Вторичная остановка раскрытия шейки матки

Первичная слабость родовой деятельности

Первичная слабость родовой деятельности – это гипоактивность матки, которая возникает с самого начала родов. Слабость родовой деятельности – состояние, при котором родовая деятельность не обеспечивает нормальный темп раскрытия шейки матки и продвижение плода по родовому каналу при отсутствии механического препятствия в родах. При этом схватки характеризуются как непродолжительные, редкие или слабой интенсивности в разных сочетаниях [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, акушер-гинекологи, фельдшеры.

Категория пациентов: Роженицы в сроке гестации до 42 недели беременности, роды у которых вышли за пределы нормы, вне зависимости от паритета родов, предполагаемой массы плода, предлежащей части и вида.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
· слабые, редкие, непродолжительные, но регулярные схватки.

Анамнез:
· эндокринные и обменные нарушения в организме беременной;
· патологические изменения миометрия (эндометриты, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки);
· перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;
· ятрогенные факторы (необоснованное или недозированное применение токолитических и анальгезирующих средств);
· чрезмерное нервно-психическое напряжение роженицы (волнение, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции);
· переношенная беременность.

Физикальное обследование:
Общий осмотр:
В латентную фазу:
· пальпаторное определение регулярных сокращений матки (не менее двух схваток за 10 минут, продолжительностью 20 секунд и более), изначально не имеющие тенденции к усилению;
· влагалищное исследование: открытие шейки матки не превышает 4 см за 8 часов регулярных схваток.
В активную фазу:
· пальпаторное определение регулярных сокращений матки менее 3 схваток за 10 минут, каждая схватка длиться менее 40 секунд, изначально нет тенденции к усилению;
· влагалищное исследование: раскрытие шейки матки менее 2 см за 4 часа;
· замедление/отсутствие опускание предлежащей части плода (исключить обструктивные роды, неправильное положение и предлежание плода).

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
КТГ – с целью мониторинга за состоянием внутриутробного плода.

Диагностический алгоритм:
Диагноз устанавливают на основании клинической оценки: низкой эффективности схваток, уменьшения их частоты, низкого тонуса, замедленной динамики процесса родов. Для установления диагноза слабости родовой деятельности необходим контроль за динамикой родов (согласно партограмме).

Рисунок – 1. Диагностический алгоритм слабость родовой деятельности (затянувшаяся активная фаза).

Перечень основных диагностических мероприятий:
· определить положение и предлежание плода;
· степень опускание головки;
· вагинальное исследование;
· КТГ;
· партограмма.
·
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ плода;
· допплерометрия плода.

Дифференциальный диагноз

Примечание:
· если роды затянулись на фоне неадекватной родовой деятельности, то, соответственно, следует корригировать родовую деятельность, определив диагноз, как слабость родовой деятельности;
· если схватки активные (три схватки за 10 минут, каждая схватка продолжительностью более 40 секунд) и возникла вторичная остановка процесса раскрытия шейки матки, наблюдается отсутствие продвижения предлежащей части плода, следует заподозрить тазоголовную диспропорцию/клинически узкий таз или неправильное положение и предлежание плода, стимуляция родовой деятельности противопоказана;
· лечение затяжных родов может быть ограничено немедикаментозными методами коррекции.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
· наблюдение (латентная фаза);
· консервативные мероприятия (проведение физической и психоэмоциональной поддержки);
· амниотомия;
· стимуляция родовой деятельности;
· кесарево сечение.

NB! Если нет изменений в сглаживании шейки или ее раскрытии и нет признаков дистресса плода, пересмотреть диагноз. Возможно, женщина находиться не в родах.

После установления диагноза слабости родовой деятельности возможна следующая акушерская тактика:
· амниотомия (если исключена ВИЧ-инфекция) должна быть обоснована (недопустимо рутинного применения амниотомии), обсуждена с женщиной, получено информированное согласие [3].
После искусственного или самопроизвольного вскрытия плодного пузыря при слабости родовой деятельности рекомендовано:
· соблюдать вертикальную позицию в родах;
· провести влагалищное исследование через 2 часа;
· если раскрытие шейки матки более 1 см, продолжить ведение родов с последующим вагинальным осмотром каждые 4 часа.
· если раскрытие шейки матки менее 1 см и не установилась хорошая родовая деятельность, начать введение утеротоника согласно клиническому протоколу «Ведение родов».
· через 4 часа от начала введения утеротоника произвести влагалищное исследование. Если раскрытие шейки матки происходит более чем на 2 см продолжить ведение родов с последующим вагинальным осмотром каждые 4 часа.
· если раскрытие маточного зева через 4 часа менее 2 см – произвести кесарево сечение (УД – В) [2].

Противопоказания к родостимуляции:
· аномалия таза/тазо-головная диспропорция [2,4];
· неправильные положения плода (поперечное, косое);
· разгибательные предлежания головки (лицевое, лобное);
· тазовое предлежание;
· аномалии расположения плаценты/пуповины;
· опухоли матки, препятствующие рождению плода;
· патология шейки матки (выраженная рубцовая деформация, злокачественные новообразования);
· хориоамнионит
· несостоятельный рубец на матке, в т.ч. корпоральный рубец на матке.
· отказ женщины от индукции [2];
· Отсутствие возможности проводить адекватное мониторирование за состоянием плода и матери[2].

Немедикаментозное лечение:
· создание комфорта во время родов, в том числе свобода в выборе: есть, пить, находиться в отдельной родовой палате;
· присутствие партнера/сопровождающего лица;
· вертикальное положение, свобода передвижения (особенно ходьба).

Медикаментозное лечение: смотрите клинический протокол «Ведение родов».

Примечание:
NB! Следует отметить, что не все вышеуказанные противопоказания являются абсолютными.
NB! При анатомическом узком тазе вопрос о проведении ускорения родов решается в зависимости от степени сужения таза и предполагаемой массы плода.
NB! Следовать клиническому протоколу «Ведение беременности и родов при тазовом предлежании». При тазовом предлежании плода предпочтительно плановое кесарево сечение (УД В). У женщин с влагалищным родоразрешением нежелательный исход родов для новорожденного был связан с родостимуляцией (УД – С) [5].
NB! Появление признаков инфекции или присоединение тяжелых осложнений со стороны матери является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению: индукция родов/кесарево сечения (следовать рекомендациям клинических протоколов «Преждевременный разрыв плодных оболочек», «Хориоамнионит»).

Хирургическое лечение:
· кесарево сечение смотрите клинический протокол «Кесарево сечение».

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов: смотрите клинический протокол «Ведения родов».

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет

Индикаторы эффективности лечения
– удовлетворительное состояние роженицы, плода и новорожденного.

Дальнейшее ведение: родоразрешение.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) 1.Intrapartum care for healthy women and Babies Clinical guideline Published: 3 December 2014, NICE 2014. All rights reserved. 2) The American College of Obstetricians and Gynecologists women’s health care physicians obstetric care consensus number 1 March 2014 Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery Abstrac. 3) Беременность и роды. Кокрановское руководство. М., Логесфера, 2010, С. 281. 4) Health Care Guideline and Order Set: Management of Labor Fifth Edition March 2013. 5) Royal College Obstetricians and Gynaecologists, № 20b, 2006.

   Информация

   КТГ	–	кардиотограмма плода
   УЗИ	–	ультразвуковое исследование
   УД	–	Уровень доказательности
   МКБ	–	Международная классификация болезней
   NB	–	Обрати внимание
   ВИЧ	–	Вирус иммунодефицита человека

   Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
   1) Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «Западно – Казахстанский медицинский университет им М. Осанова».
   2) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – кандидат медицинских наук, и.о. заведующей кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории
   3) Байтлеуова Кумыскуль Шымырбаевна – врач акушер гинеколог, эксперт службы внутреннего аудита ГКП на ПХВ “Городская поликлиника №7” акимата г. Астаны.
   4) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог высшей категории.

   Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

   Список рецензентов: Миреева Алла Эвельевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры акушерства и гинекологии интернатуры, врач высшей категории.

   Слабость родовой деятельности

   Слабость родовой деятельности – недостаточная по силе, длительности и периодичности сократительная активность матки, обусловленная ее гипотонической дисфункцией. Слабость родовой деятельности проявляется редкими, непродолжительными и неэффективными схватками, замедлением раскрытия шейки матки и продвижения плода. Патология диагностируется с помощью наблюдения, кардиотокографии, вагинального исследования. В лечении слабости родовой деятельности применяется родостимуляция; по показаниям проводится кесарево сечение.

   

   Общие сведения

   Слабость родовой деятельности – одна из форм нарушения сократительной функции матки, характеризующаяся низким тонусом миометрия, редкой частотой схваток, слабой амплитудой сокращений. Отмечается преобладание диастолы схваток (периода расслабления) над систолой (периодом сокращения), что замедляет раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовому каналу.

   В акушерстве и гинекологии слабость родовой деятельности является одним из частых осложнений родов и наиболее распространенной причиной различных патологических состояний плода и матери. Среди общего количества родов на слабость родовой деятельности по статистике приходится около 7% случаев, при этом чаще аномалия развивается у первородящих, реже – в процессе вторых и последующих родов.

   

   Причины слабости родовой деятельности

   К развитию слабости родовой деятельности может приводить широкий круг причин, связанных с морфологической неполноценностью матки, недостаточностью гормональной регуляции родового акта, функциональной инертностью нервных структур, экстрагенитальными заболеваниями, патологией беременности и т. д. Слабость родовой деятельности может возникнуть при патологии матки (гипоплазии, миоме, хроническом эндометрите, аденомиозе, двурогой или седловидной матке), а также структурной несостоятельности миометрия, обусловленной медабортами, диагностическими выскабливаниями, консервативной миомэктомией и другими вмешательствами в прошлом. Рубцовые изменения, возникшие после радикального лечения эрозии шейки матки у нерожавших женщин, также могут способствовать слабости родовой деятельности.

   Зачастую причиной слабости родовых сил является нарушение баланса между факторами,обусловливающими активную родовую деятельность (простагландинами, эстрогенами, окситоцином, кальцием, медиаторами и др.) и тормозящими родовую деятельность (прогестероном, магнием, ферментами, разрушающими медиаторы и пр.). Слабость родовой деятельности нередко развивается у женщин с вегетативно-обменными нарушениями – ожирением, гипотиреозом, гипофункцией коры надпочечников, гипоталамическим синдромом.

   Слабость родовой деятельности может быть обусловлена поздним или юным возрастом первородящей; гестозом; преждевременными родами либо переношенной беременностью; перерастяжением матки при многоплодии, крупном плоде, многоводии; диспропорцией между размерами плода и таза роженицы (узкий таз); ранним отхождением вод. К развитию слабости родовой деятельности может приводить предлежание плаценты, протекание беременности в условиях хронической фетоплацентарной недостаточности, патология плода (гипоксия, анэнцефалия и др.).

   Кроме того, слабость родовой деятельности может усугубляться астенизацией женщины (переутомлением, чрезмерными психическими и физическими нагрузками, неудовлетворительным питанием, недостаточным сном); страхом роженицы, дискомфортной обстановкой, невнимательным или грубым обслуживанием. Слабость родовой деятельности нередко является прямым продолжением патологического прелиминарного периода родов.

   Виды слабости родовой деятельности

   По времени возникновения различают первичную слабость родовой деятельности и вторичную. Первичной слабостью считают ситуацию, при которой с самого начала родов развиваются недостаточно активные (слабые по силе, неритмичные, непродолжительные) схватки. О вторичной слабости говорят в том случае, если происходит ослабление схваток в конце 1-го или начале 2-го периода родов после изначально нормального или бурного характера родовой деятельности.

   К разновидностям слабости родовой деятельности относят сегментарные и судорожные схватки. Судорожные схватки характеризуются затяжными (более 2 минут) сокращениями матки. При сегментарных схватках происходит сокращение не всей матки, а ее отдельных сегментов. Поэтому, несмотря на непрерывность сегментарных схваток, эффект от них крайне мал. Определение клинической формы слабости родовой деятельности позволяет избрать дифференцированную тактику в отношении лечения нарушений.

   Симптомы слабости родовой деятельности

   Клиническими проявлениями первичной слабости родовой деятельности служат: пониженность возбудимости и тонуса матки; частота схваток – 1-2 в течение 10 минут; продолжительность схваток не более 15-20 сек.; амплитуда (сила) сокращений миометрия – 20-25 мм рт. ст. Период сокращения матки короткий, период расслабления удлинен в 1,5-2 раза. Нарастания интенсивности, амплитуды, частоты схваток с течением времени не происходит.

   Схватки при первичной слабости родовой деятельности могут быть регулярными или нерегулярными, безболезненными либо малоболезненными. Протекание структурных изменений шейки матки (укорочения, сглаживания и раскрытия шеечного канала и маточного зева) замедлено. Слабость сократительной активности матки нередко сопровождает и период изгнания, а также последовый и ранний послеродовый период, что приводит к гипотоническому кровотечению. Первичная слабость родовой деятельности приводит к затягиванию продолжительности родов, утомлению роженицы, несвоевременному излитию околоплодных вод, удлинению безводного промежутка.

   В случае вторичной слабости родовой деятельности изначально эффективные схватки слабеют, становятся короче и реже, вплоть до полного прекращения. Это сопровождается понижением тонуса и возбудимости матки. Раскрытие маточного зева может достигать 5-6 см без дальнейшего прогрессирования; продвижение плода по родовому каналу останавливается. Опасность слабой родовой деятельности состоит в повышении риска восходящего инфицирования матки, развития асфиксии плода или его внутриутробной смерти. При длительном стоянии головки плода в родовом канале могут развиваться родовые травмы матери (гематомы, влагалищные свищи).

   Диагностика слабости родовой деятельности

   Для определения характера родовой деятельности проводят клиническую оценку эффективности схваток, тонуса матки, динамики родов. В процессе родов проводится мониторное наблюдение за сокращениями матки (токометрия, кардиотокография); производится анализ частоты, продолжительности, силы схваток и их сравнение с нормой. Так, в активную фазу 1-го периода слабыми считаются схватки продолжительностью менее 30 сек. и интервалами свыше 5 мин.; для 2-го периода – короче 40 сек.

   При слабости родовой деятельности раскрытие шейки матки происходит менее чем на 1 см в час. Степень и скорость раскрытия оцениваются в процессе влагалищного исследования, а также косвенно – по высоте контракционного кольца и продвижению головки. О слабости родовой деятельности говорят, если 1-ый период родов продолжается у первородящих свыше 12 часов, а у повторнородящих – более 10 часов. Слабость родовых сил следует дифференцировать с дискоординированной родовой деятельностью, поскольку их лечение будет различным.

   Лечение слабости родовой деятельности

   Выбор схемы лечения основывается на причинах, степени слабости родовой деятельности, периоде родов, оценке состояния плода и матери. Иногда для стимуляции интенсивности схваток достаточно произвести катетеризацию мочевого пузыря. Если слабость родовой деятельности обусловлена многоводием, выполняется амниотомия. При переутомлении роженицы и отсутствии указаний на гипоксию и асфиксию плода показано назначение медикаментозного сна, при астенизации целесообразно создание эстрогенно-кальциевого фона.

   Основное место в лечении слабости родовой деятельности отводится родостимулирующей терапии. С этой целью производится внутривенная инфузия окситоцина, введение простенона, динопроста. При неэффективности родостимуляции выполняется кесарево сечение. При нахождении головки плода в полости малого таза прибегают к рассечению промежности (перинеотомии, эпизиотомии) или наложению акушерских щипцов.

   Профилактика слабости родовой деятельности и ее осложнений

   В процессе ведения беременности со стороны акушера-гинеколога необходима оценка факторов риска по развитию слабости родовой деятельности, а при выявлении таких факторов – проведение профилактической медикаментозной и психофизической подготовки. Слабость родовой деятельности практически всегда приводит к ухудшению состояния плода (гипоксии, ацидозу, отеку мозга), поэтому одновременно с родостимуляцией проводится профилактика асфиксии плода.

   Вторичная остановка раскрытия шейки матки

   

   Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

   У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

   Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

   Вторичная остановка раскрытия шейки матки может регистрироваться, когда в период максимального подъема на кривой Фридмана в активной фазе родов раскрытие прекращается на 2 ч или более.

   Диагностика

   Для постановки диагноза вторичной остановки раскрытия шейки матки требуется проведение не менее двух влагалищных исследований с интервалом в 2 ч, подтверждающих отсутствие раскрытия за этот период времени. Остановка должна быть зарегистрирована во время фазы максимального подъема на кривой раскрытия шейки, чтобы не спутать ее с затянувшейся латентной фазой (нарушение, которое происходит, когда фаза максимального подъема еще не началась) или затянувшимся замедлением (нарушение, отмечаемое, когда фаза максимального подъема уже закончилась).

   

   [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

   Частота

   Наиболее частым нарушением, наблюдающимся во время активной фазы родов, является вторичная остановка раскрытия шейки матки, которая наблюдается у 6,8 % первородящих и у 3,5 % повторнородящих. По данным Э. Фридмана и соавт. (1978), она наблюдается несколько чаще – 11,7 % для первородящих и 4,8 % для повторнородящих женщин. Во всяком случае данная аномалия родовой деятельности чаще встречается у первородящих женщин и нередко является компонентом таких ситуаций, когда одновременно наблюдается несколько аномалий родовой деятельности.

   Причины

   При вторичной остановке раскрытия шейки матки примерно в 50 % случаев этиологическим фактором является несоответствие размеров плода и таза роженицы. Столь высокая частота несоответствия заставляет проводить строгую оценку соотношения размеров плода и таза матери в каждом случае при обнаружении этой аномалии родовой деятельности. Другим этиологическим фактором является неправильное положение головки плода, а также излишний наркоз и регионарная анестезия. Довольно часто наблюдается сочетание двух или более из указанных факторов, включая и несоответствие.

   

   [11], [12], [13], [14], [15], [16]

   Прогноз

   Высокая частота несоответствия размеров плода и таза у рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки матки заставляет с осторожностью высказываться о прогнозе этих состояний. С помощью пельвиметрии можно определить наличие абсолютного несоответствия размеров у 25-30 % женщин с этой аномалией родовой деятельности. После достаточно активной попытки нормализовать течение последней выясняется, что еще у 10-15 % рожениц (у большинства из которых имеется пограничное несоответствие размеров плода и таза матери) не наблюдается эффекта лечения и они требуют окончания родов путем кесарева сечения. У остальных рожениц (приблизительно 55 %) роды заканчиваются через естественные родовые пути.

   Ведение родов начинают с определения соотношения размеров плода и таза роженицы для подтверждения наличия несоответствия и исключения ненужной и потенциально опасной стимуляции родовой деятельности.

   Наиболее важным клиническим приемом, применяемым для оценки соотношения размеров плода и таза матери (существующие методы оценки диспропорции размеров плода и таза матери – рентенопельвиометрия, эхография, ядерно-магнитный резонанс и др. – недостаточно чувствительны), является проба, предложенная Гиллисом и Мюллером. Для ее выполнения акушер проводит влагалищное исследование перед схваткой или в самом ее начале. При достижении пика схватки делается попытка протолкнуть предлежащую часть плода в малый таз посредством надавливания свободной рукой на дно матки. В то же время рукой, введенной во влагалище, стараются определить возможное опускание в малый таз роженицы предлежащей части плода при толчкообразном надавливании свободной рукой врача на брюшную стенку в области дна матки. Если предлежащая часть продвигается очень незначительно или вовсе неподвижна, то вероятность наличия несоответствия между размерами плода и таза матери весьма высока. Если же предлежащая часть легко продвигается в малый таз, то несоответствие маловероятно.

   У рожениц со вторичной остановкой родов и ограниченной подвижностью плода при пробе Гиллиса-Мюллера рекомендуют произвести оценку с помощью рентгенографической пельвиметрии, что дает возможность диагностировать абсолютное несоответствие размеров плода и таза матери и исключить дальнейшие попытки родоразрешения через естественные родовые пути приблизительно у 1/3 рожениц со вторичной остановкой раскрытия шейки матки. Еще у 1/3 рожениц отмечаются пограничные показатели, у 1/3 несоответствие размеров отсутствует. При подтверждении клинического несоответствия необходимо без дальнейшей отсрочки произвести родоразрешение путем кесарева сечения.

   При соответствии размеров таза и головки плода (положительная проба Гиллиса-Мюллера, пельвиметрия) требуется стимуляция родовой деятельности с применением внутренней гистерографии, прямой электрокардиографии плода и определения актуального рН из головки плода. У большинства этих рожениц отмечается сниженная активность матки и разумное применение окситоцина позволяет устранить нарушения, связанные с остановкой родовой деятельности, а также добиться нормального рождения плода.

   У некоторых рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки и нормальными или пограничными результатами пельвиметрии (как при пробе Гиллиса-Мюллера, так и при рентгенологическом исследовании) наблюдается достаточно хорошая родовая деятельность (схватки каждые 2-2,5 мин длительностью 60 с; давление на высоте схватки более 50 мм рг. ст.). Существуют противоречивые мнения о ведении таких беременных.

   Некоторые акушеры при данной патологии считают активность матки вполне удовлетворительной, а дополнительную стимуляцию нежелательной и даже иногда опасной. По мнению других, активность матки снижена, поскольку она не приводит к достаточному раскрытию шейки матки; при отсутствии диспропорции между размерами таза и головки плода у этих рожениц во многих случаях возможна успешная осторожная (!) стимуляция, так как применение окситоцина у рожениц с достаточно эффективной родовой деятельностью может быть опасным и должно осуществляться с чрезвычайной осмотрительностью.

   Лечение необходимо начинать с введения окситоцина 0,5 мЕД/мин, и если при тщательной оценке не будет обнаружено признаков гиперстимуляции или угрожающего состояния плода, можно периодически повышать дозу препарата на 0,5 мЕД/мин с интервалом 20 мин. В таких случаях не следует превышать максимальную дозу 0,5 мЕД/мин.

   При данном ведении рожениц возникает вопрос – как долго и в каком количестве следует вводить окситоцин для повышения активности родовой деятельности. Почти у всех рожениц эффект наблюдается в пределах 6-часового периода стимуляции, хотя у 85 % положительная реакция отмечалась уже в первые 3 ч. Положительная реакция в ответ на стимуляцию характеризуется появлением подъема на кривой раскрытия шейки матки. Поэтому 3-часовой период нормальной активности матки (после остановки) создает достаточные условия для восстановления родовой деятельности у рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки, получающих лечение окситоцином.

   Если по прошествии 3-часового периода стимуляции и более активной родовой деятельности не происходит дальнейшего раскрытия шейки матки, последующие попытки добиться родоразрешения через естественные родовые пути являются необоснованными и роды следует закончить операцией кесарева сечения.

   При хорошем эффекте от стимуляции окситоцином подъем на кривой раскрытия шейки матки после остановки может быть таким же или даже выше, чем до нее. В этих случаях прогноз благоприятный и имеются все возможности для проведения влагалищных родов.

   При отсутствии реакции на окситоцин или подъеме на кривой раскрытия шейки матки меньшем, чем до остановки, необходимо серьезно переоценить ситуацию, так как во многих подобных случаях при первой оценке было пропущено несоответствие между размерами плода и таза матери. Следует повторить прием Гиллиса-Мюллера и внимательно проанализировать рентгенограммы и результаты пельвиметрии для установления источника ошибки. Как правило, обычно выявляется диспропорция между размерами таза и головки плода и необходимо произвести операцию кесарева сечения.

   Имеются некоторые различия в природе и исходе вторичной остановки раскрытия шейки матки в зависимости от времени развития ее в процессе родов. Действительно, ранняя остановка нередко связана с несоответствием размеров плода и таза матери и требует хирургического вмешательства гораздо чаще, чем остановка, появившаяся в активной фазе родов. Кроме того, когда при ранней остановке наблюдается хорошая реакция на стимуляцию окситоцином, то подъем кривой раскрытия шейки матки после остановки обычно выше отмеченного до нее, и имеется отличный шанс для проведения влагалищных родов. Другими словами, нечасто ранняя остановка поддается коррекции, но те случаи, при которых наблюдается хорошая реакция на окситоцин, имеют благоприятный прогноз.

   При повторной остановке раскрытия шейки матки необходимо закончить роды кесаревым сечением, если только не удается установить наличие других факторов, кроме несоответствия (эпидуральная анестезия, передозировка седативных средств), которые могли бы послужить причиной повторной остановки.

   

   [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

   KindMed.Ru

   Может регистрироваться вторичная остановка раскрытия шейки матки, когда в период максимального подъема на кривой Фридмана в активной фазе родов раскрытие прекращается на 2 ч или более.

   

   Диагностика.

   Для постановки диагноза вторичной остановки раскрытия шейки матки требуется проведение не менее двух влагалищных исследований с интервалом в 2 ч, подтверждающих отсутствие раскрытия за этот период времени. Остановка должна быть зарегистрирована во время фазы максимального подъема на кривой раскрытия шейки, чтобы не спутать ее с затянувшейся латентной фазой (нарушение, которое происходит, когда1 фаза максимального подъема еще не началась) или затянувшимся замедлением (нарушение, которое отмечается, когда фаза максимального подъема уже закончилась).

   Частота.

   Наиболее частым нарушением, наблюдающимся во время активной фазы родов, является вторичная остановка раскрытия шейки матки. Sokol и соавт. отметили это осложнение у 6,8% первородящих и у 3,5% повторнородящих женщин. Эти цифры значительно ниже представленных Friedman и Knoll: 11,7% — Для первородящих и 4,8% — для повторнородящих женщин. Во всяком случае данная аномалия родовой деятельности чаще встречается у первородящих женщин и нередко является компонентом таких ситуаций, когда одновременно наблюдается несколько аномалий родовой деятельности.

   Этиология.

   При вторичной остановке раскрытия шейки матки примерно в 50% случаев этиологическим фактором является несоответствие размеров плода и таза роженицы. Как будет обсуждено ниже, столь высокая частота несоответствия заставляет проводить строгую оценку соотношения размеров плода и таза матери в каждом случае при обнаружении этой аномалии родовой деятельности.

   Friedman и Sachtleben показали, что у 44,6% рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки матки имелось подтвержденное несоответствие размеров плода и таза матери. Другими этиологическими факторами являются неправильное положение головки плода, излишний наркоз и регионарная анестезия. Довольно часто наблюдается сочетание двух или более из указанных факторов, включая и несоответствие.

   Ведение.

   После постановки диагноза вторичной остановки раскрытия шейки прежде всего следует определить соотношение размеров плода и таза роженицы с целью документированного подтверждения наличия несоответствия для исключения ненужной и потенциально опасной стимуляции родовой деятельности. Проблема заключается в том, что существующие сегодня методы оценки соотношения размеров плода и таза матери недостаточно чувствительны. Клиническая оценка этих параметров яшгяётся неточной, ввиду чего возникают серьезные опасения относительно надежности их определения с помощью рентгенологического исследования.

   Наиболее важным клиническим приемом, применяемым для оценки соотношения размеров плода и таза матери, является проба, предложенная Гиллисом и Мюллером. Для ее выполнения акушер проводит влагалищное исследование перед схваткой или в самом ее начале. При достижении пика схватки делается попытка протолкнуть предлежащую часть плода в малый таз посредством надавливания свободной рукой на дно матки. В то же время рукой, введенной во влагалище, стараются определить возможное опускание в малый таз роженицы предлежащей части плода при толчкообразном надавливании свободной рукой врача на брюшную стенку в области дна матки. Если предлежащая часть продвигается очень незначительно или вовсе неподвижна, то вероятность наличия несоответствия между размерами плода и таза матери весьма высока. Если же предлежащая часть легко продвигается в малый таз, то несоответствие маловероятно.

   У беременных с вторичной остановкой родов и ограниченной подвижностью плода при пробе Гиллиса — Мюллера необходимо провести следующую оценку с помощью рентгенографической пельвиметрии. При этом следует определить не только размеры малого таза роженицы, но и соотношение размеров плода с размерами таза матери. Не имеет особого смысла измерять диаметры костного таза и устанавливать наличие (или отсутствие) несоответствия путем сравнения результатов измерений с некоторыми условными стандартами, когда они должны оцениваться по отношению к размерам головки плода. В связи с этим метод, предложенный Ball и модифицированный Friedman и Taylor., является лучшим рентгенологическим способом обследования рожениц с остановкой раскрытия шейки матки. Необходимо сделать два снимка (переднезадний и боковой, центрированные на область малого таза) и обязательно оба — в положении женщины стоя. Расстояние между источником излучения и пленкой должно быть постоянным (от 100 до 110 см). Оно должно быть известно акушеру, так как номограммы, полученные для расчетов, основываются на одном из этих двух значений. Получив значения прямого и поперечного размеров входа в таз, интерспинального размера и окружности головки плода, вносят поправку с учетом расстояния объект — рентгеновская пленка. Наконец, скорригированные размеры малого таза переводят в емкости, а окружность головки плода — в объем. Затем уже сравнивают эти значения, определяя соотношение размеров плода и таза матери. Если объем головки плода превышает вместимость входа в малый таз более чем на 50 мл или интерспинальную емкость более чем на 200 мл, это свидетельствует об абсолютном несоответствии. Если же полученные значения составляют соответственно менее 50 мл и 150—200 мл, они указывают на относительное несоответствие размеров плода и таза матери. Если емкость входа в малый таз равна (или больше) объему головки плода или интерспинальная вместимость меньше объема головки (до 150 мл), несоответствие отсутствует.

   Пельвиметрия дает возможность диагностировать абсолютное несоответствие размеров плода и таза матери и исключить дальнейшие попытки родоразрешения через естественные родовые пути приблизительно у 1 /₃ женщин с вторичной остановкой раскрытия шейки матки. Еще у 1 /₃ рожениц отмечаются пограничные показатели, у 1 /₃ несоответствие размеров отсутствует. При подтверждении клинического несоответствия необходимо без дальнейшей отсрочки произвести родоразрешение путем кесарева сечения.

   Роженицам с положительной пробой Гиллиса — Мюллера (адекватное опускание головки плода при надавливании снаружи на дно матки) и с правильным или пограничным соотношением размеров плода и таза матери (по данным пельвиметрии) требуется стимуляция родовой деятельности в условиях инвазивного мониторного наблюдения (внутриматочный катетер и кожный электрод плода). У большинства этих рожениц отмечается сниженная активность матки, что проявляется в характере схваток, которые бывают редкими (интервалы между ними более 3 мин), кратковременными (продолжительность 40 с или менее) и недостаточно мощными (менее 50 мм рт. ст. на высоте сокращения). В большинстве случаев в результате разумного внутривенного применения окситоцина и повышения активности матки удается устранить нарушения, связанные с остановкой родовой деятельности, и добиться нормального рождения плода.

   У некоторых рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки и нормальными или пограничными результатами пельвиметрии (как при пробе Гиллиса — Мюллера, так и при рентгенологическом исследовании) наблюдается достаточно хорошая родовая деятельность (схватки каждые 2—2’/г мин длительностью 60 с; давление на высоте схватки более 50 мм рт. ст.). Существуют противоречивые мнения о ведении таких беременных. Некоторые акушеры считают активность матки вполне удовлетворительной, а дополнительную стимуляцию нежелательной и даже иногда опасной. По мнению других, активность матки снижена, поскольку она не приводит к достаточному раскрытию шейки. Они считают необходимой искусственную стимуляцию, если у беременной не обнаружены клинические или рентгенологические признаки несоответствия между размерами плода и тазом матери. Мы разделяем вторую точку зрения и считаем, что во многих подобных случаях возможна успешная осторожная стимуляция окситоцином. Здесь сделан акцент на слове осторожная стимуляция, так как применение окситоцина у рожениц с достаточно эффективной родовой деятельностью может быть опасным и должно осуществляться с чрезвычайной осмотрительностью. Лечение необходимо начинать с введения окситоцина со скоростью 0,5 мЕД/мин, и если при тщательной оценке не будет обнаружено признаков гиперстимуляции или угрожающего состояния плода, то можно периодически повышать дозу препарата на 0,5 мЕД с перерывом в 20 мин. В таких случаях не следует превышать максимальную дозу 0,5 мЕД/мин.

   При данном ведении рожениц возникает вопрос — как долго и в каком количестве следует вводить окситоцин, чтобы добиться повышения активности родовой деятельности. Friedman и Sachtleben сообщают, что почти у всех рожениц эффект наблюдается в пределах 6-часового периода стимуляции, хотя у 85% положительная реакция отмечалась в первые 3 ч. Положительная реакция в ответ на стимуляцию характеризуется появлением подъема на кривой раскрытия шейки матки. Поэтому часовой период нормальной активности матки (после остановки) создает достаточные условия для восстановления родовой деятельности у рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки, получающих лечение окситоцином. Если по прошествии 3-часового периода стимуляции и более активной родовой деятельности не происходит дальнейшего раскрытия шейки матки, то дальнейшие попытки добиться родоразрешения через естественные родовые пути являются необоснованными и роды следует закончить операцией кесарева сечения.

   При хорошем эффекте от стимуляции окситоцином подъем на кривой раскрытия шейки матки после остановки может быть таким же или даже выше, чем до нее. В этих случаях прогноз благоприятный и имеются все возможности для проведения влагалищных родов. В случае отсутствия реакции на окситоцин или при подъеме на кривой раскрытия шейки матки, меньшем, чем до остановки, необходимо серьезно переоценить ситуацию, так как во многих подобных случаях при первой оценке было пропущено несоответствие между размерами плода и таза матери. Следует повторить прием Гиллиса — Мюллера и внимательно проанализировать рентгенограммы и результаты пельвиметрии, чтобы установить источник ошибки. Как правило, в таком случае рабочим диагнозом должно быть несоответствие, а лечение должно заключаться в оперативном родоразрешении (кесарево сечение). Бремя доказательства ложится на плечи того акушера, который ставит диагноз или выбирает другой вид лечения.

   Имеются некоторые различия в природе и исходе вторичной остановки раскрытия шейки матки в зависимости от времени развития остановки в процессе родов. Действительно, ранняя остановка нередко связана с несоответствием размеров плода и таза матери и требует хирургического вмешательства гораздо чаще, чем остановка, появившаяся в активной фазе родов. Кроме того, когда при ранней остановке наблюдается хорошая реакция на стимуляцию окситоцином, то подъем кривой раскрытия шейки матки после остановки обычно выше того, который отмечен до нее, и имеется отличный шанс для проведения влагалищных родов. Другими словами, нечасто ранняя остановка поддается коррекции, но те случаи, при которых наблюдается хорошая реакция на окситоцин, имеют благоприятный прогноз.

   При повторной остановке раскрытия шейки матки необходимо закончить роды кесаревым сечением, если только не удается установить наличие других факторов, кроме несоответствия размеров (эпидуральная анестезия, передозировка седативных средств), которые могли бы послужить причиной повторной остановки. Как это было справедливо для тех ситуаций, когда у беременных не появлялось ответа после стимуляции окситоцином в течение 3 ч, при повторной остановке раскрытия шейки бремя доказательств ложится на плечи врача, считающего, что этиологическим фактором является не несоответствие, и выбирающего иной план лечения (не кесарево сечение).

   Прогноз.

   Высокая частота несоответствия размеров плода и таза у рожениц с вторичной остановкой раскрытия шейки матки заставляет с осторожностью высказываться о прогнозе этих состояний. С помощью пельвиметрии по Ball можно определить наличие абсолютного несоответствия размеров у 25—30% женщин с этой аномалией родовой деятельности. После достаточна активной попытки нормализовать течение родовой деятельности выясняется, что еще у 10-15% рожениц (у большинства из которых имеется пограничное несоответствие размеров плода и таза матери) не наблюдается эффекта лечения и они требуют окончания родов путем кесарева сечения. У остальных рожениц (приблизительно 55%) роды заканчиваются через естественные родовые пути.

   Женская консультация №1

   

   

   (3822) 43-22-03

   Дежурный администратор

   

   с 8:00 – 16:00 в
   рабочие дни

   

   8-913-870-9008

   

   Женская консультация №2

   Проспект Ленина, 177а,

   

   пн.-пт.: 8:00 – 20:00
   сб.: 8:00 – 14:00
   вс.: выходной

   

   (3822) 46-83-43

   

   (3822) 40-74-94

   Дежурный администратор

   

   с 8:00 – 16:00 в
   рабочие дни

   

   8-913-870-9012

   Акушерское отделение №1

   

   (3822) 52-82-33

   

   Акушерское отделение №2

   

   (3822) 53-10-08

   Голосование

   Я посещаю сайт Роддома им. Н.А. Семашко

   часто – 183 (18%)

   иногда – 386 (37%)

   первый раз – 473 (45%)

   Контролирующие органы

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   Идеальные роды – практические рекомендации (часть 1)

   Информации о родах в Интернете достаточно. Немало издано и книг на эту тему. В журналах для родителей постоянно публикуются статьи соответствующей тематики. Но никакая литература не сравнится по эффективности с посещением курсов для будущих родителей. Только в условиях живого человеческого общения можно избавиться от своих страхов, потренировать конкретные навыки дыхания, освоить всевозможные упражнения под руководством опытного инструктора. Если у вас есть возможность записаться на курсы, не пренебрегайте ею. Если же нет, попробую в общих чертах рассказать о том, чему там учат.

   • Начнем с признаков приближающихся родов. Это так называемые “предвестники”.

   За две недели до родов (может быть позже, но не раньше) у будущей мамы опускается живот. Головка ребенка спускается ниже, и женщине становится легче дышать, потому что ребенок больше не подпирает диафрагму и легкие. Иногда опускание происходит уже в начале родов, после появления первых схваток. Это тоже считается нормой.

   За пару дней до родов беременная может заметить выделения в виде густой слизи, возможно с прожилками свернувшейся крови. Иногда это выглядит как обильно выливающаяся вода. Это означает, что отходит слизистая пробка, закрывающая шейку матки. Однако в ряде случаев пробка тоже отходит в процессе родов.

   С приближением заветного срока все чаще и ощутимее становятся спазмы Брэкстона-Хикса. Это “тренировочные” схватки, которые готовят матку к работе по выталкиванию ребенка наружу. Они ощущаются как периодические нерегулярные напряжения живота: матка как бы “каменеет” на несколько секунд, а затем снова расслабляется. В отличие от настоящих схваток, спазмы Брэкстона-Хикса безболезненны, поскольку не приводят к раскрытию шейки матки.

   В качестве предвестника нередко называют “инстинкт гнездования”. Этот термин не совсем понятен, поэтому его часто неправильно трактуют. Желание обустроить “гнездышко”, приготовить вещички и кроватку для малыша, обновить свое жилье приходит гораздо раньше, примерно в середине беременности, и не имеет ничего общего с “инстинктом гнездования”. Признаком же близкого родоразрешения считают появление у женщины желания спрятаться от посторонних глаз, забиться в уютный уголок дивана или кресла, где она чувствует себя максимально комфортно. По аналогии с животным миром, где самка ищет тихое и безопасное местечко для появления на свет потомства.

   Еще одним довольно наглядным предвестником может являться снижение веса беременной примерно на килограмм. Это обычно происходит в последнюю неделю беременности.

   Как видим, все предвестники могут лишь косвенно свидетельствовать о приближении родов. Никто не в силах точно сказать, когда они начнутся.

   Именно эта неопределенность часто пугает женщину. Она боится, что не сможет дозвониться мужу, не успеет доехать до роддома, растеряется, и не будет знать, что делать. Если вы из числа тех, кому постоянно нужна “подстраховка” в виде присутствия медперсонала, возможно, вам будет комфортнее заранее лечь в роддом. Если же вид больничных стен наводит на вас уныние, вы деятельная натура и при этом у вас нет медицинских показаний к досрочной госпитализации, — оставайтесь дома до тех пор, пока будете чувствовать себя комфортно.

   • Как начинаются роды?

   Существует два варианта: либо сначала начинаются схватки, либо отходят околоплодные воды.

   Если начали отходить воды, то даже при отсутствии схваток женщине необходимо ехать в роддом. Отхождение вод означает, что плодный пузырь поврежден и уже не защищает ребенка от проникновения инфекции. Длительный безводный период (больше 12 часов) угрожает здоровью ребенка еще и потому, что создается разница давления и предлежащая часть (обычно головка) испытывает повышенный прилив крови, что может в последствии привести к проблемам о стороны нервной системы.

   Нормальным считается прозрачный или беловатый цвет околоплодных вод. Желтые воды встречаются изредка при резус-конфликте матери и плода. Зеленый цвет вод показывает, что в них попал меконий (первородный кал), что может являться признаком переношенной беременности или же кислородного голодания плода. Если же воды розоватые, то женщина должна быть немедленно доставлена в больницу. Такой оттенок водам придает кровь, попавшая туда в результате начавшегося отделения плаценты. А это значит, что ребенок недополучает кислород, и для его спасения должны быть предприняты экстренные меры.

   Другой, более спокойный сценарий начала родов — появление схваток до отхождения вод. Если плодный пузырь цел, роженица может находиться дома в течение всей первой фазы родов, при условии, что она чувствует себя уверенно и готова отправиться в роддом в любой момент.

   • Остановимся подробнее на том, из каких фаз состоят роды.

   Первая фаза — латентная, или скрытая. Она может продолжаться 6-8 часов и даже дольше. Многие женщины вообще не чувствуют эту фазу, поскольку схватки пока слабые и позволяют беременной спокойно заниматься обычными делами. В начале схватки длятся около 30 секунд с интервалом в 20-30 минут.

   В течение этой фазы женщине следует беречь силы. Желательно отвлечься на домашние дела, если роды начались ночью — постараться поспать.

   Для того чтобы малыш родился, шейка матки должна раскрыться на 10- 12 сантиметров . Процесс раскрытия идет медленно (за исключением стремительных, вторых и последующих родов), и иногда сопровождается тошнотой. Если вы чувствуете, что латентная фаза затягивается, попробуйте ускорить процесс. Раскрытие идет быстрее, если вы не лежите и не сидите, а ходите. Категорически нельзя лежать на спине: при этом матка своим весом давит на полую вену, в результате чего ребенок недополучает кислород.

   Боль переносится легче, если в момент схватки вы постараетесь расслабиться и не думать о ней. Можно еще раз проверить, все ли собрано для выезда в роддом. Затем стоит принять ванну или душ (вода хорошо расслабляет), побриться (с помощью мужа или кого-то из домашних) и сделать клизму (1,5-2 литра теплой воды с добавлением столовой ложки яблочного уксуса или сока половины лимона). Клизма также является хорошим стимулятором родовой деятельности. Все эти гигиенические процедуры удобнее и приятнее сделать дома в самом начале родов. Иначе вам придется терпеть их в роддоме, когда схватки будут уже достаточно ощутимыми.

   После начала родов женщине не следует есть, чтобы не нагружать желудок. Пить можно понемногу, а лучше полоскать рот водой. Как правило, в роддомах не дают пить воду — это не издевательство, а страховка на случай экстренной операции. В этом случае наполненный желудок может привести к осложнениям, опасным для жизни.

   Постепенно схватки учащаются и становятся более болезненными. На этом этапе уже можно начать применять обезболивающее дыхание. Выглядит оно так. Вдох носом: 1-2-3-4 — выдох ртом: 1-2-3-4-5-6, то есть выдох длиннее, чем вдох. Такая система называется медленным глубоким дыханием. При этом малыш получает больше кислорода, а мама расслабляется и отвлекается от боли, сосредотачиваясь на дыхании.

   В конце скрытой фазы, когда продолжительность схваток составит 1 минуты, а промежуток между ними достигнет 5-7 минут, пора отправляться в роддом. Раскрытие шейки при этом составляет 3- 4 см .

   Рассчитайте время пути заранее, чтобы не торопиться и не нервничать. Ехать лучше, стоя на четвереньках на заднем сидении, глубоко дыша на схватке. Между схватками можно лечь на бок. Если вы будете ехать сидя, то можете доставить неприятности ребенку, подпрыгнув на неровностях дороги.

   О том, как должны проходить нормальные роды

   

   Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

   Роды – это процесс изгнания или извлечения из матки ребенка и последа (плацента, околоплодные оболочки, пуповина) после достижения плодом жизнеспособности. Нормальные физиологические роды протекают через естественные родовые пути. Если ребенка извлекают путем кесарева сечения или с помощью акушерских щипцов, либо с использованием других родоразрешающих операций, то такие роды являются оперативными.

   Обычно своевременные роды происходят в пределах 38-42 недель акушерского срока, если считать от первого дня последней менструации. При этом средняя масса доношенного новорожденного составляет 3300±200 г, а его длина 50-55 см. Роды, которые происходят в сроки 28-37 нед. беременности и раньше, считаются преждевременными, а более 42 нед. – запоздалыми. Средняя продолжительность физиологических родов колеблется в пределах от 7 до 12 часов у первородящих, и у повторнородящих от 6 до 10 час. Роды, которые длятся 6 ч и менее, называются быстрыми, 3 ч и менее – стремительными, более 12 ч – затяжными. Такие роды являются патологическими.

   Характеристики нормальных родов через естественные родовые пути

   • Одноплодная беременность.
   • Головное предлежание плода.
   • Полная соразмерность головки плода и таза матери.
   • Доношенная беременность (38-40 недель).
   • Координированная родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии.
   • Нормальный биомеханизм родов.
   • Своевременное излитие околоплодных вод при раскрытии шейки матки на 6-8 см в активную фазу первого периода родов.
   • Отсутствие серьезных разрывов родовых путей и оперативных вмешательств в родах.
   • Кровопотеря в родах не должна превышать 250-400 мл.
   • Продолжительность родов у первородящих от 7 до 12 часов, и у повторнородящих от 6 до 10 часов.
   • Рождение живого и здорового ребенка без каких-либо гипоксическо-травматических или инфекционных повреждений и аномалий развития.
   • Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни ребенка должна соответствовать 7 баллам и более.

   Этапы физиологических родов через естественные родовые пути: развитие и поддержание регулярной сократительной деятельности матки (схваток); изменение структуры шейки матки; постепенное раскрытие маточного зева до 10-12 см; продвижение ребенка по родовому каналу и его рождение; отделение плаценты и выделение последа. В родах выделяют три периода: первый – раскрытие шейки матки; второй – изгнание плода; третий – последовый.

   Первый период родов – раскрытие шейки матки

   Первый период родов длится от первых схваток до полного раскрытия шейки матки и является наиболее продолжительным. У первородящих он составляет от 8 до 10 часов, а у повторнородящих 6-7 часов. В первом периоде выделяют три фазы. Первая или латентная фаза первого периода родов начинается с установления регулярного ритма схваток с частотой 1-2 за 10 мин, и заканчивается сглаживанием или выраженным укорочением шейки матки и раскрытием маточного зева не менее чем на 4 см. Продолжительность латентной фазы составляет в среднем 5-6 часов. У первородящих латентная фаза всегда длиннее, чем у повторнородящих. В этот период схватки, как правило, еще малоболезненные. Как правило, какой-либо медикаментозной коррекции в латентную фазу родов не требуется. Но у женщин позднего или юного возраста при наличии, каких-либо осложняющих факторов целесообразно содействовать процессам раскрытия шейки матки и расслаблению нижнего сегмента. С этой целью возможно назначение спазмолитических препаратов.

   После раскрытия шейки матки на 4 см начинается вторая или активная фаза первого периода родов, которая характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Средняя продолжительность этой фазы почти одинакова у первородящих и повторнородящих женщин и составляет в среднем 3-4 часа. Частота схваток в активную фазу первого периода родов составляет 3-5 за 10 мин. Схватки чаще всего становятся уже болезненными. Болевые ощущения преобладают в нижней части живота. При активном поведении женщины (положение “стоя”, ходьба) сократительная активность матки возрастает. В этой связи применяют медикаментозное обезболивание в сочетании со спазмолитическими препаратами. Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки на 6-8 см. При этом изливается около 150-200 мл светлых и прозрачных околоплодных вод. Если не произошло самопроизвольного излития околоплодных вод, то при раскрытии маточного зева на 6-8 см врач должен вскрыть плодный пузырь. Одновременно с раскрытием шейки матки происходит продвижение головки плода по родовому каналу. В конце активной фазы имеет место полное или почти полное открытие маточного зева, а головка плода опускается до уровня тазового дна.

   Третья фаза первого периода родов называется фазой замедления. Она начинается после раскрытия маточного зева на 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки до 10-12 см. В этот период может создаваться впечатление, что родовая деятельность ослабла. Эта фаза у первородящих длится от 20 мин до 1-2 часов, а у повторнородящих может вообще отсутствовать.

   В течение всего первого периода родов осуществляют постоянное наблюдение за состоянием матери и ее плода. Следят за интенсивностью и эффективностью родовой деятельности, состоянием роженицы (самочувствие, частота пульса, дыхания, артериальное давление, температура, выделения из половых путей). Регулярно выслушивают сердцебиение плода, но чаще всего осуществляют постоянный кардиомониторный контроль. При нормальном течении родов ребенок не страдает во время сокращений матки, и частота его сердцебиений значительно не меняется. В родах необходимо оценивать положение и продвижение головки по отношению к ориентирам таза. Влагалищное исследование в родах выполняют для определения вставления и продвижения головки плода, для оценки степени открытия шейки матки, для выяснения акушерской ситуации.

   Обязательные влагалищные исследования выполняют в следующих ситуациях: при поступлении женщины в родильный дом; при излитии околоплодных вод; с началом родовой деятельности; при отклонениях от нормального течения родов; перед проведением обезболивания; при появлении кровянистых выделений из родовых путей. Не следует опасаться частых влагалищных исследований, гораздо важнее обеспечить полную ориентацию в оценке правильности течения родов.

   Второй период родов – изгнание плода

   Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. В родах необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению родов. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице предлагают мочиться каждые 2-3 ч. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника (клизма перед родами и при затяжном их течении). Затруднение или отсутствие мочеиспускания является признаком патологии.

   Положение роженицы в родах

   Особого внимания заслуживает положение роженицы в родах. В акушерской практике наиболее популярными являются роды на спине, что удобно с точки зрения оценки характера течения родов. Однако положение роженицы на спине не является наилучшим для сократительной деятельности матки, для плода и для самой женщины. В связи с этим большинство акушеров рекомендует роженицам в первом периоде родов сидеть, ходить в течение непродолжительного времени, стоять. Вставать и ходить можно как при целых, так и излившихся водах, но при условии плотно фиксированной головки плода во входе малого таза. В ряде случаев практикуется пребывания роженицы в первом периоде родов в теплом бассейне. Если известно (по данным УЗИ) место расположение плаценты, то оптимальным является положение роженицы на том боку, где расположена спинка плода. В этом положении не снижается частота и интенсивность схваток, базальный тонус матки сохраняет нормальные значения. Кроме того, исследования показали, что в таком положении улучшается кровоснабжение матки, маточный и маточно-плацентарный кровоток. Плод всегда располагается лицом к плаценте.

   Кормить роженицу в родах не рекомендуется по ряду причин: пищевой рефлекс в родах подавлен. В родах может возникнуть ситуация, при которой потребуется проведение наркоза. Последний создает опасность аспирации содержимого желудка и острого нарушения дыхания.

   С момента полного открытия маточного зева начинается второй период родов, который заключается в собственно изгнании плода, и завершается рождением ребенка. Второй период является наиболее ответственным, так как головка плода должна пройти замкнутое костное кольцо таза, достаточно узкое для плода. Когда предлежащая часть плода опускается на тазовое дно, к схваткам присоединяются сокращения мышц брюшного пресса. Начинаются потуги, с помощью которых ребенок и продвигается через вульварное кольцо и происходит процесс его рождения.

   С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Как только головка прорезалась и не уходит вглубь после потуги, приступают к непосредственно к приему родов. Помощь необходима, потому что, прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и возможны разрывы промежности. При акушерском пособии защищают промежность от повреждений; бережно выводят плод из родовых путей, охраняя его от неблагоприятных воздействий. При выведении головки плода необходимо сдерживать чрезмерно быстрое ее продвижение. В ряде случаев выполняют рассечение промежности для облегчения рождения ребенка, что позволяет избежать несостоятельности мышц тазового дна и опущения стенок влагалища из-за их чрезмерного растяжения в родах. Обычно рождение ребенка происходит за 8-10 потуг. Средняя продолжительность второго периода родов у первородящих составляет 30-60 мин, а у повторнородящих 15-20 мин.

   В последние годы в отдельных странах Европы пропагандируют так называемые вертикальные роды. Сторонники этого метода считают, что в положении роженицы, стоя или на коленях легче растягивается промежность, ускоряется второй период родов. Однако в таком положении трудно наблюдать за состоянием промежности, предупредить ее разрывы, вывести головку. Кроме того, в полной мере не используется сила рук и ног. Что касается применения специальных кресел для приема вертикальных родов, то их можно отнести к альтернативным вариантам.

   Сразу после рождения ребенка если пуповина не пережата, и он располагается ниже уровня матери, то происходит обратное “вливание” 60-80 мл крови из плаценты к плоду. В этой связи пуповину при нормальных родах и удовлетворительном состоянии новорожденного не следует пересекать, а только после прекращения пульсации сосудов. При этом пока пуповина не пересечена, ребенка нельзя поднимать выше плоскости родильного стола, иначе возникает обратный отток крови от новорожденного к плаценте. После рождения ребенка начинается третий период родов – последовый.

   Третий период родов – последовый

   Третий период (последовый) определяется с момента рождения ребенка до отделения плаценты и выделения последа. В последовом периоде в течение 2-3 схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнания последа из половых путей. У всех рожениц в последовом периоде для профилактики кровотечения внутривенно вводят препараты, способствующие сокращению матки. После родов проводят тщательное обследование ребенка и матери с целью выявления возможных родовых травм. При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет не более 0,5 % от массы тела (в среднем 250-350 мл). Эта кровопотеря относится к физиологической, так как она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения. При сокращении матки сдавливаются ее кровеносные сосуды, и кровотечение прекращается.

   Новорожденным проводят скрининговую оценку на фенилкетонурию, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземию. После родов сведения об особенностях родов, состоянии новорожденного, рекомендации родильного дома передаются врачу женской консультации. При необходимости мать и ее новорожденного консультируют узкие специалисты. Документация о новорожденном поступает педиатру, который в дальнейшем наблюдает за ребенком.

   Следует отметить, что в ряде случаев необходима предварительная госпитализация в родильный дом для подготовки к родоразрешению. В стационаре проводят углубленное клиническое, лабораторное и инструментальное обследования для выбора сроков и метода родоразрешения. Для каждой беременной (роженицы) составляется индивидуальный план ведения родов. Пациентку знакомят с предполагаемым планом ведения родов. Получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах (стимуляция, амниотомия, кесарево сечение).

   Кесарево сечение выполняют не по желанию женщины, так как это небезопасная операция, а только по медицинским показаниям (абсолютные или относительные). Роды в нашей стране ведут не дома, а только в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем, так как любые роды таят в себе возможность различных осложнений для матери, плода и новорожденного. Роды ведет врач, а акушерка под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода, проводит необходимую обработку новорожденного. Родовые пути осматривает и восстанавливает при их повреждении врач.

   

   УЗИ сканер WS80

   Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.