблемы, связанные с данной инфекцией: высокая частота формирования хронических форм, бессимптомное течение, манифестация заболевания на поздних стадиях (цирроз печени), четкая ассоциация с развитием гепатоцеллюлярной карциномы. Ассамблея ВОЗ в 2016 г определила глобальную стратегию по борьбе с вирусными гепатитами, предполагающую элиминацию этих инфекций к 2030 г. Важнейшими целями этой программы, принятой 194 странами мира, являются сокращение числа новых случаев заражения вирусными гепатитами на 90% и числа случаев смерти от него на 65% по сравнению с уровнем 2016 г.

Актуальность проблемы объяснима еще и фактом выявления значительной частоты коинфекции ВГС и вирусом гепатита В (ВГВ). Маркеры вируса гепатита В (ВГВ) обнаруживаются у пациентов с ХГС в 22% случаев, что определяет важность вакцинации больных ХГС без коинфекции ВГВ против вирусного гепатита В. Установлена низкая частота перинатальной передачи ВГС от матерей с ХГС детям (3,5%), в то время как у женщин с сочетанием ХГС и ВИЧ-инфекции перинатальная передача ВГС составяет 14–16%.

Группы риска по заражению ВГС: медицинские работники; лица, использующие инъекционные наркотики; пациенты с ВИЧ; лица, которым были сделаны татуировки с помощью нестерильных инструментов; пациенты, получающие переливание крови или ее компонентов до 1992 г., пациенты отделений гемодиализа, дети, рождённые от матерей с ВГС.

Большинство пациентов с ОГС не демонстрируют каких-либо симптомов заболевания, у некоторых из них наступает спонтанная элиминация вируса, с которой ассоциируются следующие факторы: женский пол, молодой возраст, течение заболевания с клинической симптоматикой, клиренс РНК ВГС в течение 4 недель от начала клинической манифестации заболевания, генотип интерлейкина 28В (ИЛ 28В) СС. Однако ни один из этих параметров не может лечь в основу предсказания характера течения заболевания у каждого конкретного пациента.

Хронический гепатит С – хроническое заболевание печени, продолжающееся более 6 месяцев, в основе которого лежат инфицирование и поражение печени ВГС и манифестирующее морфологически некротическими, воспалительными и фибротическими изменениями печеночной ткани различной степени тяжести.

Диапазон исходов инфекции, вызванной ВГС, широк и колеблется от минимального до тяжелого поражения печени, включая развитие ЦП и ГЦК. Через 20– 30 лет после инфицирования ВГС вероятность развития ЦП колеблется от 4 до 45%. Прогрессирование фиброза печени имеет нелинейный характер и длится, как правило, в течение 20–40 лет от момента инфицирования. У части больных этот процесс происходит чрезвычайно медленно.

Выделен ряд факторов, которые могут оказывать отрицательное влияние на естественное течение гепатита С: возраст старше 40 лет к моменту инфицирования, мужской пол, раса (неевропейская), злоупотребление алкоголем, ожирение, нарушение обмена железа, метаболический синдром и др.

Поскольку гепатит С в большинстве случаев протекает без выраженных симптомов, для его выявления среди населения необходимо применение скрининговых тестов. В Российской Федерации контингенты, подлежащие обязательному обследования на гепатит С, определены СП 3.1.3112-13 «Профилактика гепатита С». Как правило, с целью скрининга достаточно проведения обследования на наличие антител к ВГС (анти-ВГС), однако в ряде случаев при скрининге необходимо одновременное обследование на наличие антител и РНК ВГС. Это касается ситуаций, при которых важно выявить заболевание на раннем сроке, еще до появления антител (доноры крови и органов), или, когда антитела могут не выявляться вовсе (лица с иммунодефицитом).

Верификация диагноза гепатита С основывается на обнаружении специфических маркеров гепатита С – определение суммарных антител к гепатиту С и маркерного спектра, состоящего из антител к структурным и неструктурным белкам вируса класса М и G.

Структурные белки (core- белок – ядерный, белки оболочки -Е1 и Е2, необходимы для формирования вирусного капсида. Основным структурным белком вируса гепатита С является core-протеин, который обладает РНК-связывающей активностью и образует нуклеокаспид вируса. Именно с этим структурным белком связывают прямое цитопатическое действие вируса С на печеночную клетку. Одновременно с этим показано, что данный белок обладает онкогенным эффектом. В эксперименте было установлено, что core-протеин вируса гепатита С подавляет процесс апоптоза и тем самым способствует развитию опухолевого процесса. Однако до настоящего времени все еще не выяснено, коррелирует ли наличие core-протеина с уровнем РНК и различных генотипов вируса.

Антитела класса М к core-антигену начинают выявляться в крови, начиная с 2 недели от начала заболевания, могут циркулировать как при остром, так и хроническом течении заболевания. Обнаружение антител класса М у новорожденного ребенка от матери, инфицированной гепатитом С, означает внутриутробное инфицирование плода. Антитела класса G начинают синтезироваться через 3-4 недели от начала заболевания, их циркуляция достаточно длительная.

Неструктурные белки (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B) выполняют различные регуляторные функции. Неструктурный белок NS2 является цинк-зависимой протеиназой, а NS3 – серин-протеиназой, участвующей в сборке вириона. Функция NS4 недостаточно известна, хотя предполагается, что этот белок участвует в качестве Ко-фактора для NS3 серин-протеазы [3]. Достаточно хорошо выяснена функция белка NS5. Изучено, что данный белок является РНК- зависимой РНК-полимеразой – ферментом, который крайне необходим для синтеза вирусной РНК, т.е. репликации вируса С. Установлено, что NS5A подавляет активность интерферона. G. Reyes (2002) показал, что NS5A ингибирует процесс апоптоза и тем самым становится фактором канцерогенеза.

При положительном результате на суммарные антитела в вирусу гепатита С (анти-HCV) обязательно необходимо проводить подтверждающее исследование, используя тест на выявление маркеров гепатита и определение РНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени.

• диагностика гепатита С;
• подтверждение положительных и сомнительных результатов скрининговых исследований.

• отсутствует инфицированность вирусом гепатита С;
• «диагностическое окно» – ранняя фаза инфекции и концентрация антител еще крайне мала;
• иммуносупрессированные пациенты.

Положительный результат: инфицированность вирусом гепатита С (необходимо дополнительно выявлять HCV РНК и подтверждать наличие антител определение подтверждающего теста с определением антител к структурным и неструктурным антигенам).

Если в подтверждающем тесте выявлены антитела только к одному из неструктурных антигенов вируса, результат считается неопределенным. Такие пациенты должны быть обследованы на наличие РНК вируса гепатита С, а через 2-3 недели от момента первого забора крови повторно исследовать кровь на наличие антител к гепатиту С.

Несмотря на высокую точность ИФА, на результаты диагностики могут повлиять: тяжелые иммунодефицитные состояния; беременность; рассеянный склероз; обострения респираторных заболеваний; вакцинация; аутоиммунные системные заболевания соединительной ткани; гематологические недоброкачественные опухоли; систематическое проведение гемодиализа.

Описание исследования

Гепатит C (HCV, ВГС) – вирусная инфекция, поражающая печень. В большинстве случаев заболевание протекает без видимых признаков – в острой форме, признаками которой является пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек, изменение цвета кала и мочи, оно проявляется лишь в 15% случаев. Чаще, чем другие типы гепатитов, HCV принимает хроническую форму, которая при отсутствии лечения приводит к циррозу или первичному раку печени (гепатоцеллюлярной карциноме). Наиболее вероятный путь инфицирования – вливание зараженной крови и ее компонентов, пересадка зараженных органов, использование для пирсинга или татуировок нестерильных игл. Заражение возможно при проведении диагностических (например, гастроскопии) или терапевтических (например, санация полости рта) манипуляций. Реже инфицирование происходит половым путем, а также внутриутробно. Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом семейства Flaviviridae. Длительность инкубационного периода зависит от особенностей организма и может составлять 2-26 недель.

Первичная диагностика ВГС заключается в проведении теста на выявление суммарных специфических иммуноглобулинов (IgM+IgG) к антигенам вируса гепатита С. В случае обнаружения антител или получения сомнительного результата первичного исследования проводится данный тест, позволяющий определить присутствие в крови антител к структурным (core) и неструктурным (NS3-5) белкам агента инфекции.

Иммуногенность структурных и неструктурных белков HCV имеет разную степень активности. Наблюдение динамики их появления и изменение титра позволяет сделать вывод о длительности заболевания, составить прогноз его развития. Например:

Anti-HCV core IgG (антитела G к ядерным белкам вируса) начинают вырабатываться через 11-12 недель после заражения вирусом, достигая максимальной концентрации к 5-6 месяцу болезни. Такой уровень держится в течение всего заболевания, а также в период реконвалесценции (процесса восстановления нормальной работы организма после перенесенного заболевания). Для более раннего выявления инфекции исследуется наличие суммарных антител к core, которые появляются раньше. При переходе гепатита С в хроническую форму, антитела IgG циркулируют в крови до конца жизни. При выздоровлении их титр постепенно снижается, опускаясь через несколько лет до неопределяемого уровня.

Anti-NS3-5. Присутствие иммуноглобулинов NS3 характерно для самых ранних этапов сероконверсии (выработки организмом антител). На острой стадии заболевания титр anti-NS3 очень высок, что может служить отдельным индикатором вирусной инфекции ВГС. Значительная концентрация этих антител свидетельствует о высокой вирусной нагрузке, а их длительная циркуляция в кровотоке – о возможном переходе болезни в хроническую форму. Появление anti -NS4 и anti-NS5 является показателем более позднего периода болезни. Высокие титры anti -NS4 при хроническом гепатите C могут говорить о длительности процесса. По их уровню, по некоторым данным, также можно сделать вывод о степени поражения печени. Высокий титр anti-NS5 достаточно часто является индикатором присутствия РНК вируса. Их наличие в острый период заболевания расценивается как показатель возможного перехода болезни в хроническую стадию. Если при динамическом исследовании обнаружено снижение титров anti -NS4 и anti-NS5, то можно предположить о приближении клинико-биохимической ремиссии. Снижение титров anti-NS5 может быть показателем действенности проводимого лечения, а устойчиво-высокий уровень наблюдается у пациентов, не реагирующих на терапию. После выздоровления характерно постепенное снижение титров anti -NS4 и anti-NS5.

Исследование антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита C может также применяться в качестве подтверждающего теста при получении положительных или сомнительных результатов по суммарным антителам к HCV.

Подготовка к исследованию

Кровь желательно сдавать в утренние часы, натощак. Можно пить негазированную воду. Необходимо воздержаться от употребления чая, кофе, соков.

Общие рекомендации для подготовки к обследованию:

• накануне забора крови противопоказаны физические нагрузки;
• крайне желательно избегать стрессовых ситуаций;
• за сутки до обследования запрещено употребление алкоголя;
• в течение часа перед взятием крови не курить;
• перед тестированием ограничить количество принимаемой пищи;
• необходимо согласовывать с врачом необходимость применения лекарственных средств, могущие исказить результаты обследования, а также возможность их временной отмены;
• непосредственно перед сдачей крови нужно 10-15 минут спокойно посидеть.

Кровь не рекомендуется сдавать после инструментального, ректального, мануального, ультразвукового, рентгеновского исследований, кольпоскопии, гастроскопии, флюорографии, биопсии, массажа, физиопроцедур, а также прочих диагностических и (или) лечебных манипуляций.

Показания к исследованию

• для оценки по комплексу показателей степени хронизации инфекции;
• для дополнительного подтверждения положительного или уточнения сомнительного результата, полученного при проведении первичных исследований;
• для обследования лиц, входящих в группу риска по гепатиту C (колющихся наркоманов, ВИЧ-инфицированных, пациентов, которым вливали кровь или ее компоненты, проходивших длительное лечение с помощью аппарата «искусственная почка», детей, родившихся у матерей с вирусом ВГС, медицинских работников и пр.).

Интерпретация исследования

Тест качественный. Результат описывается коэффициентом позитивности (КП), рассчитываемым по формуле:

КП = оптическая плотность конкретной пробы/пороговое значение

Данный показатель отражает, насколько позитивен конкретный тест, что позволяет врачам более точно истолковывать полученные результаты. Универсальность коэффициента позитивности дает возможность применять его при проведении всех иммуноферментных исследований. Концентрация антител и коэффициент позитивности между собой никак не связаны, поэтому показатель не используется для наблюдения динамики развития заболевания, так же как и действенности проводимого лечения.

• отрицательный – КП < 1;
• положительный – КП > 1.

Нормой является КП < 1.

Положительный ответ может быть получен:

• при инфицировании гепатитом C;
• в период восстановления функций организма после болезни (реконвалесценции).

Отрицательный ответ может свидетельствовать:

• об отсутствии гепатита C;
• о начальной стадии заболевания (инкубационном периоде);
• о серонегативном варианте течения болезни (т. е. протекающей без выработки организмом специфических антител к агенту инфекции).

В ряде случаев существует вероятность получения некорректных результатов, а именно:

• у новорожденных детей с перинатальной инфекцией (т. е. переданной от матери ребенку внутриутробно);
• у пациентов, принимающих иммуносупрессивные (подавляющие иммунную систему) препараты;
• в периоде между инкубационным периодом и очень ранней стадией заболевания (т. н. «диагностическое окно»), когда инфекционная нагрузка еще невелика, вследствие чего реакция иммунной системы организма задерживается.

Результат теста выдается на бланке лаборатории медицинской компании «Наука». Пример по данному анализу представлен ниже:

Ф.И.О.: Петров Иван Иванович Пол: м Год рождения: хх.хх.хххх

Современная диагностика гепатита С и интерпретация результатов выявления маркеров инфицирования

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Т.В. КОЖАНОВА, к.м.н., ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Научно-практический центр медпомощи детям Департамента здравоохранения г. Москвы

Вирусный гепатит С является одной из важнейших проблем мирового здравоохранения. Инфекция, вызванная вирусом гепатита С, часто протекает латентно, характеризуется минимальными клиническими проявлениями, а также высокой частотой хронизации. Гепатит С нередко диагностируется случайно, и во многих случаях пациенты остаются недообследованными. Доступные в настоящее время современные методы серологической (определение спектра антител к вирусу гепатита С) и молекулярной диагностики (качественный и количественный анализ выявления РНК вируса гепатита С, генотипирование) гепатита С позволяют выявить инфекцию на ранних сроках, определить необходимость назначения противовирусной терапии, оценить ее эффективность и вероятность достижения устойчивого ответа на лечение. Рассматривается проблема диагностики скрытого гепатита С.

Вирусный гепатит С (ГС) является одной из важнейших проблем мирового здравоохранения. Инфекция, вызванная вирусом ГС, часто протекает латентно, характеризуется минимальными клиническими проявлениями, а также высокой частотой хронизации. Предполагается, что в мире вирусом гепатита С (ВГС) инфицировано около 170 млн человек, при этом у них значительно повышен риск формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Общие симптомы ГС: усталость, боль в мышцах, потеря аппетита или тошнота – являются неспецифическими и во многих случаях выражены слабо или совсем не проявляются. ГС нередко диагностируется случайно, и во многих случаях пациенты остаются недообследованными. Подсчитано, что только 30–50% лиц, инфицированных ВГС, осознают свою болезнь, получают противовирусную терапию (ПВТ) и могут избежать дальнейшей передачи вируса [1]. ГС у пациентов, не получающих терапии, переходит в хроническое состояние в 80% случаях, что приводит к развитию цирроза печени у 20–40% лиц с высоким риском печеночной декомпенсации, гепатоцеллюлярной карциномы и смерти [2].

В свете этих фактов диагностика ГС должна быть выполнена тщательно у всех пациентов с высоким уровнем активности печеночных ферментов, с хроническими заболеваниями печени неясной этиологии и наличием отягощенного эпидемиологического анамнеза (введение внутривенно или назально психоактивных препаратов, переливание крови или ее компонентов, хирургические вмешательства (до 1990 г.), частые инъекции, выполнение татуировок или пирсинга, передача инфекции половым путем). Для диагностики ГС доступны как серологические, так и молекулярно-генетические методы исследования [3].

Серологические маркеры инфицирования ВГС

Врач при первичной лабораторной диагностике ГС начинает свое обследование с определения в сыворотке крови пациента основного маркера инфицирования ВГС – антиВГС. Их обнаружение может свидетельствовать о встрече организма с ВГС в прошлом или о наличии текущей инфекции (вместе с положительным результатом выявления рибонуклеиновой кислоты вируса гепатита С [РНК ВГС]) [4].

В современной клинической практике антитела против множественных эпитопов ВГС обнаруживаются с помощью коммерчески доступных иммуноферментных (ИФА) тест-систем 2-го и 3-го поколения. В этих наборах реагентов ВГС-специфические антитела из сыворотки захватываются рекомбинантными белками ВГС, а затем определяются вторичными антителами против иммуноглобулинов классов G и M (IgG или IgM), меченные ферментами, которые катализируют развитие цветной реакции.

Первый ИФА для обнаружения ВГС-специфических антител был основан на эпитопах ВГС, полученных из NS4 региона (С-100), имел низкую специфичность и чувствительность (70-80%) [3]. C-100-антитела появляются через 16 недель после инфицирования ВГС. Регионы генома ВГС представлены на рисунке 1.

ИФА тест-системы 2-го поколения дополнительно обнаруживают антитела против эпитопов, полученных из core (C-22), NS3 (C-33) и NS4 (С-100) регионов, имеют более высокую чувствительность (примерно 95%) и низкий риск получения ложноположительных результатов. С помощью этих наборов реагентов ВГС-специфические антитела могут быть обнаружены уже через 10 недель после инфицирования ВГС [5].

ИФА тест-системы 3-го поколения были сконструированы на основе антигена NS5 и высокоиммуногенного эпитопа NS3 регионов для того, чтобы сократить диагностическое окно от момента инфицирования ВГС до появления положительных серологических результатов. Это усовершенствование позволяет обнаруживать антиВГС на 4–6-й неделе после инфицирования (чувствительность 99%) [6]. Определение антиВГС IgM может сократить период «серологического окна» (период от момента инфицирования вирусом до появления антител) лишь у небольшой доли пациентов. Обнаружение антиВГС IgM также не является достаточным, чтобы дифференцировать острый и хронический ГС, т. к. некоторые хронически инфицированные лица регулярно продуцируют антиВГС IgM, и не все отвечают на острую инфекцию образованием антиВГС IgM.

Специфичность серологической диагностики ГС трудно определить, поскольку отсутствует золотой стандарт. Ложноположительные результаты определения антиВГС наиболее часто встречаются у пациентов с наличием ревматоидного фактора в крови, среди беременных, у пациентов с аутоиммунными заболеваниями и др. Ложноположительные результаты определения антиВГС в популяциях с низкой распространенностью ГС, в частности среди доноров крови и органов, требуют проведения подтверждающих тестов. Несмотря на то что иммуноблоттинг для подтверждения положительных результатов выявления антиВГС методом ИФА доступен, эти тесты потеряли свое клиническое значение, т. к. разработаны высокочувствительные методы определения РНК ВГС.

Ложноотрицательные результаты выявления антиВГС могут наблюдаться у пациентов, находящихся на гемодиализе или у лиц с тяжелой иммуносупрессией, например у ВИЧ-инфицированных или больных с гематологическими злокачественными новообразованиями.

ИФА тест-системы 3-го поколения, доступные с 1993 г., дополнены рекомбинантными NS5-белками. Специфичность современных наборов реагентов при определении антиВГС составляет 99,95% (вне зависимости от наличия в материале γ-глобулинов, ревматоидного фактора, С-реактивного белка и т. д.), чувствительность – 98,9%, и они способны обнаруживать антиВГС через 4–6 недель после инфицирования.

При положительных серологические результатах выявления антиВГС необходимо провести качественное и количественное определение в сыворотке крови РНК ВГС, что позволит дифференцировать активно текущую ВГС-инфекцию или ее разрешение. Является недопустимым использование термина «носительство» антиВГС у лиц с нормальным уровнем аланиновой аминотрансферазы в сыворотке крови.

Считается, что при остром ГС один только серологический скрининг является недостаточным, т. к. антиВГС могут появляться позднее от момента инфицирования вирусом. Напротив, РНК ВГС может обнаруживаться в течение нескольких дней после заражения, что делает данный анализ обязательным в диагностике острого ГС. Кроме того, количественное определение РНК ВГС играет важную роль в выборе тактики, длительности и эффективности ПВТ [7].

Молекулярные маркеры инфицирования ВГС

Тест-системы для выявления антиВГС в большинстве случаев не дают выраженного преимущества по сравнению с определением вирусной РНК для сокращения периода «серологического окна» [8].

В настоящее время доступны как качественные, так и количественные методы определения РНК ВГС.

Для скрининга донорской крови и для подтверждения активной формы инфекции у лиц с антиВГС должен проводиться качественный анализ на РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР).

Количественный анализ определения РНК ВГС предлагает возможность точного измерения вирусной нагрузки и играет важную роль в проведении мониторинга ПВТ [9–12]. Качественные и количественные методы обнаружения РНК ВГС в настоящее время широко заменены методом ПЦР в реальном времени, который может обнаруживать РНК ВГС в очень широком диапазоне – от 10 до 10 млн МЕ/мл (рис. 2, табл. 1.).

Поскольку интерферонотерапия является дорогостоящей и связана с частыми неблагоприятными побочными эффектами, важна ранняя оценка прогноза ПВТ, что позволит своевременно отменить неэффективную терапию, избежать ее нежелательных явлений и снизить стоимость лечения.

РНК ВГС должна быть подтверждена в четко определяемые периоды терапии для решения вопроса о продолжении ПВТ или ее прекращении. Современные методики по ведению и терапии ВГС-инфекции рекомендуют количественное определение РНК ВГС перед началом ПВТ, на 4, 12, 24, 48-й неделях и через 24 недели после ее завершения. Быстрый вирусологический ответ (БВО), т. е. отсутствие РНК ВГС через 4 недели терапии, является определяющим прогностическим фактором достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) – отсутствие РНК ВГС через 24 недели после завершения ПВТ [14]. Во время ПВТ обычно наблюдают ранний вирусологический ответ (РВО), определяемый как снижение на 2 или более десятичных логарифма (log) уровней РНК ВГС (неполный РВО) или отсутствие РНК ВГС через 12 недель (полный РВО). Отсутствие РВО рассматривают как достоверный прогностический фактор недостижения УВО [15].

Отрицательный результат выявления РНК ВГС в чувствительном тесте через 24 недели после окончания терапии является целью противовирусного лечения и указывает на достижение УВО [8].

В последнее время количественный анализ РНК ВГС стал широко применяться для выбора персонализированной продолжительности ПВТ при использовании новых противовирусных препаратов прямого действия для лечения хронического ГС [16, 17].

После базовой диагностики ГС у каждого пациента, для которого рассматривается проведение ПВТ, должен быть определен генотип ВГС, т. к. рекомендуемые в настоящее время схемы и длительность лечения, а также конкретный выбор доз препаратов (в частности, рибавирина) различаются в зависимости от генотипа вируса.

Показано, что независимо от типа терапии (пегилированные, или короткие, интерфероны в сочетани с рибавирином) пациенты лучше отвечают на лечение, если они инфицированы ВГС генотипа 2. Лица, инфицированные генотипами 1, 3, 4 ВГС, хуже отвечают на проводимую ПВТ [18]. В связи с этим для пациентов с хроническим ГС установлена различная длительность ПВТ (при генотипах 2 и 3 – 24 недели, генотипах 1 и 4 – 48 недель) [19].

Золотым стандартом определения генотипа ВГС является анализ нуклеотидной последовательности участка NS5B вирусного генома (рис. 1). В рутинной диагностике ГС применять данный подход весьма затруднительно, поскольку многие коммерческие тест-системы основаны на высокотехнологичной ПЦР с генотип-специфичными праймерами, а также на методе обратной гибридизации. В основе работы таких наборов лежит использование в качестве матрицы 5’-нетранслируемой области генома ВГС. Однако указанные тест-системы не могут точно дифференцировать новые, редко встречающиеся генотипы ВГС – 7, 8 и 9, а также во многих случаях – субтипы 1a и 1b [8]. Последнее особенно важно, поскольку показано, что субтипы 1а и 1b по-разному отвечают на новые антивирусные препараты прямого действия [8].

В настоящее время вопрос об использовании наиболее адекватного метода генотипирования ВГС в рутинной клинической практике по-прежнему остается открытым.

Морфологические методы, такие как иммуногистохимия, in situ гибридизация или ПЦР образцов ткани печени, не играют значительной роли в диагностике ГС из-за их малой доступности, технической сложности, связанной с проведением (биопсия печени), и нередко низкой чувствительности, специфичности и эффективности (в связи с ограниченным объемом получаемого материала) в сравнении с серологическими и молекулярно-генетическими подходами.

Итоги описания современных методов диагностики ГС отражены в таблице интерпретации результатов исследования, суммированы в виде алгоритма и могут служить памяткой для врача любой специальности (рис. 3, табл. 2).

В настоящее время врач может столкнуть с проблемой, когда, обследуя пациента с хронической патологией печени (при исключении аутоиммунных процессов и лекарственного поражения) на фоне длительно сохраняющейся минимальной активности печеночного воспаления, в сыворотке крови не находит маркеров инфицирования вирусами гепатитов. В таких случаях считают, что инфекция протекает скрыто (латентная инфекция).

Скрытый гепатит С

Первое определение скрытого (латентного) ГС включало обнаружение РНК ВГС в сыворотке крови в отсутствие серологических маркеров инфицирования ВГС. В дальнейшем при интенсивном изучении данной формы инфекции представление о скрытом ГС изменилось.

В 2004 г. I. Castillo и соавт. была описана скрытая форма ВГС-инфекции, когда у лиц с гепатитом неустановленной этиологии в ткани печени и мононуклеарах периферической крови при помощи ОТ-ПЦР с последующим подтверждением гибридизацией in situ была обнаружена РНК ВГС. При этом в сыворотках крови пациентов отсутствовали как антиВГС (подтверждено двумя независимыми исследованиями ИФА), так и РНК ВГС [19].

С момента начала изучения показатели частоты распространения срытого ГС в группах риска не были определены. Опубликованные данные о выявлении латентной инфекции свидетельствуют об относительно высокой частоте ее выявления. Так, среди 76 пациентов с гепатитом неясной этиологии у 35 установлен острый ГС, т. е. выявлена РНК ВГС на фоне отсутствия антиВГС [20].

В работе P. Jain было показано присутствие среди 27 обследованных пациентов программного гемодиализа скрытого ГС в 90% случаев [21].

Среди 58 ВИЧ-инфицированных пациентов с доказанным половым путем передачи ВИЧ скрытый ГС определен у 6 (10,3%) пациентов.

Данные исследования продемонстрировали, что результаты выявления только серологических маркеров инфицирования ВГС не дают полного представления об истинном распространении этого вируса [22].

T. Pham и соавт. получили доказательства гипотезы о том, что скрытый ГС является следствием разрешения симптоматического ГС, что указывает на необходимость исследования клеток иммунной системы для эффективной диагностики ВГС-инфекции [23].

Для диагностики латентной ВГС-инфекции необходимо применение высокочувствительных методов ПЦР и специальных методик обработки материала, в первую очередь ультрацентрифугирования сыворотки для концентрации вирусных частиц. В настоящее время золотым стандартом диагностики скрытой ВГС-инфекции является определение РНК ВГС в ткани печени пациентов. Учитывая высокую травматичность процедуры биопсии печени, активно проводится поиск других надежных методов диагностики.

В 70% случаев скрытого ГС РНК ВГС обнаруживают в мононуклеарах периферической крови. V. Carreno и соавт. было показано, что при исследовании РНК ВГС в мононуклеарах периферической крови пациентов с подтвержденной скрытой ВГС-инфекцией (наличие РНК ВГС в ткани печени и ее отсутствие в сыворотке крови) результат был положительным в 57% (12/21) случаев [24].

Латентная инфекция без серологических маркеров ВГС встречается при хроническом гепатите неуточненной этиологии (криптогенном гепатите), у больных, получающих программный гемодиализ, и у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой. Важность выявления скрытого ГС определяется возможностью передачи вируса при гемотрансфузиях от доноров с недиагностированной ВГС-инфекцией.

Выделяют две формы латентной HCV-инфекции:

• 1-й тип – выявление РНК ВГС в ткани печени у больных хроническим заболеванием печени неуточненной этиологии в отсутствие антиВГС и РНК ВГС в сыворотке;
• 2-й тип – определение РНК ВГС в ткани печени у больных со спонтанным разрешением острой инфекции или с элиминацией РНК ВГС из сыворотки крови в результате ПВТ при сохраняющихся в сыворотке крови антиВГС.

Исследования с использованием гибридизации in situ показали, что в сравнении со случаями гистологически подтвержденного ХГС в ткани печени пациентов со скрытой ВГС-инфекцией количество инфицированных гепатоцитов значительно ниже. Кроме этого, у таких пациентов показатели аланиновой аминотрансферазы, гамма-глобулинов и альфа-фетопротеина значительно ближе к норме. Тем не менее при скрытой ВГС-инфекции в ткани печени пациентов наблюдались выраженные признаки стеатоза [24].

Было показано, что в сравнении с пациентами с ХГС или гепатитом неуточненной этиологии у лиц со скрытой ВГС-инфекцией наблюдается усиленная пролиферация CD 8+ Т-лимфоцитов и выработка гамма-интерферона в ответ на антигенную стимуляцию белками NS3 и NS4 ВГС.

Таким образом, можно предположить, что формирование скрытой ВГС-инфекции у таких пациентов связано с перестройкой функционирования иммунной системы, проявившейся в контроле над ГС.

Второй немаловажный вопрос в данной проблеме для клинициста: нужно ли и как лечить таких пациентов?

Группой исследователей под руководством М. Pardo в 2006 г. был проведен 6-месячный курс лечения (пегилированный интерферон в сочетании с рибавирином) 10 пациентов со скрытой ВГС-инфекцией с последующим наблюдением в течение 24 недель. Несмотря на то что у 8 пациентов к окончанию ПВТ в мононуклеарах периферической крови не обнаруживалась РНК ВГС, достигнутый результат (УВО) сохранился лишь у 3 больных [25].

Скрытая ВГС-инфекция в настоящее время является хорошо описанным явлением, особенно имеющим значение для службы переливания крови и трансплантологии. Кроме того, дальнейшее ее изучение позволит лучше понять механизмы хронизации ВГС инфекции, а также разработать новые рекомендации в отношении терапии пациентов с ХГС.